兒童IgA血管炎（過敏性紫癜）的臨床表現(xiàn)和治療

IgA血管炎（IgA vasculitis，IgAV），舊稱過敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein purpura, HSP）是兒童中最常見的系統(tǒng)性血管炎。90%的IgAV病例發(fā)生于兒童。IgAV具有四種臨床表現(xiàn)：紫癜、關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛、腹痛、腎臟病。其中紫癜主要表現(xiàn)為無血小板減少也無凝血功能障礙的可觸性紫癜。絕大多數(shù)IgAV（HSP）的病例都為自限性。

1. 傳統(tǒng)臨床上過敏性紫癜（HSP）分為五種類型：

(1)單純型過敏性紫癜（紫癜型）：為最常見的類型，主要表現(xiàn)為皮膚紫癜；

(2)腹型過敏性紫癜：除皮膚紫癜外，還會(huì)表現(xiàn)一系列消化道的癥狀和體征，如腹痛、惡心、嘔吐等；

(3)關(guān)節(jié)型過敏性紫癜：除皮膚紫癜外，還表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛等；

(4)腎型過敏性紫癜：病情最為嚴(yán)重，在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上伴有血尿、蛋白尿等腎臟病的臨床癥狀；

(5)混合型過敏性紫癜：在皮膚紫癜的基礎(chǔ)上合并有上述兩種以上的臨床表現(xiàn)。

2. 兒童IgAV的分類

根據(jù)2008年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League against Rheumatism，EULAR）、國(guó)際兒童風(fēng)濕病實(shí)驗(yàn)組織（Paediatric Rheumatology International Trials Organisation，PRINTO）及歐洲兒童風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（Paediatric Rheumatology European Society，PReS）的定義，IgAV的分類標(biāo)準(zhǔn)為雙下肢為主的紫癜或瘀點(diǎn)（必要條件，紫癜為可觸性及成簇的，不伴血小板減少）伴至少如下任何1條：

（1）急性發(fā)作的彌漫性腹部絞痛，可能包括腸套疊或胃腸道出血；

（2）典型的以IgA沉積為主的白細(xì)胞碎裂性血管炎或以IgA沉積為主的增生性腎小球腎炎；

（3）急性發(fā)作的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎定義為關(guān)節(jié)腫脹或關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)痛定義為關(guān)節(jié)疼痛不伴關(guān)節(jié)腫脹或活動(dòng)受限；

（4）腎臟受累表現(xiàn)為蛋白尿（24 h尿蛋白＞0.3 g或晨尿白蛋白/尿肌酐＞30 mg/mmol）或血尿（離心尿沉渣鏡檢尿紅細(xì)胞＞5/高倍視野）或紅細(xì)胞管型。但是，分類標(biāo)準(zhǔn)不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。兒童IgAV由于缺乏單一的診斷檢查，其診斷主要依賴于臨床標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，而且目前仍缺乏國(guó)際公認(rèn)的循證建議。臨床上根據(jù)兒童的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室以及腎臟病理檢查結(jié)果，兒童IgAV的診斷并不困難。

3. 兒童IgAV在診斷過程中是否需要腹部超聲、腹部X線及CT檢查？

IgAV胃腸道累積的發(fā)生率為50%~75%，臨床表現(xiàn)多為腹痛及消化道出血。腹部超聲、腹部X線用于IgAV嚴(yán)重消化道并發(fā)癥（腸套疊、腸穿孔）的診斷，建議X線或超聲檢查有疑問時(shí)選擇CT檢查。

4. 兒童IgAV需要進(jìn)行腎活檢穿刺術(shù)嗎？

IgAV腎臟受累的發(fā)生率為20%~80%，通常表現(xiàn)為鏡下血尿和（或）蛋白尿，肉眼血尿也常見，也可表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征，嚴(yán)重的可出現(xiàn)急性腎損傷。IgAV腎臟受累多為輕度或自限性，發(fā)生終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的風(fēng)險(xiǎn)約2%。但是，部分兒童IgAV可出現(xiàn)腎臟嚴(yán)重受累。腎臟嚴(yán)重受累的證據(jù)包括腎病綜合征，急性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、腎小球?yàn)V過率下降、伴或不伴高血壓），急性或進(jìn)行性腎功能損傷（腎小球?yàn)V過率下降），重度蛋白尿（晨尿蛋白/尿肌酐＞250 mg/mmol或24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg）持續(xù)4周及以上或中度蛋白尿（晨尿蛋白/尿肌酐100~250 mg/mmol或24 h尿蛋白定量25~50 mg/kg）持續(xù)3個(gè)月及以上。建議有臨床證據(jù)表明腎臟嚴(yán)重受累的IgAV患兒進(jìn)行腎臟損傷程度評(píng)價(jià)及指導(dǎo)治療時(shí)進(jìn)行腎活檢穿刺術(shù)，明確病理分型，指導(dǎo)治療。

5. 兒童IgAV與食物過敏是否相關(guān)？是否需要應(yīng)用抗組胺藥或抗過敏藥治療？

目前認(rèn)為IgAV是IgA為主的免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的免疫性血管炎。研究表明IgAV及IgAVN患兒循環(huán)及組織存在IgA1 O-鏈接糖基化異常，主要是半乳糖缺陷型IgA1（galactose-deficient IgA1，Gd-IgA1）增多。機(jī)體針對(duì)這種異常的IgA1形成IgA1-IgG抗體，IgA1與IgA1-IgG結(jié)合形成循環(huán)免疫復(fù)合物，沉積在血管壁及腎臟導(dǎo)致免疫炎癥。這種免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的血管炎屬于Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)。而食物過敏包含IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)、非IgE介導(dǎo)的非Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)及混合介導(dǎo)的食物過敏。其臨床表現(xiàn)主要為蕁麻疹、血管性水腫、鼻結(jié)膜炎、哮喘、胃腸道癥狀或特應(yīng)性皮炎等。盡管國(guó)內(nèi)有少量研究關(guān)注了IgAV患兒體內(nèi)存在食物特異性的IgG抗體，但沒有直接證據(jù)表明這些IgG抗體是導(dǎo)致IgAV的原因，而且食物特異性的IgG抗體的存在也不能作為食物過敏的診斷依據(jù)。鑒于以上發(fā)病機(jī)制，加之尚無高質(zhì)量的循證證據(jù)支持抗組胺藥或抗過敏治療在IgAV中有獲益，因此不推薦兒童IgAV常規(guī)應(yīng)用抗組胺藥或抗過敏治療。

6. 兒童IgAV可以使用糖皮質(zhì)激素治療嗎？什么情況下可以使用？

糖皮質(zhì)激素適用于IgAV胃腸道受累［嚴(yán)重腹痛和（或）消化道出血］、關(guān)節(jié)炎、IgAV腎炎；嚴(yán)重皮疹（快速進(jìn)展、出血性大皰性皮疹、潰瘍性皮疹或壞死性皮疹等）、血管性水腫、睪丸炎、腦血管炎、肺出血及其他嚴(yán)重器官受累或危及生命的血管炎。

7. 糖皮質(zhì)激素是否能夠預(yù)防兒童IgAV皮疹的反復(fù)？

糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防IgAV皮疹反復(fù)，不推薦長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素來預(yù)防皮疹反復(fù)。

8. 糖皮質(zhì)激素是否能夠預(yù)防IgAV發(fā)生腎臟損傷？

糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防IgAV發(fā)生腎臟損傷，不推薦使用糖皮質(zhì)激素來預(yù)防IgAV腎臟損傷。

9. 兒童IgAV可以使用靜脈注射人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治療嗎？靜脈注射人免疫球蛋白治療兒童IgAV的適應(yīng)證有哪些？

兒童IgAV表現(xiàn)為嚴(yán)重的胃腸道受累、出血性大皰性皮疹及腦血管炎時(shí)，在使用糖皮質(zhì)激素治療無效或有使用禁忌的情況，建議使用IVIG治療。

10. 影響兒童IgAV預(yù)后的危險(xiǎn)因素有哪些？

兒童IgAV大多預(yù)后良好，其預(yù)后主要取決于消化道及腎臟受累的嚴(yán)重程度。近期預(yù)后與消化道受累的嚴(yán)重程度有關(guān)，如腸套疊、腸穿孔或難治性消化道出血可能危及生命。遠(yuǎn)期預(yù)后與腎臟受累的嚴(yán)重程度有關(guān)。

11. IgAV兒童飲食上應(yīng)注意什么？

IgAV兒童在胃腸道受累時(shí)注意控制飲食，輕癥腹痛IgAV兒童建議進(jìn)食清淡、少渣易消化食物。如果患兒出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛、嘔吐或消化道出血者應(yīng)該暫時(shí)禁食，并予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。不推薦長(zhǎng)時(shí)間限制動(dòng)物蛋白飲食的攝入。

參考文獻(xiàn)：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組,中華兒科雜志編輯委員會(huì),中國(guó)兒童風(fēng)濕免疫病聯(lián)盟. 中國(guó)兒童IgA血管炎診斷與治療指南（2023）[J]. 中華兒科雜志, 2023, 61 (12)：1067-1076.