超聲在診斷中孕胎兒疾病中的應(yīng)用價(jià)值

超聲技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科觀察胎兒并診斷胎兒疾病已有30余年的歷史，已成為產(chǎn)科不可缺少的影像診斷工具。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國每年可能有80～120萬畸形兒出生^[1]，畸形兒已成為新生兒死亡的主要原因。超聲檢查是圍產(chǎn)期檢查中的重要內(nèi)容，是產(chǎn)前診斷和篩查胎兒疾病的重要診斷方法。本文通過對2006年1月－2009年12月在我院產(chǎn)前檢查及會診的孕婦的超聲診斷結(jié)果與同期在我院分娩的出生畸形兒統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析，探討超聲技術(shù)在產(chǎn)前診斷胎兒疾病的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1． 一般資料： 收集2006年1月－2009年12月在我院接受常規(guī)超聲檢查的孕婦共5473例，年齡19～41歲，平均年齡26歲，孕齡20～28孕周，平均24.5孕周。對所有接受超聲檢查的孕婦追蹤隨訪至產(chǎn)后1周，對其中部分畸形胎兒進(jìn)行了尸體解剖學(xué)檢查。

1.2．方法：使用Volusion730、SUNNY380、DC-6 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5—5.0MHZ。

1.3．運(yùn)用以下18個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行篩查:分別是雙頂徑平面，側(cè)腦室水平橫切面,小腦橫切面，鼻唇部冠狀切面，眼球水平橫切面, 顏面部正中矢狀切面,脊柱縱切面，心臟四腔心切面，左、右心室流出道長軸切面，腹圍橫切面，膈肌平面，雙腎橫切面，左右側(cè)臍動(dòng)脈起始段彩色血流，雙上肢及雙下肢切面, 臍帶胎盤附著處, 宮頸內(nèi)口矢狀切面。

2 結(jié)果

在妊娠20～28周接受產(chǎn)前超聲檢查的5473例孕婦中，檢出153例胎兒異常，畸形胎兒發(fā)生率約2.79%。其中神經(jīng)系統(tǒng)畸形32例（20.9%）圖1、2，心血管畸形29例（18.9%）圖3、4，顏面部畸形7例（4.5%）圖5，消化系統(tǒng)畸形10例（6.5%）圖6，泌尿系統(tǒng)畸形13例（8.5%），胎兒水腫綜合征11例（7.1%），單臍動(dòng)脈7例(4.5%)，肢體畸形10例(6.5%)圖7、8，下腹部腫塊5例(3.2%)，膈疝7例，(4.5%)，肺囊性腺瘤樣畸形3例(1.9%)，腹裂5例(3.2%)，臍膨出3例(1.9%)，多發(fā)性畸形11例(7.1%)。胎兒畸形的超聲診斷與產(chǎn)后臨床診斷的符合率為100%，漏診24例。

3 討論

3.1 我國衛(wèi)生部已出臺了《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》，對產(chǎn)前超聲檢查進(jìn)行了規(guī)范管理。本院自2006年開始對衛(wèi)生部規(guī)定的六種嚴(yán)重致死性畸形(無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不全)進(jìn)行常規(guī)超聲針對性篩查，自開展篩查以后，發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)異常153例，對診斷有疑問的胎兒建議孕婦到專門的產(chǎn)前診斷中心進(jìn)一步檢查。

3.2 規(guī)范胎兒超聲篩查切面有非常重要的意義：①頭顱：丘腦水平橫切面，測量雙頂徑、頭圍，觀察顱骨結(jié)構(gòu)、骨化程度，大腦、大腦鐮、第三腦室、丘腦；側(cè)腦室水平橫切面，測量側(cè)腦室內(nèi)徑，判斷是否有腦室擴(kuò)張及腦積水；小腦橫切面可測量小腦橫徑，可以此判斷孕齡^[2]，同時(shí)觀察小腦、小腦蚓部、后顱窩池、第四腦室等結(jié)構(gòu)；②顏面部：通過冠狀切面，矢狀切面，橫切面觀察胎兒的眼、眼眶、鼻、鼻骨、上唇等結(jié)構(gòu)，以排除獨(dú)眼畸形，鼻骨缺如，診斷二度以上唇裂。③心臟：按四腔心平面聲束頭側(cè)偏轉(zhuǎn)法^[1]節(jié)段分析，觀察四個(gè)腔室是否左右對稱，中央十字交叉是否存在，左右房室連接是否異常，兩組房室瓣及其啟閉運(yùn)動(dòng)，房室間隔，卵圓孔及卵圓孔瓣；左右心室流出道切面，觀察大動(dòng)脈的大小、形態(tài)，排列關(guān)系，判斷心室與大動(dòng)脈的連接關(guān)系。④脊柱：橫切面為三個(gè)回聲較強(qiáng)的光點(diǎn)，呈“品”字排列；矢狀切面可顯示脊柱全長及其表面皮膚的覆蓋情況，在此切面上脊柱呈兩行排列整齊的串珠狀平行光帶，從枕骨延續(xù)至骶尾部并略向后翹。胎兒脊柱的觀察一定要行矢狀切面掃查和橫切面掃查，必要時(shí)行冠切面掃查，腰骶椎是觀察的重點(diǎn)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的脊柱裂發(fā)生在腰骶部。⑤腹部：觀察腹壁的完整性，觀察肝、胃、雙腎、膀胱，并用彩色多普勒觀察左右臍動(dòng)脈的插入部分。確定有無大的腹裂，是否有臍膨出，是否有膈疝；有無胸腹水；腸管是否擴(kuò)張等。左右臍動(dòng)脈起始部橫切膀胱后，可見兩條彩色血流信號在膀胱的下方匯合，與臍靜脈在臍輪處匯合。如起始部只顯示1條血管就可診斷單臍動(dòng)脈。⑥四肢：按連續(xù)節(jié)段順序追蹤掃查法^[3]逐一追蹤觀察胎兒 4 個(gè)肢體及其內(nèi)的長骨及手、足形態(tài)、結(jié)構(gòu)、手與前臂的關(guān)系及手的姿勢、足與小腿的關(guān)系。明確有無嚴(yán)重短肢畸形，有無肱骨、股骨、脛腓骨、尺橈骨等長骨嚴(yán)重畸形。⑦宮頸內(nèi)口矢狀切面，觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，判斷是否有前置或低置胎盤。

3.3 超聲對染色體疾病的提示價(jià)值：遺傳學(xué)超聲自20世紀(jì)90年代初超聲被應(yīng)用于產(chǎn)前篩查胎兒染色體異常以來，這一技術(shù)已經(jīng)受到廣泛關(guān)注，并被命名為遺傳學(xué)超聲^{［4，5］}。染色體疾病的產(chǎn)前診斷是產(chǎn)科超聲檢查面臨的主要挑戰(zhàn)，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒明顯結(jié)構(gòu)異常首先應(yīng)考慮胎兒是否有染色體異常，例如，脈絡(luò)叢囊腫、頸部水囊瘤、頸部皮膚增厚、十二指腸閉鎖等?，F(xiàn)已證實(shí)，很多類型的畸形預(yù)示著某種特定的染色體綜合征^[6]。超聲在產(chǎn)前診斷胎兒畸形，對于一些染色體病胎兒的提示，預(yù)防和降低嚴(yán)重畸形胎兒的出生具有重要意義^[7]。本組有３例通過臍血細(xì)胞染色體核型分析確診為21-三體綜合征，1例確診為18-三體綜合征，1例確診為13-三體綜合征。

3.5 超聲漏診分析：作為影像學(xué)檢查，超聲存在儀器本身的局限性，超聲醫(yī)師操作手法的熟練程度、專業(yè)知識和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及胎兒本身以及母體方面的諸多因素都會影響畸形胎兒在產(chǎn)前的檢出。盡管目前最先進(jìn)的超聲多普勒的分辨率已高達(dá)0.3～0.4 mm，但也不能完全滿足產(chǎn)前胎兒超聲檢查的需要^[8]。因此期望通過一次超聲檢查就能將所有胎兒畸形檢測出來的想法是不正確的。1993年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會強(qiáng)調(diào)：無論使用哪種超聲設(shè)備，亦不管在妊娠哪一階段，即使讓最有經(jīng)驗(yàn)的超聲專家進(jìn)行徹底的檢查，期望所有的胎兒畸形都被檢測出來是不現(xiàn)實(shí)和不合情理的^[1]。目前高分辨率的彩色多普勒超聲和三維超聲在臨床的應(yīng)用，可提高胎兒微小畸形的診斷率^[9]。

3.6 檢查中我們得到了以下體會：①操作者必須具備豐富的專業(yè)知識及細(xì)致熟練的操作手法，還需配備高分辨率的彩色多普勒超聲診斷儀。②胎位的原因，如胎兒為正枕前位或正枕后位，超聲不能顯示出胎兒顏面部的各個(gè)切面，可囑孕婦活動(dòng)15～30min，待胎兒變?yōu)樽?、右枕前、枕后位時(shí)再觀察。顏面因胎位或其他因素顯示不清者，應(yīng)特別注明。③胎兒胃或膀胱未顯示時(shí)，應(yīng)間隔30～45min重復(fù)檢查。④四腔心切面能篩查出大部分的心臟異常，但對大動(dòng)脈的畸形容易漏診，如果能加查左、右心室流出道及主動(dòng)脈弓、動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面可明顯減少漏診。

4結(jié)論

中期妊娠的胎兒解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)形成，且胎兒大小及羊水適中，超聲圖像顯示清晰，是檢測胎兒畸形的最佳時(shí)機(jī)。絕大部分先天性胎兒畸形都可以通過超聲檢查在妊娠中期得到明確診斷，對發(fā)育異常胎兒的狀況進(jìn)行預(yù)測評估，制定出可能的產(chǎn)前或產(chǎn)后的治療方案，這不僅在提高我國人口素質(zhì)方面起著重要的作用，也將推動(dòng)宮內(nèi)治療的發(fā)展。

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