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上官磊副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 骨一科（關(guān)節(jié)外科/運(yùn)動(dòng)損傷科） 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 上官磊 副主任醫(yī)師髕骨軟骨軟化癥（chondromalacia Patellae，CMP）又稱髕骨軟骨炎、髕骨軟化癥，是一種以膝關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床癥狀的多病因造成的疾病。Budiger于1906年描述了外傷引起關(guān)節(jié)軟骨軟化和纖維化；1917年Aleman 提出“髕骨軟骨軟化癥”病名后一直沿用至今。正常的髕股關(guān)節(jié)兩部分對合比較正常，各部位關(guān)節(jié)面受力比較均勻。髕骨軟骨軟化癥的發(fā)生是由于髕骨向外側(cè)傾或者半脫位，導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨撞擊股骨外髁滑車，引起關(guān)節(jié)外側(cè)間隙軟骨過度磨損（圖1右側(cè)所示），軟骨細(xì)胞脫落，骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄等一系列病理變化，從而出現(xiàn)各種臨床癥狀的一類疾病。圖1：髕骨軟骨軟化癥圖示1.病因國內(nèi)外學(xué)者對髕骨軟骨軟化的病因進(jìn)行了大量的研究，但目前仍然未發(fā)現(xiàn)確切的病因，只形成了諸多可能的學(xué)說。1.1創(chuàng)傷學(xué)說創(chuàng)傷學(xué)說認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)作為負(fù)重及運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)，頻繁的屈伸活動(dòng)造成髕骨關(guān)節(jié)面與股骨關(guān)節(jié)面的撞擊，形成積累性勞損，負(fù)重越大，頻率、強(qiáng)度越高，勞損越明顯，這也是運(yùn)動(dòng)員此病高發(fā)的原因。特別是當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于35°～50°半曲膝姿勢時(shí)，會明顯增加髕骨半脫位或側(cè)傾，以致加重髕股關(guān)節(jié)的外側(cè)磨損，如自行車、爬山、滑冰等的訓(xùn)練，是本病的常見原因。膝關(guān)節(jié)長期在大強(qiáng)度負(fù)荷（包括過度肥胖狀態(tài)下）運(yùn)動(dòng)，也容易加重髕骨軟化癥。1.2生物力學(xué)紊亂學(xué)說很多原因引起的髕股關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)兩部分對合不良，如先天性髕骨發(fā)育障礙，位置異常及股骨髁大、小異常，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻及脛骨外旋畸形等，均可使髕骨不穩(wěn)定，產(chǎn)生髕骨半脫位或側(cè)傾，在髕骨滑動(dòng)過程中，髕股關(guān)節(jié)面壓應(yīng)力過度集中于某一部位，成為慢性損傷的基礎(chǔ)。1.3其他學(xué)說學(xué)界對于髕骨軟化還有軟骨內(nèi)壓力增高學(xué)說、軟骨營養(yǎng)障礙學(xué)說，自身免疫學(xué)說等假設(shè)，以上學(xué)說都存在各自的理論基礎(chǔ)，都能從各自的角度來闡述髕骨的退變。但到目前為止沒有任何一個(gè)學(xué)說能全面的解釋髕骨軟骨退變的所有問題，因此推測此病應(yīng)該是多種因素相互作用的結(jié)果。2．臨床表現(xiàn)本病起病緩慢，任何年齡段都可出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)員和中老年女性患者為多見。早期癥狀僅為膝關(guān)節(jié)酸軟、上下樓梯膝關(guān)節(jié)乏力，或疼痛，休息后緩解、運(yùn)動(dòng)后加重，活動(dòng)后疼痛緩解或不痛；隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)滑膜炎，出現(xiàn)半蹲發(fā)力疼痛、上下樓梯明顯疼痛，急停、起跳皆痛或不能起跳，膝關(guān)節(jié)屈伸受限，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)類似絞鎖癥狀。3．體格檢查①單腿下蹲、蹲位站起或上下樓梯時(shí)髕后疼痛出現(xiàn)或突然無力而摔倒。②早期為髕骨下疼痛，活動(dòng)后緩解，之后再次加重，休息后漸消失。③Clarke征]：髕骨、髕周、髕骨緣以及髕骨后方壓痛明顯，晚期可出現(xiàn)髕骨摩擦音及跛行，患者可有疼痛感，抗阻力實(shí)驗(yàn)陽性，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)積液。④股四頭肌萎縮。4．輔助檢查4.1膝關(guān)節(jié)X線檢查X線軸位檢查可見髕骨側(cè)傾或半脫位（圖2下圖所示），外側(cè)間隙變窄，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)過量長期的磨損，會造成相應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，髕骨側(cè)位X線片可見“月芽樣”骨硬化影病變早期：X線可顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄或髕骨外移。病變晚期：X線可見軟骨下骨密度增高，髕股關(guān)節(jié)骨質(zhì)稀疏及皮質(zhì)下囊性變及骨質(zhì)增生，髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄。圖2：正常與異常髕骨軸位X片4.2膝關(guān)節(jié)核磁共振檢查MRI 是評定軟骨損傷程度的有效工具， 而且可以在治療后跟蹤治療效果，是目前臨床上最常用的檢查手段（圖3） 。圖3：MRI軸位片顯示髕骨軟骨損傷4.3關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡檢查是確診髕骨軟骨軟化癥最有價(jià)值的方法， 被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但創(chuàng)傷大。其可以明確關(guān)節(jié)軟骨是否有病變以及累及范圍，明確髕骨的軟化程度，能較好地與膝前疼痛為特點(diǎn)的疾病鑒別（圖4）。圖4：關(guān)節(jié)鏡下課件髕骨下軟骨面毛糙5．診斷與鑒別診斷該病診斷一般不難，臨床癥狀和體征加上典型的膝關(guān)節(jié)軸位檢查如髕骨側(cè)傾或半脫位，髕股關(guān)節(jié)外側(cè)間隙變窄，軟骨損傷等即可診斷。臨床上需與多種疾病相鑒別，包括：半月板損傷，膝關(guān)節(jié)剝脫性骨軟骨炎，滑膜軟骨瘤病，膝關(guān)節(jié)滑膜皺襞綜合征，退行性骨關(guān)節(jié)炎等。6．治療目前，髕骨軟化癥的治療方法有保守治療和手術(shù)治療兩種，一般發(fā)病早期采用保守治療，該方法安全可靠不良反應(yīng)較小,但周期較長。如保守治療效果不佳可采用手術(shù)治療，此療法適用于晚期或癥狀較重患者，但是由于復(fù)發(fā)率較大、費(fèi)用昂貴以及有創(chuàng)而讓患者較難接受。6.1保守治療髕骨軟骨軟化癥的保守治療可以分為康復(fù)訓(xùn)練、物理治療、藥物治療等，對于年輕的、病程較輕的患者首先推薦康復(fù)訓(xùn)練和物理治療，效果不佳后可以考慮藥物治療，包括中藥、西藥的外用和口服，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射等。6.1.1康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練主要以股四頭肌力量訓(xùn)練為主，有利于降低髕股關(guān)節(jié)面的壓力，減少關(guān)節(jié)軟骨間的磨損，訓(xùn)練內(nèi)容包括等長收縮，靜蹲鍛煉等。其他體育運(yùn)動(dòng)如游泳、慢跑、騎車等都可以適度進(jìn)行，具體可根據(jù)自身身體情況自我調(diào)控，必要時(shí)需專業(yè)康復(fù)師或醫(yī)師進(jìn)行評估后方可進(jìn)行。6.1.2物理治療物理療法是利用人體對物理刺激所作出的反應(yīng)來達(dá)到治療目的，以恢復(fù)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能，改善及增強(qiáng)生活能力，提高生活質(zhì)量，因此物理療法在臨床上被廣泛應(yīng)用于髕骨軟骨軟化癥的治療。如體外沖擊波、超短波、熱磁、動(dòng)態(tài)干擾電等治療方法，都可以減輕炎癥，降低疼痛，增加軟骨細(xì)胞活性，促進(jìn)磨損軟骨面的修復(fù)。6.1.3藥物治療中藥治療主要是運(yùn)用其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、溫養(yǎng)散寒、益氣活血、消腫止痛之功效，治療方法可以口服也可以外敷。西藥治療包括消炎止痛、營養(yǎng)軟骨、抑制軟骨破壞、增加關(guān)節(jié)潤滑等，臨床使用較為方便，滿意度高。6.2手術(shù)治療手術(shù)治療主要有人工髕骨置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下軟骨清理術(shù)、外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解術(shù)、髕骨關(guān)節(jié)面置換術(shù)等，最近還有干細(xì)胞植入術(shù)，軟骨移植術(shù)等，雖然目前的手術(shù)治療方式很多，但由于手術(shù)的創(chuàng)傷以及患者對手術(shù)的恐懼，手術(shù)治療該病的認(rèn)可度不高，患者更愿意接受非手術(shù)治療。但如果發(fā)展到疾病晚期，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已有明顯破壞，軟骨已無再生修復(fù)能力，則保守治療可能效果不佳，建議行手術(shù)治療。7．預(yù)防髕股軟骨軟化癥屬于關(guān)節(jié)的慢性勞損病變，預(yù)防很重要，預(yù)防要從其病因著手，通過糾正髕股關(guān)節(jié)不良關(guān)系，改善軟骨的營養(yǎng)，延緩關(guān)節(jié)軟骨本身的退變，通過減少對髕骨關(guān)節(jié)的壓力，以降低關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷。2019年07月24日
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陳伯健主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨科 老人家的膝蓋疼，咔咔咔的響，醫(yī)生說是“髕股關(guān)節(jié)炎”。年輕人的膝蓋疼，咔咔咔的響，醫(yī)生卻說是“髕骨軟化癥”。從癥狀看是一樣的，這難道不該是同樣的疾病嗎？一、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專家陳醫(yī)生答疑“膝前疼痛主要是由髕股關(guān)節(jié)面的軟骨病變引起，一般稱為“髕骨軟化癥”、“髕骨關(guān)節(jié)炎”、“髕股關(guān)節(jié)炎”等等。以40歲的年齡為界限，40歲以下的髕股軟骨病變稱為“髕骨軟化癥”或“髕骨軟骨軟化癥”，40歲以上稱為“髕股關(guān)節(jié)炎”，髕骨軟化癥和髕股關(guān)節(jié)炎是同一個(gè)疾病的不同時(shí)期。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)上，髕骨軟化癥<20歲的發(fā)病率為25%，到40歲的發(fā)病率為85%，>50歲的發(fā)病率為100%。挺可怕的一個(gè)發(fā)病率，難怪廣大運(yùn)動(dòng)愛好者都深受此困擾。比較明顯的一個(gè)現(xiàn)象就是：廣州馬拉松賽前后也有大量的髕股關(guān)節(jié)炎病人來我門診就診這個(gè)病。二、為啥會有如此高的發(fā)病率呢？咱們拆解一下運(yùn)動(dòng)動(dòng)作：首先，我們在進(jìn)行跑步跳躍活動(dòng)時(shí)需要彎曲我們的膝關(guān)節(jié)。此時(shí)髕骨上方的股四頭肌和下方的髕腱就會分別向上下兩個(gè)方向牽拉髕骨，根據(jù)力學(xué)原理，產(chǎn)生一個(gè)壓向股骨的合力，形成髕股關(guān)節(jié)之間的壓力，這個(gè)力量過大就會產(chǎn)生損傷。由于膝關(guān)節(jié)的股四頭肌和髕腱不是形成一條直線，而是向內(nèi)形成一個(gè)鈍角的。根據(jù)力學(xué)原理，兩者的合力會形成一個(gè)向外的合力，這樣髕骨就會有外移的傾向。而人在屈曲30-90度的時(shí)候，股骨關(guān)節(jié)面形成的是一個(gè)淺溝，對髕骨的包容不夠，髕骨因?yàn)榱Φ臓坷菀装l(fā)生向外的擺動(dòng)，這就會造成髕骨關(guān)節(jié)面的外側(cè)壓力過高，內(nèi)側(cè)壓力過小。有趣的是，壓力過高和過小都會引起關(guān)節(jié)面軟骨的損傷，從而引起髕股關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在門診，不少小伙伴還有的在問：“但我是膝關(guān)節(jié)是屈到某個(gè)角度特別痛，是什么原因？”膝關(guān)節(jié)屈到不同角度，髕骨與股骨的接觸部位不同。因此，不同部位的軟骨磨損會誘發(fā)膝關(guān)節(jié)屈到不同角度產(chǎn)生疼痛。三、那么專業(yè)的醫(yī)生會如何確定疾病呢？1.髕骨壓磨試驗(yàn)：檢查時(shí)使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動(dòng)，有粗糙的磨擦感，磨擦聲和疼痛不適;或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。2.單腿下蹲試驗(yàn)：病人單腿持重，逐漸下蹲到90°～135°時(shí)出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。3.X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正，側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見，晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。這里我再小結(jié)一下：診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗(yàn)和單腿下蹲試驗(yàn)引起髕骨后疼痛，應(yīng)該注意檢查有無合并半月板損傷和骨關(guān)節(jié)炎等。四、如何治療這個(gè)疾病？不可否認(rèn)的是這個(gè)病的治愈目前是一大難題，不然之前科比也不會每個(gè)賽季結(jié)束后都去歐洲打PRP。同時(shí)，據(jù)報(bào)道，這個(gè)病是100%發(fā)作的疾病，也就是說你年輕時(shí)候不患病，年老時(shí)候一定會患。那么如何治療呢？這里分兩個(gè)方面提出建議——日常生活和藥物治療方面。日常生活方面：1、少爬樓梯少爬山2、防寒保暖3、走路控制在一條直線上4、增強(qiáng)股四頭肌的力量，推薦游泳或靜蹲藥物方面：1、氨基葡萄糖治療2、考慮關(guān)節(jié)打玻璃酸鈉甚至考慮用PRP治療2019年07月09日4299
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