重視高血壓，別小看了高血壓腎損害

高血壓病有多流行？

原發(fā)性高血壓是指無明確發(fā)病原因的血壓升高。全球約有12.8億成年人罹患高血壓。我國成人高血壓患病率高達(dá)23.2%，即約有2.45億，且患病率總體呈增高趨勢(shì)。

《國際高血壓實(shí)踐指南》（2020年5月）和《中國高血壓防治指南 （2018年修訂版）》都一致將高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為多次重復(fù)測(cè)量的診室收縮壓≥140和/或診室舒張壓≥90 mmHg。

在慢性腎臟?。–KD）人群中，高血壓的患病率就更高了。一項(xiàng)在全國22家醫(yī)院進(jìn)行的納入6000余名CKD患者的橫斷面調(diào)查研究顯示，71.2%的患者合并有高血壓。這是因?yàn)镃KD人群中本身有一部分是原發(fā)性高血壓病，還有一部分是患慢性腎炎、糖尿病腎病等CKD后又繼發(fā)了腎性高血壓。

高血壓會(huì)傷害什么器官？

高血壓僅僅是個(gè)數(shù)值而已嗎？有人滿不在乎地說，我血壓高了點(diǎn)但我沒什么不舒服的。這種思想可是很危險(xiǎn)的。

高血壓長期不控制，會(huì)引起全身血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害，造成心、腦、腎、眼底等靶器官的損害和病變，發(fā)生中風(fēng)（腦出血或腦梗塞）、左心室肥厚、心力衰竭，冠心病，腎功能衰竭，眼底視網(wǎng)膜病變，周圍血管病變?nèi)缦轮珓?dòng)脈粥樣硬化閉塞癥等。

高血壓性腎損害就是其危害之一，指的是高血壓導(dǎo)致的腎小動(dòng)脈或腎實(shí)質(zhì)損害。通常發(fā)生在40歲以上人群，有5~10年以上的高血壓病史（很多時(shí)候病人知道的發(fā)病時(shí)間并不是真實(shí)的），血壓控制不達(dá)標(biāo)。臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)夜尿增多，泡沫尿（輕度蛋白尿，通常是微量白蛋白尿，30~150mg/d），隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降，血肌酐升高。

由于腎臟損害方面的臨床表現(xiàn)相對(duì)比較沉默，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)生了冠心病、心力衰竭、中風(fēng)等事件，很多是在住院檢查中發(fā)現(xiàn)，然后才轉(zhuǎn)診腎病專科的。

高血壓腎病如何控制？

高血壓腎病是尿毒癥第二大常見原因，大約占了每年新增透析患者人數(shù)的接近三分之一。中國腎臟疾病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)顯示，在我國CKD住院患者當(dāng)中，高血壓腎病占比高達(dá)20.78%。

控制病情進(jìn)展，核心在于血壓達(dá)標(biāo)。

• 1.血壓的控制目標(biāo)

（1）CKD非透析患者，尿蛋白≤1g/d，血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg。

（2）CKD非透析患者，尿蛋白＞1g/d，血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg。如果能耐受還可進(jìn)一步降低收縮壓至＜120mmHg。

（3）CKD非透析患者，若合并糖尿病，血壓控制目標(biāo)應(yīng)＜130/80mmHg。有蛋白尿且可耐受，可進(jìn)一步降低收縮壓至＜120mmHg。

（4）血液透析患者收縮壓控制在130~160mm Hg。

• 2.生活方式管理：“管住嘴，邁開腿”

A.低鹽飲食。每日攝入的氯化鈉＜5g/d。

B.增加水果和蔬菜的攝入。（腎功能衰竭的患者應(yīng)注意限制高鉀食物，參考閱讀:腎病患者都要限鉀嗎？）

C.適度的蛋白質(zhì)攝入。血肌酐升高了，蛋白質(zhì)攝入就要限制了。建議蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/d。（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，參考閱讀：肌酐升高以后的飲食原則）

D.中等強(qiáng)度的體育鍛煉，每周累計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)間至少150分鐘（其實(shí)就是每天30分鐘），以心臟功能可以耐受為度。

E.避免飲酒及濃茶、戒煙

F.不熬夜，保證充足睡眠，每日至少6小時(shí)以上的高質(zhì)量睡眠時(shí)間。

• 3.合理降壓，規(guī)范用藥

A.在無使用禁忌的條件下，ACEI （**普利）/和ARB（**沙坦）類降壓藥是首選。

B.不能使用ACEI/ARB的情況下，CCB類降壓藥（**地平）可作為首選。

C.通常需要聯(lián)合減壓，ACEI/ARB+CCB是比較普遍的聯(lián)合方案。

D.不建議 ACEI 和 ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。

E.心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動(dòng)過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑（即美托洛爾、卡維地洛）。

• 4.重視腎衰的并發(fā)癥

腎功能減退后，會(huì)出現(xiàn)貧血、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鉀血癥等并發(fā)癥，應(yīng)注意定期檢查。當(dāng)CKD進(jìn)展到3~5期，高血壓腎病的治療將不僅限于對(duì)血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進(jìn)展和防治相關(guān)并發(fā)癥，例如糾正腎性貧血、控制血磷、血鈣、甲狀旁腺激素，防治心血管病并發(fā)癥等。

中醫(yī)藥切入點(diǎn)

高血壓腎病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局。在分期論治、辨證論治的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥主要發(fā)揮改善腎臟血流、減少尿蛋白、抗氧化應(yīng)激、排泄毒素等作用，從而延緩腎臟病進(jìn)展。氣虛血瘀貫徹該病的始終。用藥上側(cè)重于益氣活血，常常重用黃芪，適當(dāng)配伍黨參、西洋參；同時(shí)也多用活血化瘀通絡(luò)之品，如桃仁、紅花、赤芍、牛膝、澤蘭、大血藤等。

作者：吳禹池

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參考文獻(xiàn)：

1.Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021 Sep 11;398(10304):957-980.

2.2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020 Jun;75(6):1334-1357.

3.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2019,4(05):201.

4.A nationwide cross-sectional survey on prevalence, management and pharmacoepidemiology patterns on hypertension in Chinese patients with chronic kidney disease. Sci Rep. 2016 Dec 20;6:38768.

5.高血壓腎病診斷和治療中國專家共識(shí)(2022)[J].中華高血壓雜志,2022,30(04):307-317.