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診前須知

如何發(fā)現(xiàn)「垂體危象」?

發(fā)表者:任衛(wèi)東 人已讀

垂體或下丘腦的多種病損可累及腺垂體的內(nèi)分泌功能,當(dāng)垂體的全部或絕大部分被毀壞后,會(huì)產(chǎn)生一系列內(nèi)分泌腺功能減退的表現(xiàn),主要累及的靶腺為性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì),臨床上稱(chēng)為腺垂體功能減退癥。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科任衛(wèi)東


垂體危象是在原有腺垂體功能減退癥的基礎(chǔ)上因各種誘因引起腺垂體部分或多種激素分泌不足,導(dǎo)致靶腺的功能進(jìn)一步衰竭而出現(xiàn)的內(nèi)科急重癥,又稱(chēng)“垂體前葉功能減退危象”。


垂體危象雖并不多見(jiàn),但臨床表現(xiàn)復(fù)雜,癥狀多變而危急,誤診率較高,如得不到及時(shí)診治,常危及生命。為此筆者參考文獻(xiàn),對(duì)垂體危象的診斷做一總結(jié),以饗讀者。

1
引發(fā)垂體危象的常見(jiàn)病因

垂體危象比較常見(jiàn)的病因?yàn)橄瘽h綜合征和垂體卒中。

1. 席漢綜合征(Sheehan綜合征)是由于產(chǎn)后大出血引起的垂體栓塞以及缺血性壞死,進(jìn)而引發(fā)垂體功能不全的腺垂體功能減退癥,在應(yīng)急狀態(tài)下可進(jìn)展成垂體危象。


2. 垂體卒中:垂體腫瘤突發(fā)瘤內(nèi)出血、梗塞、壞死,致瘤體膨大,引起的急性神經(jīng)內(nèi)分泌病變。


此外,各種應(yīng)激因素,如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉及鎮(zhèn)靜藥、降糖藥的不當(dāng)使用均可在垂體功能減退癥的基礎(chǔ)上誘發(fā)垂體危象。

2
垂體危象的臨床表現(xiàn)


垂體危象的臨床癥狀多樣,缺乏特異性,突出表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能不全或腎上腺皮質(zhì)危象及甲狀腺功能低下或黏液性水腫昏迷的癥狀,如抵抗力下降、發(fā)熱、易感染;乏力、低血壓;厭食、嘔吐、腹痛腹瀉;電解質(zhì)紊亂;虛脫、精神不振、嗜睡;鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥敏感性增加;代謝緩慢、水腫等。常造成患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷或休克等危重表現(xiàn)。

常見(jiàn)如下昏迷類(lèi)型:


1. 低血糖昏迷:最為多見(jiàn),多由于進(jìn)食過(guò)少或不進(jìn)食,于空腹時(shí)發(fā)生(感染時(shí)易發(fā));或胰島素誘發(fā)(胰島素耐量試驗(yàn)或胰島素治療患者及高糖引起內(nèi)源性胰島素分泌)。


臨床表現(xiàn):頭暈、目眩、出汗、心慌、面色蒼白,可有頭痛、嘔吐、惡心、低血壓、煩躁不安或反應(yīng)遲鈍、精神失常及抽搐或癲癇樣發(fā)作,嚴(yán)重者昏迷。

2. 感染性昏迷:由多種激素缺乏、抵抗力下降、感染及伴隨的高熱引起。


臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失(漸進(jìn)性)、高熱、相對(duì)緩脈、低血壓休克、嚴(yán)重時(shí)循環(huán)衰竭。


3. 藥物誘導(dǎo)性昏迷:多由常規(guī)劑量鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物、降糖藥的使用引起。


臨床表現(xiàn):意識(shí)喪失、長(zhǎng)時(shí)間昏睡。


4. 失鈉性昏迷:多由于胃腸道紊亂、手術(shù)、感染所致失鈉;初用糖皮質(zhì)激素時(shí),鈉排泄增加,可導(dǎo)致鈉負(fù)平衡引起昏迷;單獨(dú)應(yīng)用甲狀腺激素,未及時(shí)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素,導(dǎo)致機(jī)體腎上腺激素缺乏增加,同時(shí)甲狀腺激素同時(shí)又促進(jìn)溶質(zhì)排泄作用。


臨床表現(xiàn):周?chē)瓑乃ソ呙黠@、意識(shí)喪失、休克、昏迷。


5. 水中毒性昏迷:由于進(jìn)水過(guò)多(如水利尿試驗(yàn)或自發(fā))所致。


臨床表現(xiàn):衰弱無(wú)力、嗜睡、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐、嚴(yán)重者昏迷。此外還有水腫和體重增加。


6. 低體溫性昏迷:多由于暴露于低溫環(huán)境所致。


臨床表現(xiàn):起病緩慢,昏迷、體溫低(肛溫可低于30℃)、嘔吐、視力下降、失明等。


7. 垂體切除術(shù)后昏迷:各種原因行垂體切除術(shù)導(dǎo)致內(nèi)分泌腺功能減退,及手術(shù)后發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。


臨床表現(xiàn):手術(shù)后昏睡或昏迷。


8. 垂體卒中昏迷:由于垂體瘤內(nèi)急性出血所致。


臨床表現(xiàn):起病急驟,頭痛、眩暈、嘔甚至休克、昏迷。


3
垂體危象的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

①血糖降低,甚至低于2.5mmol/L,一般見(jiàn)于低血糖昏迷型;血清鈉、氯水平偏低,見(jiàn)于失鈉性昏迷型。


②血皮質(zhì)醇、甲狀腺激素均低于正常,而且一定是絕對(duì)低值,ACTH、TSH等垂體激素低于正?;蛟谡7秶牡拖?/span>(垂體可能是部分受損導(dǎo)致其代償功能不足,因此,雖然靶激素嚴(yán)重缺乏,但ACTH、TSH等垂體激素卻不能夠充分代償或代償性升高)。

二、影像學(xué)檢查

懷疑垂體瘤和垂體卒中的患者可進(jìn)行CT掃描或MRI檢查。

1.CT平掃時(shí),腫瘤可呈現(xiàn)為低密度,也可出現(xiàn)高密度區(qū),注射造影劑后腫瘤可呈現(xiàn)周邊性強(qiáng)化。CT掃描尚可明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的擴(kuò)散范圍以及是否向腦室內(nèi)擴(kuò)展,對(duì)垂體腺瘤出血的病程和時(shí)間可做出診斷,對(duì)手術(shù)選擇入路有一定參考價(jià)值。


2.MRI檢查垂體卒中發(fā)生時(shí),可顯示病灶內(nèi)為高信號(hào)區(qū)。注意腦血管造影不適宜危象期進(jìn)行。


4
垂體危象的的診斷要點(diǎn)


(1)既往有垂體功能不全的病史(如產(chǎn)后大出血等)。


(2)應(yīng)激后出現(xiàn)昏迷、休克,或者急查垂體激素及其靶激素提示有垂體功能不全,結(jié)合患者臨床有低血壓、低血糖和低鈉等表現(xiàn),可以明確診斷。


(3)在進(jìn)行糖皮質(zhì)激素和甲狀腺激素的補(bǔ)充后,患者的癥狀和體征改善明顯。

5
垂體危象如何避免誤診?

垂體危象易誤診為如下疾?。?/span>


①昏迷的逐漸出現(xiàn)——誤診為腦卒中;
②伴有頸項(xiàng)強(qiáng)直——誤診為腦膜炎;
③伴有抽搐——誤診為癲癇;
④伴有心率緩慢——誤診為阿斯綜合征;
糖尿病患者伴有饑餓性酮癥——誤診為糖尿病酮癥酸中毒昏迷;
⑥曾服用麻醉藥——誤診為麻醉藥中毒。

避免誤診須注意如下幾點(diǎn):


①重視引起腺垂體功能減退的有關(guān)病史,詳細(xì)問(wèn)診既往史與生育史、月經(jīng)史,從而發(fā)現(xiàn)垂體瘤手術(shù)、垂體放射治療史、鼻咽部放射治療史、產(chǎn)后大出血史、產(chǎn)后閉經(jīng)、無(wú)乳等病史;


②重視物理檢查,特別是外生殖器的檢查,從而發(fā)現(xiàn)陰毛及腋毛脫落、乳房萎縮、乳暈色淺、皮膚蒼白及干燥等腺垂體功能減退癥的體征,及低體溫、黏液性浮腫、心動(dòng)過(guò)緩等甲減的體征;


③對(duì)于昏迷或神志不清、嗜睡、衰弱的病人,特別是在應(yīng)激情況下如感染、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、受寒、中暑、手術(shù)、外傷、麻醉、酗酒、過(guò)度勞累或各種鎮(zhèn)靜安眠和降糖藥物使用時(shí),在鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮垂體危象的可能性;


④垂體功能減退患者因免疫功能低下易合并感染,但嚴(yán)重甲狀腺功能減退患者可出現(xiàn)體溫不升,所以不能根據(jù)體溫來(lái)判斷有無(wú)感染及嚴(yán)重程度,同時(shí)在低血壓休克的患者中也可能缺乏心率代償性增快的現(xiàn)象。


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發(fā)表于:2021-04-26