淋巴管肌瘤?。↙AM）

淋巴管肌瘤病（lymphangiomyomatosis，LAM）是一種比較罕見的疾病，幾乎所有的病例均發(fā)生于女性，以育齡期女性為主，平均年齡30～40歲。LAM主要累及肺臟，典型表現(xiàn)為彌漫性囊性改變，嚴(yán)重影響患者肺功能，而目前尚缺乏有效的治療方法。

2018年5月11日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等5部門聯(lián)合制定了《第一批罕見病目錄》，淋巴管肌瘤病被收錄其中。

多發(fā)群體育齡期女性

常見癥狀自發(fā)性氣胸、乳糜胸、呼吸困難、咯血和胸痛等。

病因

LAM以不典型平滑肌細(xì)胞的過度增生為特征，病因不明。由于LAM發(fā)生于育齡期女性，推測(cè)其與雌激素有一定的關(guān)系。

臨床表現(xiàn)

LAM常見呼吸系統(tǒng)癥狀包括自發(fā)性氣胸、乳糜胸、呼吸困難、咯血和胸痛等。通常起病隱匿，在臨床出現(xiàn)癥狀前可能已經(jīng)有活動(dòng)耐力差等表現(xiàn)，隨疾病發(fā)展出現(xiàn)呼吸困難癥狀，并進(jìn)行性加重。氣胸和乳糜胸常為LAM的首發(fā)癥狀，并可反復(fù)發(fā)生。在整個(gè)病程中，超過一半的患者會(huì)出現(xiàn)氣胸，乳糜胸見于20%～30%的患者。

LAM還可有肺外受累，例如，可有腹脹和腹痛等癥狀。腹部和盆腔CT檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴管肌瘤、腎血管肌脂瘤。部分患者可出現(xiàn)乳糜腹水。

檢查

最具診斷價(jià)值的檢查為胸部高分辨CT（HRCT）。HRCT的典型改變?yōu)殡p肺彌漫性薄壁囊性改變。直徑在數(shù)毫米至數(shù)厘米。如果有氣胸、乳糜胸、淋巴結(jié)腫大及心包積液等，在CT上也會(huì)有相應(yīng)的表現(xiàn)。肺功能檢查在初期無明顯異常，以后出現(xiàn)阻塞或混合性通氣功能障礙，殘氣量增加，彌散功能下降。LAM的確診有賴于病理學(xué)檢查。獲取病理標(biāo)本的途徑有經(jīng)支氣管鏡肺活檢及手術(shù)肺活檢（小開胸或胸腔鏡下肺活檢）。

診斷

在臨床上，并非所有的患者均需要病理確診，有典型臨床綜合征和表現(xiàn)特征即可做出診斷。

臨床醫(yī)師在遇到女性患者，特別是育齡期女性，發(fā)生自發(fā)性氣胸或乳糜胸（兩者可以反復(fù)發(fā)生）時(shí)，或者是年輕女性出現(xiàn)慢性進(jìn)展的呼吸困難或低氧血癥時(shí)，會(huì)想到LAM的可能。特別是女性患者同時(shí)出現(xiàn)氣胸（或乳糜胸）與雙肺彌漫性囊性病變時(shí)，高度懷疑LAM的可能。

治療

LAM細(xì)胞的細(xì)胞核雌激素受體和孕激素受體常為陽性。理論上，可以針對(duì)雌激素進(jìn)行治療，但實(shí)際應(yīng)用并沒有足夠的證據(jù)。近年來，一些新的研究為LAM的治療帶來了新希望。其中較為矚目的是雷帕霉素和多西環(huán)素。目前美國已經(jīng)開始雷帕霉素治療LAM的臨床研究。多西環(huán)素也將進(jìn)入臨床試驗(yàn)?？梢灶A(yù)見，隨著對(duì)LAM研究的深入，新的治療手段一定會(huì)在臨床應(yīng)用。病情嚴(yán)重的病例可以考慮肺移植治療。肺移植：在比較嚴(yán)重的LAM患者，肺移植是一項(xiàng)有效的治療手段。在我國，肺移植手術(shù)的開展不如西方國家普遍，但也已有幾家醫(yī)院有LAM患者肺移植的經(jīng)驗(yàn)。在手術(shù)前請(qǐng)與呼吸科和肺移植專家共同討論手術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)方式、風(fēng)險(xiǎn)、移植后治療以及費(fèi)用等。肺移植需要有合適的供體，一般需要等待比較長的時(shí)間。在其他治療方面，需要根據(jù)臨床情況進(jìn)行個(gè)體化的治療。

1.氣胸

治療上包括兩個(gè)方面，一方面使萎陷的肺重新復(fù)張，另一方面預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)。

少量氣胸可觀察，讓它自行吸收。臥床休息和吸氧有助于氣胸的吸收。另外，如果有咳嗽癥狀，需要用鎮(zhèn)咳藥物。在觀察過程中，應(yīng)注意觀察癥狀變化，并復(fù)查胸片。

胸管引流是治療氣胸的有效方法，它通過一根管道將胸腔內(nèi)的氣體排出。胸管引流術(shù)在局麻下進(jìn)行，除了疼痛，常見的并發(fā)癥有胸膜反應(yīng)、出血和感染等。經(jīng)胸管排氣通過接單向閥、水封瓶或負(fù)壓吸引等多種方法進(jìn)行。大部分患者通過以上治療獲得好轉(zhuǎn)。在以上簡(jiǎn)單方法無效，或反復(fù)發(fā)生氣胸時(shí)，需要采取一些復(fù)雜的治療方法，如胸膜粘連術(shù)和手術(shù)等。

LAM患者在第一次發(fā)生氣胸后可能會(huì)再次發(fā)生氣胸，在恢復(fù)后需要注意預(yù)防。主要的預(yù)防措施包括減少呼吸系統(tǒng)感染（感冒、咽炎和肺炎），避免舉重物，保持大便通暢，不要突然起立等。

2.乳糜胸和胸腔積液

首先，在飲食方面，禁食和胃腸外營養(yǎng)可消除乳糜液的來源，有利于胸導(dǎo)管修復(fù)。高蛋白高熱量無脂飲食可以降低乳糜液流量。為了化驗(yàn)或減輕呼吸困難癥狀，醫(yī)生通過胸腔穿刺的方法抽取胸液。多數(shù)患者通過簡(jiǎn)單的治療胸液逐漸吸收。如果效果不好，也可考慮胸膜粘連和結(jié)扎胸導(dǎo)管（胸腔內(nèi)的淋巴引流導(dǎo)管）等治療手段。

3.血管肌脂瘤

血管肌脂瘤（AMLs）是一種主要發(fā)生在腎臟的良性腫瘤，腎臟外的血管肌脂瘤比較罕見，可見于肝臟、子宮、淋巴管和血管等部位。許多患者的AML并無癥狀，通過腹部超聲檢查和CT有助于診斷。不同患者AML增長的速度是不一樣的。在治療方面，如果腫瘤小于4厘米而沒有癥狀，可通過CT或超聲隨訪了解其增長速度；如果小于4厘米同時(shí)有后背疼痛、血尿等癥狀，應(yīng)該立即就診，需要考慮采取何種治療，如栓塞或手術(shù)；對(duì)于大于5厘米的腫瘤，應(yīng)該考慮經(jīng)導(dǎo)管栓塞或手術(shù)切除。

4.骨質(zhì)疏松

骨質(zhì)疏松在LAM很常見，有一些治療，如孕激素、吸入皮質(zhì)激素、卵巢切除也可以增加骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。所以，LAM患者需要行骨質(zhì)疏松測(cè)定，如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松應(yīng)給予相應(yīng)的治療，如：補(bǔ)充鈣、維生素D和雙膦酸鹽等。生活中的一些細(xì)節(jié)有助于改善骨質(zhì)疏松。如戒煙、避免過量飲酒。少喝咖啡和碳酸飲料，注意營養(yǎng)平衡，補(bǔ)充牛奶或豆?jié){。增加含鈣多的食品，如：深綠色蔬菜、蝦、等。運(yùn)動(dòng)起來，比較簡(jiǎn)單的方法是跑步或走路，如：每天30分鐘運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)量和方式應(yīng)根據(jù)患者身體狀況而定，不要做超出自己能力的運(yùn)動(dòng)。在CT影像上以雙側(cè)彌漫性薄壁囊腫，無區(qū)域分布傾向（圖1和圖2）。LAM 可僅累及肺部，但也可為全身性疾病。肺LAM表現(xiàn)也可合并結(jié)節(jié)性硬化。當(dāng)LAM為全身性或合并結(jié)節(jié)性硬化時(shí)可出現(xiàn)其他表現(xiàn)，最常見為腎血管平滑肌脂肪瘤（圖11-1）。腹盆部由于淋巴管阻塞（淋巴管平滑肌瘤）可見淋巴結(jié)腫大和擴(kuò)張囊性腫塊。淋巴管阻塞也可導(dǎo)致乳糜性胸腔積液（圖3）。20%發(fā)生自發(fā)性氣胸。

重點(diǎn)

LAM為一種肺部進(jìn)行性疾病，預(yù)后較差，典型地累及育齡婦女。在適當(dāng)?shù)呐R床資料下CT表現(xiàn)可以診斷。

相關(guān)臨床知識(shí)

LAM幾乎只限育齡婦女患病。其典型表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸短促，但如果自發(fā)性氣胸為首發(fā)時(shí)也可出現(xiàn)急性氣短。

鑒別診斷

主要鑒別考慮為肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥（PLCH）。不過，LAM不伴有結(jié)節(jié)，而表現(xiàn)典型地出現(xiàn)在PLCH中。此外，更重要的診斷性觀察是在PLCH患者其肺底不受累，而LAM則表現(xiàn)為肺彌漫性囊性改變。肺部其他囊性疾病如淋巴細(xì)胞型間質(zhì)性肺炎和Birt-Hogg-Dubé綜合征極為少見且有其他臨床表現(xiàn)，應(yīng)該可以鑒別。肺氣腫可 偶然誤認(rèn)為肺囊性疾病。不過，囊腔內(nèi)無囊壁而且囊狀影中有小葉中心結(jié)構(gòu)（小動(dòng)脈），應(yīng)該可以鑒別。

教學(xué)要點(diǎn)

在適當(dāng)?shù)呐R床情況下，呈雙側(cè)彌漫性薄壁囊腫的CT表現(xiàn)可診斷為LAM。辨別出LAM的肺部表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)注意腎臟尋找合并血管平滑肌脂肪瘤。

圖1A

圖1B

圖1C

A.結(jié)節(jié)性硬化癥和LAM女性患者的胸部 CT。主動(dòng)脈弓水平軸位圖像顯示雙側(cè)多發(fā)薄壁囊腫。

B.胸部CT軸位肺底部圖像顯示彌漫性薄壁囊腫且肺底部無例外。

C.腹部CT增強(qiáng)掃描顯示雙側(cè)腎臟含脂肪腫塊符合血管平滑肌脂肪瘤（白箭）

圖2A

圖2B

女性LAM患者的胸部CT。主動(dòng)脈弓下方水平軸位圖像（A）和肺底軸位圖像（B）顯示雙側(cè)彌漫性薄壁囊腫

圖3

女性LAM患者胸部CT冠狀位重建顯示雙側(cè)彌漫性薄壁囊腫。同時(shí)顯示由于胸腔積液使左側(cè)肋膈角變鈍（黑箭），后來證實(shí)為乳糜液。