預(yù)防膽囊癌→切除有病的膽囊

近幾天來反復(fù)收到多個不同朋友的咨詢，膽囊結(jié)石要不要緊？要不要手術(shù)切除膽囊？膽囊結(jié)石要要不要切除膽囊，何時手術(shù)？這是一個反復(fù)討論，而且有一定爭論的話題。今天再次抽出時間跟大家討論一下。

大家通常認為膽囊結(jié)石是一個小毛病，平時并不是很重視。很多人只知道膽囊結(jié)石會引起膽囊炎，不知道膽囊還能癌變。膽囊結(jié)石膽囊炎最為嚴重的后果就是演變?yōu)?a style="color:#4ba2ed;text-decoration:underline;" >膽囊癌。膽囊癌發(fā)病率雖低，但是惡性程度極高，膽囊癌平均總生存期僅為6個月左右，總體5年生存率低于為10%。由于膽囊癌早期無明顯癥狀，患者確診時多已發(fā)展為晚期。已經(jīng)明確膽囊結(jié)石是膽囊癌的第一大危險因素。由于結(jié)石對膽囊壁的長期刺激，膽囊壁會增生變厚，從增生/化生，到異常增生，再到癌變，這個過程大概需要5到15年的時間。目前腹腔鏡膽囊切除是治療有癥狀膽囊結(jié)石的首選策略，那么對于沒有癥狀的膽囊結(jié)石需要做手術(shù)嗎？著名膽道外科專家姜小清教授指出：在臨床中，有癥狀的膽囊結(jié)石患者首選手術(shù)切除膽囊，而對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者如果不想馬上切除膽囊，要做到密切隨訪而對于病史長，做不到密切隨訪，或者觀察時間跨度過長時，也建議把手術(shù)做掉為妙。但是膽囊結(jié)石無癥狀患者對于膽囊切除手術(shù)往往是持遲疑惑拒絕態(tài)度。

無癥狀膽囊結(jié)石長期攜帶拖成膽囊癌的風險到底有多高？什么樣人群最危險？這也是讓無數(shù)臨床醫(yī)生感到困惑的問題。上海市東方醫(yī)院（本部）肝膽胰外科副主任王敬晗（原上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清教授團隊成員）曾于2020年在Frontier Oncolgy報道了膽囊結(jié)石和膽囊癌之間的時間演變關(guān)系，研究探查了不同隨訪時間長短的膽囊結(jié)石和膽囊癌患者，其膽囊組織和癌組織在轉(zhuǎn)錄水平上的相似性、差異性，以及炎癥到癌癥的演變關(guān)系。本研究入組30例膽囊結(jié)石患者，其中10例患者初診至手術(shù)時間為1-3年（GS3），10例患者為5-10年(GS5)，10例患者>10年(GS10)。取患者的術(shù)后膽囊粘膜組織進行RNA-seq分析。同時入組10例病理確診的膽囊癌患者(GBC)，取癌和癌旁組織進行RNA-seq分析。通過生物信息學方法進行分析，發(fā)現(xiàn)了與膽囊結(jié)石患者癌變風險最相關(guān)的40個基因，膽囊結(jié)石患者與膽囊癌患者的相似性由低到高分別是5-10年（GS5）、10年(GS10)和1-3年(GS3)患者。我們認為膽囊組織與膽囊癌的轉(zhuǎn)錄組越相似，患癌風險越高。

為什么隨訪5-10年的膽結(jié)石患者患癌風險最低，而1-3年和>10年的患者風險更高？這似乎不符合我們的常規(guī)思路。我們的解釋是：臨床上收集的30例膽結(jié)石患者，都是由于患者伴有臨床癥狀如膽絞痛、膽囊炎等，符合手術(shù)指征，從而行膽囊切除術(shù)。1-3年的膽結(jié)石患者是臨床上病史時間短，但癥狀明顯的一組患者。我們的分析結(jié)果表明，癥狀出現(xiàn)早、發(fā)病急是高癌變風險的一個早期預(yù)警。這里引用我的老師姜小清教授一句話：“對于膽囊結(jié)石的患者，有疼痛不適癥狀是菩薩在保佑他，是在提醒他早點手術(shù)切除膽囊”。而隨訪時間>10年的患者，盡管患者無臨床癥狀或癥狀出現(xiàn)晚，但是膽囊長期遭受慢性粘膜創(chuàng)傷和炎癥刺激，而炎癥刺激被認為是膽囊癌變的關(guān)鍵驅(qū)動因素。

結(jié)合上述研究，預(yù)防膽囊癌我們給出以下建議：

（1）對于有臨床癥狀、膽囊結(jié)石膽囊炎診斷明確，無論膽囊結(jié)石大小，病史長短，均建議行膽囊切除術(shù)。

（2）對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者，如果病史時間比較短，結(jié)石較小，可建議服用利膽藥物，短期密切影像學隨訪，如果膽囊結(jié)石持續(xù)增多或增大，建議手術(shù)切除膽囊。隨訪期間需警惕并發(fā)膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎的風險。

（3）無癥狀膽囊結(jié)石病史時間超過10年時，患癌風險增加，建議手術(shù)切除。