尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（ PNET）

曾輝博士談：兒童腎母細胞瘤（Wilms‘ tumor，WT）精準放療臨床策略

1例（男/6歲）復(fù)發(fā)性B系白血病移植前（海馬+垂體+甲狀腺+睪丸保護）mTBI-TOMO超分割放療

尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤

Ewing 在1921 年首先描述了這種疾病，認為來源于血管內(nèi)皮細胞。近年的研究支持尤文肉瘤來源于原始神經(jīng)組織。尤文肉瘤是骨最常見的未分化腫瘤，也可以發(fā)生于軟組織，稱為骨外尤文肉瘤。另外，近年來逐漸認識的原始神經(jīng)外胚層腫瘤 (peripheral primitive neuroectodermal tumor, PNET) 是一種具有明顯神經(jīng)分化的腫瘤，也認為是源于原始神經(jīng)組織。因此，將骨和軟組織的尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤統(tǒng)稱為尤文肉瘤家族腫瘤。

一，流行病學(xué)。

尤文肉瘤是兒童中僅次于骨肉瘤而居第二位的原發(fā)骨腫瘤，約占兒童腫痛的 3%-4%。在年齡小于19歲的美國白人兒童中的發(fā)生率是3.4/百萬1年。(龍文肉瘤以兒童和青少年多見，10-20 歲發(fā)病者約占 60%以上，約30%的惠者發(fā)病年齡＜10歲，另外約5%發(fā)病年齡＞20歲。男性多于女性，男女比例為 1.5~2：1。該病在亞洲和非洲相對少見。

二，分子生物學(xué)

95%的尤文家族腫瘤具有（11; 22）或（21：22）的易位?；虻囊M包含了22號染色體上EWS甚因的N未端區(qū)和11 號染色體或21 號染色體上兩個密切相關(guān)的基因 （FLI1和ERG）中的一個基因的 C 末端區(qū)。FLI1 和 ERG和t（11; 22） 都是轉(zhuǎn)錄活化因子Ets 的家族成員。大部分這些易位都涉及 Ews、FLI1 和t（11;22），進而影響到細胞的生長和轉(zhuǎn)化。盡管由 EWS-FLI 引起腫瘤發(fā)生的機制還不清楚，但有研究表明轉(zhuǎn)化生長因子-B（TGF-B）的II 型受體是一個作用的靶點。TGF-B 是一個抑癌基因。當(dāng)EWS-FLI1 被導(dǎo)入胚胎干細胞后，TGF-BR2 的水平就會下降。應(yīng)用 EVS-FLI 的反義寡核苷酸可以使TCGF-B 的敏感性重新恢復(fù)，并阻斷含有融合基因的細胞系發(fā)生腫瘤。

在關(guān)于DWS-PLI的研究證實，在重排基因中存在多種基因斷裂點。融合轉(zhuǎn)錄的差異認為導(dǎo)致了尤文肉瘤的臨床表現(xiàn)的不同。最常見的重排，即1型，是eWS的前7個外顯子和FLl的第6到9外顯子的融合。這種融合基因幾乎占所有病例的2/3。2型重排是 EWS 與FLI I的外顯子5 融合，其余25%的病例屬于這種情況。2型重排所產(chǎn)生 的融合產(chǎn)物似乎與腫瘤更差的預(yù)后相關(guān)

三、病理學(xué)

尤文肉瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤被認為是兒童的小圓細胞腫瘤。在光學(xué)顯微鏡下具有這些特征的腫瘤包括神經(jīng)母細胞瘤，橫紋肌肉瘤和非霍奇金淋巴瘤。但是尤文肉瘤家族腫瘤的特征是腫瘤細胞被纖維組織分隔。尤文肉瘤家族包括典型的末分化尤文肉瘤、非典型的分化差的尤文肉瘤和分化好的原姶神經(jīng)外胚層腫瘤，其中原始神經(jīng)外胚層腫瘤具有明顯的神經(jīng)外胚層分化，這種腫瘤在光學(xué)顯微鏡下可見Homer-Wright，假玫瑰花環(huán)結(jié)構(gòu)和免疫組化突觸素及神經(jīng)元特性烯醇化酶等陽性。但尤文肉瘤是分化差的腫瘤，它不形成假玫瑰花環(huán)結(jié)構(gòu)，神經(jīng)標記為陽性，不管神經(jīng)分化的程度，幾乎所有尤文肉瘤家族腫瘤都在細胞膜上表達CD99（MIC2基因產(chǎn)物）。

運用熒光原位雜交法可以迅速發(fā)現(xiàn)冰凍切片中EWS基因的重排，通過這種技術(shù)很容易辨別尤文肉瘤家族腫瘤和其他在形態(tài)學(xué)上類似的小圓細胞腫瘤。

四，臨床表現(xiàn)和自然史

（一）發(fā)病部位

股骨是尤文肉瘤最常見的原發(fā)部位，古所有病例的 20%~25%。下肢還可以發(fā)生在脛骨、腓骨或者足骨。所有發(fā)生在下肢的腫瘤占新診斷尤文肉瘤的 45%。盆腔是尤文肉瘤第二常見的原發(fā)部位，占新發(fā)病例的20%。盆腔尤文肉瘤可以發(fā)生在儲骨、坐骨、恥骨或骶骨。上肢發(fā)生的病例占新發(fā)病例的12%~16%，其中大多數(shù)發(fā)生在肱骨。另外龍文肉瘤還可以發(fā)生在椎骨、肋骨、鎖骨、下頜骨和顱骨，這些部位的病變約占新診斷病例的 13%。

〔二）癥狀和體征

局限性骨痛是尤文肉瘤患者最常見的首發(fā)癥狀，可見于大約90%的患者。疼痛早期往往為間斷性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性。約60%的患者還可以出現(xiàn)局部的腫賬。有時龍文肉瘤患者的臨床表現(xiàn)與骨髓炎相似，在診斷時有大約有28%的惠者出現(xiàn)發(fā)熱。根據(jù)腫瘤所在部位的不同，患者可以出現(xiàn)跛行、隨著呼吸而加重的胸痛等表現(xiàn)。3%的患者在診斷時還可以出現(xiàn)截癱，繼發(fā)于椎骨的病變。

〈三）轉(zhuǎn)移方式

尤文肉瘤的轉(zhuǎn)移大多數(shù)為血行轉(zhuǎn)移。診斷時即有 20%~25%的患者出現(xiàn)遠地轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移都位是雙肺和骨，軟組織、內(nèi)臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移少見。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移并不常見?；颊呖墒紫扔捎谵D(zhuǎn)移相關(guān)的癥狀來就診。多發(fā)的肺轉(zhuǎn)移可以引起肺功能不全。椎體轉(zhuǎn)移時可引起截癱。

五、診斷

（一）實驗室檢查

實驗室檢查包括全 血細胞計數(shù)、血沉(ESR)、肝腎功能和骨髓等。白細胞增多時提示腫瘤負荷大或者病變廣泛。另外白細胞增多時腫瘤復(fù)發(fā)的危險性可能增加。治療前血清乳酸脫氫爾（LDH）水平是判斷預(yù)后的指標之一，LDH 的升高程度 與腫瘤的負 荷相關(guān)。在某些原始神外胚層腫瘤患者中神經(jīng)元特異性烯醇化酶 （NSE)，水平升高，經(jīng)有效治療后可以降低。另外，尿3-甲氧-4-羥苦杏仁酸檢查用于與神經(jīng)母細胞瘤的簽別診斷。 在影像學(xué)檢查沒有發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移的尤文肉瘤患者中仍有可能出現(xiàn)骨髓的侵犯，因此無論原發(fā)腫瘤位置大小均需要進行骨髓檢查。

（二）影像學(xué)檢查

包括胸部X線片、原發(fā)和轉(zhuǎn)移部位的X線片和 CT、MIRI 檢查、放射性同位素掃指等。最常見的X線表現(xiàn)為受累骨的溶骨性改變，呈蟲噬樣，邊界欠清。可有蔥皮樣或放射狀骨膜反應(yīng)。CT，尤其是MRI檢查可以清晰地顯示原發(fā)腫瘤的特征、周圍軟組織腫物的范圍以及腫瘤與周圍血管，神經(jīng)和器官的關(guān)系，因此，CT 和 MRI 檢查在絕大多數(shù)患者中是必需的。放射性核素掃描一方面可以更準確地顯示原發(fā)腫瘤的范國，另一方面可以明確是否有骨轉(zhuǎn)移。

曾輝醫(yī)生按：建議把PET/CT納入分期檢查

六、分期

沒有正式的專門針對尤文肉瘤的分期系統(tǒng)。臨床應(yīng)用原發(fā)骨腫瘤的分期系統(tǒng)，具體如下：

原發(fā)腫瘤(T)

Tx：原發(fā)腫瘤無法評估

T0：無原發(fā)腫瘤

T1：胂瘤最大徑≤8cm

T2：腫瘤最大徑＞8cm

T3：原發(fā)部位有不連線的腫瘤

區(qū)城淋巴結(jié)（N)

Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無法評估

N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠處轉(zhuǎn)移(M)

Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法評價

Mo：無遠處轉(zhuǎn)移

M1：有近處轉(zhuǎn)移

M.1a：肺轅移

M1b：其他部位遠處轉(zhuǎn)移

組織學(xué)分級 （G)

Cx：分級無法評估

G1：高分化一低級

G2：中分化-低級

G3：低分化一-高級

G4：未分化-高級

注：尤文氏肉瘤為 G4

分期

IA期T1N0M0 G1,2低級

IB期T,2N0M0.G1，2低級

2A期T1,N0M0，G3，4高級

2B期T,N0，M0。 G3 4 高級

4a期 任何TN0M1a任何G

4B期 任何TN1 任何M任何G

任何T任何NM1b任何G

和其他肉瘤一樣，尤文肉瘤患者在胸部X 線片或 CT掃描中發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)并非總是惡性的，所以在診斷孤立的肺結(jié)節(jié)為轉(zhuǎn)移前要進行肺活檢。

七、治疔

尤文肉瘤家族腫瘤治療的原則是提高生存率和局部控制率，盡量保全功能和減少治療的并發(fā)癥。多年的實踐證明采用多藥聯(lián)合的全身化療和手術(shù)與放療的局部治療，即綜合治療是目前最佳的治療選擇。但是必須提出的是，由于多數(shù)患者為兒童和青少年，龍其是長期存活的這些患者中治療在一定程度上都會造成功能的缺失，因此在選擇治療方式之前，必須考慮到患者的功能恢復(fù)和心理接受能力等因素。

放療對尤文肉瘤敏感，但由于下列原因手術(shù)的應(yīng)用在增多：①放療后的局部失敗率介于 9%-25%；②手術(shù)技術(shù)的改進使保留肢體和器官的功能成為可能：③化療的常規(guī)應(yīng)用使得手術(shù)變得更加容易；④放療可引起第二惡性腫瘤等。

但是也要考慮到下列因素對放療療效的影響，放療后的腫瘤局部復(fù)發(fā)率與腫瘤的原發(fā)部位密切相關(guān),四肢病變的局部復(fù)發(fā)率是 5%-10%，而然盆腔病變的局部復(fù)發(fā)率是15%-70%。相信隨著腫瘤影像技術(shù)和放療技術(shù)如適形調(diào)強技術(shù)的應(yīng)用，盆腔腫瘤的復(fù)發(fā)率會有所下降。另外，腫瘤的大小直接影響腫瘤的局部控制率，事實上更大的腫瘤更多地接受了放療而不是手術(shù)。

研究證實，術(shù)前化療能夠明顯減少腫瘤的大小、血管的分布和脆性，從而易于手術(shù)切除并減少術(shù)中腫瘤破裂的概率。因此，手術(shù)等局部治療前的新輔助多藥聯(lián)合化療已成為標準的治療方案。

（一）手術(shù)

腫瘤局部控制通過高劑量的放療或手術(shù)切除來達到，但是沒有隨機分組研究比較在尤文肉瘤的局部治療中手術(shù)切除和放療哪種手段的局部控制率更高？多數(shù)研究顯示手術(shù)的療效優(yōu)于放療。DuBois 2015 年報道一項研究包含 IVT-0091， INT-0154, AEWSOO31 三項前瞻性研究中的非轉(zhuǎn)移性，原發(fā)于骨的尤文肉瘤，并且采用相同化療方案，新輔助化療之后局部病變得到控制的患者，共465 例。當(dāng)因素分析顯示，與單純手術(shù)相比，放療的局部失敗風(fēng)險顯著增加，風(fēng)險比為 2.41 (95%CI，1.24-4,68），無事件生存率和總生存率無顯著差別。其他很多研究也顯示手術(shù)的療效優(yōu)于放療如 Baccig報道局部只接受單純放療的惠者不僅局部控制率差，無事件生存率和總生存率也低于手術(shù)治療組。wilkins 等的回顧分析結(jié)果也顯示：5年總生存率手術(shù)組為 74%，非手術(shù)組只有 27%。但也有報道認為放療與手術(shù)的療效相當(dāng)。Dunst 等報道，從1986~1991年，有177例局限期尤文肉瘤患者接受了化療后的根治性手術(shù)、手術(shù)＋放療（45Gy)） 或單純放療（60Cy），為了保證治療的質(zhì)量，重新復(fù)習(xí)了治療的計劃。結(jié)果顯示了年無復(fù)發(fā)生存率在單純放療組為 67%，根治性手術(shù)組為 65%，手術(shù)＋放療組為62%，3組的生在空非治接近。

綜上所述，如果在功能保護方面手術(shù)和放療相似時，考慮到療效和放療有誘發(fā)第二惡性腫瘤的可能，局部治療手段還是推薦手術(shù)。

（二）放疔

放療是尤文肉瘤家族腫瘤局部治療的重要手段之一，但尤文肉瘤單純放療后的長期生存率只有9%，因此，需要全身化療和局部治療的綜合治療。

目前認為主要的放療適應(yīng)癥是：

手術(shù)不能切除的腫瘤，

如原發(fā)在盆腔和錐體的腫瘤，

手術(shù)切除不徹底、切

緣陽性

或近切緣腫瘤。

1.放療的靶體積

Suit 概括了 20 世紀 50~60 年代的經(jīng)驗后認為，靶區(qū)包括整個受累骨且給予原發(fā)腫瘤一個較高的局部補量后，骨髓腔的邊緣和遠端的復(fù)發(fā)率很低。為丁降低放療引起的并發(fā)癥Mareus和 Hlaves 等使用更小的照射野！ 腫瘤外放 3-5cm/后，局部控制良好。小兒腫瘤組（POG) 進一步前瞻性比較了全骨照射和受累野照射的療效。結(jié)果這兩種射野放療后的無病生存率沒有差別，因此，這科更局限的、只包括2.0cm 邊界的射野已經(jīng)成為多數(shù)學(xué)者接受的治療方案。因此，根據(jù)現(xiàn)有的文獻，放療靶區(qū)的確定原則是：手術(shù)或化療的 MRI 中所見的骨異常病變和軟組織腫塊作為CTV.外放。1.5~2.0cm 包括亞臨床病灶構(gòu)成 CTV。另外根據(jù)擺位的誤差和患者的移動度進一步確定 PTV。但是若腫瘤在診斷時突入體腔，但化療后腳瘤縮小使正常組織恢復(fù)到原來位置者，CTV 可不包括化療前突入體腔的腫瘤。

術(shù)后放療野需包括瘤并外放足夠的邊界，然后對于于木切除不初底者進一步縮野至殘留腫瘤部位加量。腫瘤切除不徹底者射野包括整個手術(shù)切口是必要的。

2放療的計量

早期的研究顯示，與放療劑量小于 45Gy 相比，放療劑量為 50~60Cy 時可獲得較好的局部控制率。推薦的劑量是全骨髓腔放療40~45Gy，然后局部補量至55~60Gy。但根據(jù)獲得的的文獻資料和 IESS(Inlereroup Ewing‘s Sarcoma Group Study）積累的資料，當(dāng)放療的劑量大于 40Gy時沒有發(fā)現(xiàn)放療劑量和局部控制率之間存在明顯的量效關(guān)系，而當(dāng)放療劑量大于 60Gy時也沒有明顯提高局部控制率，相反卻使長期的治療并發(fā)癥明是增加。

跟據(jù)目前的研究證據(jù)，現(xiàn)在推薦的標準處方劑量是：肉眼可見腫瘤 55.8~59.4Gy/31~33F，顯微鏡下殘留病變 50.4Gy。 原發(fā)椎體腫瘤的放療劑量為 45Gy。常規(guī)分割1.8-2.0Cy，每日1次。對于較小的腫瘤不推薦降低放療劑量，當(dāng)然腫瘤周圍的正常組織在可能的情況下要盡量保護。

3.放療的技術(shù)

根據(jù)腫瘤所在部位和大小等不同采用不同的治療技術(shù)，但總的原則是最大限度地控制腫瘤同時盡量減少與治療相關(guān)的并發(fā)癥。對于四肢的腫瘤，如果能充分保護正常組織，常采用前后對穿野照射，當(dāng)然必要時也可以采用斜野對穿或采用楔形板補償技術(shù)。需特別提醒的是，要避免全周性照射，以減少四肢的水腫和功能障礙。對于原發(fā)在表淺部位如手足等處的腫瘤，可采用高能X 線和電子線混合照射。應(yīng)采用合適的體位固定技術(shù)以保證良好的體位重復(fù)性。對于原發(fā)在盆腔的腫瘤，要注意保護直腸、膀胱等正常組織。而對于原發(fā)于椎體的腫瘤除了要保護脊髓外，對于年齡小的患者，射野要包括整個椎體，同時盡量使整個椎體的照射劑量均勻，以減少畸形等治療并發(fā)癥的發(fā)生。射野可采用前后對穿或后斜野同時加用楔形板的技術(shù)。近年來逐漸應(yīng) 用于臨床的適形調(diào)強放療技術(shù)能夠更好地保護周圍的正常組織和器官，也可以使靶區(qū)劑量分布更均勻，因此可望減少放療的并發(fā)癥，提高局部控制率。

（三）化療

多數(shù)尤文肉瘤家族腫瘤患者最終失敗于遠處的轉(zhuǎn)移提示多數(shù)患者存在隱匿的轉(zhuǎn)移灶。這個發(fā)現(xiàn)預(yù)示著在尤文肉瘤的治療中需常規(guī)包括全身化療，正是由于全身化療的應(yīng)用使得從 20 世紀 70年代以來尤文肉瘤的療效有了顯著的提高。早期的研究已經(jīng)證實了化療在尤文肉瘤治療中的重要性。多藥聯(lián)合的化療方案，包括長春新堿、表柔比星、環(huán)磷酰胺和放線菌素D使得在診斷時非轉(zhuǎn)移性患者的總生存率達到 50%~75%。POG (Pediatrie Oncology Group）和 CCG (Children s Cancer Group）的研究比較了長春新堿、多柔比星、環(huán)磷酰胺和放線菌素D 與這4種藥物再加上異環(huán)磷酰胺和足葉乙苷的療效。結(jié)果顯示 5年無病生存率前者為 54%，后者為 69%(P=0.0005)。其他研究也證實加入異環(huán)磷酰胺后能夠提高療效。但是由于異環(huán)磷酰胺會對腎小管造成損傷，這使得它作為現(xiàn)固化療的地位受到挑戰(zhàn)。在EICESS.92 的研究中，用環(huán)磷酰胺取代現(xiàn)固化療中的異環(huán)磷酰胺，結(jié)果 顯示兩組失敗的風(fēng)險比為0.91(95%C1, 0.55-1.53）。但是該項研究病例數(shù)較少，只有155 例患者。隨后開展了 DWRCS-R1研究，旨在比較在強化的誘導(dǎo)化療后在鞏固化療中是否可以腎毒性性較小的環(huán)磷酰胺取代腎毒性較大的異環(huán)磷酰胺。在2014 年 Le rlatay 報道了該研究的結(jié)果，其有856例恩者入組，中位隨訪 5.9年，3年無事件生存率兩組分別為 75.4%和 78.29，失敗發(fā)生的風(fēng)險比為 1.12(959CI. 0.89-1.41），死亡的風(fēng)險比為 1.09 (95%C1, 0.84~1.42）。環(huán)磷酰胺組血小板減少發(fā)生率較高（45%和35%）。但是2~4級腎小管毒性低于異環(huán)磷酰胺組 （16%和31%)。結(jié)果提示在鞏固化療中使用環(huán)磷酰胺代替異環(huán)磷酰胺有可能對療效無顯著影響，到那時可以減少異環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的腎小管損傷的發(fā)生率。

最近WomerRB在2012年報道了COG的高劑量強度（dose-intensive），化療聯(lián)合局部放療及外周血干細胞營救的結(jié)果，結(jié)果提示高劑量強度化療進一步提高療效。

八、預(yù)后因素

非轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤經(jīng)合理治療后的長期生存率可以達到80%，但其預(yù)后受到多種因素的影響，傳統(tǒng)意義上，尤文肉瘤患者根據(jù)患者的年齡，腫瘤的大小、位置、侵犯的范圍、診斷時有無遠處轉(zhuǎn)移以及血清乳酸脫氫酶水平來評估后，患者的年齡大于14歲，腫瘤較大（直徑大于8cm或體積大于100ml）原發(fā)腫瘤位于盆腔，原發(fā)腫瘤周圍軟組織有受侵以及診斷時及有遠處轉(zhuǎn)移和血清乳酸脫氫酶的升高均是不良的預(yù)后因素。

首程化療后腫瘤在影像和組織學(xué)方面的反應(yīng)是一個明顯的反映預(yù)后的因素，組織反應(yīng)差則預(yù)后差，而腫瘤完全或接近完全緩解則預(yù)后要明顯的好，5年的無病生存率達 84%~95%。

維也納和紐約的研究都證實在非轉(zhuǎn)移性患者中，EWS-FLI1 的融合轉(zhuǎn)錄是一個明顯的療效預(yù)測因素，兩個研究的結(jié)果非常相似，5年的無病生存率在轉(zhuǎn)錄1 型約為 70%，而所有其他融合轉(zhuǎn)錄類型的5年的無病生行率20%。幾乎2/3的患者屬于I型組合轉(zhuǎn)錄。不過在這個指標用于患者的分層治療前還需要進一步前瞻性研究，以證實它的有效性。

https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=9388594235