及時而規(guī)范的診治對肌層浸潤性膀胱癌MIBC最重要（西安交大一附院【膀胱癌亞專業(yè)組】精準診療特色-7

一、何為肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）？

臨床上，侵犯固有肌層的肌層浸潤性膀胱癌（MIBC）占比15-25%，一部分是初發(fā)即為MIBC，一部分是從淺表性膀胱癌反復(fù)復(fù)發(fā)進展而來。MIBC預(yù)后相對較差，會嚴重影響患者生存期，需要嚴肅對待，更需要及時而規(guī)范地診治，積極選擇根治性膀胱全切術(shù)。結(jié)合EAU最新指南[1]和我們的經(jīng)驗，MIBC診治的及時性和規(guī)范性決定治療最終效果。

MIBC臨床診療流程規(guī)范[1]

二、MIBC臨床病理分期

根據(jù)侵犯腫瘤侵犯深度，MIBC可分為pT2a、pT2b、pT3a、pT3b、pT4a和pT4b。因此，臨床病理報告必須覆蓋：切緣情況（膀胱四周、前列腺、尿道、輸尿管、周圍脂肪、子宮和陰道）；淋巴結(jié)情況（清掃總數(shù)、陽性數(shù)、結(jié)外侵犯、脈管侵犯）；警惕CIS；警惕病理變異（小細胞、鱗癌、腺癌等）。

三、MIBC術(shù)前評估

盡管多參數(shù)MRI或FDG-PET已經(jīng)逐步顯現(xiàn)優(yōu)勢，但EAU指南中術(shù)前胸腹盆CT仍是首選，上尿路選CTU+/-輸尿管鏡檢。分子標記物可做，但當前治療決策并不參考。

四、MIBC推薦根治性膀胱切除+尿流改道術(shù)

根治性膀胱全切+PLND+尿流改道仍是首選[2]，注意：

① 選擇大中心手術(shù)效果好（術(shù)者經(jīng)驗至少>20例），并發(fā)癥和死亡率低；

② 擴大LND較常規(guī)可改善預(yù)后；

③ 切尿道不是常規(guī)；

④ 尿流改道回腸和結(jié)腸是主流；

⑤ 預(yù)防血栓很重要，提倡快速康復(fù)；

⑥ 但>80歲膀胱全切要慎重；不要延遲>3月全切，會增加進展和死亡風險；

⑦ 膀胱全切及尿流改道需術(shù)者與患者的充分溝通和平衡。

⑧ 機器人手術(shù)較開放手術(shù)時間長但住院短、出血少、并發(fā)癥少，但腫瘤學(xué)無差異，影響預(yù)后主要是術(shù)者經(jīng)驗和中心例數(shù)。

⑨ 新膀胱術(shù)式仍未流行，腔內(nèi)構(gòu)建技術(shù)功能學(xué)結(jié)果仍有待研究[3]。

⑩ 保留前列腺/包膜/精囊/性神經(jīng)有助于保留性功能，但不是主流，需保證器官局限且這些部位是非腫瘤側(cè)。

⑪ 不適合手術(shù)者，綜合保膀胱中放療和化療很重要；放療首選IMRT和IGRT技術(shù)。

⑫ 綜合保膀胱不是常規(guī)，高選擇病例，不適合保膀胱病例包括合并CIS、腎積水。需要有泌尿科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師等多學(xué)科團隊參與決策。

五、MIBC術(shù)前新輔助和術(shù)后輔助治療

術(shù)前鉑類新輔助化療（NAC）提升8%的五年生存率，對T2-T4aN0M0首選；一旦pCR對OS產(chǎn)生重大影響；免疫新輔助治療臨床試驗也在如火如荼中。

對于高危pT3/4或pN+病例，如術(shù)前未行新輔助，術(shù)后需輔助鉑類化療；術(shù)后免疫治療還在臨床試驗階段，但已顯示良好前景。

六、MIBC術(shù)后復(fù)查和隨訪

警惕局部復(fù)發(fā)、遠處復(fù)發(fā)、UTUC和尿道復(fù)發(fā)；定期隨訪很重要，胸腹盆CT被推薦。

吳醫(yī)生推介：我院【膀胱癌亞專業(yè)組】常規(guī)開展mpMRI、增強CT/CTU、尿脫離細胞學(xué)、FDG-PET等新技術(shù)，顯著提升了尿路MIBC診斷精準性，常規(guī)開展達芬奇機器人、傳統(tǒng)腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)、回腸原位新膀胱術(shù)等技術(shù)、精細的盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，常規(guī)開展快速康復(fù)ERAS、新輔助及輔助化療、免疫治療等全程化管理，確保每位MIBC預(yù)后良好！

參考文獻：

1、Witjes JA, et al.European Association of Urology Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer: Summary of the 2020 Guidelines.Eur Urol. 2021.

2、吳開杰，董小鑫，賀大林. 如何又快又好地完成一臺高質(zhì)量腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù). 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25(11)，953-957.

3、樊俊杰，楊波，裴昕奇，李旭東，范晉海，李磊，賀大林，吳開杰. 根治性膀胱全切聯(lián)合體外Studer原位新膀胱術(shù)47例臨床病理特征及預(yù)后分析. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2020，25(1)，40-45.