髕骨軟骨軟化癥

髕骨軟化、髕股關節(jié)病、髕股關節(jié)軟骨損傷、髕骨軟骨損傷、股骨滑車軟骨損傷5種疾病實際是一種病，是膝關節(jié)軟骨的磨損，老化和退變。我在門診有一半的患者都是這種病。隨著健身人數(shù)的增加，發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。這是一種過度使用膝關節(jié)導致的關節(jié)軟骨的退行性疾病，治療上沒有太好的辦法。先天發(fā)育和遺傳因素也起一定作用，這就能解釋為什么有的人發(fā)病早，有的人發(fā)病晚。關節(jié)軟骨退變后，膝關節(jié)活動時的磨損會掉渣子引起關節(jié)內(nèi)炎癥，導致疼痛和腫脹，髕骨位于膝蓋正前方，所以膝蓋疼痛部位一定是在膝蓋前方，不是內(nèi)側或者外側，也不是后方，上下樓或者蹲起時比較明顯，核磁共振可以顯示軟骨退變的程度，是膝關節(jié)疾病首選的檢查手段。關節(jié)軟骨的損傷是不可逆的，也就是說，已經(jīng)損傷的軟骨是無法修復的，因此最重要的還是要減少進一步的軟骨磨損。所以治療上，第一，最重要的是要減少引起疼痛的體育運動，以后盡量少上下臺階，少蹲起，少提重東西，避免全蹲。當然不是要完全臥床休息，一般的日?；顒舆€是可以的。第二，練習大腿的肌肉力量，因為大腿的肌肉力量增強后可以有效保護膝關節(jié)，延緩關節(jié)軟骨的進一步退變，具體練習的方法有如下四種：（1）站立提腳后跟，并大腿繃勁（用力伸直膝關節(jié)），多多益善。（2）躺在床上練習直抬腿，抬高15度挺住就行，直到精疲力竭。坐在椅子上或者床邊，用椅子或者床邊托住大腿，小腿懸空，大腿不要抬離椅面或者床面，做用力伸直膝關節(jié)的動作，這樣可以將大腿前方的肌肉繃上勁，使大腿前方肌肉變硬，從而達到大腿前方的肌肉力量的目的，一次到精疲力竭，然后再練，多多益善。上圖所示動作也可以，但是因為大腿也抬離的床面，會導致髖關節(jié)的撞擊，練多了會引起髖關節(jié)疼痛，應該注意控制練習量。以上練習目的都是把大腿前方的肌肉練粗練強，同時這兩個練習因為都是伸直狀態(tài)，又不會增加膝關節(jié)髕股關節(jié)軟骨的磨損。（3）等膝蓋不疼了可以練習靠墻靜蹲扎馬步練習，但是最好練習后膝蓋不疼才練，靠墻靜蹲時注意膝蓋不要超過腳尖。（4）大腿后方的肌肉力量可以通過仰臥的臀橋練習，大腿兩側的肌肉力量可以練習側臥時的側抬腿。這些運動雖然很枯燥，但是堅持練習后可以有效預防膝關節(jié)軟骨的進一步退變。第三，佩戴護膝，僅在活動量較平時大時佩戴即可，不建議長期佩戴，是否佩戴也可以根據(jù)佩戴后自己感覺膝疼是否好轉來決定，至于佩戴哪種護膝（大包圍護膝，髕骨帶，中間帶窟窿的護膝），也根據(jù)佩戴后對癥狀減輕的情況來決定即可。第四，如果最近膝關節(jié)疼痛較重，可以外涂扶他林乳劑，我們醫(yī)院自制的當紅創(chuàng)傷乳效果也很好，外貼氟比洛芬巴布膏（澤普思），不同于中藥的膏藥，澤普思是西藥制劑，不會引起局部皮膚的過敏反應；如果疼痛較重，或者有明顯腫脹，可以口服一些消炎止痛藥物，推薦以下三種藥物：（1）西樂葆（又名：塞來昔布，美國輝瑞制藥公司生產(chǎn)，早飯之后一粒，晚飯之后一粒）；（2）安康信（又名：依托考昔，美國默沙東公司生產(chǎn)，早飯之后一片即可）；（3）樂松（又名：洛索洛芬，日本一三共公司生產(chǎn)，早飯之后一片，晚飯之后一片）；三種藥都是同一類藥，都是消炎止痛的藥物，會緩解和縮短患者疼痛的程度和時間，選一種吃即可。其中前兩種對胃刺激比較小，如果患者有胃病，建議患者口服前面兩種中的一種。當然如果家中有扶他林或者芬必得也可以口服，都是同一類藥物，只是對胃會有一定刺激，注意飯后服用即可。第五，口服氨基葡萄糖，比較常用的有movefree（鹽酸氨基葡萄糖），維固力（硫酸氨基葡萄糖），理論上說有營養(yǎng)軟骨作用，但是效果尚不肯定，而且都是自費藥物，患者根據(jù)情況選擇是否口服；第六，理療（物理治療），有很多種，比如超短波、針灸等，可以到醫(yī)院相關科室咨詢，一般按療程治療，所以需要經(jīng)常跑醫(yī)院，浪費時間，理療也只是有助于炎癥的消退，會緩解和縮短患者疼痛的程度和時間，對軟骨的修復無幫助。第七，關節(jié)內(nèi)注射藥物，1）注射玻璃酸鈉，它是一種潤滑劑，沒有明顯副作用，可以緩解機械癥狀，如果患者感覺屈伸膝關節(jié)時膝蓋前方有明顯的磨擦不平的感覺可以注射，每周注射一次，注射3~5針為一個療程，半年之內(nèi)不能重復注射；2）注射激素（封閉針），雖然短期可以明顯緩解疼痛和腫脹，但是長遠來說反而加重軟骨退變，因此慎重選擇，尤其不能反復注射；3）注射富含血小板血漿（PRP），以及其它生物制劑，尚處于試驗階段，不建議使用；4）注射臭氧，避免使用。第八，微創(chuàng)關節(jié)鏡手術，對于有明顯機械癥狀（比如頻繁卡頓感），保守治療無效，經(jīng)過有經(jīng)驗的運動醫(yī)學醫(yī)生評估后才可以進行，但是因為關節(jié)軟骨損傷是不可逆損傷，所以手術前患者必須了解，對于髕股關節(jié)軟骨損傷，關節(jié)鏡治療后無法痊愈，術后癥狀會有部分好轉，很難完全消失。第九，人工髕股關節(jié)置換手術，也就是換三分之一的人工膝關節(jié)，將股骨滑車表面換成光滑的金屬假體，適用于髕股關節(jié)軟骨磨損嚴重的患者。髕骨軟化的癥狀是波動性的，就是說不會一直疼痛，經(jīng)過休息和治療，疼痛會緩解，甚至可以基本無痛，但是勞累或者用腿比較多以后還會發(fā)作。

髕骨軟化癥髕骨軟化癥是治療學上的一大難題。其主要問題是對該病的病因沒有弄清，對它的病理缺乏了解所致。針刀治療是針對髕骨周圍的軟組織，目的性明確，治療效果頗佳。局部解剖髕骨為全身最大的籽骨，長約47-58mm，寬約51-57mm，最厚處可達20-30mm，近似三角形，上部寬為髕底，下部尖為髕尖，前后兩面，內(nèi)外兩緣。髕骨后面可分為兩個部分，下1/4無關節(jié)軟骨部分，向下形成髕尖，該部與髕骨下緣為髕韌帶的附麗部。上部3/4有透明軟骨覆蓋，軟骨厚達5-7mm，是人體最厚的關節(jié)軟骨。髕骨后面有七個關節(jié)面，以一條縱嵴分內(nèi)外兩部，每部份又分為上、中、下三個小關節(jié)面，最內(nèi)側還有一縱行小關節(jié)面。這是由于髕骨繞股骨滑車轉動時彼此適應而形成的。伸膝30°時，髕骨下區(qū)與股骨滑車相接觸;60°時，中區(qū)接觸;90°時上區(qū)接觸;120°或以上時主要是髕骨內(nèi)側小面與股骨髁相接觸。伸膝角度不同則有不同的髕骨接觸面。當伸膝0°位時(即伸直位)，股骨髁間窩幾乎受納了髕骨上2/3的髕骨關節(jié)面。髕股關節(jié)接觸面積，從伸直位到屈曲90時，隨屈膝角度的增大而增大;在屈膝超過90°以后，再屈膝時，則隨屈膝角度的增加而接觸面積變小。只有屈膝90時，髕股關節(jié)接觸面最大，約為5cm2。膝屈曲時髕骨在股骨滑車上的移行軌跡為由外上向內(nèi)下滑動;反之則呈相反方向，軌跡長約7cm。髕骨的前面粗糙，無骨膜，包于股四頭肌腱內(nèi)。髕底有股直肌腱及股外側肌腱附著。而股內(nèi)側肌及其腱膜以及髕內(nèi)側支持帶附著于髕骨的側緣，參與構成膝關節(jié)囊。股四頭肌腱向下延伸為髕韌帶，并形成髕內(nèi)、外側支持帶。髕骨及髕韌帶兩側為髕內(nèi)、外支持帶(髕副韌帶)，是堅強而有力的支持結構，能加強關節(jié)囊并防止髕骨向側方脫位。該韌帶又分深淺兩層。淺層垂直走向，向遠端止于脛骨髁表面的結節(jié)和脛骨內(nèi)側面;深層呈水平走向，連接于髕骨和脛骨的兩側。在髕副韌帶的淺面有股四頭肌腱的延續(xù)，止于脛骨內(nèi)外髁，形成髕骨內(nèi)、外側斜束支持帶，寬約1cm，有時增厚形成條索，引起彈響，以外側多見。上述結構中，股四頭肌為穩(wěn)定髕骨的動力成分。其中股內(nèi)側肌更為重要，因其附著在髕骨上內(nèi)緣的2/3，當其收縮時，有向內(nèi)上牽引髕骨的作用，它可視為髕骨的內(nèi)收肌，對防止髕骨脫位起重要作用。髕骨關節(jié)面的縱嵴與股骨凹形滑囊面相對，可阻止髕骨向左右滑動。病因病理髕骨軟化癥的病因可考慮為兩方面的因素。從生物力學上看，可以是髕骨的急慢性損傷、骨折、脫位后股四頭肌肌力不平衡;股骨及脛骨骨折后，半月板損傷后，神經(jīng)營養(yǎng)不良以及不同原因引起的髕骨高位等。從生物化學上看，可以是反復的關節(jié)積液和關節(jié)血腫、炎癥粘連、骨折固定時間長、類固醇注射等原因所致。其病理過程主要是髕骨周圍軟組織損傷而致髕骨軟化。當髕骨周圍軟組織因損傷而發(fā)生粘連、疤痕、攣縮時，就會影響髕股關節(jié)面的吻合，髕骨就不會在原來穩(wěn)定的軌道上運動。當偏離了原來的運行軌道后，髕骨與股骨關節(jié)面就會發(fā)生磨擦、撞擊，關節(jié)囊就會被損傷，脂肪墊也必然受損，潤滑關節(jié)的滑液也就得不到充分的供應。所有這一切病理改變就使髕股關節(jié)運動不靈活，髕骨的微循環(huán)與營養(yǎng)供應就會發(fā)生障礙，便發(fā)生了髕骨軟化癥。因此可以說髕骨軟化癥的原因不是髕骨本身的問題，而是髕骨周圍軟組織損傷，進而產(chǎn)生的一系列病理改變所致。臨床表現(xiàn)與診斷1.有外傷史或勞損史。多發(fā)生于青少年或中年以前。中老年人則稱骨性關節(jié)病。女性較男性多見。2.膝關節(jié)疼痛，上下樓或半蹲位疼痛加重，半蹲位痛是本病的重要征象。3.有“假絞鎖”和“軟腿”現(xiàn)象，常伴有髕骨下磨擦音和膝過伸痛。4.髕骨、髕周及髕下脂肪墊壓痛陽性。5.髕骨研磨試驗陽性。6.X線片示髕骨有脫鈣萎縮征象和髕骨高位表現(xiàn)。髕骨高位的測量:正常髕骨尖部至脛骨結節(jié)頂部的距離與髕骨本身的最大縱徑之比約為1:1。如果超過1.2:1即為髕骨高位。是髕骨軟化癥的X線表現(xiàn)之一。針刀治療1.體位:仰臥位?；贾リP節(jié)屈曲70-80°，足底平放于治療床上。2.體表標志:①髕骨周緣。②脛骨結節(jié)。③髕韌帶。3.定點(見圖47):①髕前皮下囊。即髕韌帶以上與髕骨下半部分的皮膚之間的壓痛點;②髕內(nèi)外側支持帶壓痛點。即在髕骨兩側邊緣中點的壓痛點。③髕骨內(nèi)外側斜束壓痛點。即距髕韌帶起始部兩側的髕骨邊緣0.5cm處。④髕骨周圍其他壓痛點。⑤膝關節(jié)周圍其他軟組織壓痛點。痛點多者可達12個。4.皮膚常規(guī)消毒，戴手套，鋪無菌巾，行針刀術。5.針刀操作:①髕前皮下囊點。刀口線與肢體縱軸平行，針刀體與皮面垂直刺入，直達髕骨面，再稍提起針刀，行切開剝離，再予縱橫剝離。②在髕內(nèi)、外側支持帶壓痛點。刀口線與髕內(nèi)(或外)側支持帶纖維平行，即與髕骨周緣的切線位垂直，針刀體與髕骨表面約呈120角刺入，直達骨面。先行縱行疏通，再行橫行剝離。然后，調轉刀口線90，行切開剝離1-2刀。③髕骨內(nèi)外側斜束壓痛點。刀口線與髕周切線位垂直，針刀體與皮面垂直進針刀，直達骨面，在髕骨與脛骨交界處行縱行疏通，橫行剝離，必要時，可調轉刀口線90，切開1-2刀。④在髕周各點。刀口線與針刀體均與髕周切線位垂直刺入，達髕周骨面，然后做縱行疏通和橫行剝離，必要時可調轉刀口線90，與髕骨內(nèi)側面(后面)平行，切開1-2刀。⑤膝關節(jié)周圍其他軟組織壓痛點。按各軟組織損傷處理。術畢，針刀口無菌敷料覆蓋，固定。6.手法操作:為進一步松動髕骨，解除髕周粘連，可做如下手法:①病人仰臥位，患肢伸直。醫(yī)生站于患肢側方。一手拇指和其他四指張開，抓握住髕骨，另一手掌覆蓋其手背上，沿肢體縱軸方向，用力上下滑動髕骨，使關節(jié)囊及髕周支持帶進一步松解。②拿開上面覆蓋的另一手，再放于患肢脛骨的前面握住，原抓握髕骨之手，旋轉至髕骨外側方，仍握住髕骨，在髕骨橫軸的方向上，用力推髕骨向內(nèi)，再將手調轉于髕骨內(nèi)側方，向外側推髕骨，使髕骨的粘連解除。③醫(yī)生一手握住患肢踝關節(jié)上部，讓病人屈膝屈髖，另一手拇指頂住髕骨一緣，再令患肢伸直，同時拇指用力向下、向下內(nèi)、向下外方向頂推髕骨，恢復髕骨在斜位上的活動度。④對膝關節(jié)有伸屈活動障礙的，加用下面手法。醫(yī)生站于患肢側方，在病人頭側方的前臂伸于患肢膝下，并緊貼腘部，尾端的手握住患肢的踝上，讓病人屈曲髖、膝關節(jié)。以醫(yī)生前臂為支點，過度屈曲膝關節(jié)一、二次即可。再將膝關節(jié)放平，醫(yī)生雙手壓膝部髕面上，用力下壓幾次，以過伸膝關節(jié)。7.藥物治療:①輸入活血化液藥物，如復方丹參注射液或復方黃芪注射液。②給予通經(jīng)活絡的中藥，活絡I號沖劑，每日二次，一次一包，白水沖服。③藥物熏洗膝部熏洗處方:透骨草10g、仙靈脾10g、桑枝10g、威靈仙10g、茜草根10g、紅花10g、防風10g、蒼術10g、海桐皮10g。用法:煎湯、熏洗、每日二次。護理與康復鍛煉1.有時針刀治療點較多，因此，針刀術后應休息數(shù)日，患肢抬高，減少滲出等反應。2.可給予抗生素，予防感染。在護理觀察上也應注意。3.醫(yī)生對病膝髕骨周圍軟組織進行提拿手法，每次全面做三遍，每日一次，十次即可。做完后，給予膝關節(jié)過伸一次。4.要教會病員自己做股四頭肌鍛煉。一定要做到位,循序漸進，每日50-150次。5.做主動的膝關節(jié)伸屈活動。開始做時，次數(shù)可以不多，但必須到位，達到最大伸屈度。注意事項1.注意進針刀方向，不可進入膝關節(jié)腔、損壞關節(jié)軟骨面或滑膜。2.在韌帶附著點，不可橫行剝離和鏟剝;3.術后要指導病人做股四頭肌康復鍛練

髕骨軟化癥是一種通俗的說法，實際上就是醫(yī)學上所說的髕股關節(jié)骨關節(jié)病，主要是髕骨和股骨滑車軟骨磨損不光滑導致的。髕骨軟化一般指髕股關節(jié)骨關節(jié)病還比較輕的早期，軟骨有磨損但是沒有磨損很嚴重。主要臨床癥狀是蹲起、爬樓、爬山時出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，平時活動可能聽到膝關節(jié)摩擦的聲音。治療上，主要是注意關節(jié)保暖，減少蹲起、爬樓、爬山等動作，可以鍛煉股四頭肌的力量來幫助穩(wěn)定髕骨，減緩骨關節(jié)病的進展。另外，也可以服用氨基葡萄糖之類的營養(yǎng)軟骨的藥。