膽總管結(jié)石→急性膽管炎：不容耽擱！

急性膽管炎病情危重，變化快，往往早期即出現(xiàn)難以糾正的休克，病死率高，是良性膽道疾病導(dǎo)致病人死亡的最常見原因之一，而膽總管結(jié)石是導(dǎo)致急性膽管炎的最常見原因，解除膽道梗阻是救治急性膽管炎患者的關(guān)鍵。治療方法以簡單有效為原則，以引流感染、解除膽道梗阻為目地，病情危急時可不作更多的徹底性手術(shù)。

損傷控制性外科認為為了提高嚴重創(chuàng)傷等危重病人救治成功率，應(yīng)該根據(jù)創(chuàng)傷或病情的嚴重程度和患者的耐受性，采用分期治療的方式，首次緊急處理時應(yīng)采用最簡單而有效的手段，以最大限度地減少內(nèi)環(huán)境紊亂對病人的損害，降低死亡率，在病情穩(wěn)定后再進行二期確定性手術(shù)。危重病人易出現(xiàn)重度的生理功能紊亂和機體代謝功能的失調(diào)，一旦出現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒 （死亡三聯(lián)征），表明機體已處于生理極限狀態(tài)，提示此時病人已不能耐受長時間手術(shù)。急性膽管炎何并休克時，病人的初步控制性治療如胃腸減壓,抗生素治療，改善微循環(huán)或條件允許時的膽總管引流或經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)(Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage,PTGD)后送至外科監(jiān)護室，并立即開始復(fù)蘇。措施包括：監(jiān)測生命體征、動脈血氣、堿剩余和乳酸來了解內(nèi)環(huán)境狀況，補充血制品和凝血因子，而確定性治療在病情穩(wěn)定后進行。休克難以糾正的患者，無論手術(shù)與否往往病死率較高。

急性膽管炎患者病損傷控制的治療模式的改變：過去的治療程序：患者→急診→手術(shù)→較高的死亡率。

目前的治療模式： 患者→急診→復(fù)蘇→手術(shù)或ENBD等治療→ICU再次復(fù)蘇→一部分患者進行確定性治療→死亡率明顯下降。

為了避免再次手術(shù),一些外科醫(yī)師在急性膽管炎手術(shù)時,做了過多的操作和過于復(fù)雜的手術(shù),如術(shù)中膽管造影、膽囊切除、膽腸吻合、經(jīng)膽道鏡反復(fù)取石等。這些方法是不可取的，一方面可使手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增多，而且在如此條件下所作的手術(shù)仍然可能不徹底，也不能完全避免再次手術(shù)。

十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（Endoscopic sphincterotomy，EST）+ENBD能迅速解除膽道梗阻，將膿性膽汁引流出體外，同時可以取出膽總管結(jié)石，可一期治愈急性膽管炎，或為擇期進一步治療創(chuàng)造了條件。病人急性膽管炎診斷明確時，膽總管結(jié)石<1.0cm，結(jié)石少于3枚，不合并膽囊頸部結(jié)石嵌頓或膽囊炎癥較輕，無休克，嚴重心肺并發(fā)癥而無法耐受手術(shù)，特別是既往有膽道手術(shù)史者，應(yīng)首選EST+ENBD。但ENBD并不能完全替代手術(shù)治療，仍有一定的失敗率，ENBD+EST需要一定的設(shè)備，操作技術(shù)要求高，費用相對昂貴，基層醫(yī)院無法開展。由于鼻膽管導(dǎo)管管徑較細，易扭曲，膽汁中的膽泥及絮狀物易堵塞導(dǎo)管，導(dǎo)致引流不暢，而影響引流效果。如果膽管結(jié)石未能取凈，可能會影響引流效果。對壺腹周圍腫瘤導(dǎo)致的急性膽管炎行ENBD治療，效果有限。

而急性膽管炎病情變化快，當(dāng)合并休克時，患者不宜過多搬動或翻身，以開腹手術(shù)為首選。膽總管結(jié)石超過3枚、最大結(jié)石>1.0cm,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)下取石往往困難較大，結(jié)石無法取凈將直接影響引流效果，以手術(shù)為宜；當(dāng)膽囊炎癥較重、多發(fā)結(jié)石、特別是頸部結(jié)石嵌頓時，ENBD即使解除了膽管梗阻，膽囊炎癥仍然存在，應(yīng)手術(shù)治療;患者有嚴重心肺并發(fā)癥而無法耐受手術(shù)時,可先行ENBD減壓，病情穩(wěn)定后擇期處理。老年病人往往合并各種內(nèi)科疾病，一旦發(fā)生休克、死亡率高，更應(yīng)急診解除膽道梗阻，單純膽囊造瘺引流效果有限，一般應(yīng)盡量避免。

急性膽管炎的膽汁細菌學(xué)培養(yǎng)，陽性率為70%～100%。其中以大腸桿菌最多，約20%～31%，厭氧菌因受技術(shù)條件的限制，檢出率為11.7%～13.8%。急性膽管炎治療的關(guān)鍵在于盡早解除膽道梗阻，同時足量、有效的抗生素在梗阻解除的前提下才能有助于治療敗血癥，所以手術(shù)治療和抗菌藥物的應(yīng)用在治療急性膽管炎中有相輔相成的作用。