如何診斷“胎兒生長(zhǎng)受限” ？

胎兒生長(zhǎng)受限（ＦＧＲ） 是指受母體、胎兒、胎盤等病理因素影響，胎兒生長(zhǎng)未達(dá)到其應(yīng)有的遺傳潛能，多表現(xiàn)為胎兒超聲估測(cè)體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡第1０百分位。

我國(guó)專家共識(shí)( 2019) 將臨床實(shí)踐中診斷FGR的步驟總結(jié)為三步，即核實(shí)孕周與胎齡、超聲評(píng)估胎兒大小、尋找病因。診斷FGR 首先要核實(shí)孕周，無(wú)論臨床或超聲在評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況時(shí)都不能脫離孕周。

一、核實(shí)孕周與胎齡

■ 月經(jīng)規(guī)律者：月經(jīng)周期28天，一般排卵時(shí)間在月經(jīng)中間，按末次月經(jīng)時(shí)間計(jì)算孕周。

■ 監(jiān)測(cè)排卵者：依超聲監(jiān)測(cè)排卵日期，加14天計(jì)算孕周。

■ 人工授精者：按人工受精時(shí)間，加14天計(jì)算孕周。

■ 試管助孕者：移植3日胚胎者，移植時(shí)間加17天；移植5日囊胚者，移植時(shí)間加19天計(jì)算孕周。

■ 月經(jīng)不規(guī)律、排卵時(shí)間不確定者：依據(jù)孕早期超聲判斷孕周，早孕期超聲推測(cè)孕周是目前公認(rèn)較為準(zhǔn)確的評(píng)估方法，孕周越早評(píng)估越準(zhǔn)確，超聲評(píng)估孕周誤差隨孕周增加而增大（見(jiàn)下圖）。孕22周以后超聲評(píng)估的孕周，準(zhǔn)確性欠佳，切不可使用后期評(píng)估的孕周修改早期評(píng)估的孕周。

二、超聲評(píng)估胎兒大小

■ 目前常用的超聲監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是：雙頂徑（BPD）、股骨長(zhǎng)（FL）、頭圍（HC)、腹圍（AC）、預(yù)測(cè)胎兒體重系統(tǒng)（EFW），行超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒EFW或AC小于第 10 個(gè)百分位數(shù)，均應(yīng)考慮 FGR 可能。我國(guó)專家共識(shí)建議選擇基于中國(guó)人群的胎兒生長(zhǎng)曲線，較為推薦NICHD 胎兒生長(zhǎng)曲線（亞裔，包括 AC 及 EFW）以及基于中國(guó)人群的半定制曲線（僅包括EFW）。使用生長(zhǎng)曲線圖有助于對(duì)生長(zhǎng)潛能的判定, 從而鑒別正常的小于胎齡兒（SGA）與 FGR。前者的生長(zhǎng)速度良好, 而后者表現(xiàn)為減緩或者停滯。胎兒生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)受營(yíng)養(yǎng)、身高體型遺傳等因素影響，隨孕周增加，一些指標(biāo)可能相差懸殊，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育速度，判斷胎兒的生長(zhǎng)潛能是否異常。

■ 還有一些其他參數(shù)，如子宮動(dòng)脈血流、臍血流、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管、羊水量、胎心監(jiān)護(hù)等各項(xiàng)指標(biāo)，以判斷分娩時(shí)機(jī)、預(yù)后。

三、尋找病因

■ 母體疾?。喊ㄔ星疤悄虿?、慢性高血壓、自身免疫疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征）、腎功能不全、妊娠相關(guān)高血壓疾病、多胎妊娠等能引起血管病變的妊娠合并癥與并發(fā)癥；臨床懷疑FGR的病理因素來(lái)自子宮胎盤灌注不良時(shí)，應(yīng)考慮篩查自身抗體，以排除母體自身免疫系統(tǒng)疾病。其他孕婦地區(qū)、體重、身高、子宮畸形、吸煙、吸毒、酗酒、接觸有毒物質(zhì)等也可影響胎兒生長(zhǎng)。

■ 胎兒因素：主要為遺傳學(xué)異常和胎兒結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為染色體疾病、基因疾病、先天心臟病、腹壁裂等。超聲篩查結(jié)構(gòu)異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行介入性產(chǎn)前診斷以明確是否存在染色體相關(guān)異常。

■ 胎盤、臍帶相關(guān)因素：如小胎盤、胎盤栓塞、臍帶過(guò)細(xì)及臍帶扭轉(zhuǎn)、單臍動(dòng)脈、絨毛膜下血腫等也是引起 FGR 的常見(jiàn)原因。

本 院 案 例：

李女士，女，27歲，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)2次

2018年6月孕26周，妊高癥、FGR、胎死宮內(nèi)行引產(chǎn)術(shù)；

2020年3月孕27周，妊高癥、FGR行引產(chǎn)術(shù)；

查找病因：LA=1.6↑，β糖蛋白IgM=340↑，ACAIgG=41.4↑,PSPTIgG=79.2↑，aPTIgM=40.5↑，aPI↑，aPS↑，ANA=1:160，NK毒性↑。

診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（2次）；抗磷脂綜合征；免疫異常。

2020年6月與2020年9月執(zhí)行治療、備孕方案，2020年10月16日孕后本院保胎，經(jīng)保胎NT順利通過(guò)，孕早期子癇高風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)創(chuàng)PLUS：2號(hào)染色體(del)3.9Mb，羊穿診斷結(jié)果無(wú)異常。保胎治療孕中晚期子癇低風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)曲線，胎兒發(fā)育速度正常（見(jiàn)下圖）。至2020年5月6日孕32+4周、羊水偏少剖宮產(chǎn)1男嬰，體重1800g，出生評(píng)分良好。隨訪孩子健康。

正確孕周評(píng)估是合理評(píng)估胎兒生長(zhǎng)的前提，早期超聲評(píng)估孕周準(zhǔn)確性最高，早孕期超聲評(píng)估孕周，中晚孕超聲評(píng)估胎兒大小，使用SD倍數(shù)或百分位數(shù)合理評(píng)估胎兒大小。通過(guò)仔細(xì)核實(shí)孕周、詢問(wèn)病史，排除胎兒染色體異常和結(jié)構(gòu)異常，積極病因治療，結(jié)合超聲多普勒臨床手段評(píng)估胎兒情況，加強(qiáng)對(duì)FGR的識(shí)別，監(jiān)測(cè)胎兒的情況，適時(shí)終止妊娠，以改善FGR妊娠結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

1.孫路明 胡婭莉 漆洪波. 胎兒生長(zhǎng)受限專家共識(shí)（２０１９版） .《中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版）》 ，２０１９，１１（4）：78-95

2.蔣晨昱 鮑晨怡 劉興會(huì) 胎兒生長(zhǎng)受限的診治.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 ，2020 ， 36 (3) : 170-173

3.喬娟 陳瑞欣 漆洪波.《2020版美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)專家共識(shí)：胎兒生長(zhǎng)受限的診斷和管理》解讀. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021, 37（6）：692-696

4.漆洪波 段然 胎兒生長(zhǎng)受限：臨床實(shí)踐中的思考及展望 . 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志 ，2020，36（8）：673-675