膝關(guān)節(jié)炎

四神煎出自清·鮑相璈《驗方新編》，是一首奇方，神方。該方用藥雖僅五味，但組方嚴謹、藥簡量大、功專效宏，可謂是一首奇方、神方。從1964年即有論文報道此方用于治療鶴膝風療效顯著，后岳美中等中醫(yī)名家也非常推崇此方為治療膝痹的專方、良方，如岳美中先生言“鶴膝風，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛步履維艱，投以《驗方新編》四神煎恒效。藥用生黃芪240克，川牛膝90克，遠志肉90克，石斛120克，先煎四味，用水10碗，煎至2碗，再加入金銀花30克煎至一碗，頓服。歷年來余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉”。后世以此方治療膝關(guān)節(jié)腫痛疾病之心得體會、臨床觀察報道亦不盡其數(shù)，本方之重劑起沉疴的快速療效尤其令人驚訝。1.方藥組成及用法生黃芪半斤（240g），遠志、牛膝各三兩（90g），石斛四兩（120g），金銀花一兩（30g）。用法：生黃芪、遠志肉、牛膝、石斛用水十碗煎成二碗，再入金銀花兩，煎成一碗。服法：一氣服之。服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨，待汗散后，緩緩去被，忌風。一服病去大半，再服除根，不論近久皆效?！夺t(yī)書效方》記去渣取液，臨睡前空腹頓服。全身大汗，聽其自止，然后用干毛巾擦干汗，揉搓全身。煎法用水10碗，最終煎至1碗，當屬久煎。四神煎藥用5味，方名卻謂“四神煎”，是否因金銀花用量相對偏小或位居使藥且后下而未進正式編制？猜測而已，真實理由不得而知。2.功效及主治根據(jù)組方特點及原書中記載的藥后反應(yīng)，四神煎的功效當為益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血祛痰、利水消腫、通利關(guān)節(jié)《醫(yī)書效方》載其主治“因三陰立損，風寒濕邪侵入而致膝腫粗大、形似鶴膝、步履維艱、日久則破潰之癥。”《驗方新編》云：“病在筋則伸不能屈，在骨則移動多艱，久則日粗日腫，大腿日細，痛而無膿，顏色不變，成敗癥矣。立方四神煎?！贝朔奖容^廣泛地運用于骨傷科及風濕科常見的膝關(guān)節(jié)疼痛,對于膝關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等各類關(guān)節(jié)病均可見效,并非僅限于鶴膝風一癥，但主要是對于膝關(guān)節(jié)腫痛療效最為確切。3.病因病機分析本病致病原因，據(jù)《瘍科心得集》云，系“由足三陰經(jīng)虧損，風寒濕之邪，乘虛而入，血脈阻滯，不得流行、注膝成病”，治療之法，歷來均主張用培補氣血和祛除風濕相結(jié)合。我們從《和劑局方》的大防風湯來看，以大隊的地、芍、歸、芎和參、芪，術(shù)、草以氣養(yǎng)血，再加上杜仲、牛膝之強壯箭骨，而襪風濕藥僅僅羌防兩味，最后就是一味附子，溫經(jīng)祛寒，這里面顯然反映了一個情況...培補尤重于祛邪。其后明代張景岳在論鶴膝風中，也言“凡治此者，必宜養(yǎng)氣滋血為主，有風者，兼散其風，有寒濕，去其寒濕”?！锻饪茦幸费αS也主張“若傷于脾胃，用補中益氣湯為主，若傷于肝腎，六味地黃丸為主，皆佐以大防風湯”。綜上所瀧，無不以補氣養(yǎng)血為先、溫經(jīng)逐邪忝居次要；但是到了清代，《良方補遺》張真人有了新的見解機心得，他認為此病治法“絕不治腎，止治氣而自愈，亦不必治風濕也”。其所附神方，即四神煎內(nèi)容而未出方名，其中黃芪，且用至一斤，同時陳遠公所錄歧天師神方，也不落大防風湯窠臼，斷然摒棄血藥不用，而一派氣藥。余如《外科證治全書》許克昌所立蒸膝湯、散膝湯。亦皆重用黃芪治氣，不入一味血藥，可見當時風尚，為之一變，以意度之，風氣之陡然變化，斷非僅僅出于醫(yī)者片面的主觀用粘所造成，一定存在其卓越的客觀臨床療效，為其基礎(chǔ)。兩膝屬筋骨關(guān)節(jié)組織，《靈樞·癰疽篇》云“上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)筋骨”。《素問·生氣通天論》云“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。《靈樞·本臟篇》云“血和則筋脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”。這些記載，都確切說明了筋骨關(guān)節(jié)時之能夠靈活運動，依賴氣血之通和及濡養(yǎng)，反之，如果氣血有所虧損，外邪乘虛襲人，必致周流不暢，都可引筋骨關(guān)節(jié)之腫痛及攣急不利，如《靈樞·邪客篇》“真氣之所通，血絡(luò)之所游，邪氣惡血，固不得住留，住留則傷經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)機關(guān)，不得屈伸“。所以歷代醫(yī)家治療本病，大多從培補氣血著手，是完全正確而且必要的，從來僅使用大防風湯（人參、白術(shù)、防風、黃芪、熟地、杜仲各二錢，白芍、牛膝、羌活、附子各一錢，肉桂、甘草(炙)各七分，川芎一錢半，當歸一錢半，生姜一錢。）類方劑而獲效的病例，本也不在少數(shù)，可是學術(shù)通過實踐是會不斷提高的，清代諸多醫(yī)家，對本病作了長期的觀察分析之后，發(fā)現(xiàn)患者大多出現(xiàn)神疲倦怠，納食少，脈來無力等偏于氣虛的癥象，而很少見到心煩少眠，躁熱多怒，舌光脈細等血虛之候，認為病主要關(guān)鍵，在于三陰經(jīng)氣虛，氣虛則肌腠不能固密，外邪得以侵襲入里，受邪之后，又因氣虛不能鼓舞血運，逐致病邪滯留，兩膝腫痛，不利屈伸。4.方證分析本力用大量重用味甘、性溫之黃芪為君，在于益氣補虛，以達到氣行血行而通痹的目的；周嚴《本草思辨錄》云“補虛通痹，即芪之專司”，故仲圣之黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯，皆以黃芪率全方，治療虛勞血痹之癥：楊時泰《本草述鉤元》言其“通和陽氣，利陰氣”治“中風、著痹、攣痿，鶴膝風”等癥，并言“既通營衛(wèi)之功，勝于桂枝，桂枝能逐營衛(wèi)中邪，不能益營衛(wèi)之氣，能通營衛(wèi)之流，不能濬營衛(wèi)之源”。認為黃芪即有補益營衛(wèi)之功，又具疏利營衛(wèi)之機，本病因虛而邪襲，用補虛通痹之黃芪，正能展其所長。歷代以黃芪為主藥治療痹病之方劑頗多，如《萬病回春》中的蠲痹湯、《校注婦人良方》之三痹湯。其中三痹湯即《干金方》獨活寄生湯去桑寄生，加黃芪、續(xù)斷而成，以黃芪強壯肌表而祛濕。費伯雄評價云：“此方峻補氣血，而祛風除寒利濕之法，悉寓乎其中，本末兼顧，誠治痹之上策也?！贝送猓€有《辨證錄》之蒸膝湯，其以重劑生黃芪為君（原方用八兩），伍以利濕通陽益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治療鶴膝風，認為“此方補氣未免太峻，然氣不旺不能周遍全身，雖用利濕健膝之藥，終不能透入邪所犯之處，而祛出之也?！笔陡?、性微寒，歸胃、腎經(jīng)，常用于滋陰生津，尤常用于滋養(yǎng)胃陰。但考之《本經(jīng)》“主傷中、除痹、下氣、補五藏虛勞羸瘦，強陰益精”本品亦實為除痹之良藥，尤宜于久痹虛羸者。甄權(quán)認為石斛可“治男子腰腳軟弱，健陽，逐皮肌風痹，骨中久痛”?！短绞セ莘健分杏泻芏嘁允鸀榫幹委熓肿惚酝床凰斓姆絼?，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹參、生地黃等藥，共作酒劑，主治風濕腰痛；石斛丸以石斛配天雄、側(cè)子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“風虛冷氣致腰痛強直、不能俯臥”。此外《張氏醫(yī)通》之巴戟天湯以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治療冷痹腳膝疼痛、行步艱難。清·沈金鰲《婦科玉尺》立石斛牛膝湯，治療產(chǎn)后腿痛，屢效不爽。各方皆用石斛以除痹。牛膝，《本經(jīng)》首載“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣”。甄權(quán)亦云“治陰痿補腎，助十二經(jīng)脈，逐惡血”。目前臨床多認為其能益陰壯陽，活血通脈，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝諸病。楊時泰對本品治療下肢寒濕痿痹的機制，有下面一段論述：“足三陽從頭走足，乃三陰生化之源，凡寒濕痿痹等證，由于足三陽之氣不降，而此味秉木火之化，成于金水以順下，正合三陽下行之義”，明牛膝之所以能療寒濕痹痿，全在于能導三陽經(jīng)氣下降，亦能滋三陰化源，使三陰氣血充盈，則痹塞自易解除。接著又提出：“夫三陽之不下行，亦本于水谷之氣不能并宗氣以下，而衛(wèi)氣先虧耳，不調(diào)衛(wèi)氣以為營氣之先，其能順下而通十二經(jīng)脈乎？”他又認為牛膝導行三陽經(jīng)氣下降的作用，必需充沛之衛(wèi)氣營氣為其后援，方能克奏其功，否則單純依靠牛膝之孤奮戰(zhàn)，亦難期顯效；今本方以牛膝與黃芪為佐伍，可謂相輔相成，其效相得益彰。遠志一味，平時常用于安神益智，利竅祛痰方面，然查閱古籍，遠志常多施于瘍科傾域有消散癰腫的作用，如《日華子本草》謂其“長肌肉，助筋骨”，《本草綱目》亦稱“治一切癰疸”，張山雷更具體介紹“用于寒凝氣滯，痰濕入絡(luò)所發(fā)之癰疸，其效甚捷，惟血熱，濕熱之毒，亦不必一例亂投”。顯系一味瘍科良藥，所以本方擇用遠志為使。金銀花用量最小，其可清熱解毒，尤其適合膝關(guān)節(jié)疼痛伴有紅腫者，后世有較多醫(yī)家以忍冬藤代替金銀花而用之，因忍冬藤通經(jīng)絡(luò)之力更強，且方便一同入藥煎煮。5.組方特點四神煎之組方特點，一是藥少量重，二是配伍奇特，三是次第入藥、煎煮時久，四是覆被取汗，五是頓服，六是力專效宏。此方實屬奇方，用之恰當，可收出奇制勝之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鶴膝風，膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，步履維艱，投以《驗方新編》四神煎恒效?！彼纳窦宸剿庪m僅五味，但組方嚴謹，扶正祛邪并重，補而不滯，清而不寒；藥簡而量大，功專效宏。6.原劑量運用可能出現(xiàn)的副作用頓服四神煎后暖被取汗，是一個主動的醫(yī)療目的，難以說其屬于藥物的副作用?！厄灧叫戮帯分^服藥后“覺兩腿如火之熱，即蓋暖睡，汗出如雨”。本方雖有一定的發(fā)汗作用，但并非所有患者服藥后都會“腿如火之熱”或“汗出如雨”。汗法作為“八法”之一，是一種祛邪外出的治療方法。四神煎所治鶴膝風表現(xiàn)為膝腫粗大，局部痰濕滯留，發(fā)汗有利于消腫驅(qū)邪。有文獻報道：服此方后，病人全身出汗，甚則大汗淋漓長達3小時之久，對此不必驚懼。依據(jù)如陳土鐸《辨證錄·鶴膝風》中釋黃芪之發(fā)汗功用云：“用黃芪補氣以出汗，乃發(fā)邪汗汗而非損正汗也.…非但不會亡陽，且反能益陽也”，況有益心腎之遠志和養(yǎng)陰津之石斛相伍，更乃萬無一失。話雖如此，筆者認為仍當需密切觀察，尤其對于老年患者、長期體弱、長時間大量出汗者而言，（編者按:運用大劑量以圖奇效需要謹慎，小劑量運用四神煎一樣可以取得效果，只是服藥周期會延長至數(shù)周，達不到原劑量的幾劑即有顯著療效的地步，但較為穩(wěn)妥安全，小編曾用原劑量給老年患者使用過，膝蓋腫痛緩解情況極為顯著，但患者出現(xiàn)較嚴重的胃部不適，腹瀉三次，大汗出等副作用，所以需要謹慎）還有方中遠志用量多達90g，差不多是常用劑量的10倍，許多臨床醫(yī)生觀察到遠志用量大于15g時，部分患者有惡心嘔吐或胃部不適感，有醫(yī)者經(jīng)驗可用炙遠志30g，配合干姜15~3Og，砂仁15g（其余用量為黃芪120，懷牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后無胃腸刺激的惡心嘔吐等的副作用，且保持對膝蓋腫痛較好的療效，對于平素脾腎虛寒的患者尤為適宜。7.效用實證岳美中先生曾用四神煎原方（生黃芪240g、牛膝90g、遠志90g、石斛120g，加水1500ml煎至300ml，再納入金銀花30g，煎至150ml）治療膝關(guān)節(jié)腫大積水，一般一至二次便可完全消除；其云：歷年來余與同人用此方治此病，每隨治隨效，難以枚舉?！钡姆R明等用超出原方劑量的四神煎治療膝關(guān)節(jié)滑囊炎、損傷性關(guān)節(jié)炎和風濕性關(guān)節(jié)炎，亦頗效驗。用法為“生黃芪400g，川牛膝、遠志肉（去凈心）、石斛各200g，金銀花50g用水5000ml，先煎前四味，煎至1000ml，加入金銀花，再煎至500ml時，去渣取液，臨睡前空腹頓服”。馮興華主張四神煎黃芪用量為30~100g，遠志用量一般為10g；為簡化煎服法，金銀花可以同煎，不必后下。以之治療類風濕性關(guān)節(jié)炎，尤以膝部腫痛、局部發(fā)熱為佳，其常用劑量為生黃芪60g、牛膝30g、金銀花30g、石斛30g、遠志10g。2012年8月27日，《中國中醫(yī)藥報》載有河北省石家莊市民間名中醫(yī)喬蔚然醫(yī)師的驗方，其中有治膝關(guān)節(jié)炎方：黃芪30g，懷牛膝15g，遠志15g，石斛20g，防己15g，伸筋草15g，雞血藤30g，忍冬藤30g。水煎服，日一劑。“隨其抄方”的報道醫(yī)生稱這些驗方“屢用屢效”。顯然，這是一則小劑量的“四神煎”的加味方，一般膝關(guān)節(jié)炎不妨擬用。8.驗案舉例常規(guī)中小劑量運用案例案1.楊某，女，64歲。初診日期：2012年10月9日。主訴：左膝關(guān)節(jié)及小腿骨疼痛3個月余。曾在上海某專科醫(yī)院住院診治22天乏效，其間診斷為腰椎間盤突出癥。因患者拒絕接受手術(shù)，故來我處尋求中醫(yī)治療?？淘\：左膝及小腿骨疼痛頗甚，局部紅腫壓痛，左膝有積液，行走困難（患者自覺因受寒傷濕后引起）；伴神疲乏力；舌暗紅、苔薄白，脈細弦。既往有脂肪肝、慢性支氣管炎、潰瘍性結(jié)腸炎等病史。中醫(yī)診斷：痹??；辨證：氣血虧虛，寒濕入絡(luò)，痰瘀痹阻；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強筋護膝；方予四神煎。處方：生黃芪60g，懷牛膝30g，川牛膝30g，石斛30g，遠志30g，金銀花30g。7劑。每日1劑。先將生黃芪、遠志、懷牛膝、川牛膝、石斛加水約2500ml煎煮，待煎煮至500ml時加入金銀花，煎取藥液250ml。臨睡前趁熱頓服，并覆被而臥。二診（10月16日）：患者遵囑如法炮制，臨睡前頓服上藥后即覆被而臥。藥后上半身津津汗出。藥盡4劑，疼痛開始減輕；服畢7劑，小腿骨竟不痛，行走幾如常人，神疲乏力亦明顯改善?，F(xiàn)左膝處仍有少許疼痛，伴黃汗，咽中痰多，舌、脈未改。鑒于患者癥狀已有所改善，且慮遠志不宜長期大量使用，故改用祛風除濕散寒、活血通絡(luò)之常規(guī)處方：牡丹皮30g，當歸60g，制川烏9g，制草烏9g，懷牛膝30g，木瓜12g，薏苡仁30g，雞血藤30g，桑枝30g，絲瓜絡(luò)30g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。三診（10月23日）：不意在服二診方期間，患者左膝及小腿骨疼痛又作，難以行走?；颊咴V二診方藥的療效明顯遜于首診之劑。再予首診方，并加大劑量。處方：生黃芪90g，遠志60g，川牛膝60g，懷牛膝60g，川石斛60g，金銀花50g。7劑。每日1劑。煎煮方法與服用方法同首診?；颊叻纤?劑后，左膝與小腿骨疼痛消失。按：患者左膝及小腿骨疼痛3個月余，以至于行走不便，經(jīng)多種西藥治療無效，服中藥4劑以后，膝蓋及小腿骨痛止，行走如常，可以判斷是四神煎的療效。更為有力的證據(jù)是，二診停用四神煎改用其他方藥后，即便處方中含有川烏、草烏之類止痛作用明顯的藥物，但患者小腿骨疼痛又作，當三診再用四神煎后，疼痛再次立止。充分證明了四神煎療效的確非同一般。案2.吳某，女，53歲。初診日期：2013年4月16日。主訴：左膝關(guān)節(jié)腫脹半月余。7天前曾于外院就診，診斷為“骨膜炎”，予膏藥外敷（具體不詳），配合口服美洛昔康片、獨一味膠囊，但關(guān)節(jié)腫脹消退不甚明顯?？淘\：左膝關(guān)節(jié)腫脹但不疼痛，屈伸受限；伴膝軟足冷，背部熱，神疲乏力；舌淡紅、苔薄白膩，脈細弦。中醫(yī)診斷：痹病；辨證：氣血虧虛，寒濕入絡(luò)，痰瘀痹阻；治法：益氣養(yǎng)陰，清熱除濕祛痰，強筋護膝；方予四神煎。處方：生黃芪90g，川牛膝60g，川石斛60g，遠志30g，金銀花30g。3劑。隔日1劑，煎、服方法同案1首診。二診（4月23日）：患者服上藥2劑后，自覺患處腫脹明顯消退，屈伸活動自如。4月22日再次前往初診醫(yī)院復診，檢查結(jié)果提示關(guān)節(jié)積液僅存微量。案3.尹某.女，65歲。2020年7月6日初診?；颊?年前出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，行走不便。2018年5月曙光醫(yī)院左膝關(guān)節(jié)磁共振檢查：1.左膝關(guān)節(jié)退變，髕骨軟骨軟化癥，周圍組織略腫脹.胭窩囊腫：2.左膝外側(cè)半月板前、后角I度損傷；3.左膝關(guān)節(jié)囊、髕上囊及周圍部分滑囊內(nèi)積液。2020年5月曙光醫(yī)院腰椎磁共振檢查：1.腰4-5、腰5-骶1椎間盤突出伴變性；2.腰椎退行性改變；3.腰1椎體2枚血管瘤可能?？滔禄颊唠p膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛伴腰背及足踝疼痛.夜間睡眠差.神疲乏力.舌淡紅，苔薄白.脈細弦。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)退行性改變；中醫(yī)診斷：膝痹。治以益氣養(yǎng)陰.清熱除濕祛痰。強筋護膝。以四神煎治療，方取生黃芪120克.川石斛120克.川牛膝90克，金銀花30克，遠志90克，3劑。囑患者先將生黃芪、遠志、懷牛膝、川牛膝、川石斛加水約2500毫升煎煮，待煎煮至500毫升時加入金銀花，再煎至250毫升，并囑其臨睡前頓服后覆被而睡。隔日服用1劑。二診（2020年7月13日）：患者欣喜地來門診告知蔣健教授，僅僅服藥1劑后，困擾其三年的膝關(guān)節(jié)疼痛感竟倏然而解，起立行走無礙，一如常人；腰、踝疼痛亦大有減輕。（以上3案均為上?！なY健案）原劑量重劑運用案例陸某。女，63歲。2019年1月28日初診?；颊咭螂p膝關(guān)節(jié)腫脹1月，左膝關(guān)節(jié)疼痛2周就診?？滔码p膝關(guān)節(jié)腫大變形，屈伸不利.觸診左膝關(guān)節(jié)膚溫明顯增高，舌淡紅.苔黃膩.脈細弦。2018年12月浦東濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙膝關(guān)節(jié)X光片檢查：左膝關(guān)節(jié)退行性改變，左膝關(guān)節(jié)積液。西醫(yī)診斷：左膝關(guān)節(jié)退變；中醫(yī)診斷：膝痹。以四神煎論治.組方以黃芪240克.遠志90克，川牛膝90克，川石斛120克，金銀花30克.共3劑.用水十碗煎成兩碗，再入金銀花煎成一碗，一氣服之。隔日服用1劑。二診（2月18日）左膝關(guān)節(jié)腫痛減輕。三診（3月18日）雙膝關(guān)節(jié)腫痛明顯改善，患者原患肩關(guān)節(jié)疼痛亦隨之減輕。（上?！だ钔福╆懩常?；34歲，農(nóng)民。1981年4月28日初診。患者雙下肢酸痛數(shù)年，近二月始見雙膝腫大，股、脛骨肌肉薈縮；曾用抗生素、激素等治療，均未見效。又于膝關(guān)節(jié)囊處每天抽液160毫升（一側(cè)）左右，已抽10余次，癥狀未見減輕，以至步履艱難，不能站立，雙膝腫大，形如鶴膝，按之綿軟，皮色不紅，局部微熱，二便正常。舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細。伴頭暈心像，同淡食少，神疲乏力。雙側(cè)膝圍均41.5厘米。膝部X光片見軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙增寬。中醫(yī)診為鶴膝風，用四神煎治療。處方：黃芪240克，川牛膝90克，遠志肉90克，石斛120克，銀花30克。先煎前四味，用水1500毫升，煎至300毫升時，再入銀花，繼續(xù)煎至150毫升，棄渣，頓服。一日一劑。服八劑，膝腫基本消失，膝圍為37.5厘米，飲食增加，并能行走5里，唯膝部有輕微酸痛。將原方改為丸劑，早、午各服15克，晚服腎氣丸10克，調(diào)治一月，膝圍為36厘米，股、脛骨肌肉已漸豐滿，諸癥痊愈如常人。追訪半年，未見復發(fā)。

膝骨關(guān)節(jié)炎與PRP注射治療什么是膝骨關(guān)節(jié)炎？膝骨關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是一種常見的退行性關(guān)節(jié)病，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)軟骨的退化和磨損，伴隨關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)的增生和滑膜炎癥。癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹和活動受限，嚴重影響患者的日常生活和活動能力。什么是PRP？PRP（Platelet-RichPlasma，富血小板血漿）是一種自體血制品，通過離心技術(shù)從患者自身血液中提取并濃縮的富含血小板的血漿。PRP中含有大量的生長因子，如血小板衍生生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），這些生長因子在組織修復和再生中起重要作用。PRP如何治療膝骨關(guān)節(jié)炎？PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機理主要包括以下幾個方面：減輕炎癥：PRP中的一些成分具有抗炎作用，能減輕膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。促進軟骨修復：PRP中的生長因子能促進軟骨細胞的增殖和分化，有助于軟骨的修復和再生。改善關(guān)節(jié)功能：通過減輕疼痛和促進組織修復，PRP能顯著改善膝關(guān)節(jié)的功能，增加活動范圍。促進血管生成：PRP中的生長因子能促進新生血管的形成，改善受損組織的血液供應(yīng)，有利于組織愈合。膝骨關(guān)節(jié)炎可以注射PRP嗎？是的，膝骨關(guān)節(jié)炎可以通過PRP注射治療。多項研究表明，PRP注射能有效減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，且由于PRP來源于患者自身，具有較高的安全性和良好的耐受性。PRP注射的次數(shù)和間隔PRP治療的具體方案因個體差異而異，通常根據(jù)患者的病情和醫(yī)生的建議確定。以下是一般的治療方案：初始療程：多數(shù)情況下，建議進行3次PRP注射，每次間隔1-2周。維護療程：根據(jù)患者的反應(yīng)和病情需要，可以在初始療程后進行每3-6個月的維護性注射。個體化方案：對于不同患者，PRP注射的次數(shù)和間隔可能會有所不同。醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況、癥狀的嚴重程度和治療反應(yīng)來調(diào)整注射方案。PRP注射的過程采血：從患者手臂靜脈抽取一定量的血液。制備PRP：將抽取的血液進行離心處理，分離出富含血小板的血漿。注射PRP：將制備好的PRP注射到膝關(guān)節(jié)內(nèi)。整個過程在無菌條件下進行，以確保安全和效果。PRP注射的效果和安全性多項臨床研究表明，PRP注射在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中具有良好的效果：疼痛緩解：大多數(shù)患者在接受PRP注射后，膝關(guān)節(jié)疼痛顯著減輕。功能改善：PRP注射能顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，增加活動范圍和生活質(zhì)量。安全性高：由于PRP來源于患者自身，避免了過敏反應(yīng)和傳染病傳播的風險。PRP注射后的不良反應(yīng)較少，通常為輕微的局部疼痛和腫脹，數(shù)天內(nèi)可自行緩解。結(jié)論PRP注射作為一種新興的生物治療方法，在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中展現(xiàn)了良好的前景。通過減輕炎癥、促進軟骨修復和改善關(guān)節(jié)功能，PRP注射為膝骨關(guān)節(jié)炎患者提供了一種安全、有效的治療選擇。然而，每個患者的情況不同，具體治療方案需在醫(yī)生的指導下進行個體化調(diào)整。未來，隨著更多研究的開展，PRP治療膝骨關(guān)節(jié)炎的應(yīng)用將更加廣泛和成熟。

門診常常有一些膝關(guān)節(jié)疼痛的病人就診，根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛的情況，醫(yī)生有可能建議你關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉或打封閉治療。聽說要打封閉，大部分人會推脫說：我不打封閉，封閉不好，里面有激素，對身體不好。也有的大夫會根據(jù)病情建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。這時候你可能會疑惑：這是不是封閉呀？哪一種治療更好？其實打封閉和關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉都是治療關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的手段。那么這兩者有什么不一樣呢？????首先，封閉的成分主要是糖皮質(zhì)激素和局麻藥物，它適用的范圍更廣泛，既可以關(guān)節(jié)腔注射也可以關(guān)節(jié)外注射。多用來治療骨關(guān)節(jié)炎、肌腱炎、滑囊炎、腱鞘炎等，但是需要注意的是，它不能經(jīng)常使用，因為頻繁使用可能會破壞軟骨導致關(guān)節(jié)炎加重，或者引起肌腱的斷裂，常常作為急性期的一種治療手段。而玻璃酸鈉是一種類似于關(guān)節(jié)液的藥物，它主要用于注射關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到潤滑關(guān)節(jié)的作用，所以它適用的范圍主要是關(guān)節(jié)內(nèi)，對于早期或中期的骨關(guān)節(jié)炎可能有一定的療效，一個療程注射一般四到五次。所以對于骨關(guān)節(jié)炎的治療，我建議可以使用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，不太建議關(guān)節(jié)內(nèi)封閉注射。而對于肌腱炎、滑囊炎等關(guān)節(jié)外炎癥經(jīng)過保守治療療效不佳的可以封閉治療，一般只注射一次，而且效果往往立竿見影。????我印象中比較深的是一位中年男性，他因為膝關(guān)節(jié)疼痛在好多醫(yī)院就診治療，也做了磁共振等檢查，顯示關(guān)節(jié)內(nèi)由少量積液，都按照滑膜炎治療，一直不見效，后來到我這里就診，看了他的磁共振片子，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液并不多，關(guān)節(jié)也沒有明顯的腫脹，不符合膝關(guān)節(jié)滑膜炎的診斷，又經(jīng)過詳細的體格檢查，我發(fā)現(xiàn)他疼痛的位置位于關(guān)節(jié)外側(cè)，解剖是髂脛束的位置，壓痛是也比較明顯，結(jié)合病人平時活動量比較多的情況，所以考慮髂脛束炎，也叫髂脛束綜合癥。由于他疼痛較重，而且經(jīng)過較長時間治療沒有明顯緩解，所以我選擇給他局部封閉治療，打完封閉以后他立馬感覺不疼了，可以正?；顒?，病人非常滿意。所以對這種肌腱炎急性期的可以封閉治療，而且效果可以持續(xù)或者維持比較長的時間。????所以不管是注射玻璃酸鈉還是封閉治療，都是治療的一種手段，只要診斷準確，選對癥，并采用規(guī)范的治療，都會達到不錯的效果。

近年來，由于社會快速發(fā)展，人群生活方式發(fā)生巨大改變，以及人口老齡化等諸多因素，有越來越多的膝關(guān)節(jié)疼痛患者至疼痛科門診就診。不幸的是，由于平時在籃球運動中膝關(guān)節(jié)沒有做好保護，本人也是一個資深的膝關(guān)節(jié)疼痛患者。膝關(guān)節(jié)疼痛是人體膝關(guān)節(jié)因生理或病理變化而出現(xiàn)的一種疼痛感覺。它可能是單純的關(guān)節(jié)疾患所致，也可以是全身性疾病在關(guān)節(jié)處的局部表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)疼痛病因分為兩大類：（1）非病理性因素：生長性膝關(guān)節(jié)痛（兒童）、膝關(guān)節(jié)退行性變（中老年人）；（2）病理性因素：感染、結(jié)核、痛風、類風濕性關(guān)節(jié)炎、銀屑病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、髕股關(guān)節(jié)病、膝骨關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、骨腫瘤、骨質(zhì)疏松、腰椎間盤突出等等?！芭懿较ァ薄ⅰ疤S膝”這些名詞相信你并不陌生。據(jù)統(tǒng)計目前我國骨關(guān)節(jié)炎患者超過人口總數(shù)的10%，其中膝關(guān)節(jié)疼痛的重災區(qū)就是『膝骨性關(guān)節(jié)炎』（kneeosteoarthritis，KOA）。KOA是一種常見的退行性骨關(guān)節(jié)病，常見于中老年人，其人群發(fā)病率高，KOA以關(guān)節(jié)滑膜充血、水腫、關(guān)節(jié)軟骨退化、骨贅形成、半月板退化等為病理特征。由于成人膝關(guān)節(jié)軟骨無血管和無神經(jīng)的生理特性，使其病損后再生能力差，愈合潛力受限，導致KOA治療困難，KOA是導致殘疾的主要原因，其在全球致殘率中排名第11位，在殘疾生存年數(shù)中排名第38位，嚴重影響患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。目前還沒有能夠治愈KOA的方法，迄今為止大多數(shù)研究都集中在減輕疼痛和預防功能衰退的治療方法上。膝關(guān)節(jié)疼痛看似是個簡單的問題，治療方法也比較多，但是如果說既能緩解癥狀又能起到修復作用，還得是富血小板血漿療法，下面就一起學習一下富血小板血漿療法如何拯救膝關(guān)節(jié)疼痛。在應(yīng)用富血小板血漿治療膝骨關(guān)節(jié)炎的過程中，有一些需要注意的事項。1.無菌觀念強，避免感染術(shù)者需要從就診患者的血管中采集適量的血液。通常PRP制備需要從全血中分離出血小板濃縮物，因此采集的血液量可能相對較大，約45-50ml，在采集過程中，應(yīng)確保無菌操作，以避免感染；其次在制備PRP的過程中同樣需要注意無菌操作，避免污染；最后在術(shù)者將PRP注射入膝關(guān)節(jié)腔過程中，做好所有消毒工作，避免關(guān)節(jié)腔感染。2.單采制備PRP近年來，單采制備自體PRP在KOA治療中具有明顯的優(yōu)勢?，F(xiàn)有多種制備PRP的方法，國內(nèi)外學者經(jīng)過大量比較發(fā)現(xiàn)單采PRP的質(zhì)量好、易實現(xiàn)標準化。2021年，來自法國、加拿大等5個國家的15名專家在其達成的PRP治療KOA的專家共識中指出：只有單采技術(shù)才能獲得Plt和WBC標準化的PRP產(chǎn)品。3.PRP質(zhì)量控制在制備完成后，應(yīng)對PRP進行質(zhì)量控制檢查，包括血小板計數(shù)、濃度、活性和其他相關(guān)指標，只有符合質(zhì)量標準的PRP才能用于治療。推薦用于關(guān)節(jié)腔注射治療KOA的自體單采PRP的Plt（×109/Ｌ）為1000～1800，只有當≥1000時，才會明顯發(fā)揮PRP的刺激增殖作用。4.注射技巧和劑量對于伴有關(guān)節(jié)積液的KOA患者在注射PRP之前應(yīng)先抽吸關(guān)節(jié)積液，主要是為了減少積液對注射PRP的稀釋，同時在注射PRP到膝關(guān)節(jié)的過程中，需要精確的注射技巧和適當劑量。注射器應(yīng)該準確地插入到目標區(qū)域（如關(guān)節(jié)腔或周圍滑膜），并確保PRP均勻分布。推薦關(guān)節(jié)腔注射自體單采PRP治療KOA注射量為（4-8）ml/次，過量的注射可能會引起并發(fā)癥，如出血或疼痛。完成關(guān)節(jié)腔注射后，用無菌敷貼包扎穿刺點，協(xié)助患者屈、伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，使PRP在關(guān)節(jié)腔內(nèi)均勻分布。糖尿病患者應(yīng)在血糖得到有效控制后方可接受PRP注射治療。5.術(shù)后護理注意點注射PRP后通常需要適當?shù)男菹⒑突謴蜁r間，KOA患者關(guān)節(jié)腔注射PRP后＜48h不做劇烈運動，不是嚴格臥床，而是在此期間限制患者的體力活動，同時建議術(shù)后進行一定的物理治療和/或使用消炎止痛藥來緩解注射后可能出現(xiàn)的不適。6.可能的并發(fā)癥盡管PRP的應(yīng)用在許多情況下是安全的，但仍有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如局部出血、疼痛、感染或關(guān)節(jié)僵硬等。7.結(jié)合其他輔助治療PRP可以與許多其他治療方法結(jié)合，如關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、藥物治療或物理療法等。然而當關(guān)節(jié)腔注射PRP時不應(yīng)與皮質(zhì)類固醇激素或麻醉劑一起混合注射，皮質(zhì)類固醇激素和局部麻醉劑對細胞增殖具有抑制作用，可誘導過多的細胞死亡，可能部分抑制PRP的治療作用。此外麻醉劑對血小板功能，特別是血小板聚集的毒性作用也得到了充分證實，麻醉劑對血小板活化以及生長因子和細胞因子的釋放可能有負面影響。因此不建議混合注射；必要時可在穿刺點行局部浸潤麻醉，但應(yīng)避免將麻醉劑注射入患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)。8.治療療程推薦1個療程注射3-4次，且每次間隔1-2周，對于嚴重KOA患者可適當增加注射次數(shù)，對于雙側(cè)KOA可以同時注射。盡管PRP可以緩解膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，但它不是長期解決方案。對于嚴重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，可以考慮其他治療，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)?？偟膩碚f，PRP治療膝骨性關(guān)節(jié)炎過程中，需要注意采集和制備過程的無菌操作、注射技巧、劑量把控、術(shù)后護理以及與其他治療的結(jié)合等注意事項。這些特殊之處可以確保治療的順利，并最大限度地發(fā)揮PRP治療效果。（轉(zhuǎn)自本人在其他公眾號的原創(chuàng)文章）

很多人一過50歲就開始膝蓋痛，一開始是膝蓋內(nèi)側(cè)痛，酸脹，特別是上下樓梯很吃力，不能下蹲。去醫(yī)院一拍片子，醫(yī)生告訴你是膝蓋得了關(guān)節(jié)炎。那么怎么辦呢，很多老百姓都聽說過換膝蓋，換人工關(guān)節(jié)，很害怕。不要怕，其實膝蓋關(guān)節(jié)炎的治療早期是可以保守治療的，正確的治療甚至可以避免換人工關(guān)節(jié)。今天就和大家科普下膝蓋關(guān)節(jié)炎的階梯化治療。減肥，體重太重膝蓋磨損自然更多。適當?shù)倪\動，特別是鍛煉大腿肌肉，尤其股四頭肌，臀中肌，有利于膝蓋的穩(wěn)定性。注意保暖，夏天吹空調(diào)，也會膝蓋疼。藥物治療:推薦一款治療骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)典藥物，是美國大名鼎鼎輝瑞公司的西樂葆，既有消炎作用又有止痛作用，類似藥物還有默沙東的安康信，一三共的樂松。打封閉和玻璃酸鈉:玻璃酸鈉就是大家理解的潤滑油，打到膝蓋里好比給膝蓋上點油。微創(chuàng)膝關(guān)節(jié)半月板縫合術(shù):很多人這個時候出現(xiàn)了半月板撕裂，磨損，可以通過微創(chuàng)手術(shù)修復半月板，但是這種微創(chuàng)手術(shù)不是萬能的，隨著年紀越來越大，軟骨磨損越來越重，最終還是要換人工關(guān)節(jié)。截骨矯形術(shù):很多人的關(guān)節(jié)炎越來越重，是因為下肢是不直的，腿是內(nèi)翻畸形的，膝蓋內(nèi)側(cè)吃力更多，軟骨磨損更重，越是磨損，膝蓋越是內(nèi)翻疼痛，所以現(xiàn)在流行的截骨矯形手術(shù)，可以很好的糾正這個問題，把彎的腿變直，不僅可以緩解膝蓋痛，還可以避免以后換膝蓋了。已經(jīng)骨頭磨骨頭了，這時候軟骨已經(jīng)都磨壞了，只能換人工關(guān)節(jié)了，但是人工關(guān)節(jié)是有壽命的，10-20年壽命，所以一般建議70歲以后再換人工關(guān)節(jié)。膝蓋痛，得了膝關(guān)節(jié)炎呢，不要慌，目前治療方法很多，提倡階梯化的治療，要盡早治療，人工關(guān)節(jié)置換只是最后的治療手段。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生為特征的疾病，隨著病情進展，軟骨退變（如：磨損）越來越嚴重，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限乃至畸形（O型腿、X型腿、屈曲攣縮畸形等）。如下圖所示，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進展與軟骨磨損密切相關(guān)：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)為：1、關(guān)節(jié)疼痛腫脹：疾病早期膝關(guān)節(jié)疼痛較輕微，?？尚菹⒑缶徑饣蚩诜固鬯幒缶徑?。隨著疾病進展疼痛逐漸加重，休息或止疼藥治療效果有限，甚至休息/睡眠時膝關(guān)節(jié)仍舊疼痛（靜息痛），同時伴隨膝關(guān)節(jié)腫脹?？蓛蓚?cè)膝關(guān)節(jié)同時發(fā)病，也可能癥狀一側(cè)較重、一側(cè)較輕；2、關(guān)節(jié)僵硬：患者在晨起或久坐、久站后，變換體位或姿勢時膝關(guān)節(jié)會出現(xiàn)活動不利、僵硬感，需要慢慢“活動開”后，僵硬感才會逐漸減輕；3、關(guān)節(jié)活動受限：當膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎逐漸進展至晚期，膝關(guān)節(jié)僵硬感逐漸加重，隨著軟骨磨損與骨質(zhì)增生，此時膝關(guān)節(jié)活動度與正常（0-135度）相比會明顯受限，比如無法完全伸直或者屈曲角度不夠，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能與患者生活質(zhì)量。如果出現(xiàn)以上這些癥狀，需要及時到骨科就診，由關(guān)節(jié)外科專家開具影像學檢查并進行體格檢查以明確診斷，同時提供科學有效的治療方案。（圖片來源：北京大學醫(yī)學部-肌骨課程）

袁鋒主任門診時間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門診2樓8號間周三上午專家門診2樓9號間六院徐匯院區(qū):國家骨科醫(yī)學中心8號樓周三下午特需門診3樓3號間周五全天專家門診2樓13號間首選公眾號預約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號可在門診日上午8點或下午1點診室門口排隊找助理加號（號源有限請盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號溫馨提示：就診請?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號出診時間

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人中非常常見的一種慢性關(guān)節(jié)疾病。隨著年齡的增長，膝關(guān)節(jié)承受的壓力逐漸累積，關(guān)節(jié)軟骨逐漸磨損，導致關(guān)節(jié)炎發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，55歲以上的人群中有近30%患有不同程度的骨性關(guān)節(jié)炎。這一疾病的普遍性，使它成為了影響生活質(zhì)量的重要因素。并非所有的骨性關(guān)節(jié)炎患者都會感到癥狀。一些人可能會感到疼痛、活動受限或是關(guān)節(jié)僵硬；而另一些人則可能癥狀輕微或幾乎沒有不適。在某些情況下，骨性關(guān)節(jié)炎可能只能通過X光成像發(fā)現(xiàn)。但如果關(guān)節(jié)炎導致了關(guān)節(jié)形態(tài)改變或軟骨丟失嚴重，可能會引起明顯的癥狀。大多數(shù)情況下膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎首先建議采取保守治療。保守治療的手段包括：體重管理，以減少膝關(guān)節(jié)的負擔；物理治療，增強周圍肌肉的支持；藥物治療，如口服非甾體消炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)的注射；日常生活調(diào)整，比如避免長時間站立或行走。膝關(guān)節(jié)炎的保守治療中推薦的運動主要目的是強化周圍肌肉，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，增加關(guān)節(jié)活動范圍，同時避免對膝關(guān)節(jié)造成額外的壓力和沖擊。建議的運動包括：游泳和水中健身：水能為關(guān)節(jié)提供支持，減少重力對膝關(guān)節(jié)的壓力，同時水的阻力能有效鍛煉肌肉。騎自行車：騎車是一種低沖擊的運動，可以增加膝關(guān)節(jié)活動范圍同時強化大腿前側(cè)的股四頭肌。應(yīng)把自行車座調(diào)高，減小膝關(guān)節(jié)屈曲度，這樣可以降低騎行過程中膝關(guān)節(jié)的屈曲范圍和受力。平地行走：穿著合適的鞋子在平坦地面上行走可以強化膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉，改善心血管健康，不過要避免行走距離過長或走在太硬的表面上。力量訓練：膝關(guān)節(jié)周圍肌肉強大可增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減小關(guān)節(jié)應(yīng)力，適當?shù)木毩暼缬媚_踝負重做腿部升降或其他抗阻力運動，可以增強關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量。應(yīng)避免的運動：跑步和跳躍：這些是高沖擊運動，會對膝關(guān)節(jié)造成重復的震動和壓力，可能導致膝蓋疼痛加劇。深蹲、爬樓梯和登山：這類運動要求關(guān)節(jié)彎曲到一個極度角度，增加膝關(guān)節(jié)壓力。提重物：提起重物或進行高抗力鍛煉時，膝蓋要承受額外的負荷。運動時的注意事項：在開始任何運動計劃之前，請咨詢醫(yī)師或物理治療師，確保這些運動適合你的健康狀況。避免長時間做同一運動以減少膝關(guān)節(jié)疼痛和損傷的風險。進行有氧運動之前應(yīng)充分熱身，并在運動后進行適當?shù)睦?。關(guān)注你的身體信號，如果運動導致疼痛加劇，應(yīng)立即停止。通過結(jié)合這些建議性運動及其注意事項，可以在膝關(guān)節(jié)炎的保守治療階段，幫助患者緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，同時避免額外的關(guān)節(jié)傷害。保守治療的目標是減緩膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進展，緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)的功能和患者的生活質(zhì)量，保守治療不能徹底治愈關(guān)節(jié)炎。疼痛緩解：通過藥物和物理治療減少疼痛，使患者在日?；顒又懈械礁孢m。功能改善：加強周圍肌肉，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運動范圍，從而提高步行和執(zhí)行日?；顒拥哪芰Α＜膊∵M展延緩：采用合理的活動和運動計劃，避免過度磨損關(guān)節(jié)，以延緩軟骨退化的速度。生活質(zhì)量提升：通過教育和生活方式的調(diào)整，幫助患者更好地管理自己的疾病并參與日?；顒?，提高整體的生活滿意度。需要指出的是，很多患者朋友感覺保守治療后癥狀減輕，并不等于關(guān)節(jié)炎徹底“治好”了，只是暫時癥狀減輕了，這是由于“關(guān)節(jié)軟骨”是沒有再生能力的組織，一旦軟骨消失，就不可能通過機體自我恢復，因此，關(guān)節(jié)炎是不可能逆轉(zhuǎn)的。所以，保守治療需要患者的積極參與和長期的自我管理。從適當?shù)男菹⒑捅苊怅P(guān)節(jié)過度負重，到適度且有針對性的鍛煉，再到適應(yīng)性生活方式的調(diào)整，這些方面都是保守治療計劃的關(guān)鍵組成部分。在保守治療（包括藥物治療、體重管理、物理治療以及生活方式的調(diào)整）嘗試了一段合理的時間后（通常認為4-6周時間），若疼痛無法通過藥物和物理治療得到緩解，患者的日?；顒邮艿絿乐赜绊?，同時存在X線片上明確的骨與骨磨損的表現(xiàn)，且那么就應(yīng)該考慮手術(shù)治療的選項。特別是在以下情況下：慢性疼痛：長期存在的疼痛，特別是夜間疼痛，無法通過藥物得到有效控制。功能受限：膝關(guān)節(jié)僵硬或活動范圍受限，影響到行走、上下樓梯等基本活動。結(jié)構(gòu)性改變：關(guān)節(jié)軟骨嚴重磨損，關(guān)節(jié)間隙顯著變窄，造成關(guān)節(jié)畸形。生活質(zhì)量下降：長期受痛苦困擾，影響工作、娛樂和日常生活的滿意度。沒有其他醫(yī)療禁忌：適合進行麻醉和手術(shù)。在決定手術(shù)之前，醫(yī)生會綜合考慮患者的年齡、同健康狀況、活動水平和個人需求推薦不同的治療術(shù)式，可以顯著減輕疼痛并改善關(guān)節(jié)的功能，選擇包括截骨、單髁置換到全膝關(guān)節(jié)置換，適合不同年齡、畸形和功能需求的患者。即使進行了手術(shù)，術(shù)后的管理仍然十分重要。患者需要遵從醫(yī)囑進行康復鍛煉，加強膝關(guān)節(jié)的肌力，以及逐步恢復關(guān)節(jié)的活動范圍?；謴推陂g，避免壓力過大的活動是非常關(guān)鍵的。同時，繼續(xù)保持健康的生活方式，如保持合理體重，也是預防關(guān)節(jié)炎復發(fā)的重要環(huán)節(jié)。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不是不能與之斗爭的命運。健康的生活方式、合理的體重、適當?shù)倪\動都能夠幫助我們更好地管理這一疾病。了解疾病，接受專業(yè)的治療和恰當?shù)淖晕夜芾?，我們就能維持活躍的生活質(zhì)量。如同我們的身體其他部分一樣，膝關(guān)節(jié)亦是我們生活中的一部分，尊重它，關(guān)愛它，并作出適當調(diào)整，我們便能與它和睦共處，繼續(xù)邁步向前。

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的治療包括非藥物、藥物及手術(shù)治療。OA常規(guī)藥物治療的主要目的是緩解癥狀，藥物包括非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、阿片類鎮(zhèn)痛劑和關(guān)節(jié)內(nèi)注射等。隨著OA的發(fā)病機制越來越明晰，我們也越來越希望研發(fā)出具有以下機制的藥物：針對不同的疼痛途徑起效；在OA關(guān)節(jié)中抑制分解代謝或刺激合成代謝。這些藥物被稱為改變OA病情的藥物(disease-modifyingOAdrug,DMOAD)或改變OA結(jié)構(gòu)的藥物(structure-modifyingOAdrugs,SMOAD)。至今尚無上述藥物獲得相關(guān)機構(gòu)批準使用?，F(xiàn)有的試驗策略未發(fā)現(xiàn)潛在DMOAD的臨床療效，其原因是沒有有效的結(jié)局指標來證明治療能改善疼痛、功能或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，或是這些藥物確實無效。雖然可能有效的新型鎮(zhèn)痛劑[包括靶向神經(jīng)生長因子(nervegrowthfactor,NGF)]有所進展，但有結(jié)構(gòu)改變潛力的藥物距離問世仍遙遙無期，本專題主要總結(jié)正在研究的OA治療藥物。OA管理的主要目標是：控制疼痛、改善功能、疾病宣教、自我管理，以及預防或減緩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化。但鑒于疼痛途徑十分復雜和會改變關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的疾病，針對這些目標的藥物研發(fā)難度很大。在藥物研制期間，OA臨床前模型的結(jié)果很難在人類模型中重現(xiàn)。由于難以證實臨床療效，許多可能有前景的DMOAD試驗都已終止。接下來介紹一些主要的試驗性O(shè)A治療藥物。1、鎮(zhèn)痛——試驗性O(shè)A鎮(zhèn)痛藥側(cè)重于抑制NGF1.1神經(jīng)生長因子的抑制有證據(jù)支持NGF會在感覺神經(jīng)元的發(fā)育中發(fā)揮作用，如參與感知組織損傷的傷害感受器。NGF的表達在受損或發(fā)炎的組織中增加，并與疼痛加重相關(guān)。然而，靶向NGF的藥物可能會增加快速進展性O(shè)A的產(chǎn)生風險，這一安全性問題限制了這類藥物的研發(fā)。如他尼珠單抗(tanezumab)是可阻滯NGF的人源化單克隆抗體（抗NGF抗體）。2、結(jié)構(gòu)改變——針對OA結(jié)構(gòu)改變的藥物旨在改變炎癥途徑、軟骨分解與合成代謝，以及骨重建。2.1炎癥途徑方向2.1.1TNF-α抑制劑TNF-α主要產(chǎn)自活化的滑膜細胞、單核吞噬細胞以及關(guān)節(jié)軟骨，是參與關(guān)節(jié)基質(zhì)破壞的主要細胞因子之一。TNF-α可與IL-1β一起激活炎癥信號通路，最終激活NF-κ-β，而這種轉(zhuǎn)錄因子可調(diào)節(jié)趨化因子、細胞因子、黏附分子以及基質(zhì)降解酶的表達。TNF-α抑制可有效治療類風濕關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎，研究者也在OA中嘗試了這種方法，但不同TNF-α抑制劑的結(jié)果不一。低水平炎性病癥可能不適合使用TNF-α阻滯，盡管對OA疼痛的作用不大，但阻滯可能有利于防止疾病進展和侵蝕。2.1.2?IL-1β抑制劑IL-1能夠誘導基質(zhì)金屬蛋白酶(matrixmetalloproteinase,MMP)基因和其他分解代謝基因表達，它們的產(chǎn)物可刺激細胞外基質(zhì)重塑的代謝。一些動物模型顯示，IL-1β拮抗劑可防止軟骨破壞。然而，在人體模型中進行的相關(guān)研究顯示其并不能減輕膝關(guān)節(jié)OA患者的疼痛。初步研究顯示健康人能良好耐受抗IL-1的阻滯治療，但中性粒細胞絕對計數(shù)有下降趨勢。目前正在進一步研究抗IL-1α/β雙重可變結(jié)構(gòu)域免疫球蛋白的作用，其對象是可能受益的特定患者人群。2.1.3?誘生型一氧化氮合酶抑制誘生型一氧化氮合酶(induciblenitricoxidesynthase,iNOS)是一氧化氮合酶的同種型，在軟骨細胞中高度表達。iNOS可激活MMP、抑制膠原蛋白和蛋白聚糖合成，并誘導軟骨細胞死亡。如鹽酸馬來酸cindunistat是口服不可逆的iNOS抑制劑。2.1.4?緩激肽受體B2拮抗劑OA關(guān)節(jié)滑膜可產(chǎn)生緩激肽，這是血管擴張因子和炎性肽。結(jié)合B2受體后，緩激肽通過激活軟骨細胞和轉(zhuǎn)錄因子NF-κ-β誘導促炎細胞因子釋放。緩激肽還會誘導血管生成、增加血管通透性以及促進血管生長和重塑。如關(guān)節(jié)內(nèi)緩激肽受體B2拮抗劑艾替班特。2.2軟骨分解與合成代謝方向2.2.1骨形成蛋白-7骨形成蛋白(bonemorphogeneticprotein,BMP)-7舊稱成骨蛋白-1，由人軟骨細胞表達，有促進成熟組織修復的作用。BMP-7也可抑制細胞因子(包括IL-1、IL-6、IL-8、MMP-1和MMP-13)的分解代謝活性。2.2.2成纖維細胞生長因子?基于臨床前研究證據(jù)，成纖維細胞生長因子(fibroblastgrowthfactor,FGF)-18(sprifermin)有可能對OA有效。在損傷誘導OA的動物模型中，F(xiàn)GF-18有促進軟骨合成代謝的作用，即刺激蛋白聚糖合成和軟骨基質(zhì)形成。但其應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)OA患者的現(xiàn)有證據(jù)有限，且臨床意義仍不明確。2.2.3基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑有人認為MMP抑制可能對OA有效，因為MMP基因在關(guān)節(jié)的所有成分中都有表達，而且主要作用之一就是催化關(guān)節(jié)軟骨的膠原蛋白分解。在所有已識別的MMP中，膠原酶MMP-1、MMP-8、MMP-13和MMP-14與軟骨膠原破壞有關(guān)。目前MMP抑制在OA的治療中沒有取得太大成果，因為患者不耐受肌肉骨骼副作用(包括肌肉骨骼疼痛、掌腱膜攣縮癥和凍結(jié)肩)。2.2.4ADAMTS已知聚蛋白多糖酶活性增加可觸發(fā)軟骨退化。血小板結(jié)合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶(adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospondinmotifs,ADAMTS)-4和ADAMTS-5是2種關(guān)鍵的聚蛋白多糖酶。膠原和聚蛋白多糖是軟骨細胞外基質(zhì)的主要結(jié)構(gòu)成分，OA的進展與其降解有關(guān)。因此，膠原酶和聚蛋白多糖酶有望成為DMOAD研發(fā)的目標。2.2.5絲裂原活化蛋白激酶抑制劑直接抑制MMP會產(chǎn)生副作用，因此研究者正在探尋其他調(diào)節(jié)MMP的信號轉(zhuǎn)導途徑。在控制細胞增殖、生存和基質(zhì)合成以及調(diào)節(jié)軟骨細胞生成MMP[41]的細胞信號傳導通路中，絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase,MAPK)是關(guān)鍵的調(diào)節(jié)因子。2.2.6CatK抑制劑組織蛋白酶-K(cathepsin-K,CatK)在破骨細胞中表達，是骨吸收中的關(guān)鍵酶。CatK也在軟骨細胞中表達，其會在軟骨中裂解Ⅱ型膠原和聚蛋白多糖，而后兩者是軟骨基質(zhì)的主要成分。有研究者觀察到MIV-711組的骨和軟骨病變進展減少。該藥的安全性較好，并且不會增加硬斑病樣皮膚反應(yīng)的風險。2.2.7Wnt信號通路抑制劑Wnt途徑在OA關(guān)節(jié)中有明顯作用，尤其是軟骨的分解代謝與再生，其機制是調(diào)節(jié)成骨細胞和軟骨細胞的分化與分解代謝蛋白酶的生成。如lorecivivint藥物，有研究總體上表明，與安慰劑組相比，lorecivivint組在患者報告的結(jié)局方面的改善具有統(tǒng)計學意義，這些結(jié)局包括WOMAC疼痛評分、功能和患者的整體評估。2.3骨重塑方向2.3.1降鈣素降鈣素的主要作用是調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)，其主要由甲狀腺濾泡旁C細胞產(chǎn)生。它與破骨細胞上的降鈣素受體結(jié)合，抑制骨質(zhì)吸收，從而增加成骨細胞的活性。臨床前研究證實，降鈣素可在體內(nèi)和體外抑制MMP活性和軟骨退化。它可能還會抑制Toll樣受體，而后者會釋放細胞因子和炎癥介質(zhì)。初步研究比較了兩種劑量的含5-CNAC載體鮭降鈣素與安慰劑，結(jié)果證實疼痛評分無顯著差異。但口服鮭降鈣素組的功能評分有大幅度改善；但2項口服鮭降鈣素的Ⅲ期試驗未能在癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者中發(fā)現(xiàn)可重現(xiàn)的臨床獲益。2.3.2雙膦酸鹽雙膦酸鹽類常用于治療骨質(zhì)疏松癥，機制是直接抑制破骨細胞功能。其有可能會延遲軟骨下骨重建。進行性O(shè)A患者存在較高的尿液Ⅱ型膠原C端肽水平，這是軟骨退化的標志物；因此雙膦酸鹽類可能適合這類病例。雙膦酸鹽也可通過抑制促炎細胞因子而發(fā)揮輕微的免疫調(diào)節(jié)作用，依替膦酸鹽在體外結(jié)合人軟骨時，可對MMP產(chǎn)生一定抑制作用。2.3.3鍶雷奈酸鍶用于治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松，其能刺激軟骨基質(zhì)形成和抑制軟骨下骨質(zhì)吸收，從而改善骨骼的整體結(jié)構(gòu)，因此歸為雙效骨藥。據(jù)報道，在伴有骨質(zhì)疏松和脊柱OA的女性中，雷奈酸鍶可減少脊柱OA的影像學進展特征和背痛。（1）研究者為骨關(guān)節(jié)炎(OA)患者評估過許多試驗性藥物。治療的主要目標是控制疼痛和預防或減緩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)變化。（2）針對疼痛的試驗性藥物都側(cè)重于抑制神經(jīng)生長因子。（3）針對OA結(jié)構(gòu)改變的藥物旨在改變炎癥途徑、軟骨分解與合成代謝，以及骨重建方向。（4）本專題中討論的試驗性藥物目前均未推薦用于治療OA，還處于臨床探索研究期。文章來源：中華風濕https://mp.weixin.qq.com/s/kLBrkm78E44SdFtANQ_Tyg