髕骨軟骨軟化癥

引言：談到“膝關節(jié)炎”，大家并不陌生，其發(fā)病以中老年人居多，多被認為種退行性疾病。但問題來了，一些年輕人也常出現(xiàn)類似膝關節(jié)炎的表現(xiàn)，這是為什么呢？那有可能是“髕骨軟化癥”，今天，我們就聊聊“髕骨軟化”。一、髕骨軟化癥定義髕骨軟化癥(chondromalaciapatellae,CP),也稱髕骨軟骨軟化癥,是髕骨軟骨面由于慢性勞損或創(chuàng)傷等引起退行性變化的一種骨關節(jié)病，以髕后疼痛為主要臨床癥狀，是膝關節(jié)疼痛較常見原因。發(fā)病率高達33.42%，以運動員、體力勞動者、老年人多見。若早期得不到及時有效的治療，很有可能發(fā)展成不可逆的髕股關節(jié)炎。二、生物力學特征髕股關節(jié)由髕骨、股骨滑車及髕周軟組織組成，且依靠三維運動行髕骨運動，因此髕股關節(jié)各部位的正常結構是髕骨正常運動的主要因素（如圖1，視頻1）髕骨是人體最大的一塊籽骨，其后覆蓋著光滑的髕骨軟骨，在膝關節(jié)的屈伸運動過程中起到緩沖及潤滑作用。肌肉則是幫助穩(wěn)定關節(jié)的重要緩震部分。當膝關節(jié)周圍股四頭肌和腘繩肌的肌力減弱或肌力發(fā)展不均衡時，髕股關節(jié)的壓力失衡，應力分布異常致使髕骨半脫位或向一側傾斜，導致髕骨軟骨受到異常摩擦與破壞，出現(xiàn)碎裂、脫落或變形等情況，從而引起髕骨軟化癥的發(fā)生。此外，髕骨高度與髕骨軟化癥存在相關性，高位髕骨是髕股關節(jié)不穩(wěn)定的關鍵因素。三、發(fā)病機制關于CP的發(fā)病原因迄今為止尚不明確。目前有以下幾種觀點。1.髕股關節(jié)紊亂：又稱為髕骨不穩(wěn)定學說，是指髕骨向各個方向的異?；顒?，致移位甚至脫位，以及Q角異常造成髕骨關節(jié)面上壓力改變、分布異常，引起軟骨損傷2.創(chuàng)傷：由于長期負荷運動，使正常髕骨軟骨中的“薄殼結構”及“網(wǎng)狀拱形結構”破壞，無法正常傳遞及分散軟骨所承受的作用力，最終導致軟骨及關節(jié)面的損傷。3.自身免疫：髕骨軟骨面自身的軟骨深層組織對其有保護作用。關節(jié)滑膜在磨損后會產生炎癥細胞的浸潤,從而引起自身免疫學上的改變。4.軟骨營養(yǎng)障礙：髕骨軟骨自身沒有血管、神經(jīng)等營養(yǎng)供應組織，主要通過它在膝關節(jié)屈伸時的變形及恢復的過程中與關節(jié)滑液進行物質營養(yǎng)交換。四、危險因素1.先天性因素：如髕骨發(fā)育障礙,滑車發(fā)育不良,髕骨位置異常,股骨髁大小異常,脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，膝關節(jié)運動時，髕骨軟骨面受壓從而產生慢性勞損。2.后天性因素：主要與勞動、創(chuàng)傷、運動姿勢與強度等有關,如登山、馬拉松、攀巖等訓練中膝關節(jié)長時間處于半曲膝姿勢時,明顯增加髕骨半脫位或側傾，髕股之間反復摩擦、互相撞擊,致使軟骨面被磨損而致本病。?五、臨床表現(xiàn)1.早期：起病緩慢,平地走路癥狀不明顯,在久坐或下蹲后站起時酸痛,上樓、上坡時疼痛加劇,常有髕骨后側或旁側壓痛或隱痛、打軟腿、關節(jié)怕涼等不適癥狀。部分患者病史超過半年,且患肢的股四頭肌萎縮。病情進一步發(fā)展時,下蹲及步行困難,夜間疼痛。2.晚期：由于髕骨磨損嚴重,膝關節(jié)不能完全伸直,關節(jié)腔內可出現(xiàn)關節(jié)積水和游離體,造成關節(jié)內絞鎖,突然卡住關節(jié)，關節(jié)彈響等，甚至發(fā)展成骨性關節(jié)炎。如果病情再繼續(xù)發(fā)展,髕骨還會發(fā)生龜裂剝脫。六、診斷標準CP的診斷主要結合病史、典型體征及相關輔助檢查。1.病史：患者一般有外傷史或者過度勞損史2.癥狀：患者可出現(xiàn)膝疼或軟、假交鎖、半蹲痛等（詳見上述臨床癥狀）3.體征：髕骨研磨試驗（+）、單腿半蹲試驗（+）、伸膝抗阻力試驗（+）、單腿下蹲試驗（+），髕骨及其四周壓痛，晚期髕骨摩擦音和跛行，關節(jié)積液，股四頭肌萎縮4.輔助檢查（1）X線：X線檢查早期通常正常,晚期髕骨軟骨面磨損明顯,髕骨與股骨髁部間隙變窄且邊緣可見骨質增生;髕骨X線軸位檢查可見髕骨側傾或半脫位,外側間隙變窄;髕骨X線側位片可見“月芽樣”骨硬化影;髕骨X線切線位可幫助診斷股骨髁發(fā)育不良等，但對CP早期診斷意義不大。（2）CT：CT是X線診斷CP的補充手段,可看到髕骨軟骨破壞現(xiàn)象。（3）MRI：MRI作為早期髕骨軟化癥的首選檢查方法。T2可評估髕骨生化組成和微觀結構；髕骨傾斜是髕股關節(jié)失調的重要因素，若不及時治療可誘導髕股關節(jié)發(fā)生撞擊，形成骨關節(jié)炎；髕骨高度（Caton指數(shù)）是髕股關節(jié)解剖的重要參數(shù)，與髕骨異常結構密切相關。根據(jù)Recht分級標準進行MRI分期評定。①I期：典型表現(xiàn)為點狀長T1、長T2信號，組織學改變?yōu)檐浌欠謱咏Y構消失，軟骨表面光滑；②Ⅱ期：Ⅱ期：髕軟骨變薄和局部信號升高，軟骨破裂范圍<1.3cm，組織學改變?yōu)檐浌侨睋p深度<全層厚度的50％；③III期：T2加權成像顯示髕軟骨碎裂>1.3cm，厚度明顯變薄、軟骨下骨可暴露，但<1cm，組織學改變?yōu)檐浌侨睋p深度達全層厚度的50％以上，但未見完全脫落；④Ⅳ期：局部軟骨缺損，軟骨下骨暴露>1cm，多有硬化和囊變，組織學改變?yōu)檐浌侨珜尤睋p、剝脫，軟骨下骨質暴露。（4）放射性核素骨顯像檢查：放射性核素骨顯像檢查可以側位檢出髕骨局限性放射性濃集,起到一定的早期診斷作用。（5）關節(jié)鏡：關節(jié)鏡檢查因其準確性高，還可以確定CP病灶的廣度和深度,被認為是CP診斷的金標準,但由于它是有創(chuàng)性的手術檢查，通常不作為首選檢查。（6）膝關節(jié)擺動(VAG)信號：無創(chuàng)檢測方法中的MRI和CT等,雖然能較有效地檢測膝關節(jié)損傷疾病,但不能提供早期診斷。膝關節(jié)擺動(VAG)信號是一種振動信號,在膝關節(jié)做屈伸運動時由于接觸摩擦時產生,它能反映CP等膝關節(jié)損傷疾病的特征與狀態(tài)。七、治療方法目前認為導致年輕人CP的主要因素是過度使用膝關節(jié)，迄今為止手術治療CP患者并未達到理想結果。因此治療CP患者時在注意到髕股關節(jié)的靜態(tài)穩(wěn)定的因素(包括關節(jié)本身的解剖、關節(jié)軟骨、關節(jié)囊等)的同時，也要關注髕股關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定因素(包括提供關節(jié)活動的原動力關節(jié)周圍的肌肉及韌帶)。1.非手術治療（1）康復鍛煉：康復鍛煉可以加強患者股四頭肌等髕骨周圍肌肉的力量，維持關節(jié)穩(wěn)定，使關節(jié)受力均勻，從而避免軟骨磨損，且康復鍛煉還可以改善局部循環(huán)，使患者疼痛癥狀得到明顯改善。具體做法：靠墻靜蹲、直腿抬高、抗阻伸／屈膝、抗阻后／側抬腿、大腿前／后群肌肉牽伸等康復訓練改善膝關節(jié)周圍肌力和周圍軟組織的柔韌性，以達到糾正髕骨關節(jié)生物力學和增加膝關節(jié)穩(wěn)定性的效果，減少髕骨關節(jié)面軟骨的磨損，從而提高膝關節(jié)功能。（2）物理治療：主要包括微波療法、電療法、磁療法、光療法、體外沖擊波等，再此重點介紹以下2種方式。體外沖擊波治療：可有效減輕CP患者疼痛程度，促進髕骨關節(jié)軟骨修復，從而提高膝關節(jié)功能。神經(jīng)肌肉電刺激：通過選擇性刺激股四頭肌內側頭,使其單獨收縮鍛煉強壯,從而減輕患者膝關節(jié)疼痛,糾正髕骨外脫位,達到髕股關節(jié)生物力學平衡,阻斷CP發(fā)病的惡性循環(huán),療效好且操作簡便安全。（3）藥物治療：藥物治療可以達到潤滑關節(jié)、減少炎癥反應及保護軟骨的作用，從而使患者疼痛等癥狀得以緩解。口服藥物和補充劑包括非甾體抗炎藥、NTS以及氨基葡萄糖。關節(jié)內注射類固醇也可能有助于間歇性緩解癥狀。玻璃酸鈉是一種粘多糖物質,可用于醫(yī)藥等領域。（4）生物學方法：包括脂肪組織源干細胞治療，自體軟骨細胞治療。2.手術治療當CP患者經(jīng)過保守治療后，髕股關節(jié)疼痛仍無法緩解且肉眼可見關節(jié)軟骨表面缺損超過半厘米時，可考慮行手術治療，包括：脛骨結節(jié)手術，關節(jié)鏡下手術，髕骨切除術，McKeever假體置換術等。小結：對于髕骨軟化癥，早期診斷和治療，預防發(fā)生或發(fā)展是十分重要的。通過大家通過正確有效的方法，保護好自己的“膝蓋”，康復醫(yī)學科將為您提供精準評估和個性化康復方案制定。參考文獻[1]顧思逸,張家偉,張欣,等.髕骨軟化癥診治進展[J].中國傷殘醫(yī)學,2020,28(3):2.[2]王晉桓,姜宏.髕骨軟化癥診療研究進展[J].醫(yī)藥前沿,2020.[3]張日鵬,劉曉晨,李金松.髕股疼痛綜合征的解剖學研究進展[J].安徽醫(yī)學,2021,42(1):3.[4]葉永生,梅其杰.髕骨軟化癥國外治療進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2020(53):3.[5]張佳樂,趙朋,王勇.MRI檢測髕骨高度,傾斜角和T2對早期髕骨軟化癥的診斷價值[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2022(043-004).[6]鐘嘉漫,黃競杰,劉付懿斐,等.髕骨軟化癥患者膝關節(jié)等速肌力測試[J].中國康復理論與實踐,2022,28(4):379-383.[7]周濤斌,饒泉,謝邦椰,等.不同能量體外沖擊波治療髕骨軟骨軟化癥的臨床療效和安全性[J].中國康復,2021,36(4):4.[8]劉樹蔚.超聲結合運動療法治療髕骨軟化的臨床研究.廣州中醫(yī)藥大學,2015.[9]朱艷娜,柳玉鵬,范小藝,等.體外沖擊波聯(lián)合康復訓練治療髕骨軟化癥療效觀察[J].康復學報,2020,030(004):P.312-316,322.[10]髕股疼痛-UpToDate

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關節(jié)手術嗎？修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

????髕骨軟化癥可以說是在門診上最常見的一種病癥，特別的周末的門診上，大多數(shù)的患者并沒有特別明顯的尖銳疼痛，只是酸困不舒服或者活動多了有些疼痛不適，所以都不覺得需要周內請假來門診檢查，只是利用周末時間過來咨詢一下。這類人群涵蓋的年齡從二十多歲到五六十歲不等，多數(shù)也沒有規(guī)律的運動，很多都是近期一次過量的活動加重了癥狀，所以不得不來門診看一下。????髕骨軟化癥是一種退變性疾病，簡單來說就是髕骨關節(jié)面軟骨的磨損。關節(jié)表面有一層脆骨，就是我們所說的軟骨，用于保護關節(jié)的骨質。軟骨表面出現(xiàn)不同程度的磨損而產生癥狀，大多數(shù)的年輕人都是輕度的軟骨損傷，我們稱為髕骨軟化癥，中老年人則可能出現(xiàn)中度或者重度的軟骨損傷，我們稱為髕股關節(jié)炎。髕骨軟化癥更像是墻皮空鼓了一樣，表面看著是完整的，但是摸著是軟塌塌的，根本承受不了過大的壓力。所以，在髕骨軟化癥患者人群中，很多人在走平路時都沒有什么不舒服的，癥狀往往出現(xiàn)在上下樓梯，蹲下去站起來，坐著突然站起來的時候。這些姿勢下髕股關節(jié)面的壓力較平常增大，半屈膝的動作下正好壓到了軟骨磨損的區(qū)域，就會出現(xiàn)明顯的癥狀，而走平路的時候，髕股關節(jié)無明顯壓力，癥狀自然減輕。????對于髕骨軟化的治療，主要以保守治療為主。首先要減少髕股關節(jié)面的壓力，這樣癥狀自然就可以減輕。生活當中要減少爬山、上下樓梯、蹲下起來、騎自行車、打羽毛球等需要彎腿發(fā)力的動作。然后，要加強股四頭肌的鍛煉，通過增加股四頭肌分擔髕股關節(jié)的壓力，同時股四頭肌的增強可以增加髕股關節(jié)的穩(wěn)定性，減少后續(xù)髕股關節(jié)的磨損，比較常用的股四頭肌鍛煉方式有靜蹲，直抬腿鍛煉，彈力繩輔助下的抗阻肌肉力量鍛煉。第二，可以服用氨基葡糖進行營養(yǎng)關節(jié)軟骨的治療，軟骨質量的增強就可以耐受更大的壓力，就不容易出現(xiàn)髕股關節(jié)的癥狀了。髕骨軟化癥是一種退變樣改變，這個過程是不可逆的，不能通過任何辦法完全恢復如初。但是氨基葡萄糖可以營養(yǎng)關節(jié)軟骨，延緩軟骨老化的過程，對于癥狀的改善有積極的治療作用。我們一方面減少髕股關節(jié)承受的壓力，一方面提高髕股關節(jié)可以承受的壓力，這樣就增大了我們活動強度的范圍，就不容易出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛不適了。大部分不太嚴重的患者，經(jīng)過休息，避免劇烈活動度以及上述這種保守治療，癥狀就已經(jīng)可以明顯改善。但是有些相對嚴重的患者，仍然存在明顯的癥狀，就需要做膝關節(jié)磁共振等相關檢查，根據(jù)嚴重程度選擇一些特殊的治療方式，包括口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥，理療（中頻、超短波等），關節(jié)腔注射玻璃酸等。????髕骨軟化癥并不是什么嚴重的關節(jié)疾病，每個人隨著年齡的增加，都會碰到這個問題，但是每個人的體質不同、肌肉力量不同、運動強度不同，出現(xiàn)的年齡也會明顯不一樣，年齡的跨度從二十多歲到五六十歲不等。很多人開始出現(xiàn)癥狀都是近期一次過量的活動加重了癥狀，所以建議大家，第一要運動的話，建議逐漸增加運動量，規(guī)律運動，甚至的增加一個新的運動愛好開始前，花點時間，加強相關肢體的肌肉力量鍛煉，避免出現(xiàn)剛培養(yǎng)一個新的運動愛好，沒幾天就出現(xiàn)了關節(jié)的疼痛不適，不僅不能繼續(xù)這個愛好，還要到醫(yī)院來看病，反而得不償失；第二，所有的運動強度都要適量，以不讓自己出現(xiàn)明顯不適為度，不然長期積累必然出現(xiàn)相應關節(jié)的癥狀，既然我們的運動是為了身體的健康，如果已經(jīng)出現(xiàn)關節(jié)的疼痛不適，就說明的運動的方式以及強度已經(jīng)開始危害我們的健康了，就需要進行調整。