幕上高血壓腦出血的外科個(gè)體化治療

幕上腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage HICH）在急性腦血管病中占20-30%，是腦血管疾病中病死率和致殘率最高的疾病，病死率高達(dá) 50%以上，40%的存活者遺留嚴(yán)重殘疾，是一種常見的危害極大的疾病，年輕的高血壓病人也可發(fā)病。顯微鏡下及神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是近年來(lái)的趨勢(shì)。

幕上腦出血病死率和致殘率最高的疾病，病死率高達(dá) 50%以上，40%的存活者遺留嚴(yán)重殘疾。如何降低患者死亡率及致殘率，是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨需要解決的重要問題。

我們充分掌握幕上腦出血的外科治療的各種手術(shù)方法的適應(yīng)癥及禁忌癥，及各種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)。手術(shù)方法：（1）標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)手術(shù)方法，手術(shù)切口：開始于顴弓上耳屏前1㎝，向上于耳廓上向后星點(diǎn)向上在頂結(jié)節(jié)后方延伸到頂骨，正中線旁開2-3㎝，然后向前至前額部發(fā)際下。骨瓣：采用游離骨瓣，頂部骨瓣旁開正中線矢狀竇2-3㎝，避免損傷蛛網(wǎng)膜顆粒，及矢狀竇，向前至額骨角突，向后至頂結(jié)節(jié)，一定要咬除蝶骨嵴折返部及顳骨鱗部至中顱窩水平部，骨瓣大小平均15*13厘米，從顳前部弧形切開硬腦膜，再“放射狀”字形擴(kuò)大切開硬腦膜至額顳頂枕骨緣；再在顯微鏡下經(jīng)過側(cè)裂或者顳葉腦溝皮質(zhì)無(wú)血管區(qū)皮層造瘺，切開皮層3-4cm，進(jìn)入血腫腔 ，顯微鏡下精細(xì)操作清除腦內(nèi)血腫、及壞死腦組織，徹底止血；術(shù)中放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，采用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，了解顱內(nèi)壓情況，術(shù)后可以合理調(diào)整脫水藥物的使用。用顳肌筋膜或人工硬膜擴(kuò)大減張修補(bǔ)硬腦膜； 如果術(shù)中情況允許，行切開小腦幕將已發(fā)生小腦幕切跡疝的顳葉鉤回復(fù)位。 去除骨瓣。對(duì)部分恢復(fù)良好的患者術(shù)后早期采用自體顱骨或者人工材料行顱骨修補(bǔ) 。優(yōu)點(diǎn)：暴露好，減壓充分，術(shù)中易控制，血腫易徹底清除，缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。適用于：大面積重癥腦出血，發(fā)生腦疝，年輕患者，顯微鏡下血腫清除術(shù)+標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)的目的：挽救病人的生命，減輕病殘程度（2）小骨窗開顱血腫清除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：快速、創(chuàng)傷小、皮層暴露少，缺點(diǎn)：不易控制突發(fā)情況，血腫不易全清除，對(duì)顯微操作要求高，對(duì)定位要求高。適用于：出血量較少，意識(shí)昏迷程度較淺，未發(fā)生腦疝，老年患者，腦萎縮，顱腔有一定代償空間。手術(shù)方法：采用長(zhǎng)約4cm的直切口，鉆1骨孔后銑小骨瓣或擴(kuò)大骨窗直徑在2.5--3cm左右?！笆弊中吻虚_硬腦膜，經(jīng)側(cè)裂、島葉或皮層腦溝1.5cm，用腦壓板牽拉進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下進(jìn)行血腫清除或者神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)。（3）鉆孔引流手術(shù)結(jié)合纖溶藥物應(yīng)用：適用于：一般情況差，不適合全麻手術(shù)或者家屬要求，要求定位準(zhǔn)確，尿激酶（UK)：常用，鏈激酶(SK)，組織纖溶酶原激活因子(t-PA)。綜合分析幕上腦出血的外科治療的各種手術(shù)方法的適應(yīng)癥及禁忌癥，及各種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)。充分利用神經(jīng)導(dǎo)航及術(shù)中彩超定位，采用顯微鏡下及神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)，大大降低患者死亡率及致殘率。

對(duì)幕上腦出血患者規(guī)范化個(gè)體化綜合治療，具有相對(duì)安全、療效好、可以挽救病人生命，降低死亡率，減少長(zhǎng)期并發(fā)癥，減輕病人痛苦，減少病人住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)，收到良好的臨床療效。住院時(shí)間相對(duì)縮短，住院費(fèi)較傳統(tǒng)的手術(shù)費(fèi)用降低。已被多數(shù)患者和家屬認(rèn)可，該技術(shù)的成功開展為我區(qū)廣大患者就醫(yī)提供方便，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)展前景廣闊，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益可觀。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，年完成各類手術(shù)1000余例，能開展各類顱腦和椎管手術(shù)，尤其在腦血管病腦出血的救治，處于自治區(qū)領(lǐng)先水平，每年開展各種腦血管病腦出血手術(shù)300余例，是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腦卒中救治基地。關(guān)于腦出血科研項(xiàng)目立項(xiàng)兩項(xiàng)，自治區(qū)科技廳及衛(wèi)計(jì)委各一項(xiàng)。