脊神經(jīng)根損傷的評(píng)估：肌節(jié)、皮節(jié)和骨節(jié)

脊神經(jīng)組成與分支

神經(jīng)是由神經(jīng)纖維構(gòu)成的，神經(jīng)纖維是由神經(jīng)元的軸突和包繞在其外面的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的一部分組成的。屬于膠質(zhì)細(xì)胞的施萬(wàn)細(xì)胞的突起包繞神經(jīng)元軸突形成具有同心圓板層結(jié)構(gòu)的髓鞘，髓鞘有一定絕緣、支撐作用，保證軸突高速傳導(dǎo)電信號(hào)，根據(jù)神經(jīng)纖維是否具有髓鞘可分為有髓纖維和無(wú)髓纖維。

脊神經(jīng)是指與脊髓相連的外周神經(jīng)，共有31對(duì)，出椎間孔后分為前支、后支、脊膜支（竇椎神經(jīng)）和交通支，含有軀體感覺、軀體運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)纖維。

神經(jīng)的結(jié)締組織

神經(jīng)纖維除了有施萬(wàn)細(xì)胞構(gòu)成的神經(jīng)膜和髓鞘外，還有結(jié)締組織包繞形成神經(jīng)內(nèi)膜，其內(nèi)含有纖維樣基質(zhì)和成纖維細(xì)胞。許多條神經(jīng)纖維集合成束，其外由較為細(xì)密的一層結(jié)締組織包繞，稱為神經(jīng)束膜，神經(jīng)束膜一般含有15-20層細(xì)胞，是代謝活躍的彌散屏障。

粗細(xì)不等的神經(jīng)束集中構(gòu)成神經(jīng)，其外包繞一層疏松結(jié)締組織構(gòu)成的神經(jīng)外膜，神經(jīng)外膜中有膠原纖維、成纖維細(xì)胞、脂肪、淋巴管、血管、神經(jīng)（即為神經(jīng)的神經(jīng)）。

神經(jīng)的神經(jīng)

在周圍神經(jīng)的結(jié)締組織（神經(jīng)外膜）中有神經(jīng)組織的存在。這些神經(jīng)的神經(jīng)也稱為神經(jīng)鞘神經(jīng)。神經(jīng)的神經(jīng)功能有保證神經(jīng)內(nèi)在的敏感性，即可以調(diào)控外來(lái)的機(jī)械刺激（如神經(jīng)卡壓）和自身的代謝營(yíng)養(yǎng)。

脊神經(jīng)根

脊神經(jīng)根是指外周神經(jīng)連接脊髓的部分，有些神經(jīng)根形成神經(jīng)叢（頸叢、臂叢等）發(fā)出周圍神經(jīng)，可形成單一神經(jīng)根支配多個(gè)外周神經(jīng)，如正中神經(jīng)從C6～T1神經(jīng)根發(fā)出，因此，若單個(gè)神經(jīng)根受壓可能導(dǎo)致多個(gè)周圍神經(jīng)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙。

神經(jīng)根包括腹側(cè)束和背側(cè)束，從相鄰椎體間孔發(fā)出而形成脊神經(jīng)。人體有31對(duì)脊神經(jīng)，頸神經(jīng)（C）8對(duì)，胸神經(jīng)（T）12對(duì)，腰神經(jīng)（L）5對(duì)，骶神經(jīng)（S）5對(duì)，尾神經(jīng)（Co）1對(duì)。

神經(jīng)節(jié)段性

脊神經(jīng)的分布節(jié)段性較為明顯，每個(gè)脊神經(jīng)根支配相對(duì)固定的皮膚感覺（皮節(jié)），肌肉運(yùn)動(dòng)（肌節(jié)），深層軟組織（骨節(jié)）。

肌節(jié)

同一個(gè)（腹側(cè)）神經(jīng)根支配的一組肌肉稱為肌節(jié)。刺激（常見脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷）運(yùn)動(dòng)（腹側(cè)）神經(jīng)根會(huì)誘發(fā)肌節(jié)痛，癥狀為特定肌肉的深層劇痛，還有可能發(fā)生該神經(jīng)根支配區(qū)域的肌力減弱。

骨節(jié)

骨節(jié)是指同一脊神經(jīng)根支配的深層組織（骨膜、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)囊）。牽涉痛源自深層軀體組織的疼痛通常以“骨節(jié)”的特定模式延續(xù)至其他區(qū)域，牽涉的程度取決于對(duì)組織的刺激強(qiáng)度。當(dāng)某個(gè)骨節(jié)的某一組織受到刺激時(shí)，該骨節(jié)支配的其他部位甚至所有組織也會(huì)感到疼痛。

皮節(jié)

背根神經(jīng)節(jié)是感覺神經(jīng)細(xì)胞聚集的部位，通常位于椎間孔和椎間盤附近，其對(duì)受力十分敏感，因此可以通過(guò)反射活動(dòng)造成肌肉的持續(xù)收縮。同時(shí)背根神經(jīng)節(jié)為疼痛的主要來(lái)源，這種疼痛稱為神經(jīng)根性疼痛。

C1～C4的定位診斷非常困難，但要注意C4神經(jīng)根是膈肌的主要支配神經(jīng)（膈神經(jīng)）。

C5神經(jīng)平面

C5神經(jīng)根支配三角肌和肱二頭肌，肌肉檢查最為方便。三角肌幾乎全部由C5神經(jīng)根支配，肱二頭肌則為C5和C6神經(jīng)根共同支配，因此，肱二頭肌肌肉檢查可能會(huì)因?yàn)镃5和C6神經(jīng)根的疊加效應(yīng)而顯得較為模糊。

C6神經(jīng)平面

腕伸肌群與肱二頭肌均非單獨(dú)由C6神經(jīng)支配，腕伸肌群由部分C6和部分C7神經(jīng)根支配 ；圖糾正：圖中感覺C6和C8調(diào)換位置，下文同樣

C7神經(jīng)平面

肱三頭肌、腕屈肌和指伸肌主要由C7支配，但部分亦可由C8支配。

C8神經(jīng)平面

C8支配指屈肌

指淺屈肌 正中神經(jīng)、C8

指深屈肌 正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、C8

蚓狀肌 正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、C8（ T1）

T1神經(jīng)平面

T1與C8神經(jīng)平面的運(yùn)動(dòng)和感覺相似，兩者均無(wú)特征性反射測(cè)試。

T2～S4神經(jīng)平面

肋間肌是分段受神經(jīng)支配的，很難被單獨(dú)評(píng)估的。

腹直肌由T5～T12神經(jīng)的前支分段支配，臍是T10和T11神經(jīng)支配的分割點(diǎn)。

T12～L3神經(jīng)平面

沒有針對(duì)每條神經(jīng)根的特殊檢查，下肢的肌肉檢查通常包括髂腰?。═12、 L1、L2、L3）、股四頭?。↙2、L3、L4）、和內(nèi)收肌群（L2、L3、L4） 。

L4神經(jīng)平面

脛骨前肌主要由L4（ 腓深神經(jīng)）神經(jīng)支配，同時(shí)也接受L5神經(jīng)的支配。

L5神經(jīng)平面

L5神經(jīng)支配：

??長(zhǎng)伸肌

趾長(zhǎng)伸肌和趾短伸肌

臀中肌

S1神經(jīng)平面

S1神經(jīng)支配：

腓骨長(zhǎng)短肌

腓腸肌-比目魚肌

臀大肌

S2～S4神經(jīng)平面

S2、S3神經(jīng)支配足內(nèi)在肌，盡管缺乏有效單獨(dú)檢查這些肌肉的方法，患者出現(xiàn)足趾蜷曲時(shí)應(yīng)考慮足內(nèi)在肌失神經(jīng)支配的可能。膀胱亦由S2～ S4支配，因此影響足的神經(jīng)疾病可同時(shí)影響膀胱功能。

神經(jīng)節(jié)段性的臨床應(yīng)用

牽涉痛分為內(nèi)臟牽涉痛和軀體牽涉痛；其機(jī)制之一是脊髓的節(jié)段性。

（1）內(nèi)臟牽涉痛

內(nèi)臟牽涉痛是指某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過(guò)敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。

它是疼痛的一種類型，表現(xiàn)為患者感到身體體表某處有明顯痛感，而該處并無(wú)實(shí)際損傷。如心臟病變可造成胸前區(qū)和左側(cè)上肢內(nèi)側(cè)的疼痛。

內(nèi)臟牽涉痛是由于有病變的內(nèi)臟神經(jīng)纖維與體表某處的神經(jīng)纖維會(huì)合于同一脊髓段，來(lái)自內(nèi)臟的傳入神經(jīng)纖維除經(jīng)脊髓上達(dá)大腦皮質(zhì)，反應(yīng)內(nèi)臟疼痛外，還會(huì)影響同一脊髓段的體表神經(jīng)纖維，傳導(dǎo)和擴(kuò)散到相應(yīng)的體表部位，而引起疼痛。

舉例

闌尾炎：早期疼痛常發(fā)生在上腹部或臍周圍；

心肌缺血或梗死：常感到心前區(qū)、左肩、左臂尺側(cè)或左頸部體表發(fā)生疼痛；

膽囊疾患：常在右肩體表發(fā)生疼痛等；

胃潰瘍和胰腺炎：出現(xiàn)左上腹和肩胛間疼痛；

腎結(jié)石：可引起腹股溝區(qū)疼痛等。

（2）軀體牽涉痛

軀體牽涉疼痛是由刺激支配椎體及其附件的傳入纖維的神經(jīng)末梢引起的，而牽涉部位的傳入纖維不受病灶刺激。

傷害性刺激除了引起疼痛外，還會(huì)導(dǎo)致牽涉痛，可延伸至軀體遠(yuǎn)處。公認(rèn)的牽涉痛機(jī)制的是“匯聚理論”或“易化理論”，即病變區(qū)域神經(jīng)纖維與所感知疼痛部位的神經(jīng)纖維匯聚于同一脊髓節(jié)段。

在大部分病例，平片、CT或MRI不能明確軀體性牽涉痛的病因。如果病人為軀體性牽涉痛，而影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的退行性改變，如椎間盤膨出、可能的神經(jīng)根受壓對(duì)診斷并不重要，但如果將軀體性牽涉痛誤診為根性痛，則可能導(dǎo)致不必要的手術(shù)。

軀體牽涉痛不涉及神經(jīng)根，而是因?yàn)檐浗M織損傷刺激到神經(jīng)末梢，然后牽涉到其他部位，因此，軀體性牽涉痛不涉及神經(jīng)損傷，因此不應(yīng)該出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或體征，更不會(huì)出現(xiàn)痛覺過(guò)敏或異常性疼痛；主要癥狀為為鈍痛、隱痛，疼痛廣泛，難以定位具體位置。

傷害性刺激頸椎小關(guān)節(jié)所誘發(fā)的軀體性牽涉痛如下圖

（3）神經(jīng)根性痛和神經(jīng)根病

神經(jīng)根性痛是由神經(jīng)根或背根節(jié)的異位放電所引發(fā)的疼痛。頸間盤突出、腰椎間盤突出可刺激激惹到神經(jīng)根。

根性痛不是由于傷害性刺激引起，而是由于受影響的神經(jīng)根異位放電導(dǎo)致。這種疼痛一般為銳痛、放電樣疼痛。

神經(jīng)根病是指脊神經(jīng)或其分支軸突傳導(dǎo)阻滯而導(dǎo)致的一種異常神經(jīng)功能狀態(tài)。當(dāng)感覺神經(jīng)纖維被阻滯，麻木或感覺異常產(chǎn)生；當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維被阻滯，無(wú)力出現(xiàn)。與此同時(shí)，感覺或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維被阻滯，會(huì)引起反射減退或消失。麻木是按照皮節(jié)分布，而無(wú)力是按照肌節(jié)分布。

肌節(jié)

皮節(jié)