乳腺多發(fā)BI-RADS 3級結(jié)節(jié)如何選擇性手術(shù)活檢

B超發(fā)現(xiàn)乳腺BI-RADS 3級結(jié)節(jié)(腫塊、占位)很常見，其中多發(fā)結(jié)節(jié)也不少見。對于多發(fā)結(jié)節(jié)是否手術(shù)，如何手術(shù)，是個讓醫(yī)生和患者都比較頭疼的問題。我在之前的文章里提到，要具體情況具體分析，不僅不同患者的決策不一樣，就是多發(fā)結(jié)節(jié)患者的不同結(jié)節(jié)也決策不一樣，做到“一結(jié)節(jié)一對策”(詳見《三論B超示BI-RADS 3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》)。多發(fā)結(jié)節(jié)患者的治療還是隨訪的決策，比起單個結(jié)節(jié)的患者還是有其特殊之處的，如下一些方面需要考慮。

一、無全乳的乳腺癌風(fēng)險因素

之前我在文章里說過，有如下因素的3級結(jié)節(jié)傾向于手術(shù)：⑴、有明顯的乳腺癌遺傳傾向者。⑵、30歲前接受過胸部放療的患者。⑶、既往有乳頭狀瘤、葉狀腫瘤、乳腺不典型增生或乳腺癌病史的患者。⑷、B超報告懷疑是乳管內(nèi)病變、囊實性或葉狀腫瘤的患者。⑸、計劃妊娠或長期服用雌孕激素患者。⑹、結(jié)節(jié)較大，或B超隨訪發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)有明顯增大趨勢的患者。⑺、恐癌心理強(qiáng)烈，思想負(fù)擔(dān)重的患者。其中1~5條都是增加全乳所有結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險的因素。

如果不具備這幾條因素，結(jié)節(jié)的手術(shù)的選擇，主要看各自結(jié)節(jié)的自身特點(diǎn)。主要就是看：⑴、結(jié)節(jié)增長的趨勢。一個隨訪B超觀察發(fā)現(xiàn)不斷增大的結(jié)節(jié)，比長期靜止不長的結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險要大些。⑵、結(jié)節(jié)的大小。一般來說較大結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險稍大。這一條不如前一條重要。如果一個結(jié)節(jié)長徑5mm，3月后長到9mm，會比一個長期10mm的結(jié)節(jié)更有必要手術(shù)。有些女性從網(wǎng)絡(luò)上得來的信息，長徑1cm以上的結(jié)節(jié)有必要手術(shù)，以下的不手術(shù)。這雖然好執(zhí)行，但有簡單武斷之嫌。⑶、結(jié)節(jié)的邊界形態(tài)血供等特征。B超醫(yī)生依據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)是否規(guī)則、內(nèi)部回聲是否均勻、邊界是否清晰、血供是否豐富等特征做出綜合分析，判斷其癌的風(fēng)險，給出相應(yīng)的BI-RADS類別，供臨床醫(yī)生決策時參照。我在以前的文章《B超顯示乳腺腫塊不規(guī)則或有血流是癌嗎？》里說過，單獨(dú)一項指標(biāo)看起來“不好”，不能作為就是癌的依據(jù)，要綜合分析。假如多發(fā)結(jié)節(jié)中，某個結(jié)節(jié)的這些特征“樣樣好”，而另些結(jié)節(jié)總有這項或那項特征是“不好”的，哪個結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險稍大些呢？應(yīng)該是后者，比前者更有必要手術(shù)。繼續(xù)用班級的學(xué)生打比方，前者好比是門門功課都很棒的學(xué)生，十項全能成績優(yōu)異；后者是有拉后腿的功課，只能算成績優(yōu)良。應(yīng)該說，上述這幾條因素增加癌的風(fēng)險的程度是有限的，畢竟結(jié)節(jié)的分級依然是BI-RADS 3級，癌的風(fēng)險0-2%。但在這個風(fēng)險范圍內(nèi)，有這些因素的結(jié)節(jié)的癌風(fēng)險靠近2%這一端，因素越多越接近2%，反之越接近0%。當(dāng)我們深入研究3級結(jié)節(jié)是否手術(shù)，看起來很小的0-2%范圍就顯得太寬泛了，也需要細(xì)化。畢竟2級結(jié)節(jié)的0%風(fēng)險讓患者即使不手術(shù)也不要緊，4級結(jié)節(jié)的2%讓患者鐵了心要“挨一刀”倒也不糾結(jié)，最難做決定的就是3級結(jié)節(jié)。而絕大多數(shù)的結(jié)節(jié)就是3級！

二、有全乳的乳腺癌風(fēng)險因素

前面說的1~5條都是增加全乳所有結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險的因素，具備這些特征的結(jié)節(jié)，會在上述因素之上疊加額外的癌的風(fēng)險，手術(shù)的必要性相應(yīng)地增加更多。

三、到底要切除多少個結(jié)節(jié)？

一般來說，微創(chuàng)手術(shù)單次切除的結(jié)節(jié)的數(shù)量最多4-6個，這需要考慮到術(shù)中患者先開結(jié)節(jié)的出血情況(如果出血很明顯，后續(xù)結(jié)節(jié)很難開展手術(shù))、麻藥的敏感度(一般是局麻藥總量有限額，偶有上全麻手術(shù)者)、能耐受胸帶扎緊的程度(開的越多越需要扎緊些)、等等因素。

如果患者乳腺內(nèi)的結(jié)節(jié)數(shù)小于這個數(shù)字，而且B超醫(yī)生一一描述各個結(jié)節(jié)，且每個結(jié)節(jié)沒有明顯的手術(shù)難度，可以一次性全部切除。如果體弱不能耐受、個別結(jié)節(jié)的位置很難手術(shù)，而且該結(jié)節(jié)很小等癌的風(fēng)險因素不算大，也可以暫不手術(shù)，隨訪B超觀察。這是主動的選擇性手術(shù)策略。

還有一種選擇性手術(shù)的情況則是被動的，比如乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)多達(dá)10個以上，有很多B超醫(yī)生只寫“較大者”，較小的結(jié)節(jié)索性不寫了。這種情況下也只能選擇性切除其中風(fēng)險相對較大的結(jié)節(jié)，或B超醫(yī)生列舉的較大結(jié)節(jié)。但如果患者有明顯的前述1~5條增加全乳所有結(jié)節(jié)癌風(fēng)險的因素，或患者特別謹(jǐn)慎，務(wù)必把所有結(jié)節(jié)都清除(或盡可能都清除)而后快。那么可以分次手術(shù)，如果B超醫(yī)生只寫了一兩個“較大者”還有必要再次B超請其盡可能多寫出來。

很多患者下定決心手術(shù)之后，就希望把所有的結(jié)節(jié)一網(wǎng)打盡，這種心情可以理解。但有時候不是很有必要。我個人不贊成放衛(wèi)星，追求一次切除更多枚結(jié)節(jié)，并以此認(rèn)為手術(shù)水平高，也迎合患者的這種心理。手術(shù)水平是否高體現(xiàn)在術(shù)后殘留復(fù)發(fā)率的高低，以及對手術(shù)難度大的結(jié)節(jié)的切除能力，不體現(xiàn)在單純的切除結(jié)節(jié)數(shù)量的增加上。這樣做增加手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險，我認(rèn)為要么近期分次做，要么其中風(fēng)險次要的結(jié)節(jié)選擇隨訪。如果有的患者術(shù)中切除的結(jié)節(jié)都很小也都順利，也可以征得患者同意酌情多切除幾個，凡事不要死板。但不宜事先就定下宏偉目標(biāo)，術(shù)中先切的腫塊呼呼出血也要硬著頭皮按原計劃行事。

四、兩種特殊情況。

⑴、是否需要全乳切除的問題。多發(fā)結(jié)節(jié)也有多發(fā)程度上的差別，有的人只是三五個，有的人結(jié)節(jié)多到難以計數(shù)，B超報告上寫得數(shù)不勝數(shù)。其中有的人已不止一次手術(shù)過，甚為苦惱；甚至有的人還有前面說的1~5條增加全乳所有結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險的因素，不僅苦惱還擔(dān)憂。這時候是可以考慮全乳切除的，但切除全乳在國內(nèi)要受到醫(yī)療政策的管理，患者切除后是否想假體植入等乳腺重建整形，這需要醫(yī)患雙方充分溝通后謹(jǐn)慎決定。我曾經(jīng)有患者反復(fù)多發(fā)的乳頭狀瘤手術(shù)史，同時母親是乳腺癌的家族史，最后選擇全乳切除加假體整形。

⑵、專門切除和“順帶”切除的問題?；颊哌x擇手術(shù)與否，對絕大多數(shù)人是需要痛下決心的一件事，雖然在醫(yī)生看來是很小的手術(shù)，但大多數(shù)女性打針都怕的何況是手術(shù)。一旦決定手術(shù)就希望最好切光所有結(jié)節(jié)，至少也是多做幾個。還有一種情況是患者的多發(fā)結(jié)節(jié)中有一兩個特殊結(jié)節(jié)必須手術(shù)，比如是BI-RADS 4a級或其它因素。其余的2-3級小結(jié)節(jié)不具備前文所說的各種危險因素，專門切除這種小結(jié)節(jié)肯定不是首選。但既然定下來必須經(jīng)受一次手術(shù)，這些小結(jié)節(jié)是否同時“順帶”切除？我認(rèn)為是可以考慮的，但順帶切除還涉及并發(fā)癥風(fēng)險問題和費(fèi)用問題，需要事先征求患者意見。曾經(jīng)有個患者在我這因4a結(jié)節(jié)活檢，我征得其同意后把另一側(cè)小結(jié)節(jié)順帶切除。事后聽別人說小結(jié)節(jié)是不需要手術(shù)的，因此對我有意見。這就是因為專門切除和順帶切除的區(qū)別導(dǎo)致的誤解。

五、總結(jié)一下

我在前面提到：BI-RADS 3級結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險0-2%，有這些因素的結(jié)節(jié)癌風(fēng)險靠近2%這一端，手術(shù)必要性大些；反之越接近0%這一端，手術(shù)必要性小些。但3級結(jié)節(jié)是否需要手術(shù)的絕對界限是不明確的，如果簡單粗暴決策，就算都不切冒風(fēng)險密切隨訪觀察，或都切除活檢也不是絕對不可以，沒有絕對的對錯標(biāo)準(zhǔn)。但作為?？漆t(yī)生，總是想吧問題考慮的深入些，為患者具體情況具體分析，不僅做到“因人而異”，也做到“因結(jié)節(jié)而異”，盡量做到診療決策的個體化。