保胎媽媽可以無痛分娩嗎？

因產(chǎn)科技術(shù)的快速發(fā)展，孕婦自然分娩時(shí)可以選用無痛技術(shù)（硬膜外麻醉）分娩，剖宮產(chǎn)時(shí)選用椎管內(nèi)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉）或全麻，術(shù)后采用硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，極大減輕了產(chǎn)婦分娩的痛苦。保胎媽媽因孕期需要注射低分子肝素，而椎管內(nèi)麻醉是有創(chuàng)操作，最大的風(fēng)險(xiǎn)是椎管內(nèi)血腫，能否選擇無痛分娩方式，許多保胎媽媽還是有顧慮的，不知道該怎么辦。

有回顧性分析研究，107例術(shù)前12小時(shí)應(yīng)用低分子肝素抗凝，50例病人接受硬膜外麻醉，20例接受全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，29例接受全麻。結(jié)果：所有病人均沒有發(fā)生硬膜外血腫有關(guān)的并發(fā)癥。在歐洲接受低分子肝素治療的病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的例數(shù)已超過百萬例, 僅有1例椎管內(nèi)血腫的報(bào)道。在美國(guó)自1993年使用依諾肝素以來, 有16例發(fā)生椎管內(nèi)血腫的報(bào)道, 多數(shù)為連續(xù)硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛病例, 少數(shù)還合并抗血小板治療。另一半病人是在拔除導(dǎo)管后發(fā)生, 作者認(rèn)為差別原因在于使用量的不同, 歐洲量（依諾肝素40mg/天）明顯低于美國(guó)（30mg/次，每日2次）。按照規(guī)范操作，使用低分子肝素者椎管內(nèi)麻醉不是禁忌。

常用的普通低分子肝素，半衰期多為3-5小時(shí)，分娩前24小時(shí)停用是安全的；若使用半衰期較長(zhǎng)的磺達(dá)肝癸鈉類，半衰期達(dá)15-18小時(shí)，建議孕34周后改普通低分子肝素注射（34周停用磺達(dá)肝癸鈉？Why），若還沒來得及更換的，分娩前72小時(shí)停用。不同肝素的半衰期，如下表所示：

1 能擇期終止妊娠的，使用普通低分子肝素者在安排手術(shù)日期前的24小時(shí)停用，使用磺達(dá)肝癸鈉類者術(shù)前72小時(shí)停用。

2 需急診剖宮產(chǎn)的可以根據(jù)最近一次應(yīng)用肝素的時(shí)間及種類，判斷是否能選擇腰硬聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉，若考慮間隔時(shí)間較短，術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，則可以選擇全麻。剖宮產(chǎn)應(yīng)用全麻，主要是擔(dān)心新生兒的呼吸抑制，如今的剖宮產(chǎn)技術(shù)相當(dāng)熟練，對(duì)胎兒影響很小。但全麻要求禁食水6-8小時(shí)以上。

3 選擇自然分娩的，當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)兆時(shí)即停用低分子肝素，一般初產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)兆到分娩需要1-2天，不影響無痛分娩。若停用肝素時(shí)間較短，產(chǎn)程進(jìn)展快的，可以選擇深呼吸法、導(dǎo)樂分娩、水中分娩、親人陪伴等無痛分娩方式，同樣起到一定的止痛效果。

最終，注射低分子肝素的保胎媽媽是否能采取椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛，麻醉師除了解低分子肝素最后一次的使用時(shí)間及種類，還需了解脊柱有無畸形、腰部外傷史、麻醉藥過敏史，了解凝血功能、血小板、肝功能及是否在抗血小板治療，合并內(nèi)外科疾病，禁食水時(shí)間，綜合評(píng)估，選擇合適的麻醉鎮(zhèn)痛方式。進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉時(shí), 應(yīng)熟練掌握穿刺技術(shù), 盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷, 術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛避免長(zhǎng)時(shí)間硬膜外置管，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)功能, 避免不良結(jié)局出現(xiàn)，爭(zhēng)取達(dá)到滿意臨床效果。

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