罕見病例之晚期腎集合管癌患者獲得重生

以往的腫瘤治療方案大多是接診專家一個人拍板，具有一定的局限性。多個專業(yè)領域相互協(xié)作，包括影像、外科、內科、放療、麻醉、病理等專家定期討論，可幫助患者制定個體化的診療方案，實現患者的獲益最大化。江西省腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤多學科團隊診治了一罕見且危險的晚期腎癌病例，患者病情完全緩解，其經過優(yōu)化的治療方案為全球首例報道。結果發(fā)表在國際公開期刊Frontiers in Oncology上，獲得審稿專家的高度評價。

該病例發(fā)表在國際公開期刊Frontiers in Oncology

65歲的患者老江是個退休教師，自從兩年多前確診晚期腎集合管癌后，他對自己的遭遇感到驚恐卻又幸運。這種罕見且及其危險的腫瘤很難治療，但是老江目前處于完全緩解期。

2019年10月，老江因為腰痛在江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科就診，影像學檢查發(fā)現左腎惡性腫瘤，進一步檢查顯示腰椎、肺部多發(fā)轉移。老江對自己的病情感到非常納悶，平時自己很少生病，也因此疏于體檢。

CT提示左腎不典型的惡性腫瘤，且有肺部和胸椎轉移

患者的腫瘤診斷已為晚期，既往醫(yī)學的觀點都不會主張手術。然而，腎臟腫瘤卻是個例外?，F代泌尿外科認為，如果患者一般狀況良好，原發(fā)腫瘤負荷重、癥狀明顯者，切除腎臟手術可帶來獲益，在國內外指南均有推薦。該病例經過江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外腫瘤多學科討論后，建議行左腎全切術。

老江的手術通過微創(chuàng)手術方式——腹腔鏡很順利地完成，術后康復也很快，腰痛好轉，這給老江的治療帶來了很大的信心。

晚期腫瘤是否手術頗有爭議——腹腔鏡左腎切除術

一周之后，病理病理結果顯示：左腎集合管癌。在百度查詢了該疾病后老江灰心喪氣——這幾乎是個絕癥。

唯美的病理彩色圖片背后，診斷出來的是難以承受的現實——腎集合管癌

腎集合管癌，罕見卻具有獨特病理類型，大部分患者一經發(fā)現就是晚期，患者中位生存期少于1年。國內指南對于該病的治療無推薦方案，國外權威指南NCCN的治療建議也是“含糊其辭”，僅僅在腳注中標出“鉑類為主的化療可能帶來一定的獲益”。經查詢，NCCN指南的推薦源于2007年的一個23例小樣本、單臂的研究的結果。該研究中，雖然化療有一定療效，但不良反應也不可忽視，觀察到的中位生存時間僅為10.5個月。

老江幾乎無法接受這樣的結果。經過幾天的調整時間后，老江的思維依然清晰：是否只有化療可以選擇？最新的研究報道情況如何？是否有更好的治療方案？

經過充分文獻檢索，泌尿腫瘤多學科團隊多次討論，提出：1. 化療有效率有限，近15年來無進一步報道；2. 抗血管生成靶向藥物治療對于腎集合管癌有一定的療效，但是總體有效率明顯低于常見的腎癌類型——腎透明細胞癌；3. 最近幾年免疫治療在腎集合管的治療有少量報道，顯示出一定的優(yōu)勢，但是免疫單藥療效仍然有限；4. 雙免疫聯(lián)合療法的報道令人鼓舞，國內無可及的藥物。綜合分析：推薦抗血管生成靶向藥物聯(lián)合免疫藥物。

老江經過慎重考慮，要求采取該種治療方案。用藥一個療程，老江的肺轉移病灶幾乎消失，病情得到了控制。然而，嚴重的不良反應同時出現：高熱、惡心、嘔吐，肝功能異常。經過對癥治療后老江的不良反應恢復。這種方法雖然有效，但似乎是“以毒攻毒”，不良反應過于嚴重。后續(xù)免疫治療被迫中斷，僅使用了靶向藥物。

聯(lián)合治療之后首次復查，肺轉移病灶幾乎消失，但是不良反應嚴重

三個月后患者病情急轉直下，出現咳嗽、呼吸困難、腰椎疼痛癥狀。肺部CT顯示右側胸腔明顯積液，穿刺細胞學證實為癌性胸腔積液。老江再一次走到了人生的十字路口。

改用單藥治療之后3個月，病情急轉直下

泌尿腫瘤多學科團隊再次進行討論，認為：1. 靶向聯(lián)合免疫初治時療效顯著，證實了該方案的有效性，但是不良反應不可忽視，注意控制藥物劑量可能降低反應性；2. 推薦更換藥物，重啟靶向聯(lián)合免疫方案，但須有一定的冒險性；3. 化療或者保守治療亦可供患者選擇。

根據討論結果老江決定放手一搏，再次采用靶向聯(lián)合免疫方案。

一個療程后，患者呼吸困難明顯好轉，3個療程后患者臨床癥狀全部消失。復查影像學，患者肺部病灶完全緩解，骨轉移病灶未見活性。致發(fā)稿時，患者仍然健康存活，正如老江所說“目前我的狀態(tài)，跟沒有生病時完全一樣”。

再次啟動聯(lián)合藥物治療10個月后復查，腫瘤完全消失

對于復雜的泌尿系腫瘤的治療，多學科診療模式（MDT）是經過實踐證明的最佳解決方案。泌尿腫瘤多學科團隊首席專家涂新華指出，面對復雜的腫瘤患者，單一專家的視角有限，多個學科專家共同商討出來的治療方案更具有科學性。該例患者歷經多次MDT討論，在慎重考慮和反復推敲之后創(chuàng)新性地給予聯(lián)合治療（靶向治療+免疫治療），且團隊在病情演變、不良反應管理過程中MDT團隊持續(xù)跟蹤，最終使患者獲得了“奇跡”。

患者2021年8月當面感謝并拍照留念

本病例已經發(fā)表在國際期刊Frontiers in Oncology上，所有讀者可免費下載，為后續(xù)腎集合管癌的治療提供了重要參考。

截止到發(fā)稿日止（2022年5月17日），患者的仍然是無病生存。