視網膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫，激光、激素和抗?VEGF?治療，哪個好（患者授權發(fā)布）？

2022年9月初，新疆的古女士20多天前突然出現(xiàn)左眼視力明顯下降。她到當?shù)蒯t(yī)院一查，醫(yī)生告訴她得了眼底出血和黃斑水腫。后來她通過好大夫把資料發(fā)給我看了以后我告訴她在當?shù)卮蜥樉涂梢粤?，如果當?shù)夭荒艽虻脑?，可以到烏魯木齊的大醫(yī)院去打針，完全不用到上海來專門打這一針。

可是想不到，她完全不顧疫情和數(shù)千公里的距離，一定要到上海來找我專門打這一針。她到了上海以后，我給她打了地塞米松玻璃體腔植入劑（傲迪適，Ozurdex），打針以后的第一天就有明顯的好轉，她也就高高興興地回家了。我當時衷心感謝古女士沉甸甸的信任，雖然我知道這個病容易復發(fā)，但是我還是衷心期望她這坐6小時飛機數(shù)千多公里的一針能夠一次性治愈她的病，永不復發(fā)！一輩子光明！

預料之中不幸的事情還是發(fā)生了，今年近一個月來，她的病情又復發(fā)了。我還是勸她到當?shù)蒯t(yī)院打針就可以了，可她還是堅持一定要到上海來再次找我打針。我考慮到上次打的藥還是有效果的，而且沒有發(fā)生眼壓高等副作用，所以這次還是給她打同樣的藥。

這次打針以后第一天復查，效果比上次還好，黃斑區(qū)的水腫基本上吸收了，視力也有提高。雖然我當然希望她的病情不再復發(fā)，但是不得不說的是，基于這個病本身容易復發(fā)的特點，復發(fā)的可能性還是比較大的。如果再次復發(fā)的話，我希望她在當?shù)卮蜥樉涂梢粤?，如果還是要到上海來找我打針的話，我的壓力實在是太大了。

那么，我們今天就來聊一聊古女士的眼睛得的是什么病？到底應該怎么樣治療？

古女士左眼睛得的病叫視網膜分支靜脈阻塞繼發(fā)性黃斑水腫，它是一種臨床常見的視網膜血管性疾病，主要臨床特征為視網膜靜脈擴張、視網膜及視網膜下出血和缺血。它繼發(fā)的進展性黃斑水腫和視網膜新生血管是導致視力嚴重受損和失明的主要原因，也是引起老年人視力受損的主要原因之一。目前中青年人群發(fā)病率也在逐年增加。

根據(jù)靜脈阻塞部位不同臨床上將其分為視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）和視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）。靜脈阻塞確切的發(fā)病機制還不明確，高血壓、糖尿病、心血管疾病、高膽固醇血癥、高同型半胱氨酸血癥、眼壓升高和青光眼是靜脈阻塞公認的危險因素。其基本的病理過程是視網膜血管內壓力增加和靜脈管壁受損導致內皮細胞損傷，滲漏及炎性因子釋放，如血管內皮生長因子等，從而導致黃斑水腫及新生血管的發(fā)生。

既往視網膜激光是治療黃斑水腫的金標準，但它將對黃斑區(qū)不可避免地造成不同程度的損傷，引起視力降低、視野缺損，且無法對黃斑中心凹部位的病變進行治療，目前已經很少用。

最近10多年以來，玻璃體腔內注射藥物徹底改變了視網膜血管疾病伴黃斑水腫的治療方案，尤其在視網膜分支靜脈阻塞的治療方面尤為突出。玻璃體腔內注射抗 VEGF 藥物和皮質類固醇激素已廣泛應用于臨床，對視網膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的視覺質量和黃斑形態(tài)學改變都有顯著的改善作用，且并發(fā)癥較少，但遠期臨床療效仍需隨訪觀察。

既然玻璃體腔內注射抗VEGF藥物和皮質類固醇激素都可以應用于這個病的治療（特別是視網膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫，因為它比視網膜中央靜脈阻塞常見，下面的內容除非特別說明，都是指視網膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫），那么哪個效果好一些呢？并且可以明顯降低復發(fā)呢？我想這應該是大家所關心的問題吧！

根據(jù)Hu等2019年發(fā)表的5項6個月的薈萃分析表明（Hu QM et al.; Indian J Ophthalmol, 2019;67:1800-1809.），抗VEGF藥物和地塞米松玻璃體腔植入劑在治療視網膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫方面具有相似的治療效果。此外，抗VEGF治療顯示出在治療過程中導致不良事件較少的優(yōu)勢。因此，綜合考慮成本，抗VEGF藥物可能是視網膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫的一線治療，地塞米松玻璃體腔植入劑可能是一些特殊情況下的另一種選擇，如假晶狀體眼、抗VEGF抵抗眼和其他情況。此外，補充和替代療法的開發(fā)有望提高治療效果并減少不良反應。

同年Ji K等采用同樣的研究方法表明（Ji K，et al. Medicine, 2019;98(22):e15798.），地塞米松玻璃體腔植入劑組在1個月和3個月后的視力恢復和黃斑中心凹厚度優(yōu)于抗VEGF組，盡管3個月時的CMT差異不顯著。然而，隨訪6個月后兩組在視力和黃斑中心凹厚度方面沒有顯著差異。因此，地塞米松玻璃體腔植入劑可能被推薦為視網膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的第一種治療方案。

既然它們兩者對視網膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療效果相似，那么是否可以利用各自的優(yōu)勢把二者聯(lián)合起來應用效果會好一些呢？

2022年Zhang W等從366項研究中選出10項研究納入本薈萃分析（Zhang W, et al. BMC Ophthalmol,2022;22:472.）。他們的研究結果表明，與抗VEGF單藥治療組相比，聯(lián)合治療在黃斑厚度改善方面有更好的效果（P=0.01）。關于眼壓的變化，與類固醇單藥治療組相比，聯(lián)合治療與更好的眼壓緩解有關（P＜0.00001）。結果還表明，與單獨使用抗VEGF的對照組比較，聯(lián)合治療可延長第一次注射抗VEGF的平均時間（P=0.003）。因此可以說他們的研究證據(jù)表明，這種聯(lián)合治療在改善臨床指標和減少不良事件方面優(yōu)于單藥治療，尤其是繼發(fā)于視網膜分支靜脈阻塞繼發(fā)的難治性和復發(fā)性黃斑水腫。

視網膜靜脈阻塞繼發(fā)的黃斑水腫是眼科臨床中的常見病，雖然很容易診斷，但是治療起來并不容易，最大的挑戰(zhàn)是這個病非常容易復發(fā)。我上面提供的兩個薈萃分析結果以及包括其他小樣本的研究結果，觀察時間大多數(shù)在一年之內，超過一年以后，例如觀察時間超過兩年，結果目前還不得而知。所以，我們在應用這些高級別的證據(jù)時需要特別注意到這一點。

在我自己所治療的此類病例之中，只有一個病例是一針打好的，其他的病例都是打了若干針，最多的病例有的就打了十幾針的，包括激素和抗 VEGF藥物聯(lián)合用藥。即使是這樣治療，還有效果不好的個別病例，最后進行了手術治療，幸運的是手術治療以后居然控制住、不再復發(fā)了。但是，這些能夠被手術控制住、不再復發(fā)的都是個案，不具有普遍性的推廣應用價值，需要我們特別謹慎對待。