根據癥狀特點選擇術式治療退行性脊柱側凸的3~7年隨訪

隨著生活條件的改善，人均壽命提高，退行性脊柱側凸的發(fā)病率持續(xù)上升^[1]，已經成為影響中老年生活質量的重要疾病之一。退行性脊柱側凸病變復雜，特點為多節(jié)段椎間盤退變、塌陷，關節(jié)突關節(jié)的不對稱增生以及椎體的旋轉、滑脫，脊柱呈三維畸形^[2]。由于畸形嚴重，保守治療效果欠佳，手術^[2、3]是治療退行性脊柱側凸的有效方法。手術的目的^[3]是緩解癥狀，適度矯形以重建脊柱平衡，維持治療效果并長期改善患者的生活質量。手術的方式為單純減壓/減壓聯合內固定矯形融合術。近年文獻^[8]報道單純減壓治療退行性脊柱側凸患者，術后37%的患者在原減壓節(jié)段再次發(fā)生椎管狹窄，且多為術后半年內發(fā)生。因此，目前治療退行性脊柱側凸的主要術式為減壓聯合長節(jié)段或短節(jié)段內固定融合術。

短節(jié)段融合是指局限于畸形范圍內的融合，融合范圍不超過端椎；長節(jié)段融合則是上端融合超過上端椎，下端一般終止于端椎。退行性脊柱側凸患者高齡、脊柱畸形嚴重、手術風險大等因素導致具體術式的選擇目前仍存在較大爭議：錢宇鋒等^[9]對43例Cobb角<30°的的退行性脊柱側凸患者行短節(jié)段減壓內固定融合術，術后5年隨訪發(fā)現，44.19%的患者存在術后側凸進展，平均進展2.79°。王華東等^[10]報道指出對矢狀面無明顯失衡的退行性脊柱側凸患者行短節(jié)段內固定植骨融合術；對矢狀面腰前凸減少甚至后凸、嚴重椎管狹窄合并旋轉半脫位＞5 mm的患者行長節(jié)段內固定矯形植骨融合術。Silva 與Lenke^[11]建議對于有較嚴重的腰背痛，影像學上冠狀面及矢狀面能代償平衡，無節(jié)段性腰椎后凸，Cobb角<30°的患者，可行短節(jié)段減壓加固定融合；對于脊柱側凸失代償，但脊柱柔韌性尚可，為了重建脊柱序列，可行累及節(jié)段的減壓加長節(jié)段固定融合，上端需固定至胸10椎體。王孝斌等^[12]對74例冠狀面Cobb 角度>20°，或矢狀面失衡>5cm的患者行長節(jié)段減壓內固定術，1年以上隨訪發(fā)現長節(jié)段固定融合治療退行性脊柱側凸能夠改善患者的生活質量， 獲得滿意的臨床效果。綜上可得：長節(jié)段固定融合可以實現充分減壓，徹底松解神經根，同時對脊柱側凸進行矯正，重建脊柱的穩(wěn)定性。但是該類患者高齡，身體條件欠佳，手術耐受性差，長節(jié)段手術風險較大^[13,14]。因此，具體選擇何種術式，仍需醫(yī)生結合側凸特點及患者的自身情況進行判斷。

退行性脊柱側凸患者高齡、身體條件差的特點決定了該類疾病在治療上的首要目的是緩解患者的癥狀，提高患者的生活質量^[14]。因此，我們依據退行性脊柱側凸的臨床特點，對腰背痛為主的患者行長節(jié)段矯形減壓內固定矯形術；對下肢癥狀為主的患者行責任節(jié)段減壓內固定術，術后獲得了一定的矯形效果，并有效緩解了患者的癥狀^[4]。3~7年隨訪發(fā)現：長節(jié)段組在改善患者的生活質量和脊柱畸形的矯正方面均優(yōu)于責任節(jié)段組。并發(fā)癥對比發(fā)現長節(jié)段組患者并發(fā)癥主要出現在圍手術期，故擬行長節(jié)段手術的患者術前應充分評估其全身情況，積極預防圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生；責任節(jié)段組患者隨訪時鄰近節(jié)段退變的發(fā)生率為37%，且隨訪時療效對比低于長節(jié)段組患者。初步分析原因如下：退行性脊柱側凸是三維畸形，畸形呈進行性發(fā)展 ^[15]。相對于長節(jié)段矯形內固定，責任節(jié)段減壓內固定對脊柱畸形的矯形效果欠佳，隨訪時發(fā)現矯形效果較術后進一步丟失，無法阻止畸形的持續(xù)進展。而退行性脊柱側凸的臨床癥狀與側凸畸形的程度呈正相關^[16]，故3~7年隨訪發(fā)現責任節(jié)段組的臨床療效弱于長節(jié)段組。隨著時間的推移，依據下肢癥狀選擇責任節(jié)段減壓內固定治療退行性脊柱側凸的療效是否會進一步降低，其遠期治療效果仍需觀察評估。