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王國娟副主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少診治中國專家共識(2023)??中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會,中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會.腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少診治中國專家共識(2023版)[J].中華腫瘤雜志,2023,45(7):575-583.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20230224-00076.點擊此處閱讀/下載pdf原文?摘??要?腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少是化療常見的血液學(xué)不良事件和劑量限制性不良反應(yīng)?；煂?dǎo)致的中性粒細胞減少有可能導(dǎo)致化學(xué)藥物減量或延遲、粒細胞減少性發(fā)熱和嚴重的感染，從而增加治療費用、降低化療效果、甚至?xí)?dǎo)致危及生命的并發(fā)癥。因此，正確評估患者發(fā)生中性粒細胞減少的風(fēng)險，早期識別粒細胞減少性發(fā)熱和感染并進行合理的預(yù)防和治療，對減少化療所致中性粒細胞減少相關(guān)并發(fā)癥、提高患者治療安全及抗腫瘤化學(xué)治療的療效等方面具有重要意義?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會制定了《中國腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少診治專家共識(2023版)》，在《腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少的診治專家共識(2019版)》的基礎(chǔ)上進行了更新，旨在為我國腫瘤學(xué)醫(yī)師提供關(guān)于化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少診斷和治療有效的建議與參考?！娟P(guān)鍵詞】惡性腫瘤;化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少;粒細胞減少性發(fā)熱;重組人粒細胞集落刺激因子;聚乙二醇化;專家共識中性粒細胞減少是應(yīng)用化療藥物最常見的血液學(xué)不良事件和劑量限制性不良反應(yīng)，中性粒細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療藥物的種類、劑量、患者自身因素以及聯(lián)合用藥有關(guān)?；煂?dǎo)致的中性粒細胞減少(chemotherapy-inducedneutropenia，CIN)和粒細胞減少性發(fā)熱(febrileneutropenia,FN)會增加侵襲性感染的發(fā)生風(fēng)險，可能會引起治療費用的增加、抗生素的使用、住院時間的延長、化學(xué)藥物的減量或延遲，嚴重者可導(dǎo)致感染性休克、膿毒綜合征等危及生命的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，正確評估患者發(fā)生中性粒細胞減少的風(fēng)險，早期識別FN和感染并進行合理地預(yù)防和治療，對減少CIN相關(guān)并發(fā)癥、提高患者治療安全及抗腫瘤化學(xué)治療的療效等方面具有重要意義。中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會腫瘤支持治療專業(yè)委員會經(jīng)過多次討論及反復(fù)修改，在《腫瘤化療導(dǎo)致的中性粒細胞減少的診治專家共識(2019版)》的基礎(chǔ)上進行了內(nèi)容的更新，具體更新內(nèi)容如下：(1)將嚴重的中性粒細胞降低的定義更新為中性粒細胞絕對計數(shù)(absoluteneutrophilcount,ANC)<0.5×109/L或ANC<1.0×109/L但預(yù)計在隨后的48h將下降至<0.5×109/L。(2)更新了常見的可能引發(fā)FN的高?；蛑形；煼桨?。(3)更新了影響FN發(fā)生風(fēng)險的患者自身因素。(4)新增了預(yù)防性使用粒細胞集落刺激因子(granulocytecolonystimulatingfactor,G-CSF)臨床獲益的支持數(shù)據(jù)，短效重組人粒細胞集落刺激因子(recombinanthumangranulocytecolony-stimulatingfactor,rhG-CSF)和長效聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子(pegylatedrecombinanthumangranulocytecolony-stimulatingfactor,PEG-rhG-GSF)的機體清除途徑及PEG-rhG-CSF的機制，并增加了rhG-CSF和PEG-rhG-CSF的療效、安全性以及成本效益的比較，補充了rhG-CSF和PEG-rhG-CSF的用法和禁忌證。(5)增加了介紹中國已上市的rhG-CSF和PEG-rhG-CSF藥物。(6)增加了G-CSF不良反應(yīng)及處理原則。(7)增加了MASCC風(fēng)險指數(shù)的內(nèi)容和適用范圍，并增加了穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)熱性中性粒細胞減少臨床指數(shù)(clinicalindexofstablefebrileneutropenia,CISNE)評分系統(tǒng)的內(nèi)容和適用范圍，以及具體抗生素選擇的指南參考。通過結(jié)合文獻以及新數(shù)據(jù)的支持，以期為我國腫瘤醫(yī)師提供有效的臨床建議與參考。一CIN的診斷及分級?CIN是指使用骨髓抑制性化療藥物后引發(fā)外周血ANC的降低，即血常規(guī)結(jié)果中ANC<2.0×109/L。根據(jù)美國國家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語標(biāo)準5.0版將中性粒細胞減少分為4級：1級：ANC(1.5~<2.0)×109/L；2級：ANC(1.0~<1.5)×109/L；3級：ANC(0.5~<1.0)×109/L；4級：ANC<0.5×109/L。若對1次血常規(guī)檢測結(jié)果存疑時建議多次復(fù)查血常規(guī)以避免檢測方法帶來的誤差。CIN的谷值通常出現(xiàn)在化療后第7~14天。二CIN的特點1．中性粒細胞發(fā)育成熟的生理過程：骨髓是人體主要的造血器官，造血干細胞是最原始的造血細胞，造血干細胞可進一步分化成各系造血祖細胞。原始粒細胞是目前最早可識別的中性粒細胞，隨后原始粒細胞進一步分化發(fā)育為早幼粒、中幼粒和晚幼粒細胞，最終分化為成熟的中性粒細胞，并釋放至外周血，中性粒細胞釋放至外周血后的半衰期約為8~12h。從原始粒細胞發(fā)育分化至成熟中性粒細胞的整個過程約需7~14d。未受損的骨髓每天約可以產(chǎn)生6×108個至4×109個成熟中性粒細胞，骨髓中成熟中性粒細胞的儲備量約為2.5×1012個，是外周血成熟中性粒細胞總數(shù)目的12~20倍。2．CIN的機制及特點：化療引起的骨髓抑制包括急性骨髓抑制和潛在骨髓損傷。當(dāng)化療藥物導(dǎo)致造血祖細胞耗竭時，即出現(xiàn)急性骨髓抑制，此時造血干細胞啟動自我更新并增殖分化成造血祖細胞以維持造血系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)。但當(dāng)化學(xué)藥物引起造血干細胞自我更新能力發(fā)生障礙時，將導(dǎo)致潛在骨髓損傷。中性粒細胞降低的程度與使用化療藥物的種類和劑量有關(guān)。當(dāng)使用氟尿嘧啶、吉西他濱、紫杉類等細胞周期特異性藥物時，外周中性粒細胞的谷值一般出現(xiàn)在化療后7~14d，于14~21d逐漸恢復(fù)至正常值以上；當(dāng)使用環(huán)磷酰胺、阿霉素等細胞周期非特異性藥物時，中性粒細胞減少的谷值通常出現(xiàn)在化療后的10~14d，于21~24d逐漸恢復(fù)正常。當(dāng)患者采用高劑量或密集方案化療時，患者的外周血中性粒細胞更可能出現(xiàn)低于正常范圍的長時間谷值。此外需注意的是，有一些藥物比較特殊，例如卡鉑單藥治療時中性粒細胞減少的谷值出現(xiàn)在化療后21d；若為聯(lián)合化療，谷值可提前至第15天，通常用藥后約30d恢復(fù)；司莫司汀單藥治療時白細胞或血小板減少谷值出現(xiàn)在4~6周，持續(xù)約5~10d，通常用藥后6~8周恢復(fù)。三FN的定義和風(fēng)險評估1．FN的定義：FN是指嚴重的中性粒細胞降低合并發(fā)熱。嚴重的中性粒細胞降低指ANC<0.5×109/L(4級)或ANC為(0.5~<1.0)×109/L(3級)但預(yù)計在隨后的48h將下降至<0.5×109/L；發(fā)熱是指單次口腔溫度測定≥38.3℃或≥38.0℃持續(xù)超過1h。注意確診中性粒細胞缺乏期間需避免經(jīng)直腸測溫或進行直腸檢查，以防止腸道定植微生物進入周圍黏膜及軟組織而引發(fā)感染。2．FN發(fā)生風(fēng)險評估：FN的發(fā)生風(fēng)險與特定化療藥物的骨髓毒性、劑量強度、患者自身因素及聯(lián)合用藥有關(guān)。在第1個周期化療前需要對患者進行FN發(fā)生風(fēng)險的評估，主要包括：(1)疾病類型；(2)化療方案(高劑量化療、劑量密集型化療和標(biāo)準劑量化療)；(3)患者自身因素；(4)治療目的(根治性化療、輔助化療或姑息化療)。并將化療后FN的發(fā)生率以10%和20%為界將化療方案分為3類：(1)高危方案(FN發(fā)生率>20%)；(2)中危方案(FN發(fā)生率為10%~20%)；(3)低危方案(FN發(fā)生率<10%)。3．化療相關(guān)因素：常見的可能引發(fā)FN的高?；蛑形；煼桨敢姳?、表2。4．患者自身因素：患者自身因素也是影響FN發(fā)生風(fēng)險的重要因素，增加FN發(fā)生風(fēng)險的患者因素主要包括：(1)年齡>65歲且接受全量化療；(2)既往接受過化療或放療；(3)持續(xù)中性粒細胞減少癥(>10d)；(4)腫瘤侵犯骨髓；(5)近期手術(shù)和(或)開放性創(chuàng)傷；(6)全身體能狀況較差，合并其他疾病，如肝(血清膽紅素超過正常值2倍以上)、腎(肌酐清除率≤50ml/min)、心、肺、內(nèi)分泌等基礎(chǔ)疾??；(7)營養(yǎng)狀況差；(8)慢性免疫抑制狀態(tài)，如人免疫缺陷病毒感染、器官移植和移植后的長期免疫抑制等；(9)晚期疾病。臨床上需要根據(jù)患者的具體情況進行個體化的判斷和決策。四預(yù)防性使用G-CSF(一)預(yù)防性使用G-CSF的臨床獲益有研究表明，預(yù)防性使用G-CSF可以降低包括淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等多種腫瘤患者FN的發(fā)生率、持續(xù)時間和嚴重程度，降低隨后的感染率和住院率，并改善患者按期進行全劑量強度化療的情況。薈萃分析證實，預(yù)防性使用G-CSF可以降低中性粒細胞減少癥的發(fā)生風(fēng)險和感染概率。一項薈萃分析納入3493例成年實體瘤和淋巴瘤患者，研究結(jié)果表明，預(yù)防性使用G-CSF降低了FN的發(fā)生風(fēng)險(RR＝0.54，P<0.001)，提高了化療的相對劑量強度(P＝0.001)，并顯著降低了患者感染相關(guān)的死亡率(RR＝0.55，P＝0.018)和化療期間早期死亡率(RR＝0.60，P＝0.002)。G-CSF的預(yù)防可用于FN的一級預(yù)防、二級預(yù)防以及接受根治性劑量密集方案化療的患者在化療后進行G-CSF的支持治療。(二)FN的一級預(yù)防一級預(yù)防指首次使用具有骨髓抑制的化療藥物后24~72h使用G-CSF，以預(yù)防FN的發(fā)生。以下情況推薦使用G-CSF進行一級預(yù)防：(1)接受FN高危化療方案的患者；(2)接受FN中危化療方案的患者如果伴有上述≥1個患者自身風(fēng)險因素；(3)接受根治性或輔助性化療的患者，為保障化療劑量足量進行；(4)接受輔助或根治性劑量密集方案化療的患者，如尿路上皮癌接受新輔助劑量密集MVAC方案(氨甲喋呤+長春花堿+阿霉素+順鉑)、高危乳腺癌接受劑量密集AC-T方案(多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇)等。以下情況不推薦使用G-CSF進行一級預(yù)防：(1)接受FN中?；煼桨盖也话橛谢颊咦陨盹L(fēng)險因素的患者；(2)接受FN低?；煼桨傅幕颊?；(3)接受姑息性化療患者G-CSF的預(yù)防作用尚無定論，需要醫(yī)師和患者雙方評估風(fēng)險-效益比。如果因患者自身因素導(dǎo)致FN風(fēng)險增加，可考慮預(yù)防性使用G-CSF；如果FN風(fēng)險增加與化療方案相關(guān)，推薦更換為骨髓不良反應(yīng)更小的方案或降低藥物劑量以減少FN的發(fā)生風(fēng)險。此外，2021年2月12日和2022年7月13日，細胞周期蛋白依賴性激酶4/6曲拉西利分別在美國和中國獲批上市，廣泛期小細胞肺癌患者在接受含依托泊苷和鉑類方案化療或含拓撲替康方案化療前使用，以降低化療引起的骨髓抑制發(fā)生率。Ⅱ期臨床試驗結(jié)果表明，廣泛期小細胞肺癌患者化療前預(yù)防性使用曲拉西利顯著降低治療第1個周期嚴重中性粒細胞減少的持續(xù)時間(中位中性粒細胞減少的持續(xù)時間分別為0和4d，P<0.0001)以及嚴重中性粒細胞減少的發(fā)生率(分別為1.9%和49.1%；調(diào)整RR＝0.038，95%CI：0.008~0.195)。(三)FN的二級預(yù)防二級預(yù)防指患者在第2個周期和后續(xù)每周期化療之前要對患者進行FN風(fēng)險評估，如果患者前1個周期化療在未預(yù)防性使用G-CSF的情況下發(fā)生過FN或劑量限制性中性粒細胞減少性事件，下次化療后預(yù)防性使用G-CSF。劑量限制性中性粒細胞減少性事件指嚴重的粒細胞下降達到最低點或粒細胞下降程度影響到化療藥物的劑量。既往研究結(jié)果顯示，前次化療后發(fā)生FN的患者，后續(xù)化療過程中再次發(fā)生FN的風(fēng)險為50%~60%，二級預(yù)防性使用G-CSF可顯著降低患者再次發(fā)生FN的風(fēng)險。二級預(yù)防同時還可促進前1個周期化療導(dǎo)致粒細胞下降的恢復(fù)過程，保障下個周期化療的劑量以及按時進行。如果患者在前1個周期化療后發(fā)生了嚴重的粒細胞下降或FN，需考慮本周期降低化療藥物的劑量，但當(dāng)患者是以治愈作為治療目的時，應(yīng)慎重考慮化療藥物的減量。如果患者前1個周期化療在未預(yù)防性使用G-CSF的情況下未發(fā)生過FN或劑量限制性中性粒細胞減少性事件，本周期不推薦預(yù)防性使用G-CSF，下一周期化療之前需重復(fù)評估。(四)rhG-CSF和長效PEG-rhG-GSFG-CSF預(yù)防使用可選擇短效rhG-CSF多次注射，也可選擇半衰期更長的PEG-rhG-GSF單次注射。短效rhG-CSF主要經(jīng)腎臟清除，PEG-rhG-GSF主要經(jīng)中性粒細胞介導(dǎo)清除。研究顯示，聚乙二醇化修飾增大蛋白分子量，降低腎小球濾過率，延長半衰期，同時可遮蔽蛋白表面抗原決定簇，降低免疫原性，此外還可阻止蛋白酶的水解，降低蛋白質(zhì)降解速率。有研究顯示，PEG-rhG-CSF至少達到與短效劑量相似的療效，但應(yīng)用更加方便。比較PEG-rhG-CSF和rhG-CSF用于預(yù)防腫瘤患者化療后引起中性粒細胞減少的安全性和療效的隨機對照臨床研究表明，兩組患者中性粒細胞減少的發(fā)生率和持續(xù)時間、FN的發(fā)生率、總體不良反應(yīng)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。一項研究對比了PEG-rhG-GSF和rhG-CSF預(yù)防乳腺癌患者第1個周期化療后中性粒細胞減少的療效，結(jié)果顯示，使用PEG-rhG-CSF與rhG-CSF預(yù)防的患者4級中性粒細胞減少癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與rhG-CSF相比，PEG-rhG-CSF可縮短4級中性粒細胞減少癥的持續(xù)時間[PEG-rhG-CSF：(2.22±1.58)d，rhG-CSF：(3.00d±1.59)d；P＝0.017]。作為新一代PEG-rhG-CSF，硫培非格司亭乳腺癌Ⅲ期注冊研究結(jié)果顯示，硫培非格司亭100μg/kg與6mg固定劑量第1個周期化療后3級及以上中性粒細胞減少持續(xù)時間(主要研究終點)均非劣且優(yōu)效于非格司亭[硫培非格司亭100μg/kg:1.06d(95%CI：0.65~1.26d);硫培非格司亭6mg:1.23d(95%CI：0.84~1.88d)；非格司亭：2.06d(95%CI：1.66~2.45d)；P<0.001]?；谡鎸嵤澜鐢?shù)據(jù)的經(jīng)濟學(xué)分析表明，與rhG-CSF相比，乳腺癌患者使用PEG-rhG-CSF預(yù)防是一種更具成本效益的預(yù)防手段。一項PEG-rhG-CSF預(yù)防接受化療的卵巢癌患者因FN住院的成本效益分析表明，對于FN住院率為16%的高風(fēng)險患者而言，一級預(yù)防是唯一具有成本效益的策略；但對于因FN而住院的發(fā)生率(FN住院率)<5%的平均風(fēng)險患者而言，一級預(yù)防雖能降低住院率，但成本較高?；谑褂肞EG-rhG-GSF預(yù)防的療效和便捷，對于高FN風(fēng)險的患者可優(yōu)先使用PEG-rhG-GSF，有利于提高患者的依從性、用藥安全及化療方案足量足療程的正常實施。目前中國已經(jīng)上市的rhG-CSF和PEG-rhG-CSF藥物見表3。?短效rhG-CSF和長效PEG-rhG-CSF的具體用法如下。1．rhG-CSF：短效，每日劑量為5μg/kg(按四舍五入原則計算至最接近的藥瓶劑量)，1次/d，化療后次日即開始每天使用，最長使用至化療后3~4d內(nèi)開始每天持續(xù)用藥，直至中性粒細胞恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ?，但對于接受14d化療方案的患者，應(yīng)該在化療開始后的第7天注射rhG-CSF。2．PEG-rhG-CSF：長效，單次劑量為成人6mg，兒童100mcg/kg(單次最大劑量為6mg)，平均半衰期47h，每周期僅需注射1次；基于已有證據(jù)，PEG-rhG-GSF可用于3周或2周化療方案后中性粒細胞下降的預(yù)防，每周化療方案不推薦使用；每周期化療后24~72h使用，推薦與下一周期化療至少間隔時間為12d。3．特別說明：(1)同步放化療患者不推薦預(yù)防性使用rhG-CSF；(2)粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子沙格司亭不再推薦用于FN的預(yù)防；(3)皮下注射是所有rhG-CSF的首選給藥方式；(4)預(yù)防性使用G-CSF的患者，若化療前1d的中性粒細胞>30×109/L或白細胞計數(shù)>50×109/L，則本周期G-CSF用量需減半；(5)rhG-CSF和PEG-rhG-CSF禁止用于對G-CSF有嚴重過敏反應(yīng)史的患者和有嚴重肝腎心肺功能障礙的患者，對于有藥物過敏史或過敏體質(zhì)的患者應(yīng)慎重給藥；(6)rhG-CSF不可與氟尿嘧啶類、依托泊苷、放線菌素D等化療藥物配伍，以及不可與頭孢類抗生素、甲硝唑、克林霉素、低分子肝素鈉、甘露醇、呋塞米等藥物配伍；(7)rhG-CSF不推薦與替吉奧和卡培他濱等口服化療藥同時使用，待白細胞和中性粒細胞恢復(fù)正常后可考慮恢復(fù)口服化療藥的使用。一項來自消化道腫瘤患者使用硫培非格司亭真實世界研究顯示，D1~D14的化療方案中使用硫培非格司亭(觀察112個化療周期)，有較好的降低中性粒細胞減少及FN的療效，但仍缺乏大樣本量確證性研究數(shù)據(jù)。五中性粒細胞減少患者治療性使用G-CSF治療性使用G-CSF是指針對已經(jīng)出現(xiàn)中性粒細胞減少的患者進行治療性應(yīng)用G-CSF。既往研究結(jié)果表明，對發(fā)生FN的患者治療性使用G-CSF與安慰劑相比可顯著縮短FN的持續(xù)時間、抗生素的使用時間和患者的住院時間。但對于嚴重中性粒細胞減少但不伴有發(fā)熱的患者，治療性使用G-CSF并未降低住院率或感染率。因此對化療后發(fā)生嚴重中性粒細胞減少但無發(fā)熱的患者，不推薦常規(guī)治療性使用G-CSF。對于確診FN的患者，需要分以下情況進行處理：(1)對于本周期化療后曾預(yù)防性使用PEG-rhG-GSF的患者，不建議額外補充rhG-CSF；(2)對于未預(yù)防性使用rhG-CSF的患者，需進行風(fēng)險評估，如果存在并發(fā)感染風(fēng)險因素可考慮治療性使用rhG-CSF，如果不伴有并發(fā)感染風(fēng)險，不推薦治療性使用G-CSF?；颊叩闹饕腥撅L(fēng)險因素包括膿毒血癥、患者年齡>65歲、ANC<0.5×109/L、中性粒細胞持續(xù)減少時間預(yù)計>10d、合并有肺炎或其他感染疾病、侵襲性的真菌感染、住院期間伴發(fā)熱、既往曾發(fā)生過FN。療性使用G-CSF的具體用法為rhG-CSF5μg/(kg·d)，皮下注射，持續(xù)給藥直至ANC恢復(fù)正?；蛘呓咏Ｋ健Ｐ枰f明的是治療性G-CSF不推薦使用PEG-rhG-GSF。六G-CSF不良反應(yīng)及處理原則1．骨痛：10%~30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛，非甾體類抗炎藥通?？梢杂行Э刂瓢Y狀，但由于合并癥、不良反應(yīng)、藥物與藥物的相互作用以及藥物與疾病的相互作用，非甾體抗炎藥可能不適合所有接受G-CSF支持的化療患者。此外一些患者可能會出現(xiàn)對非甾體抗炎藥無效的骨痛，此時可考慮使用抗組胺類藥物如氯雷他定等。目前并不推薦降低G-CSF的劑量來治療G-CSF相關(guān)性骨痛。2．過敏反應(yīng)：包括皮膚、心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)的過敏反應(yīng)。3．脾臟破裂：有病例報道顯示，患者在使用G-CSF后出現(xiàn)脾臟破裂，其中一些有致死風(fēng)險，脾臟破裂多發(fā)生在潛在造血功能障礙患者、實體腫瘤患者和健康的外周血造血干細胞供者中。G-CSF誘導(dǎo)脾臟破裂的確切機制尚不明確，可能與循環(huán)粒細胞和髓樣前體細胞在脾臟內(nèi)積聚相關(guān)。因此，如果患者出現(xiàn)腹痛(尤其是左上腹)、惡心嘔吐及逐漸加重的貧血等臨床癥狀，需警惕脾破裂的風(fēng)險。4．肺不良反應(yīng)：見于霍奇金淋巴瘤患者接受含博來霉素方案化療，尤其是ABVD方案(阿霉素+博來霉素+長春花堿+達卡巴嗪)，每2周給予1次博來霉素后G-CSF治療可引起肺不良反應(yīng)。因此對于使用ABVD或StanfordV化療方案(多柔比星+長春花堿+氮芥+長春新堿+博來霉素+足葉乙苷+潑尼松)的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤患者不推薦常規(guī)聯(lián)合使用G-CSF。研究表明，在沒有G-CSF支持的情況下，ABVD可以安全地全量使用。而由于劑量遞增的BEACOPP方案(博來霉素+依托泊苷+多柔比星+環(huán)磷酰胺+長春新堿+丙卡巴肼+潑尼松)不良反應(yīng)和治療延遲的高發(fā)生率，推薦將G-CSF支持用于采用該方案治療的霍奇金淋巴瘤患者。5．其他潛在不良反應(yīng)：急性呼吸窘迫綜合征、肺泡出血、鐮狀細胞危象等。七．感染預(yù)防和治療通常根據(jù)FN和嚴重并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的高低將患者分為低危和高危組。低?；颊呤侵割A(yù)計嚴重中性粒細胞減少持續(xù)時間≤7d、無共存疾病、無嚴重肝腎功能障礙的患者，這類患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險較低。高危患者為預(yù)計中性粒細胞減少(ANC<0.5×109/L)持續(xù)>7d的患者，此外如果FN患者存在持續(xù)性共存疾病或嚴重肝腎功能障礙，無論其中性粒細胞減少持續(xù)多久，均認為是高?；颊摺Ｄ壳罢J為大多數(shù)因?qū)嶓w瘤接受常規(guī)化療的患者屬于低?；颊?，而成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者及造血干細胞移植受者屬于高?；颊?。此外癌癥支持治療多國協(xié)會(multinationalassociationforsupportivecareincancer,MASCC)風(fēng)險指數(shù)(表4)被證實可以預(yù)測FN相關(guān)的內(nèi)科并發(fā)癥風(fēng)險，可以作為臨床醫(yī)師選擇整體護理和治療策略的基本工具。MASCC總分<21分者被判定為高?；颊撸溆酁榈臀；颊撸呶；颊呓ㄗh入院接受靜脈廣譜抗生素的治療，低危的部分患者入院或門診接受口服抗菌藥物的治療。但MASCC模型有一定局限性，它不能明確患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險以及確定哪些患者需要住院治療。穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)熱性中性粒細胞減少臨床指數(shù)(clinicalindexofstablefebrileneutropenia,CISNE)評分系統(tǒng)等用于對FN患者進行風(fēng)險分層。CISNE評分系統(tǒng)包含6個與嚴重并發(fā)癥相關(guān)的因素，分別為美國東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)評分≥2分(2分)、慢性阻塞性肺病(1分)、慢性心血管疾病(1分)、黏膜炎≥2度(1分)、單核細胞<200/μl(1分)和應(yīng)激性高血糖(2分)，以此將患者分為低危(0分)、中危(1~2分)和高危(≥3分)3個預(yù)后等級，它是對發(fā)生FN但表面處于穩(wěn)定狀態(tài)(無器官衰竭、生命體征異常和嚴重感染)的腫瘤患者進行嚴重并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)測的有效模型，不適用于FN不穩(wěn)定、嚴重感染、淋巴瘤或血液惡性腫瘤的患者。CISNE<3分的患者可在醫(yī)院觀察4~72h或門診隨訪，CISNE≥3分的患者有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的高風(fēng)險，建議住院。?1．無FN患者抗感染的預(yù)防：通常使用廣譜抗生素對無發(fā)熱的中性粒細胞減少患者進行抗感染預(yù)防以預(yù)防最常見的病原體感染，但預(yù)防性抗感染治療會增加一些風(fēng)險包括患者的治療費用、藥物相關(guān)不良反應(yīng)、二重感染(例如艱難梭菌感染)的易感性，以及產(chǎn)生對抗生素耐藥的菌株等，因此并不推薦對所有患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。低風(fēng)險中性粒細胞減少患者預(yù)計嚴重的中性粒細胞減少(ANC<0.5×109/L)持續(xù)時間≤7d時不推薦常規(guī)使用抗生素預(yù)防。高風(fēng)險中性粒細胞減少患者推薦使用針對銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性桿菌的預(yù)防性方案，常用藥物有左氧氟沙星(1次500或750mg，1次/d，口服)或環(huán)丙沙星(1次500或750mg，2次/d，口服)。研究表明，以氟喹諾酮類藥物為基礎(chǔ)的抗生素預(yù)防能有效減少侵襲性革蘭陰性菌感染及發(fā)熱的發(fā)生率。使用氟喹諾酮類預(yù)防性治療的潛在缺點包括藥物不良反應(yīng)以及可能促進耐藥等。在使用氟喹諾酮類藥物預(yù)防治療的機構(gòu)中，應(yīng)當(dāng)對革蘭陰性桿菌中的氟喹諾酮類耐藥情況進行系統(tǒng)性監(jiān)測。不推薦預(yù)防性加入具有抗革蘭陽性菌特異性活性的抗細菌藥物。2．FN患者抗感染治療：超過60%的FN患者可能合并感染或隱性感染，菌血癥的發(fā)生率超過20%，F(xiàn)N的致死率極高。為避免進展為膿毒綜合征及甚至死亡，對于所有伴中性粒細胞減少性發(fā)熱的患者，其中包括已經(jīng)接受預(yù)防性抗生素治療的患者，要求在完成血培養(yǎng)等必要檢查后(就診的60min內(nèi))立即開始經(jīng)驗性廣譜抗生素治療。低風(fēng)險患者可在短時觀察或短期住院后，進行口服抗生素的門診治療。推薦的初始經(jīng)驗性口服抗生素方案包括1種氟喹諾類藥物(環(huán)丙沙星750mg，口服，2次/d，或左氧氟沙星750mg，口服，1次/d)聯(lián)用1種β內(nèi)酰胺類藥物(如阿莫西林克拉維酸，500mg/125mg，口服，3次/d)。對于有青霉素超敏反應(yīng)史的患者，可給予克林霉素(300mg，4次/d)取代阿莫西林-克拉維酸，如果頭孢菌素安全，可給予頭孢克肟(400mg，1次/d)。對于粒細胞缺乏超過7d并有高危因素的患者需要預(yù)防性使用抗真菌藥物。對于已經(jīng)接受氟喹諾酮類的抗生素預(yù)防的患者，不應(yīng)再接受氟喹諾酮類為初始經(jīng)驗性抗生素治療，而應(yīng)采用推薦用于高風(fēng)險患者的一種靜脈治療方案，確保獲得充分的抗銅綠假單胞菌活性。高危中性粒細胞減少患者出現(xiàn)發(fā)熱均需要長期入院并接受靜脈抗生素的治療，治療方案可考慮采用廣譜抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類藥物(如頭孢吡肟、美羅培南、亞胺培南或哌拉西林三唑巴坦)進行經(jīng)驗性單藥治療，在初始治療方案的標(biāo)準用藥中不推薦包含萬古霉素(或另一種針對革蘭陽性球菌的藥物)，而對于疑似中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、皮膚或軟組織感染、肺炎或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)加用抗革蘭陽性菌的治療。對于伴有復(fù)雜表現(xiàn)(如低血壓、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、皮膚或軟組織感染、肺炎)的患者，則應(yīng)擴大抗菌譜，覆蓋可疑致病菌(如耐藥性革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和厭氧菌，以及真菌)。具體抗生素的選擇可參考《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2020年版)》。?參考文獻略。紙質(zhì)版期刊訂閱：中國郵政網(wǎng)上營業(yè)廳（https://11185.cn/）檢索“中華腫瘤雜志”在出版前訂購；或中華醫(yī)學(xué)期刊網(wǎng)-期刊服務(wù)-期刊商城訂購過刊。2024年03月29日
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劉德干主任醫(yī)師 興化市人民醫(yī)院 腫瘤科 化療后預(yù)防白細胞減少，用長效升白針好，還是用短效升白針好？大家好！我是江蘇省興化市人民醫(yī)院腫瘤科劉德干醫(yī)生?；熀蟪霈F(xiàn)白細胞減少是化療最常見的不良反應(yīng)，白細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療藥物的類型、劑量、聯(lián)合用藥以及患者本身的因素相關(guān)。嚴重白細胞減少一方面會增加侵襲性感染的發(fā)生風(fēng)險，甚至死亡的風(fēng)險，導(dǎo)致住院時間延長、治療費用增加。另一方面嚴重白細胞減少合并發(fā)熱、感染常常會導(dǎo)致化療藥物的減量或化療延遲，最終會影響抗腫瘤的治療療效。長效升白針如聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子注射液最大優(yōu)勢在于其藥物的半衰期很長，化療后只需要注射一次，升高白細胞的作用維持二到三周，每個療程化療只需要注射一次，使用非常方便，而且注射后不需要頻繁地抽血檢測白細胞，非常省事。升高白細胞的作用確切，且升白作用平緩，不會使白細胞升高得大起大落。即使注射后白細胞仍偏低也不需要臨時加用短效升白針。缺點是費用偏高，大部分病人醫(yī)保還不能報銷。短效升白針半衰期短，需要每天注射，每次注射后次日都需要抽血檢測白細胞數(shù)量，且療效不如長效升白針。使用短效升白針升白治療后白細胞雖上升至正常，但仍有可能白細胞再減少，甚至白細胞出現(xiàn)大起大落。長效升白針的使用方法：長效升白針如聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子注射液；單次劑量；成人6mg，兒童100μg/kg(最大劑量6mg)，每周期化療24h后皮下注射一次，推薦與下一周期化療間隔時間至少為12天。用于三周或二周的化療方案化療后白細胞減少的預(yù)防，如果是每周的化療方案的化療是不推薦使用的。使用長效的升白針通常用藥后化療間隙期內(nèi)不需要再檢測血常規(guī)，當(dāng)然下一周期化療前仍需要檢測血常規(guī)。2023年07月17日284
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 化療是一把雙刃劍，殺敵一千，自損八百，但它卻是腫瘤患者的一門“必修課”?；熤校桩?dāng)其沖的不良反應(yīng)就是白細胞水平的下降，這是非常普遍的。有些化療方案確實對骨髓傷害較大，尤其是卡鉑、紫杉醇、多西紫杉醇等藥物，那么在這樣情況下，應(yīng)該如何預(yù)防性的使用升白針，成為一大難題。一、如何判斷白細胞是否減少了？白細胞減少：外周血白細胞計數(shù)低于正常值下限。中性粒細胞減少：外周血中性粒細胞絕對值小于2.0109/L。發(fā)熱性中性粒細胞減少：腋下溫度大于38.1℃或兩小時內(nèi)連續(xù)兩次測量腋下溫度大于37.8℃，同時中性粒細胞低于0.5109/L。二、化療期間白細胞的變化過程是怎樣的？化療藥物會抑制骨髓的造血功能，導(dǎo)致中性粒細胞的減少。一般在化療后一周開始出現(xiàn)中性粒細胞的下降，在第10~14天出現(xiàn)最低點，在21~28天，逐漸恢復(fù)正常。三、白粒細胞減少患者會有哪些癥狀？白粒細胞減少的患者通常沒有明顯的臨床癥狀，有些患者會出現(xiàn)頭暈、乏力、食欲減退、精神萎靡、低熱等非特性表現(xiàn)。白粒細胞明顯減少的患者可突然出現(xiàn)畏寒、高熱、出汗等癥狀，在2~3天內(nèi)發(fā)生嚴重感染。四、升白針也可以提前打！升白針的所用在于縮短白細胞減少持續(xù)的時間，盡快將白細胞值恢復(fù)到正常，減少因白細胞值低下而引發(fā)感染。從化療方案角度講：使用高強度方案的患者，如化療后出現(xiàn)白細胞減少，預(yù)計骨髓抑制持續(xù)的時間長（7天或10天以上）、程度重（粒細胞缺乏，中性粒細胞低于0.5×109/L），患者感染風(fēng)險增加，就需要及時、甚至預(yù)防性地給予升白針，縮短粒細胞缺乏持續(xù)的時間，減輕骨髓抑制的程度，降低感染風(fēng)險。從患者角度講：一些年老體弱的患者，合并慢性心、肺、肝、腎疾病及糖尿病的患者，機體代償能力差，一旦感染很可能危及生命。在這種情況下，為了預(yù)防感染，可在化療前就給予升白針，使患者盡快度過化療后白細胞減少這段時間，減少發(fā)生感染的風(fēng)險。從既往治療史角度講：對于既往多次化療或放療的患者，或是疾病浸潤骨髓的患者，其骨髓的代償能力差，也需要在化療前考慮升白針的預(yù)防性應(yīng)用。對于術(shù)后或有開放性傷口的患者，以及那些存在心、肺、肝、腎等基礎(chǔ)疾病的患者，或是易于感染，亦或是感染后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險大，這些患者也需要考慮升白針的預(yù)防性應(yīng)用。以上幾種情況下，升白針的使用是很有必要的。但也要注意謹慎使用升白針，如果化療藥強度本身較弱，白細胞降得不多或者患者沒有合并癥，即便出現(xiàn)感染也有很大把握能夠控制，這類患者化療后如果出現(xiàn)白細胞減少，給予密切觀察也是可行的。絕大多數(shù)患者都可以在14-21天后逐漸恢復(fù)到正常水平。五、升白針什么時候打？升白針的使用時間建議不少于3天。在打升白針的過程中也需要密切監(jiān)測血常規(guī)，以免過度造血產(chǎn)生類白血病現(xiàn)象，一般白細胞＞10109/L即可。不建議在化療后當(dāng)天打升白針，也不建議打完升白針當(dāng)天就化療，兩者間隔時間最好大于24小時，這主要是為了避免升白針刺激產(chǎn)生的中性粒細胞會被化療藥物破壞，加重化療對骨髓儲備功能的損傷，增加骨髓抑制的風(fēng)險。六、注意事項1、及時復(fù)查血常規(guī)，調(diào)整治療方案一般來說，升白后24小時查血正常后可以打化療。第一個化療結(jié)束后24小時后要常規(guī)預(yù)防升白細胞3天，然后復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)復(fù)查的結(jié)果考慮繼續(xù)升白或者一周后再次復(fù)查血常規(guī)。如果第一周期化療后預(yù)防升白細胞后，第二個周期來打化療前復(fù)查血常規(guī)還是IV度骨髓抑制，那么以后的化療就要按照原來劑量的75%給藥。如果出現(xiàn)了粒細胞缺乏性發(fā)熱，就要在下一周期前預(yù)防升白細胞再給化療。2、認真詳細填寫患者的出院記錄和注意事項出院注意事項明確寫清，哪一天開始升白細胞、升白幾天，哪天查血，并讓患者及時將結(jié)果向醫(yī)師匯報。如果只是口頭上說哪天開始升白細胞，患者依從性很差，等發(fā)生IV度骨髓抑制就為時已晚。此外，出院小結(jié)一定要寫明不適隨診。接下來總結(jié)一下促進白細胞生成的藥物，其主要包括傳統(tǒng)升白細胞藥物如利可君、維生素B4、鯊肝醇等，生物制品如粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）及其他藥物。2022年08月04日861
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陳小兵主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 內(nèi)科 1.避免感染的發(fā)生盡量避免與有感冒、麻疹、水痘等傳染病的人接觸，如果是到公共場所，人群較擁擠的地方，則需戴上口罩。在種植花草或清洗動物及小孩排泄物時，要記得戴保護性手套。需經(jīng)常洗手，尤其是在吃飯前或上洗手間后。避免生食，如：泡菜、水果、醬菜、生魚片、生雞蛋等，食用煮熟的食物并多攝取維生素A、C、E。不要擠壓或抓破青春痘及粉刺。保持均衡的飲食與足夠的營養(yǎng)。2.保持皮膚與黏膜的完整性絕大部分的感染來自皮膚、胃腸道及生殖道的正常菌群。某些患者無法找出確切的感染原因，每日必須自我口腔檢查，特別要注意有無紅斑、潰爛或白色浮皮，并時常以無刺激性漱口水漱口。改用軟毛牙刷刷牙，以避免傷害到牙齦。盡量使用電動刮胡刀而不要用剃刀刮胡子，以免刮傷您的皮膚。以中性肥皂清洗淋浴，洗后將您的皮膚輕輕地拍干，不要用摩擦的方式擦干。如果您的皮膚變得干燥且易龜裂，可以使用乳液或油脂來軟化皮膚。剪指甲時，注意不要剪破皮膚。另使用剪刀、針或菜刀時，也要注意不要傷到您自己。3.保持排泄系統(tǒng)衛(wèi)生每次排便后，都要輕輕且徹底地清洗肛門部位。如果肛門部位有發(fā)炎或痔瘡等情形發(fā)生時，務(wù)必請教您的醫(yī)師或護理人員一些自我護理的方法。在使用栓劑時，要避免肛門黏膜破損，造成感染。若有留置導(dǎo)尿管的病人，每日至少要消毒尿道口及尿管兩次。女病人在解尿后，應(yīng)該由前往后擦拭，且不可來回擦拭。若正值月經(jīng)期，則要時常更換衛(wèi)生巾，以防感染。4.按照醫(yī)囑注射白細胞生長刺激因子在化療期間，如果您的白細胞數(shù)一直下降，醫(yī)師可能會暫緩您接下來的化療或暫行調(diào)低藥物劑量。另外，若您的白細胞的計數(shù)過低，醫(yī)師可能會給予“重組人粒細胞刺激因子”（G-CSF，就是通常所說的升白針）來維持您的白細胞計數(shù)，以避免白細胞繼續(xù)下降。注：1、醫(yī)保對此藥的使用，有條件上的限制；2、注射升白針之后，有一部分患者會出現(xiàn)疼痛癥狀，嚴重者影響睡眠。關(guān)于這個問題，我們建議是：肛門塞入半粒消炎痛（吲哚美辛）栓，同時大量喝溫開水，即可緩解。5.對于FN發(fā)生風(fēng)險比較高的患者曾經(jīng)出現(xiàn)過3、4度粒缺的患者，給予預(yù)防性使用G-CSF。目前SFDA批準了重組人粒細胞刺激因子（rhG-CSF）和聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）用于預(yù)防FN。即普通的升白針和長效的升白針。聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（PEG-rhG-CSF）是將聚乙二醇與rhG-CSF結(jié)合而成的長效制劑，結(jié)合后使得藥物的半衰期延長，具有自身調(diào)節(jié)作用，血藥濃度更穩(wěn)定。當(dāng)患者存在中性粒細胞較少時可以有效維持血藥濃度，而當(dāng)中性粒細胞計數(shù)上升，藥物被迅速清除。與常規(guī)rhG-CSF相比，長效升白針半衰期是47小時，短效rhG-CSF半衰期是3.5小時，因此預(yù)防性使用PEG-rhG-CSF每周期只需要給藥一次，而常規(guī)G-CSF需要每天注射。臨床研究表明，PEG-rhG-CSF的耐受性良好，單次給藥后升高中性粒細胞絕對值的效果比多次給予短效rhG-CSF更強，維持時間更長。對于患者，使用PEG-rhG-CSF能確保標(biāo)準化療足量、按時進行，提高化療療效；降低FN風(fēng)險，降低感染死亡風(fēng)險，減少費用支出；減少給藥次數(shù)，避免反復(fù)接受注射的痛苦。2022年03月04日767
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賈晉松主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 血液病研究所 中性粒細胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者是一組特殊的疾病人群。由于免疫功能低下，炎癥相關(guān)臨床癥狀和體征常不明顯，病原菌及感染灶也不明確，發(fā)熱可能是感染的唯一征象，如未及時給予恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委?，感染相關(guān)死亡率高。因此，充分認識粒缺伴發(fā)熱患者的相關(guān)風(fēng)險、診斷方法以及如何合理使用抗菌藥物，對于降低粒缺伴發(fā)熱的發(fā)生率和死亡風(fēng)險至關(guān)重要。北京大學(xué)人民醫(yī)院血液病研究所賈晉松《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2016年版）》發(fā)表至今4年，對臨床診療發(fā)揮了很好的指導(dǎo)作用。期間國際及國內(nèi)關(guān)于粒缺伴發(fā)熱的診療理念發(fā)生了一些重要變化，我國在粒缺伴發(fā)熱的病原學(xué)，尤其是耐藥菌監(jiān)測方面也積累了大量臨床研究和流行病學(xué)數(shù)據(jù)，新型靶向藥物及免疫治療的應(yīng)用帶來新的危險因素。因此，參考歐洲白血病感染相關(guān)指南（ECIL指南）[1,2,3]、美國感染病學(xué)會（IDSA）腫瘤合并粒缺患者治療指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液惡性腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱管理共識[5]等，結(jié)合我國當(dāng)前細菌流行病學(xué)、耐藥菌監(jiān)測數(shù)據(jù)及抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗總結(jié)，中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會血液科醫(yī)師分會對2016年版指南進行修訂。一、定義1．粒缺：指外周血中性粒細胞絕對計數(shù)（ANC）<0.5109/L，或預(yù)計48 h后ANC<0.5109/L；嚴重粒缺指ANC<0.1109/L。2．發(fā)熱：指單次口腔溫度38.3 ℃（腋溫38.0 ℃），或口腔溫度38.0 ℃（腋溫37.7 ℃）持續(xù)超過1 h。粒缺期間應(yīng)避免測定直腸溫度，以防止定植于腸道的微生物侵入。需要指出的是，發(fā)熱是粒缺患者應(yīng)用抗菌藥物的指征，由于這群患者臨床表現(xiàn)差異較大，臨床醫(yī)師的判斷在決定是否需要給患者使用抗菌藥物治療時起著關(guān)鍵性作用。即使患者不能滿足上述定義，也需要醫(yī)師仔細甄別是否需要應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，對于全身狀況不良的患者（尤其是老年患者）應(yīng)警惕感染時可能無發(fā)熱或表現(xiàn)為低體溫。在考慮細菌感染同時也需要警惕其他病原菌感染和混合感染。二、流行病學(xué)1．粒缺伴發(fā)熱的流行病學(xué)：超過80%的血液腫瘤患者和10%~50%的實體腫瘤患者在1個療程化療后會發(fā)生與粒缺有關(guān)的發(fā)熱。血液腫瘤患者粒缺伴發(fā)熱常有較高的死亡率，其血流感染（BSI）的相關(guān)死亡率達7.1%~42%[6,7,8]。粒缺伴發(fā)熱患者的臨床表現(xiàn)常不典型，感染部位不明顯或難以發(fā)現(xiàn)，病原菌培養(yǎng)陽性率低。能明確感染部位者占50%左右，最常見的感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周和BSI等[8]。我國粒缺伴發(fā)熱的病原流行病學(xué)資料大多來源于BSI數(shù)據(jù)，與國外調(diào)查結(jié)果基本一致。致病菌以革蘭陰性桿菌為主，占50%以上。常見革蘭陰性桿菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌；常見革蘭陽性球菌包括腸球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。病原譜因感染部位和危險因素不同存在差異[6,9,10,11,12]。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）和北京大學(xué)人民醫(yī)院單中心粒缺伴發(fā)熱BSI流行病學(xué)研究顯示，成人BSI以革蘭陰性桿菌為主，最常見的病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，革蘭陽性球菌中最常見的是葡萄球菌屬[6,13,14]。上海和廣東地區(qū)血液科數(shù)據(jù)顯示，粒缺伴發(fā)熱患者病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、銅綠假單胞菌和草綠色鏈球菌群等為主[10,15]?？傮w而言，我國不同區(qū)域粒缺伴發(fā)熱BSI的病原譜基本相同，但與醫(yī)院其他科室存在差異。值得一提的是，草綠色鏈球菌群從免疫功能正常群體血液分離出時可能被作為污染菌，但該菌在粒缺患者中可引起臨床膿毒癥的風(fēng)險，因此不應(yīng)被認為是一種污染菌，血液科不可忽視該菌群[16]。2．耐藥菌感染的流行病學(xué)：粒缺伴發(fā)熱患者超過半數(shù)的耐藥菌從BSI中檢出，而呼吸道感染的耐藥菌檢出率較低。近5年BSI患者產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）大腸埃希菌（產(chǎn)ESBL-EC）、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBL-KP）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）發(fā)生率分別為39.1%~68.3%、7.3%~41.2%、0.5%~11.4%、0~3.2%、5.7%~7.8%[6,8,9,10,11,12,13,15]。與歐美國家相比，我國整體人群碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌（CRE）感染的發(fā)生率相對高、且逐年增加，是粒缺伴發(fā)熱目前面臨的挑戰(zhàn)。CHINET監(jiān)測網(wǎng)資料顯示，CRE檢出率2014年為12.5%，2016年為22.9%，2019年則升至26.8%[17,18,19]?；诔鲈喝丝诘腃RE檢出率，以江蘇最高（14.38例/10萬患者日），其次為上海（7.00例/10萬患者日），青海最低（0.32例/10萬患者日）[20]。在分離菌株中，最常見的為肺炎克雷伯菌，其次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌[20,21]。國內(nèi)血液病患者CRE流行病學(xué)數(shù)據(jù)較少，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）數(shù)據(jù)顯示0.72%患者存在CRE定植，其中25.5%在定植后發(fā)生了CRE感染[22]；浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院2018—2019年的數(shù)據(jù)顯示造血干細胞移植患者CRE定植率可能高達10.8%[23]。就臨床分離株而言，廣東地區(qū)50家醫(yī)院血液內(nèi)科血標(biāo)本來源菌的CRE檢出率低于重癥監(jiān)護治療病房（ICU），高于呼吸內(nèi)科[15]。盡管相當(dāng)一部分的粒缺伴發(fā)熱患者最終無法明確致病原，考慮到這類患者病情嚴重、病死率較高，盡早開始抗菌藥物治療可顯著改善粒缺伴發(fā)熱患者的預(yù)后；同時，運用多種病原學(xué)檢測方法明確病原菌，對目標(biāo)性抗感染治療至關(guān)重要。三、診斷1．病史詢問和體格檢查：詳細了解既往抗菌藥物使用、耐藥和定植情況，發(fā)現(xiàn)感染的高危和隱匿部位；但相當(dāng)一部分患者無法明確感染部位。2．實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、肝腎功能和電解質(zhì)檢查，至少每3 d復(fù)查1次；降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染相關(guān)指標(biāo)的檢查對感染診斷有提示意義。3．微生物學(xué)檢查：至少同時行兩套血培養(yǎng)檢查，如果存在中心靜脈導(dǎo)管（CVC），一套血標(biāo)本從CVC的管腔采集，另一套從外周靜脈采集。無CVC者，應(yīng)采集不同部位靜脈的兩套血標(biāo)本進行培養(yǎng)，采血量為每瓶10 ml。如果經(jīng)驗性抗菌藥物治療后患者仍持續(xù)發(fā)熱，可以每隔2~3 d進行1次重復(fù)培養(yǎng)。同時根據(jù)臨床表現(xiàn)，對可能出現(xiàn)感染的部位進行相應(yīng)的微生物學(xué)檢查。除培養(yǎng)外，根據(jù)疾病情況，也應(yīng)當(dāng)進行其他微生物學(xué)檢測，包括：（1）微生物涂片：采集組織分泌物如下呼吸道標(biāo)本、肛周樣本，傷口創(chuàng)面和膿腫分泌物等進行涂片檢測，是經(jīng)濟快捷發(fā)現(xiàn)病原菌的方法。涂片陽性且與培養(yǎng)結(jié)果一致，對病原學(xué)診斷有一定參考價值，可作為初始經(jīng)驗性抗感染治療的依據(jù)。（2）血清學(xué)檢測：急性期血清學(xué)IgM抗體陽性對診斷有指導(dǎo)價值，恢復(fù)期IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上變化或IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽具有回顧性確診的價值。但粒缺患者由于免疫功能底下，急性期血清學(xué)陽性檢出率低。血清1,3--D葡聚糖試驗（G試驗）、血清或分泌物半乳甘露聚糖抗原試驗（GM試驗）陽性對侵襲性真菌病診斷有輔助價值。（3）聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和宏基因組二代測序（mNGS）：PCR和mNGS等分子生物學(xué)技術(shù)檢測出病原微生物，可作為病原學(xué)診斷的參考，但需結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征綜合評估是否為致病菌。PCR檢測血液或組織中微生物DNA/RNA含量，對某些病毒性疾病如皰疹病毒感染的診斷具有確診價值?；趍NGS通過分析臨床標(biāo)本中微生物的DNA/RNA含量與豐度來判斷致病菌，有望提高病原檢測的敏感性，縮短檢測時間，對罕見病原菌感染的診斷具有優(yōu)勢。但該技術(shù)臨床應(yīng)用尚需解決許多問題，如標(biāo)本中人類基因組的干擾、檢驗質(zhì)量良莠不齊、結(jié)果解釋缺乏規(guī)范，結(jié)論易失信等，目前尚不作為常規(guī)臨床檢測方法推薦。4．相關(guān)感染部位的評估和影像學(xué)檢查：X線、CT、B超、PET-CT等。四、患者危險分層和耐藥評估危險分層是粒缺伴發(fā)熱患者治療開始前的必要工作，對于后續(xù)經(jīng)驗性選擇抗菌藥物至關(guān)重要[1,3,4]（表1），危險分層包括高危和低危患者，高?；颊弑仨氉≡褐委煟环系臀?biāo)準的患者均應(yīng)按照高?；颊哌M行處理。中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的危險分層[1,3,4]隨著抗菌藥物耐藥問題日趨嚴重，粒缺伴發(fā)熱患者在經(jīng)驗性治療前，還應(yīng)進行耐藥危險因素評估[2]（表2）。中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者耐藥細菌感染的危險因素[2]五、初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療在危險分層和耐藥危險因素評估后，盡快使用抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療，而不必等待微生物學(xué)的結(jié)果，其原則是覆蓋可迅速引起嚴重并發(fā)癥或威脅生命的最常見和毒力較強的病原菌，同時必須考慮本區(qū)域、本院及本科室感染的流行病學(xué)覆蓋耐藥菌，直至獲得準確的病原學(xué)結(jié)果。選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性抗菌藥物治療具有重要臨床意義。接受不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗性抗菌藥物治療（IIAT：抗菌藥物對致病病原體的體外藥敏試驗為耐藥和/或中介）可導(dǎo)致感染相關(guān)病死率增高。近期兩項中國血液病粒缺合并革蘭陰性桿菌BSI病例研究均證實接受IIAT 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d內(nèi)病死率可高達29.9%~37.7%[24,25]。因此，制定合理的經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案至關(guān)重要。制定經(jīng)驗性抗菌藥物治療方案需要綜合評估患者（危險分層、感染部位、臟器功能、耐藥危險因素）、細菌（當(dāng)?shù)丶氨締挝?、科室的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)）、抗菌藥物（廣譜、藥物代謝/效應(yīng)動力學(xué)、不良反應(yīng)等）等多方面的因素，選擇具有殺菌活性、抗假單胞菌活性和安全性良好的廣譜抗菌藥物，并需注意與治療原發(fā)疾病的藥物（化療藥物、免疫抑制劑等）之間是否存在毒副作用的疊加。對于低?；颊?，初始治療可以在門診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗性抗菌藥物治療[1]。對接受門診治療的患者需要保證密切的臨床觀察和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理，如病情加重須盡快住院治療。高?；颊弑仨毩⒓醋≡褐委?，根據(jù)危險分層、耐藥危險因素、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及臨床表現(xiàn)復(fù)雜性對患者進行個體化評估[1]?？咕幬锷A梯和降階梯策略的適應(yīng)證及經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的建議見表3[2]。注：a復(fù)雜臨床表現(xiàn)包括：血流動力學(xué)不穩(wěn)定、局灶性感染（如肺炎、腸炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）、長期和嚴重營養(yǎng)不良、并發(fā)癥（出血、脫水、器官衰竭、慢性?。⒏啐g（60歲以上）中性粒細胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者升階梯和降階梯策略的適應(yīng)證和經(jīng)驗性抗菌藥物選擇的建議高?；颊哽o脈應(yīng)用的抗菌藥物必須是能覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物。鑒于目前國內(nèi)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，尤其是耐藥菌比例和耐藥譜的變化，經(jīng)驗性用藥時，還應(yīng)參照本地區(qū)、本院和本科室最新的耐藥菌流行病數(shù)據(jù)、感染部位、藥物在目標(biāo)人群的藥物代謝/效應(yīng)動力學(xué)等，盡可能做到準確的經(jīng)驗用藥。對于既往發(fā)生過廣泛耐藥（XDR）細菌定植或感染的患者，初始經(jīng)驗用藥更應(yīng)慎重。對于有產(chǎn)ESBL菌定植或感染病史及產(chǎn)ESBL菌感染高?；颊?，選擇碳青霉烯類單藥或內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類或氨基糖苷類抗菌藥物治療；既往有CRE感染或定植患者初始抗菌藥物選擇可參考中國XDR共識[26]及CRE共識[27]。在以下特定情形，初始經(jīng)驗性用藥中需要同時覆蓋嚴重的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌：①血液動力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴重BSI證據(jù)；②X線影像學(xué)確診的肺炎；③在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性球菌；④臨床疑有嚴重導(dǎo)管相關(guān)感染；⑤任一部位的皮膚或軟組織感染；⑥MRSA、VRE或耐青霉素肺炎鏈球菌定植；⑦嚴重黏膜炎且已接受氟喹諾酮類藥物預(yù)防和頭孢他啶經(jīng)驗性治療。六、抗菌藥物的調(diào)整在接受經(jīng)驗性抗菌藥物治療后，應(yīng)根據(jù)危險分層、確診的病原菌和患者對初始治療的反應(yīng)等綜合判斷，決定后續(xù)如何調(diào)整抗菌治療。臨床上，在初始經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用，如果出現(xiàn)病情加重，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，宜及時調(diào)整抗菌藥物。對于明確病原菌的患者，可根據(jù)所識別細菌和藥敏結(jié)果采用窄譜抗生素治療，檢出細菌如屬于耐藥菌，應(yīng)根據(jù)病原體及其MIC選擇針對性抗菌藥物，有條件的醫(yī)院可行耐藥表型、耐藥基因檢測。一般推薦聯(lián)合抗菌藥物治療耐藥菌感染，具體藥物選擇詳見表4[28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74]。對于接受抗感染治療72~96 h后，未能明確病原菌的患者，抗菌藥物的調(diào)整流程見圖1。在抗菌藥物治療無效時，需考慮真菌、病毒和其他病原菌感染的可能，參照相關(guān)指南和共識盡早開始抗真菌和抗其他病原菌的治療。圖1經(jīng)驗性抗菌藥物治療后的中性粒細胞缺乏（粒缺）伴發(fā)熱患者治療調(diào)整流程七、抗菌藥物治療的療程對于不明原因發(fā)熱的粒缺患者抗菌藥物經(jīng)驗性治療后若ANC≥0.5109/L、穩(wěn)定退熱48 h，可考慮停用抗菌藥物；若ANC持續(xù)<0.5×109/L，抗菌藥物可用至退熱7 d后停藥；此外，有研究報道經(jīng)驗性治療后退熱72 h，血流動力學(xué)穩(wěn)定，感染的癥狀和體征消失，但ANC仍<0.5×109/L，可考慮停止抗菌藥物經(jīng)驗治療，但宜嚴密觀察24~48 h，如果再出現(xiàn)發(fā)熱盡早加用抗菌藥物治療[75]。ANC仍<0.5×109/L者如果已停用經(jīng)驗性抗菌藥物，可考慮加用氟喹諾酮類藥物預(yù)防治療。微生物學(xué)證實及臨床證實的感染治療療程取決于特定的微生物和感染部位[5,76,77,78,79,80]，詳見表5。八、抗菌藥物預(yù)防給藥的指征對于高危粒缺患者，可以應(yīng)用氟喹諾酮類藥物預(yù)防，但氟喹諾酮類藥物的預(yù)防僅可降低BSI發(fā)生率，對總體死亡率無影響[81,82,83,84]，預(yù)防用藥宜充分考慮本地區(qū)細菌耐藥的流行病學(xué)特點及藥物不良反應(yīng)等。最佳的開始給藥時間和給藥持續(xù)時間尚無定論，推薦從粒缺開始應(yīng)用至ANC>0.5×109/L或出現(xiàn)明顯的血細胞恢復(fù)的證據(jù)[77,85]。需要注意的是，長期使用喹諾酮類藥物預(yù)防可能導(dǎo)致革蘭陽性球菌感染，并可能導(dǎo)致多藥耐藥菌株的定植或感染增加及氟喹諾酮耐藥菌血癥菌株增加。對于低?；颊呒岸嗨幠退幘ㄖ驳幕颊叻磳︻A(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。CRE定植患者不推薦預(yù)防用藥。、轉(zhuǎn)自中華血液學(xué)雜志, 2020,41(12): 969-978. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.12.0012021年04月23日14542
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黃晨副主任醫(yī)師 中國人民解放軍第九二三醫(yī)院 器官移植 今天的話給大家簡單講一下攝影師數(shù)白細胞減少癥，白細胞減少，像是圣人術(shù)后常見的血液病發(fā)證，凡是外周白細胞持續(xù)少于四乘以十的九次方每升的時候統(tǒng)稱白細胞檢查證，若低于二乘以十的九次方之后是重新粒細胞絕對是缺乏癥本本癥是任何時候任何時間段都會出現(xiàn)的病因的話，都是因為娃娃服用了一個細胞毒性藥，如。 小曦還有他克莫司可吸納為等引起骨髓抑制臨床上很多藥物都會引起白引引起一個癌細胞誘導(dǎo)癥，臨床表現(xiàn)多囊是乏力，低熱，甚至支氣管炎，中耳炎，肺炎等缺乏性感染的表現(xiàn)。 呃。 診斷的話，連白細胞外周白細胞計數(shù)的話低于四乘以十的九次方。 中性粒細胞絕對值小于0.5乘以十的九次方主要導(dǎo)致白細胞減少的藥物是一個抗血代謝藥物，抗組胺類抗生素抗病毒錄小視頻利尿劑還有一個心血管藥物等一般治療的話，呃，首先是要停用一些引起白細胞明顯骨髓抑制的藥，如小溪。 還有西羅莫司應(yīng)用坦克多克隆或單克隆抗體之間要適時地減少學(xué)業(yè)學(xué)校和第四齙牙群。 呃，停用更昔，洛韋等呃第二的話使用一個升白細胞藥物，維生素B鯊肝醇，還有一個存儲能力細胞自噬因子等。 并發(fā)癥的防治主要針對一續(xù)發(fā)感染，采取以下措施嚴格的一個消毒，隔離無2020年03月05日1147
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匡山 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 放療科 腫瘤化療相關(guān)中性粒細胞減少癥是骨髓抑制的重要表現(xiàn)，可顯著影響患者后續(xù)的治療和預(yù)后。使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）及其長效制劑聚乙二醇化重組人粒細胞刺激因子（PEG-rhG-CSF），即我們俗稱的“升白針”，是防治中性細胞減少癥的必要措施，需要引起足夠的重視。然而，長期以來，限于患者依從性、醫(yī)保政策、醫(yī)患安全性、藥物價格等因素，在我國“升白針”使用的規(guī)范性仍存在不足之處。在今年的中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南會上，來自浙江省腫瘤醫(yī)院的王曉稼教授為我們介紹了化療引起的中性粒細胞減少防治要點，同時也強調(diào)了規(guī)范使用“升白針”防治中性粒細胞減少癥的重要性?，F(xiàn)將內(nèi)容梳理如下01 化療為什么會引起中性粒細胞減少癥？中性粒細胞的半衰期為8-12小時，因此骨髓必須不斷產(chǎn)生中性粒細胞。部分化療藥物抑制骨髓的造血功能，使成熟的中性粒細胞凋亡后得不到及時更新，導(dǎo)致循環(huán)中的中性粒細胞計數(shù)減少，從而誘發(fā)中性粒細胞減少癥。中性粒細胞減少癥的分級：輕度：中性粒細胞 1.0-2.0×109/L中度：中性粒細胞 0.5-1.0×109/L重度：中性粒細胞≤0.5×109/L02 中性粒細胞減少癥會帶來哪些危害？1.誘發(fā)中性粒細胞減少性發(fā)熱增加住院率及住院時長：化療后中性粒細胞減少事件中，中性粒細胞減少伴發(fā)熱（FN）的發(fā)生占約30%。FN并發(fā)癥嚴重，20%-30%的患者需入院接受治療。FN對患者的危害死亡風(fēng)險從4%增加到21%。感染或隱形感染的發(fā)生率>60%。菌血癥的發(fā)生率>20%。與大約10%的院內(nèi)直接死亡直接相關(guān)。2.導(dǎo)致化療延遲和劑量減少：中性粒細胞減少癥是骨髓抑制性化療藥物的最主要不良事件，是導(dǎo)致化療延遲、劑量減少的主要原因。03中性粒細胞減少癥如何應(yīng)對？診斷及鑒別診斷血常規(guī)檢查：白細胞（WBC）、中性粒細胞計數(shù)（ANC）；體溫監(jiān)測；用藥史及其他相關(guān)治療信息；出現(xiàn)干咳、胸痛等表現(xiàn)，可能需要提前進行影像學(xué)檢查是否有真菌病灶的出現(xiàn)。治療治療原則：糾正ANC減少，預(yù)防感染發(fā)生；升白治療，目前臨床上主要使用的是G-CSF；如合并或預(yù)測有感染發(fā)生，需要積極進行抗感染相關(guān)治療。04 G-CSF如何預(yù)防性使用？國外指南建議：美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）和歐洲癌癥研究與治療組織（EORTC）三大指南均推薦FN風(fēng)險≥20%者，應(yīng)預(yù)防性使用G-CSF。危臉因素：既往接受過放療或化療；持續(xù)性中性粒細胞減少；腫瘤骨髓浸潤；近期手術(shù)史和（或）開放性傷口；肝功能異常（膽紅素>2mg/dl）；腎功能異常（肌酐清除率<50ml/min）；年齡＞65歲且接受全劑量強度化療。CSCO指南建議：與上述國外三大指南一致（詳細內(nèi)容請點擊查看：升白針的是與非，如何面對化療后白細胞下降？）。此外，CSCO建議，預(yù)防性用藥時使用更為便捷的PEG-rhG-CSF，每化療周期僅需使用1次，提高了患者依從性，有效保障患者安全及化療方案足劑量足療程實施。編者注中性粒細胞減少癥一級預(yù)防管理路徑圖片來源于《腫瘤放化療相關(guān)中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南》中性粒細胞減少癥二級預(yù)防管理路徑圖片來源于《腫瘤放化療相關(guān)中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南》05中性粒細胞減少癥的其他防治措施抗生素應(yīng)用1.預(yù)防性應(yīng)用：一般用于世界衛(wèi)生組織（WHO）/美國國家癌癥研究所（NCI）定義的Ⅳ度粒細胞減少，特別是中性粒細胞減少性發(fā)熱，建議用廣譜抗生素，必要時合并用抗霉菌藥。2.治療性應(yīng)用：當(dāng)患者重度粒細胞減少超過48小時或預(yù)計超過一周，或出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱，腋溫超過38.5℃，不管有沒有感染定位癥狀或有無病源培養(yǎng)結(jié)果，均建議治療性應(yīng)用廣譜抗生素和抗霉菌藥，待有藥敏結(jié)果后再根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素。護理支持護理支持也是防治粒細胞減少發(fā)生、發(fā)展的重要手段。1.化療前后的護理支持：如到位的宣傳、心理護理及貼心的服務(wù)，可以明顯減少或減輕化療相關(guān)并發(fā)癥，如胃腸道反應(yīng)等，從而減少粒細胞減少癥的發(fā)生率。2.粒細胞減少癥發(fā)生后的護理支持：床邊隔離、空氣消毒或住隔離病房及口腔護理等，能明顯減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生，促進粒細胞減少的早日康復(fù)。小結(jié)在臨床實踐中，對中性粒細胞減少癥的危害應(yīng)予以足夠的重視；實施化療方案時，對于中性粒細胞減少性發(fā)熱的風(fēng)險評估以及中性粒細胞減少癥防治方面，我們應(yīng)該更多地關(guān)注具體操作的細節(jié)；尤其要注意把握好G-CSF的預(yù)防性使用指征、使用時機、使用劑量，包括停用指征等，切實做好腫瘤放化療中性粒細胞減少癥的預(yù)防管理工作；患者發(fā)生中性粒細胞減少事件后，常規(guī)處置（抗生素應(yīng)用、護理措施等）十分重要。2019年05月23日4069
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駱宜茗主任醫(yī)師 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 外周血液中白細胞數(shù)持續(xù)低于4×109/L時稱為白細胞減少。中性粒細胞絕對值低于0.5×109/L時稱為粒細胞缺乏癥。這類人群的臨床特點是容易感染，尤其是粒細胞缺乏癥患者，極易發(fā)生嚴重的難以控制的感染。 對于白細胞減少的患者，預(yù)防感染至為重要。如何進行自我防護呢？（1）應(yīng)適當(dāng)加強鍛煉，適當(dāng)散步、慢跑、打太極拳等戶外活動可提高機體自身免疫力。但需避免重度體力活動和過度勞累，過度運動適得其反。（2）季節(jié)氣候變換，應(yīng)注意及時增減衣物，防寒保暖。（3）注意室內(nèi)空氣流通，避免到大型超市等空氣不流通環(huán)境。（4）白細胞明顯減少，尤其是粒細胞缺乏患者，應(yīng)佩戴戴口罩，預(yù)防呼吸道感染；餐后及進食后注意及時使用鹽開水或者洗必泰漱口液等漱口；注意保持大便通暢，保證肛周清潔，酌情使用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴預(yù)防肛周感染。（5）避免使用可能影響造血的藥物，不少退熱藥、止痛藥，可能影響造血功能，上述藥物應(yīng)咨詢醫(yī)生后使用，不可盲目服用。（6）重視自我生理狀態(tài)監(jiān)護，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、牙齦腫痛、肛周疼痛等不適，及時到醫(yī)院就診，及時治療。2012年01月10日5809
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