癌痛治療的第四階梯

2020年，中國(guó)的新發(fā)癌癥病例數(shù)居世界首位，新增癌癥病例數(shù)為460萬(wàn)例，癌痛貫穿病程始終，有近80%的惡行腫瘤患者被癌痛困擾，而每年接受鎮(zhèn)痛治療的患者比例仍然很低，只占10.8%-11.8%之間，我國(guó)有超過(guò)80%的癌痛沒(méi)有得到有效控制

1986年世界衛(wèi)生組織推出“癌痛三階梯止痛法”。

其具體方案是：

第一階梯，輕度疼痛給予非阿片類藥物和輔助止痛藥，常用藥物包括：撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、吲哚美辛等。

第二階梯，中度疼痛給予弱阿片類藥物加非甾體抗炎藥物和輔助止痛藥，常用藥物有：可待因、曲馬多、強(qiáng)痛定等。

第三階梯，重度疼痛給予阿片類藥物加非甾體抗炎藥和輔助止痛藥，常用藥物有：?jiǎn)岱绕瑲鋯岱韧?、美施康定、芬太尼等?

癌痛三階梯治療

三階梯疼痛治療指南使用以來(lái)，完全的緩解癌痛仍較難實(shí)現(xiàn)，惡心、嘔吐、便秘是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，癌癥患者有時(shí)難以忍受阿片類藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥物治療的失敗或者終止。疼痛和應(yīng)激對(duì)機(jī)體的免疫系統(tǒng)也會(huì)產(chǎn)生危害，此外，阿片類藥物會(huì)產(chǎn)生免疫抑制也是不容忽視的。因此，“多模式鎮(zhèn)痛”的理念受到廣泛推崇，通過(guò)將藥物、介入治療、神經(jīng)調(diào)制、精神療法、理療等多種方法巧妙聯(lián)合應(yīng)用。基于此，在原有三階梯療法基礎(chǔ)上，修正為四階梯療法，第四階梯即介入治療、持續(xù)輸注泵系統(tǒng)和神經(jīng)調(diào)制法等等。

癌痛治療的第四階梯療法主要包括哪些方法？

1.區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)：外周神經(jīng)阻滯(Peripheral nerve blocks, PNB)是可以在床旁或者門(mén)診超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的安全有效的疼痛治療方法，可用于治療急性的術(shù)后疼痛、口服藥物治療無(wú)效或者無(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)的慢性難治性癌痛患者。應(yīng)用局麻藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯能夠最有效的緩解術(shù)后急性疼痛，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌和應(yīng)激反應(yīng)，抑制炎癥反應(yīng)，減少阿片類藥物的使用，同時(shí)所使用的局麻藥亦能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞產(chǎn)生直接作用，從而對(duì)腫瘤的預(yù)后產(chǎn)生有益的結(jié)果。目前最常用于癌痛及姑息治療的外周神經(jīng)阻滯有：肋間神經(jīng)阻滯、椎旁阻滯、胸壁神經(jīng)阻滯、腹橫平面阻滯、臂叢阻滯、股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯。

胸椎旁神經(jīng)阻滯

2.神經(jīng)毀損技術(shù)：是指用化學(xué)藥物(醇、酚)、熱或低溫的方法破壞神經(jīng)傳導(dǎo)通路。主要包括內(nèi)臟神經(jīng)阻滯、上腹下叢阻滯、三叉神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)、腰部交感神經(jīng)阻滯、奇神經(jīng)節(jié)破壞術(shù)等。 在2015年，歐洲姑息治療研究網(wǎng)絡(luò)總結(jié)了27個(gè)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟神經(jīng)阻滯在治療內(nèi)臟性癌癥疼痛方面能夠更好的控制疼痛、減少阿片類藥物用量及相關(guān)不良反應(yīng)，因此強(qiáng)烈推薦內(nèi)臟神經(jīng)阻滯用于胰腺癌患者的鎮(zhèn)痛。

內(nèi)臟神經(jīng)阻滯

3.神經(jīng)調(diào)制法：大量臨床證據(jù)表明，脊髓刺激能夠有效治療慢性非癌癥疼痛（腰手術(shù)后癥候群、復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征、缺血性肢體痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、頑固性心絞痛、HIV相關(guān)的神經(jīng)病變）。然而，關(guān)于神經(jīng)調(diào)制法應(yīng)用于癌痛的文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，目前主要局限于治療癌癥相關(guān)的胸壁痛、后背痛、睪丸痛、化療引起的疼痛以及其他持續(xù)性神經(jīng)病理性疼痛綜合征。因此，我們期待神經(jīng)調(diào)制法將來(lái)能廣泛應(yīng)用于癌痛治療，尤其是對(duì)于那些常規(guī)治療失敗的癌痛患者。

脊髓電刺激

4.植入式輸注系統(tǒng)：主要用于需長(zhǎng)期阿片類藥治療、藥物劑量增加但效果欠佳、伴明顯的藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致無(wú)法繼續(xù)藥物治療的患者。鞘內(nèi)IDDS能夠更好控制疼痛并減少藥物不良反應(yīng)，最終減少或者停止口服阿片類藥。已有文獻(xiàn)報(bào)道：?jiǎn)岱?、可?lè)定、巴氯芬或者嗎啡和可樂(lè)定聯(lián)合應(yīng)用于IDDS取得了較成功的結(jié)果。當(dāng)然，IDDS的使用需要謹(jǐn)慎選擇患者人群、小心控制劑量、持續(xù)監(jiān)測(cè)患者并管理好輸注泵。

鞘內(nèi)泵植入術(shù)

鎮(zhèn)痛是晚期腫瘤患者最重要的治療之一，有時(shí)也是唯一有效的治療。那么，面對(duì)癌痛，我們是否一定要按照“四階梯療法”一步步“爬”呢？其實(shí)不然。直接“跳”到高階梯，或者從高階梯開(kāi)始，或者有效控制后再返回低階梯都是可以接受的，即所謂的“雙向”通路。治療階梯的開(kāi)始點(diǎn)主要取決于患者的需求以及其對(duì)既往治療方案的反應(yīng)。有學(xué)者主張?jiān)诘诙A梯開(kāi)始使用弱阿片類藥之前直接“跳躍”到第四階梯，反而能夠縮短疼痛持續(xù)時(shí)間，潛在的限制了阿片類藥的使用以及使阿片類藥相關(guān)不良反應(yīng)最小化，最終產(chǎn)生更好的預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道早期對(duì)胰腺癌的患者行胸腔鏡下內(nèi)臟神經(jīng)切除術(shù)可明顯緩解疼痛、改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期。因此，這無(wú)疑顛覆了我們根深蒂固的老觀念：介入治療是癌痛治療的“最后一根救命稻草”，只有到最后關(guān)頭才可以使用！癌痛作為腫瘤病程中的伴隨過(guò)程，不是一個(gè)固定不變的狀態(tài)，而是如流水一樣不斷發(fā)展變化的病理狀態(tài)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)癌痛患者的具體情況為每一位患者量身定做一份個(gè)體化的治療方案。