武漢市第四醫(yī)院

　　對于需要面臨全髖關節(jié)置換術的患友而言，在門診咨詢和術前談話中，出于對手術的擔心和憂慮，經常要問的一個問題是全髖關節(jié)置換手術都有哪些并發(fā)癥。在回答這個問題之前，先大致了解一下我們專業(yè)人士對全髖關節(jié)置換術的評價：①上世紀骨科里程碑式的進展之一；②為各類晚期髖關節(jié)疾?。ò钦郏┳钣行У闹委熓侄?；③技術走向成熟。這也是在告訴大家全髖關節(jié)置換術技術相對成熟，手術效果令人滿意，里程碑式的進展，因此，大體的手術的效果是令人依賴的?！　∪魏问挛锒加袑α⒌囊幻?，全髖關節(jié)置換手術也是如此，畢竟是一個大手術（骨科手術分級為IV級手術，最高級別），任何手術都存在一定的手術并發(fā)癥。今天，就和大家聊聊全髖關節(jié)置換術并發(fā)癥?！　?.手術中的風險，這包含麻醉意外、麻藥過敏反應，甚至超敏反應，嚴重者可危及生命；心、腦血管等隱性疾病或其他內科隱性疾病的突發(fā)導致的意外、嚴重者可危及生命；可能發(fā)生創(chuàng)傷性休克、輸血后反應引起的過敏性休克、大出血、脂肪栓塞、深靜脈血栓、肺栓導致的意外、嚴重者可危及生命等。手術前會例行體格檢查，盡量排查手術風險，根據檢查結果，會告知您手術風險，但總體而言，手術的風險概率相對較低，如同我和乘坐飛機發(fā)生墜機事故一樣，所以不要過余擔心，這是一般手術都會涉及的風險。經過術前風險評估后，每年我們科室都有90歲以上的患友接受人工髖關節(jié)置換手術?！　?.血管神經損傷：圖1，2是髖關節(jié)周邊的神經、血管分布圖。手術需避開重要的神經、血管，以免造成不可逆的損傷，最常見的坐骨神經損傷，嚴重者可致下肢近似癱瘓。這種并發(fā)癥在大的?？浦行暮苌儆龅?，即便是存在解剖變異，但是，在復雜的初次置換手術、翻修手術中可能會遇到，另外，術后的血腫壓迫也可能導致坐骨神經損傷?！　?.傷口愈合不良（圖3）：肥胖患者、糖尿病患者、老年患者等可能會遇到，一般經過精心換藥都能有好的結果，只是傷口延期愈合?！　?.術中骨折（圖4-1）：包括髖臼周圍骨折，股骨側骨折。這是因為假體安裝的特點決定的。髖臼假體的安裝類似于膨脹釘原理，早期需要壓配穩(wěn)定，髖臼假體安裝時，髖臼的骨質會膨脹，骨質過于疏松或脆性大，在膨脹過程中就有可能發(fā)生骨折。股骨側的假體安裝，有點象我們買鞋子試鞋子大小。例如我們臨床常用的Corail柄，從8號到20號，有11個型號（圖4-2），手術中我們從小號開始，嘗試哪一個型號最適合股骨，如果剛好是一個確定的型號，一般很少形成骨折，如果是兩號之間，例如９號和１０號都似乎合適，在選擇一款最合適型號時，如果因為骨質過度疏松或骨質脆性比較大，就有可能形成骨折。有經驗的臨床醫(yī)生，發(fā)生骨折的概率相對要小。在我們臨床工作中，術中骨折發(fā)生的概率很少有，即使有發(fā)生，多數為骨裂，鋼絲捆扎便可，對術后的康復沒有太大的影響。　　　　5.雙下肢不等長（圖5－1）：因為假體不是專門定制的，加上個體上的解剖差異（髖內翻，髖外翻），骨質質量等諸多因素的影響，要做到完全等長幾乎是不可能的事情，而雙下肢等長是每一位關節(jié)外科醫(yī)師所追求的目標。?？评碚撋先萑屉p下肢1.5cm的差異，視為等長。在我們這里，經過精心的術前計劃，絕大多數患者盡量做到0.5cm以內的偏差，對后期下肢功能幾乎無影響（圖5－2）?！　?.術后脫位（圖6-1）：全髖關節(jié)置換術后脫位概率大概3－6%，屬于常見并發(fā)癥，是每一位患者都需要防范的并發(fā)癥。要了解脫位，首先我們要了解一下人工關節(jié)置換的原理，如圖６-2所示，人工髖關節(jié)假體的組成是三明治式的組配形式，兩邊的髖臼假體、股骨柄假體最終和人體的骨組織會長成一體圖6-3，但中間的球頭和髖臼內襯接觸部類似于機械軸承，沒有固定，是活動部份(圖6-4)，當關節(jié)活動度一定角度時，這個部份是可以分離的，表現為關節(jié)的脫位。影響脫位的因素主要有：①人工假體安裝位置不理想，以致脫位風險高；②髖周疾病因素，如臀中肌功能缺失，肌無力等；③患者自身人為因素：因為老年癡呆、遺忘、癲癇發(fā)作等，做了一些過度屈髖旋轉動作而導致脫位。在臨床實際工作中，因為國內絕大多數患者手術做的后外側入路，多數表現為髖關節(jié)后脫位，我們遇到最常見的脫位動作是上廁所坐馬桶轉身拿手紙時（極度的屈髖加旋轉），坐床邊轉身拿物品（屈髖旋轉），早期坐矮凳子，矮沙發(fā)（極度屈髖），彎腰撿東西（過度屈髖），早期穿褲子、襪子，睡覺翻身等。這些動作的特點是：過度屈髖，旋轉，另外一點是下肢內收。髖關節(jié)置換術后，尤其是術后早期半年內，對髖關節(jié)的活動范圍是有嚴格限制的，按醫(yī)生的要求來進行術后的功能訓練，脫位的風險還是挺小的。在專科醫(yī)生的指導下康復，患者后期還是可以下蹲、穿鞋襪、快慢走、上下山和游泳的?！　?.感染（圖7-1,2）：全髖關節(jié)置換術后感染發(fā)生率大約為0.5－2%，處理相對棘手，多數患者需要數次手術才能最終解決問題，最嚴生的后果甚至是截肢。正因為如此，關節(jié)置換術后感染我們稱之為災難性后果，是每一位專科醫(yī)生和患者都不想遇到的事情。正因為如此，對于每一臺關節(jié)置換手術，我們的無菌的要求很高。對于患友而言，能做的是術后感染預防環(huán)節(jié)，主要是預防血源性感染，也就是說細菌可以通過血液感染到關節(jié)。對于每一位關節(jié)置換的患者，如牙齦發(fā)炎紅腫時、拔牙、甲溝炎、皮膚丹毒、毛囊膿腫、咳膿黃痰、腸鏡檢查、各類外科手術等最好預防應用抗生素，以避免血源性感染。尤其是當患有糖尿病、類風濕性關節(jié)炎，免疫系統(tǒng)疾病的時候，更應當注意。另外，如果懷疑感染，最好找專科醫(yī)師就診，而不是在診所打打抗生素，關節(jié)感染的早期診斷和治療是非常重要的，多數的單純抗生素治療是無效的，只會延誤病情。　　8.血栓：血栓多半為下肢深靜脈血栓，髖關節(jié)置換是骨科大手術，術后如果不行血栓預防，下肢深靜脈血栓的發(fā)性率很高，達42－57%，致命性肺栓的發(fā)生率1－2%，因此，圍手術期血栓的預防非常重要，一般推薦預防時間延續(xù)到術后35天。血栓的常規(guī)預防，只能將血栓的發(fā)生率盡可能降到最低，并不能完全阻止血栓的發(fā)生。對于患者而言，需要做的事情是在醫(yī)生的指導下行血栓的綜合性預防。9.術后疼痛：術后早期會常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，采用多模式的鎮(zhèn)痛方式，總體而言，多數患者能耐受術后疼痛，少數患者需服用1－2周鎮(zhèn)痛藥物。10.異位骨化(圖8)：有一定發(fā)生比例，但概率不高，多數患者無明顯癥狀，僅有少數患者需手術干預。因為沒有好的預防措施，因此無需特別預防?！　?1.假體周圍骨折（圖9-1,2,3）：根據骨折的類型，采取不同的手術方案，有些患者假體需取出重新放置假體，手術較單純的骨折要復雜很多，因此，關節(jié)置換術后日常要多加小心，避免摔跤，建議非必要不要騎單電動車?！　?2.關節(jié)假體松動（圖10-1,2,3）：正常的人工關節(jié)應和骨質長為一體，但因為骨質疏松、時間久遠等原因，固定失效，便發(fā)生假體松動，典型的特點是開步痛，簡而言知是坐著、躺著一般不痛，一走就痛。這種情況一般是通過手術來解決?！　　　?3.骨溶解（圖11）：顧名思義，指骨頭溶掉了。這種情況一般是假體使用快到年限了才會發(fā)生，也有些為超敏反應的患友。也因如此，人工關節(jié)才有使用年限一說。發(fā)生原因是人工關節(jié)在活動時因為“軸承”部的摩擦會產生磨損碎屑，隨著人工關節(jié)使用年限越長，這種碎屑越來越多，繼而引起炎性細胞反應，將關節(jié)周邊的骨質吞噬，繼而引起假體松動失效。在臨床中，我們多見到的是早期的人工假體在使用15年左右出現上述情況。癥狀輕的，只需更換關節(jié)假體中的部件即可；但是癥狀嚴重的，需重新更換新的假體，手術會變得復雜。事實上對于患友而言，所要做的是定期門診復診，有酸脹不舒服時即時復診即可。一般而言，置換術后10年以內２年一次門診復診即可，置換術后10年以后１年一次復診。需特別說明的是，目前的人工假體已經明顯優(yōu)于１０年前的假體（普通墊片），目前多采用的是超耐磨墊片，使用年限一般可達15－20年以上，甚至更久。　　　　上面列舉了一些全髖關節(jié)置換術最為常見的一些并發(fā)癥，多數患友會一臉懵圈，怎么會有這么多，那么手術還敢做嗎？事實上有些藥物說明書上列舉的并發(fā)癥不下100多種，讓人無從下口。因此，這些需要?？漆t(yī)生來指導?？傮w而言，全髖關節(jié)置換術是一個相對成熟的手術，在大的?？漆t(yī)院，屬日常的常規(guī)手術，手術效果滿意度可達90－95%以上?；加研枰龅氖潜M量選擇一個相對專業(yè)的醫(yī)生團隊來完成手術，配合醫(yī)生進行術后功能訓練和術后隨訪工作，將手術并發(fā)癥概率降到最低。好的手術效果和功能既是患友的需求，同時也是每一位專業(yè)醫(yī)生的追求。

　對于一位需要行全髖關節(jié)置換術的患友而言，找到一位合適的專家做好關節(jié)置換已經是很幸運的事情了，因為全髖關節(jié)置換術需要足夠專業(yè)的?？漆t(yī)師來完成，這樣能減少關節(jié)置換術發(fā)生的各種并發(fā)癥，一定意義上提高人工關節(jié)的使用年限?！∪缃竦臅r代是一個知識暴漲的年代，也有不少患友在網上或其它的途徑知道全髖關節(jié)置換術也可以做微創(chuàng)手術，如果能做微創(chuàng)，誰想挨大刀子呢？但是上網一搜，會發(fā)現有很多種微創(chuàng)方式，太專業(yè)的知識，很多非?？频墓强漆t(yī)生都不明白，更何況沒有醫(yī)學背景的患友?！　〗裉炀蛶阕哌M微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術。　　首先我們需要知道的是微創(chuàng)并不代表一定是小切口。事實上但凡骨科手術都會談及微創(chuàng)，微創(chuàng)是一種理念，術中盡量減少軟組織，骨組織損傷，從而使手術創(chuàng)傷最小，術后恢復更快。但是，我們這里所要講的微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術，主要是“微創(chuàng)入路”的全髖關節(jié)置換術，相比我們傳統(tǒng)的“后外側入路（或切口）”而言，微創(chuàng)入路對軟組織損傷更小，便于術后早期康復?！　『笸鈧热肼肥墙浀淙肼罚ㄇ锌?5cm左右，刀口在臀部偏后的位置，圖１），目前國內外，尤其是國內，絕大多數的全髖關節(jié)置換術都采用后外側入路。后外側入路需切開臀大肌、外旋短肌和后側關節(jié)囊，對髖關節(jié)后方穩(wěn)定性結構破壞比較大，因為生理上的特點，髖關節(jié)置換術后脫位絕大多數是后脫位，因此，后外側入路術后脫位率相對較高。但是，后外側入路關節(jié)顯露十分清楚，安裝關節(jié)假體方便，手術并發(fā)癥相對少，常規(guī)手術手術時間短（我們安裝完假體時間一般為30分鐘左右）；后外側入路也可以早期康復，術后第1～3天便可扶拐下地；長期隨訪結果來看和微創(chuàng)入路相比，關節(jié)功能沒有區(qū)別。正因為如此，國內外絕大多數的專家仍首選后外側入路行全髖關節(jié)置換。因此，在經典的后外側入路基礎上，結合微創(chuàng)理念，術中盡量減少軟組織損傷，經典的后外側入路對多數患友而言，仍不失為最好的選擇之一。　　　微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術，之所以稱之為微創(chuàng)，是與經典后外側入路的特點對比而言的。微創(chuàng)，采用的是肌間入路，在最大程度上減少了軟組織損傷。我們打個比方可能更為形象，例如在野外上山沒有路，拿著刀砍伐小灌木，走出一條通往山頂的路，這條路就好比是經典的后外側入路；而在野外找到一條小溪，沿著小溪走到山頂，無需砍伐小灌木，沿小溪這條路就好比是微創(chuàng)肌間入路。國內外的專家們?yōu)榱俗非蟾〉膿p傷，開創(chuàng)了多種微創(chuàng)術式，就象古時的百家爭鳴，似乎各有各的優(yōu)點?！　∧壳拔?chuàng)全髖關節(jié)置換術式有：直接前方入路（DAA），微創(chuàng)全外側入路（OCM入路）、Super-path入路，雙切口入路等。每種入路都有自己的優(yōu)缺點，醫(yī)生在選擇入路的時候既要考慮到微創(chuàng)，同時也要考慮到手術并發(fā)癥概率，正因為如此，直接前方入路（DAA）在眾多微創(chuàng)入路中脫穎而出，成為醫(yī)生接受度最高的微創(chuàng)術式。　　直接前方入路（DAA，切口10cm左右，圖１），是肌間入路，從闊筋膜張肌和縫匠肌之間進入，不需切斷肌肉（圖２），損傷小，更有利于術后早期康復，術后第1～3天便可扶拐下地。因為手術在關節(jié)前方進行，對髖關節(jié)后方穩(wěn)定性結構損傷小，術后關節(jié)脫位概率要明顯小于后外側入路。經典的后外側入路，因為術后早期關節(jié)后脫位風險相對較高，因此術后半年一般在坐姿、上下床、睡覺姿勢、下蹲、坐馬桶、穿鞋襪上都有嚴格要求，簡單而言，就是半年內不能坐矮凳子，屈髖不能超過90度，不能側身睡、不能下蹲、不能穿鞋襪、不能坐矮馬桶、上下床等姿勢上有特殊要求，這對于老年患者術后早期康復并不友好，也是術后早期康復中醫(yī)生需要解決的痛點問題。在一定意義上，上述這些問題在DAA上迎刃而解，DAA術后可以屈髖過90度，可以側身睡，可以坐馬桶，可以練習下蹲……這對老年患者的早期康復更為有利，這也是DAA手術最大的優(yōu)點和我選擇DAA的原因。既然DAA有這么多優(yōu)點，國內外醫(yī)生為什么不都選擇DAA術式呢？這就是上面提到的并發(fā)癥問題。相比經典后外側入路，DAA入路術野顯露范圍小，手術操作難度大，并發(fā)癥多，學習曲線長。直到目前為止，國內采用DAA全髖關節(jié)置換比例不高，但好的一面是在逐年增多。直接前方入路（DAA）目前已經是我科室開展關節(jié)置換的常規(guī)術式，經過綜合評估后不少患友接受了DAA入路關節(jié)置換手術，最大年齡達96歲，希望以后有更多的患友能在這種術式上獲益?！　　】偠灾?，微創(chuàng)不單是指小切口，微創(chuàng)是一種理念，經典的后外側入路結合微創(chuàng)理念仍不失為一種好的手術方式；在眾多微創(chuàng)全髖關節(jié)置換手術入路中，DAA入路是最佳選擇。

股骨頭壞死又稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，指股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，繼而導致股骨頭結構改變及塌陷，引起患者髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病，多見于30-50歲人群，是造成青壯年髖關節(jié)殘疾的常見疾病之一。 　 　股骨頭早期壞死的保髖治療方式有多種，其中股骨頭髓芯減壓組合植骨是最經典的方法之一。髓芯減壓的原理是通過降低股骨頭髓腔內的壓力從而恢復股骨頭內正常血運，植骨是填充壞死病灶清理后的空腔，能提供支撐作用，并通過骨誘導或骨形成等方式，促進新骨形成，延緩股骨頭的壞死進程，可避免患者過早接受髖關節(jié)置換手術或者達到股骨頭壞死的徹底治愈。 　　 髓芯減壓結合植骨術因為減壓通道寬，如果減壓通道部位不理想，過度偏移，術后股骨頸骨折風險則會明顯增高。因此，減壓通道的建立是手術的關鍵步驟之一，即便是最有經驗的關節(jié)外科醫(yī)師都很難做到一步準確到位，然而，骨科機器人的應用卻能讓減壓通道的建立變得相當容易。下面我們來介紹一下這院在華中地區(qū)率先引進的骨科天璣手術機器人如何能將髓芯減壓技術變得更加容易。 　　手術機器人輔助股骨頭壞死的微創(chuàng)手術簡單過程： 　　首先我們需要完整的患者術前影像學資料，讓機器人“大腦”讀入影像數據 　　 　　術前機器人“大腦內”手術通道的規(guī)劃 　　 　　術中機器人為醫(yī)生精確指引方向，確?！鞍侔l(fā)百中” 　　 　　在手術機器人的指引下置入導針，如下圖所示，導針位置堪稱完美 　　減壓通道的完美建立，植骨過程精準完成 　　 　　手術切口，看在眼中的微創(chuàng)小切口 　　 　　通過天璣手術機器人的輔助，股骨頭壞死的髓芯減壓治療變得更加精準化、微創(chuàng)化，并減少并發(fā)癥，縮短手術時間，提高治療效果。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編輯：程文俊　左偉