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曾紀洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關節(jié)外科 高位髕骨：何時矯正及對髕股不穩(wěn)定的其他解剖學危險因素的影響(2022)PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability?BiedertRM.PatellaAlta:WhentoCorrectandImpactonOtherAnatomicRiskFactorsforPatellofemoralInstability[J].ClinSportsMed,2022,41(1):65-76.?轉載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782076/?轉載文章的原鏈接2：https://www.sportsmed.theclinics.com/article/S0278-5919(21)00056-9/fulltext?AbstractPatellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,thetrochleargroove,orthetibiawithdecreasedbonystability.Patellaaltarepresentsanimportantpredisposingfactorforpatellofemoralinstability.Differentmeasurementmethodsareusedtodefinepatellaalta.Despitetheclinicalimportanceofpatellaalta,thereisonlylimitedconsensusoncutoffvalues,indicationsfortreatment,andidealcorrection.Inaddition,theimpactofpatellaaltaonotherriskfactorsforlateralpatellarinstabilityissignificant.Thismustbeconsideredwhenassessingclinicalcomplaintsandchoosingthebestindividualtreatment.Combinedsurgicalinterventionsmaybenecessary.高位髕骨被描述為與股骨、滑車溝或脛骨相關的異常高位髕骨，并伴有骨穩(wěn)定性下降。高位髕骨是髕股不穩(wěn)的重要易感因素。不同的測量方法用于定義高位髕骨。盡管高位髕骨具有重要的臨床意義，但在截斷值、治療指征和理想矯正方面的共識有限。此外，高位髕骨對外側髕骨不穩(wěn)定的其他危險因素的影響是顯著的。在評估臨床主訴和選擇最佳個體治療時必須考慮到這一點。聯(lián)合手術干預可能是必要的。?Keywords:Distalization;Osteotomies;Patellaalta;Patellofemoralinstability;Rotationalabnormalities;Treatment;Trochleardysplasia.?KEYPOINTS??Patellaaltahasadecreasedpatellotrochlearcartilageoverlapandrepresentsapredisposingfactorforsymptomaticpatellofemoralinstability.??PatellaaltaisdefinedasCDIgreaterthan1.2,ISIgreaterthan1.3,andPTIlessthan0.125to0.28.??IndicationsforsurgicalcorrectionaremostlybasedontheCDI(>1.2)andthePTI(<0.125–0.28).??ThedesiredpostoperativepatellarheightisCDIof1.0to1.2,PTIof0.3to0.4,andISIof0.95.??Patellaaltahasastrongimpactonotherriskfactorsforpatellofemoralinstabilityandviceversa.??高位髕骨會降低髕股關節(jié)軟骨的重疊程度，是出現(xiàn)癥狀性髕股不穩(wěn)定的危險因素。??髕骨高位癥的定義是CDI大于1.2、ISI大于1.3、PTI小于0.125至0.28。??手術矯正的指征通常基于CDI（大于1.2）和PTI（小于0.125至0.28）。??理想的術后髕骨高度是CDI為1.0至1.2、PTI為0.3至0.4、ISI為0.95。??高位髕骨對其他髕股不穩(wěn)定的危險因素以及這些因素對高位髕骨的影響都很大。?INTRODUCTIONDifferentmorphologicabnormalities,suchaspatellaalta,trochleardysplasia,rotationalabnormalities,excessivetibialtubercle-trochleargroove(TT-TG)distance,patellartilt,andhypermobility,arepredisposingfactorsforsymptomaticpatellofemoral(PF)instability.1–5Theyarepresentaloneorinvariablecombinationsanddifferentlyaffectpatellarkinematics.6ApreciseassessmentofthepathologicanatomyandmodifiedbiomechanicsofPFinstabilityisthereforeessentialforimprovedunderstandingofthealteredforcesactingontheaxial,coronal,andsagittalplaneandforoptimaltreatment.Consideringthis,individuallytailoredsurgicalcorrectionmaybenecessaryforsuccessfuloutcomesinpatientswithlong-termcomplaintsandfailedconservativetreatment.不同的形態(tài)異常，如高位髕骨、滑車發(fā)育不良、旋轉異常、脛骨結節(jié)-滑車溝(TT-TG)距離過大、髕骨傾斜和活動過度，是癥狀性髕骨股骨(PF)不穩(wěn)定的易感因素。它們單獨存在或以可變組合存在，不同程度地影響髕骨運動學因此，對PF不穩(wěn)定的病理解剖和改良的生物力學進行精確評估對于提高對作用在軸、冠狀面和矢狀面上的改變力的理解和最佳治療是必不可少的?？紤]到這一點，對于長期抱怨和保守治療失敗的患者來說，個體化的手術矯正可能是必要的。Patellaaltaisdescribedasabnormallyhigh-ridingpatellainrelationtothefemur,theTG,orthetibiawithdecreasedbonystability.7–11Typically,patellaaltahasareducedarticularareaofPFcontactwithdecreasedpatellotrochlearcartilageoverlap.1,12–14Sometimesthepatellasitsevenoutofthetrochlea,especiallywithquadricepsmusclecontracted,andisassociatedwithincreasedlateraltranslation.14AnabnormallyhighpositionedpatellamaythereforeinsufficientlyengagetheproximalTGinextensionandearlykneeflexion.Accordingly,patellaaltaisoneofthepotentialriskfactorsforPFinstability.5,10,15–17Inaddition,itisalsoobservedinpatientswithPFpain,chondromalacia,Sinding-Larsen-Johanssondisease,Osgood-Schlatterdisease,patellartendinopathy,andosteoarthritisrepresentingalsoanimportantpredisposingfactorforpatellarmalalignmentandPF-relatedcomplaints.1,6,7,13,16,18,19Incontrast,patellaaltamayalsobeanormalvariantofindividualkneeanatomyandiswelltoleratedwithoutadditionalinstabilityfactors.5高位髕骨被描述為與股骨、TG或脛骨相關的異常高位髕骨，并伴有骨穩(wěn)定性下降7-11。典型的情況是，髕骨上有PF接觸的關節(jié)面積減少，髕滑車軟骨重疊減少1,12-14。有時髕骨甚至位于滑車之外，特別是在股四頭肌收縮時，并與外側平移增加有關異常高位的髕骨。因此，可能在膝關節(jié)伸展和早期屈曲時不能充分接合近端TG。因此，高位髕骨是PF不穩(wěn)定的潛在危險因素之一5,10,15-1。7此外，在PF疼痛、軟骨軟化癥、Sinding-Larsen-Johansson病、osgood-schlate病、髕骨肌腱病和骨關節(jié)炎患者中也可以觀察到，這也是髕骨錯位和PF相關疾病的重要易感因素1、6、7、13、16、18、19。相反，高位髕骨也可能是單個膝關節(jié)解剖結構的正常變體，并且在沒有額外不穩(wěn)定因素的情況下耐受性良好。Inthenormalknee,thepatellaenhancesfunctionallytheleverarmoftheextensormechanism.20Duringtherangeofmotion,highloadstransfertothearticularsideofthepatella.Thecontactpointchangesbetweenpatellaandtrochleaduringflexion-extensionmovementsandthejointreactionforces(JRF)changebecauseofalteredforcevectorsintheleversystem.20ThethickarticularcartilageofthepatelladissipateslargeJRFduringcontractionsofthequadricepsmuscle.在正常的膝關節(jié)中，髕骨在功能上增強了伸肌機制的杠桿臂在活動范圍內(nèi)，高負荷轉移到髕骨關節(jié)側。在屈伸運動中，髕骨和滑車之間的接觸點發(fā)生變化，關節(jié)反作用力(JRF)也因杠桿系統(tǒng)中力矢量的改變而發(fā)生變化髕骨的厚關節(jié)軟骨在股四頭肌收縮時消散大JRF。Inpatientswithpatellaalta,jointkinematicsandcartilagecontactpositionarealteredcausedbyamodifiedleverarmbetweenquadricepsandpatellartendon.21Patellaaltaiscorrelatedwithalargerquadricepsandsmallerpatellartendonmomentarmwithagreatertransmissionforcefromquadricepstopatellartendon.16,22Aposteriorlydirectedforceonthepatellaisgeneratedbythealteredpullsofthequadricepstendonandthepatellartendonandsupraphysiologiclateralforcevectorscanresult.20ThealteredpositionofthepatellamayleadtoelevatedPFjointcontactstressbecauseofsmallercontactareaandincreasedJRFindeeperkneeflexionresultingincartilagedamage,PFpain,orcomplaints.14,23在高位髕骨患者中，在股四頭肌和髕骨肌腱之間安裝改良的杠桿臂會改變關節(jié)的運動學和軟骨接觸位置髕骨上緣與股四頭肌較大、髕骨肌腱力矩臂較小相關，股四頭肌到髕骨肌腱的傳遞力較大16,22。髕骨上的后向力是由股四頭肌肌腱和髕骨肌腱拉力的改變和生理上的側向力矢量產(chǎn)生的髕骨位置的改變可能導致PF關節(jié)接觸應力升高，因為較小的接觸面積和更深的膝關節(jié)屈曲中增加的JRF導致軟骨損傷，PF疼痛或抱怨。?MEASUREMENTMETHODSOverall,fourdifferenttypesofmeasurementmethodsareusedtoassesspatellaalta:(1)lateralradiographswithcorrespondingratios,(2)radiographratiosmeasuredonMRI,(3)patellotrochlearindex(PTI)onsagittalMRI,and(4)patellartendonlengthmeasurement.1ThecutoffvaluesforpatellaaltaaccordingtothespecificmeasurementmethodaresummarizedinBox1.1,10,12,24However,thereisstillnogenerallyacceptedconsensusforanymeasurementmethodorcutoffvalueforpatellaalta.總的來說，四種不同類型的測量方法被用于評估髕骨上緣:(1)側位x線片相應的比例，(2)MRIX線片測量的比例，(3)矢狀面MRI髕骨滑車指數(shù)(PTI)，以及(4)髕骨肌腱長度測量根據(jù)具體測量方法對髕骨上切值的總結見Box1.1、10、12、24。然而，對于任何一種測量方法或cutoffvalue，目前仍沒有普遍接受的共識。?Box1MeasurementmethodsforpatellaaltawithcutoffvaluesRadiographmeasurements?Caton-Deschampsindex>1.2?Insall-Salvatiindex>1.3Blackburne-Peelindex>1.0RadiographratiosonsagittalMRIsequences?Caton-Deschampsindex>1.2?Insall-Salvatiindex>1.3SagittalMRI(centralcut)?PTI<0.125–0.28SagittalMRI(longestpatellaaxis)?Patellartendonlength(Insall-Salvatiindex)>52mm??Theradiographmeasurementindicesmarkthepositionofthepatellarelativetothetibia.1,12Thevariablebonymorphologiesofpatella(distalpatellanose,differentarticulatingsurface,fragmentationdistalpatellarbone),femoraltrochlea(facetinlengthandheight),proximaltibia(TTdeformities,fragmentation,hypertrophy),andslopeareconfoundingfactorsthatmayaffectmeasurement.1SpecificvariationsinPFmorphology(eg,smallarticularsurface,shorttrochlea)arenotrepresentedbytheseindices.Therefore,correctmeasurementforpatellaaltashouldpreferablyrelatethepositionofthepatellatothefemurratherthanthetibia.25X線測量指標標記髕骨相對于脛骨的位置1,12。髕骨的不同骨形態(tài)(遠端髕骨nose、不同關節(jié)面、遠端髕骨碎裂)、股滑車(關節(jié)面長度和高度)、脛骨近端(TT畸形、碎裂、肥大)和坡度是可能影響測量的混雜因素。PF形態(tài)的具體變化(如關節(jié)面小，滑車短)不能用這些指標來表示。因此，正確測量上髕骨的位置最好是髕骨與股骨的位置，而不是脛骨的位置Inaddition,therealarticularPFrelationshipisnotsufficientlyassessedbecausearticularcartilageisnotvisibleonradiographs(Fig.1).1,12,19ThecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellarepresentsthemostrelevantfactorforpatellaaltaandshouldbemeasuredusingMRI.5,10,12,19Therefore,theuseofthePTIisrecommendedforpreciseassessment(Fig.2).ThePTItracespreoperativeandpostoperativevalues,whichmakesthesemeasurementsvaluable.此外，真正的關節(jié)PF關系沒有得到充分評估，因為關節(jié)軟骨在X線片上不可見(圖1)1,12,19?；嚭腕x骨之間的軟骨重疊是導致髕骨高位的最相關因素，應該使用MRI進行測量5,10,12,19。因此，建議使用PTI進行精確評估(圖2)。PTI記錄了術前和術后的值，這使得這些測量值很有價值。?Fig.1.Lateralradiographshowspatellaalta.Thecartilaginousoverlapbetweentrochleaandpatellaisnotvisible.??Fig.2.PatellotrochlearindexmeasuredonsagittalMRI(centralcut)showsthemissingtruearticularpatella(dottedline),andtrochlea(solidline)overlapinpatellaaltawithimpingementoftheHoffafatpad.??Usingradiographmeasurementsonly,theCaton-Deschampsindex(CDI)issuperiortotheInsall-Salvatiindex(ISI),especiallywhenconsideringsurgicalcorrectionwithdistalizationoftheTT.1TheCDIassessestheheightofthepatellarelativetothetibialplateauandisthereforethemostusefulmeasuringmethodonradiographsforpatellarheightbeforeandafterdistalizationoftheTT.1TheISIdoesnotchangeafterdistalizationoftheTTandthereforecannotberecommended.1?CORRECTIONOFPATELLAALTATreatmentofpatellaaltaisconservativeatthebeginning.Thefocusisonimprovedfunctionalstability,coordination,andstrength.Thepatellaisexternallystabilizedusingkinesiotapeorsoftbracetoreducesymptomsduringpractice.Surgicalcorrectionofpatellaaltaisindicatedinpatientswithalonghistoryofongoingsymptoms,unsuccessfulconservativetreatmentoveralongperiod,functionaldisability,clinicalexaminationfindings,anddocumentationbyimaging.TheidealsurgicalproceduretoaddresspatellaaltashouldrestorebiomechanicsoftheextensormechanismofthekneeandincreasePFstability.23Inaddition,PFjointcontactstressandJRFshouldnormalize.Theappropriateproceduredependsonthepatient’sanatomy,pathomorphology,andage.Variouscombinationsareusedtoaddressallcausesofinstabilityorcomplaints.高位髕骨手術矯正適用于有長期持續(xù)癥狀、長期保守治療不成功、功能殘疾、臨床檢查結果和影像學記錄的患者。治療高位髕骨的理想手術方法應該是恢復膝關節(jié)伸肌機制的生物力學，并增加膝前關節(jié)的穩(wěn)定性。此外，PF接頭接觸應力和JRF應正態(tài)化。適當?shù)氖中g取決于病人的解剖結構、病理形態(tài)和年齡。使用各種組合來解決不穩(wěn)定或主訴的所有原因。?IndicationsbyMeasurementsThedifferentsurgicalprocedurestocorrectpatellaaltaareprimarilybasedontheCDIandthePTI,1,10morerarelyontheISI(Table1).矯正高位髕骨的不同手術方法主要基于CDI和PTI，很少基于ISI(表1)。??Table1Indicationstotreatpatellaalta??SurgicalProceduresTwotypesofsurgicalproceduresareusedtocorrectpatellaalta:TTosteotomiesandsofttissuemethods.?TransfersofthetibialtubercleTTdistalizationisaneffectiveprocedureofnormalizingpatellarheighttocorrectthepatellarindexinpatellaalta.1,18,27,31,32TTdistalizationisindicatedinpatientswithrecurrentpatellardislocations,PFpain,Hoffaimpingement,andcartilagelesionsbecauseofpatellaaltaandfacilitatestheengagementwiththeTGatlowflexionangles.1,3,8Itisperformedasasingleprocedureorincombinationwithotherstabilizinginterventions.AdditionalmedializationoranteromedializationmaybeindicatedincaseswithincreasedTT-TGdistance(>20mm),cartilagelesions,orosteoarthritis.TTosteotomyisperformedintwoplanes:three-dimensionalorV-shaped.13TT遠端化術是矯正髕骨上趾髕骨指數(shù)的有效方法1,18,27,31,32。由于高位髕骨導致復發(fā)性髕骨脫位、PF疼痛、Hoffa撞擊和軟骨病變的患者適用于TT遠端化，以促進低屈曲角度與TG的接合1,3,8。它可以作為一個單一的程序或與其他穩(wěn)定干預相結合。在TT-TG距離增加(>20mm)、軟骨病變或骨關節(jié)炎的病例中，可能需要額外的內(nèi)側化或前內(nèi)側化。TT截骨術在兩個平面上進行:三維或V形。Thepatellarheight,TT-TGdistance,andlateralpatellarsubluxationimproveaftersurgerydependingontheamountofcorrection.PosteriorizationmustbestrictlypreventedinordernottoincreasePFcontactforces.DirectionanddegreeofTTtransfermustbeindividuallyadaptedpreoperativelyaccordingtopatientparametersandfocusonthegoaloftheprocedure.33TheamountofthedesireddistalizationiscalculatedtoresultinapostoperativeCDIof1.0to1.2,andPTIof0.3to0.4(Table2,Fig.3).1,20術后髕骨高度、TT-TG距離和外側髕骨半脫位的改善取決于矯正量。為了不增加PF接觸力，必須嚴格防止后置。術前TT轉移的方向和程度必須根據(jù)患者的參數(shù)單獨調(diào)整，并關注手術的目標計算所需遠距量，術后CDI為1.0至1.2,PTI為0.3至0.4(表2，圖3)??Table2Desiredpostoperativepatellarheight??Fig.3.Lateralradiographshowspatellarheightafterdistalizationofthetibialtubercle.ThedistallyremovedboneblockisinsertedproximallytostabilizetheTTosteotomy.TheCDIis1.0.??TheriskofcomplicationsfollowingTTosteotomies,suchasnonunion,tibialfractures,overcorrection,posteriorization,skinnecrosis,infection,andhardwarecomplications/irritation,isrelatedtothetechniqueusedandisbetween3.3%and10.7%.35TT截骨術后并發(fā)癥的風險，如骨不連、脛骨骨折、矯直過度、后置、皮膚壞死、感染和內(nèi)固定物并發(fā)癥/刺激，與所使用的技術有關，在3.3%至10.7%之間。TTdistalizationandadditionalpatellartendontenodesisattachedtoitsoriginalinsertionresultsinnormalizationofpatellartendonlengthandastablePFjointinpatientswithpatellaalta.34Comparingthesesurgicalprocedures,cartilagestressseemslowerusingdistalizationasopposedtodistalizationandtenodesis.TT遠端化和附加的髕腱固定在其原始插入處，可使髕腱長度恢復正常，并使髕骨高位患者的PF關節(jié)穩(wěn)定34。比較這些外科手術，與遠端固定和肌腱固定術相比，遠端固定的軟骨應力似乎更低。?SofttissuemethodsPatellartendonimbricationisaneffectiveproceduretocorrectpatellaaltaintheskeletallyimmaturepatientsufferingfromlateralpatellarinstability.Softtissuemethodsarerecommendedbecausebonyproceduresinjuretheproximaltibialphysisandmayleadtoitsprematureclosure.36Onaverage,thistechniqueallows1cmofpatellartendonshortening.36.PatelR,GomboshM,PolsterJ,etal.Patellartendonimbricationisasafeandefficacioustechniquetoshortenthepatellartendoninpatientswithpatellaalta.OrthopJSportsMed2020;27(8).2325967120959318.髕骨肌腱imbrication是一種有效的手術，以糾正髕骨外側不穩(wěn)定的骨未成熟患者的髕骨上翹。推薦使用軟組織法，因為骨性手術會損傷脛骨近端，并可能導致其過早閉合。平均而言，該技術可使髕腱縮短1厘米。DistaladvancementofthepatellacanalsobeachievedbycompletemobilizationofthepatellartendonandfixedwithsuturesthroughthecartilaginousTT.Thistechniqueoffersasatisfactorytreatmentoftheimmaturepatientpresentingwithhabitualpatellardislocationassociatedwithpatellaalta.3737.BiedertRM,NetzerP,GalI,etal.Thelateralcondyleindex:anewindexforassessingthelengthofthelateralarticulartrochleaaspredisposingfactorforpatellarinstability.IntOrthop2011;35:1327–31.髕骨遠端化也可以通過髕骨肌腱的完全活動和通過軟骨TT縫合固定來實現(xiàn)。這項技術對表現(xiàn)為習慣性髕骨脫位并高位髕骨的未成熟患者提供了滿意的治療。?IMPACTONOTHERANATOMICRISKFACTORSPatellaaltamayalsobepresentincombinationwithotherriskfactorsforpatellarinstability.Thevariablecombinationsofdeformitiesaffectpatellarkinematicsindifferentways.6Therefore,theimpactsonthespecificriskfactorsforpatellarinstabilitymustbeassessedtodeterminethebesttreatment.高位髕骨也可能與其他導致髕骨不穩(wěn)定的危險因素同時存在。畸形的不同組合以不同的方式影響髕骨的運動學。因此，必須評估對髕骨不穩(wěn)定的特定危險因素的影響，以確定最佳治療方案。?AnatomicRiskFactorsTrochleardysplasiaTrochleardysplasiaisanabnormalityofshapeanddepthoftheTGwithvariablelengthofthearticularzone.3,5,17,37Differentformsoftrochleardysplasiaaredescribed,suchasdecreaseddepth,decreasedinclinationofthelateralfacet,flattrochlea,trochlearbump(anteriortranslationofthetrochlearfloor),andhypoplasiaofthemedialtrochlea.TheseformsoftrochlearvariationsarelocatedproximallyandcausedecreasedbonystabilityintheTG.Thepatellaisinsufficientlyguidedattheentranceintothetrochleainextensionandatthebeginningofkneeflexionandlateralinstabilitywithincreasedlateraltiltmayoccur.Patellaaltaandtrochleardysplasia(typeCandD)incombinationrepresentaseverepathomorphologywithtwodifferentinstabilityfactorsresultinginreducedlateralmechanicaljointstability(Fig.4AandB).38TTdistalizationalonewouldonlycorrectpatellarheight,butnotsignificantlyimprovejointstabilitybecauseofthedysplasticgroove,whichfailstoprovidelateralconstraint.Theengagementofthepatellaintothedysplasticsulcus(flatorevenprominentanteriorbump)wouldstillbepreventedinextensionandearlykneeflexion.Therefore,deepeningtrochleoplastytoestablishaconcavesurfaceofcorrectdepth,length,andsulcusorientationontheproximaltrochleamaybenecessaryatthesametimetoimprovepatellarstability.WhenperformingdeepeningtrochleoplastyitisalsopossibletoreducetheTT-TGdistance.4Insomecases,onlymilddeepeningmaybenecessaryattheproximalentranceofthetrochlea.Withthis,thecontactareaincreasesandthePFcontactpressuredecreases.??Fig.4.(A)SagittalMRIshowingpatellaalta(PTI0.14)andtrochleardysplasiatypeDwithprominentsupratrochlearspur.(B)Postoperativelateralradiographafterdistalizationofthetibialtubercleshowingnormalpatellarheightandafterdeepeningtrochleoplasty(samepatientasFig.4A).??ShortlateraltrochlearfacetAtooshortproximal-lateralextensionofthearticulartrochlearfacetrepresentsanothertypeoftrochleardysplasiainthecoronalplane.37Thepatellaiswellcenteredinthetrochleaunderrelaxedconditions.Muscularcontractionoftheextensormechanismleadstoproximalizationandlateralizationofthepatellaresultingindynamiclateralsubluxation.Thelateralsubluxationofthepatellaiscausedbythemissingosteochondralopposingforceofthetooshortlateraltrochlearfacet(Fig.5).Withincreasingkneeflexion,thepatellaentersintothemoredistalandnormalpartoftheTGandbecomesthereforemorestable.Butincombinationwithpatellaalta,thelateralpatellarinstabilityissignificantlyincreasedbecauseofthemissinglateralfacetcontactandalreadypresentunderrelaxedconditions.??Fig.5.SagittalMRIshowingshortanteriorlateraltrochlearfacet(arrow)withnopatello-trochlearcartilageoverlapandpatellaalta.ThePTIis0,theCDIis1.3,andthelateralcondyleindexis66%.??TTdistalizationalonewouldresultinnormalpatellarheightandimprovedjointstability,butonlyunderrelaxedconditions.Therefore,proximal-lateraltrochlearlengtheningosteotomyisrecommendedatthesametimetoimprovealsothedynamicstabilityinthiscombination.4,37?TorsionalabnormalitiesTorsionalabnormalitiesinfluencethePFkinematicsandcausealteredvectorsandforcesactingonthePFjoint.39,40Increasedfemoralantetorsionrepresentsasignificantetiologicfactorcausinglateralpatellarinstability.39–42Thekneejointispointedinternallyandthepullonthequadricepsislateral.40Thisincreasesthelateraltrochleafacetcompressionandmaycauselateralpatellarinstability.Incombinationwithpatellaalta,thecounterforceagainstlateralpatellarinstabilityisdecreasedorabsentbecauseofthemissinglateralfacetcontactandtheinstabilitybecomesmoresignificant.Treatingpatellaaltabydistalizationwouldincreasepatellastability,butonlyuntilthefailurerateofthemedialPFligament(MPFL)isreached.CombinedinsufficiencyoftheMPFLandincreasedfemoralantetorsion(>25°–30°)mayresultinsymptomaticpatellarinstabilitybyitself.Incombinationwithpatellaalta,theinstabilityandsecondaryeffectsbecomeworseandcombinedsurgicalcorrectionconsistingofTTdistalizationandfemoralderotationosteotomymaybeconsidered.通過遠端化修復高位髕骨可以增加髕骨的穩(wěn)定性，但僅在內(nèi)側韌帶(MPFL)的失敗率達到之前。MPFL功能不全和femoralantetorsion增加(>25°-30°)可能單獨導致有癥狀的髕骨不穩(wěn)。合并高位髕骨，不穩(wěn)定性和繼發(fā)效應加重，可考慮TT遠端和femoralderotationosteotomy聯(lián)合手術矯正。?Excessivetibialtubercle-trochleargroovedistanceAlateralinsertionofthepatellartendononthetibiaisconsideredasoneofthemainfactorsofpatellarinstability.Thisisquantifiedasthemedial-lateralTT-TGdistance.Athresholdof20mmormoresignifiesanabnormalvalue.4,6,17,20Incombinationwithpatellaalta,thereducedengagementofthepatellawiththeTGandtheincreasedTT-TGdistanceresultinelevatedlateralshift,tilt,andinstabilityofthepatella.Thistypicallyincreaseswithkneeextensionbecauseofthetibialexternalrotationofthescrew-homemechanism.43Inaddition,theinteractionofTTlateralizationcombinedwithpatellaaltasignificantlyincreasestheamountofanisometryseeninthereconstructedMPFL,withalmost5mmofmeanmaximallengthchangedemonstratedwiththecombinationofTT-TGof25mmandCDIof1.4.44DistalizationcombinedwithTTmedializationrestorestheengagementofthepatellawiththeTGandreducespatellarlateralshift.Withthis,theriskofpatellarinstabilityisdecreasedespeciallynearfullextension.Overcorrectiontomedialand/orposteriorizationoftheTTmustbestrictlyavoided.Theuseofthetubercle-sulcusangleassessedin90°ofkneeflexionmaybehelpful.髕骨肌腱外側插入脛骨被認為是髕骨不穩(wěn)定的主要因素之一。這被量化為內(nèi)側外側TT-TG距離。20mm以上為異常值4,6,17,20。與高位髕骨結合，髕骨與TG的結合減少，TT-TG距離增加，導致髕骨側移、傾斜和不穩(wěn)定加劇。這種情況通常隨著膝關節(jié)的伸展而增加，因為脛骨的外旋使螺釘復位此外，TT側化聯(lián)合高位髕骨的相互作用顯著增加了重建的MPFL的參差量，TT-TG25mm和CDI1.4.44的組合顯示了近5mm的平均最大長度變化，遠端化聯(lián)合TT中緣化恢復了髕骨與TG的接合并減少了髕骨的外側移位。這樣，髕骨不穩(wěn)定的風險降低，尤其是在完全伸展時。必須嚴格避免過度矯正到內(nèi)側和/或后位。在膝關節(jié)屈曲90°時使用tubercle-sulcusangle評估可能會有所幫助。?ValguskneeExcessivevalguskneealignmentdeterminesincreasedlateralpatellardisplacementwithhigherriskofdynamicpatellarinstability,especiallyclosetoextensionandduringquadricepscontraction.Thisnegativeeffectisexacerbatedbythepresenceofapatellaaltaatthesametime.Inthiscondition,thelaterallypulledpatellalayscompletelyabovethetrochleawithoutosseoussupportpreventinglateralsubluxationordislocation.Thisresultsinamultifactoriallateralpatellarinstability.DistalizationofpatellaaltaimprovesthebonysupportintheTGanddecreasespatellarinstabilitydespitethelaterallyorientedforcevectorsgivenbythevalgusknee.Incaseswithexcessivegenuvalgum,femoralvarisation(varusproducing)osteotomymaybeindicatedatthesametime.45?MedialpatellofemoralligamentinsufficiencyTheMPFListhemostimportantstaticsofttissueproviderofpassivelateralstabilityforthepatella(50%–60%).46,47TheMPFLactsasacheckreinduringthefirst30°ofkneeflexionbeforethepatellaengagingtheTG.48Inpatientswithpatellaalta,theMPFLmaybeinsufficientbecauseofthelateralpatellarinstability.PatellaaltasignificantlyaltersMPFLanatomometry.44AreconstructionperformedatSchoettlepoint(asinpatientswithnormalpatellarheight)wouldthereforefailtoproduceatrulyanatomometricMPFL.ProximalizationofthefemoralattachmentsiteofMPFLreconstructionmaybenecessary.44TTdistalizationaloneshouldnotbeexpectedtocompletelycorrecttheinstabilityandMPFLreconstructionordouble-breastingreefingmustbeadded.PoorgraftpositioningshouldbestrictlyavoidedbecausemisplacedfemoraltunnelsdramaticallyincreasemaximumcontactpressureswithinthePFjoint.48MPFL是髕骨被動側位穩(wěn)定性最重要的靜態(tài)軟組織提供者(50%-60%)46,47。在髕骨與TG接合之前的前30°膝關節(jié)屈曲中，MPFL起到了checkrein的作用48。在高位髕骨的患者中，由于外側髕骨不穩(wěn)定，MPFL可能不夠。高位髕骨顯著改變MPFL解剖結構因此，在Schoettle點進行重建(如髕骨高度正常的患者)將無法產(chǎn)生真正解剖意義上的MPFL。近端股骨附著部位重建MPFL可能是必要的，單靠TT遠端化不能完全糾正不穩(wěn)定性，必須增加MPFL重建或雙排線reefing。應嚴格避免不良移植物定位，因為錯位的股骨隧道會顯著增加PF關節(jié)內(nèi)的最大接觸壓力。However,persistentpatellaaltaafterMPFLreconstructionresultsindecreasedlateralrestrainingforces,PFcontactarea,andincreasedmaximumPFcontactpressures,whichcouldexplainclinicalfailuresofisolatedMPFLreconstructioninthesettingofpatellaalta.48ThisunderlinestheimportanceofTTdistalizationinpatientswithpatellarinstabilityandthecombinationofpatellaaltaandMPFLinsufficiency.然而，在髕骨上突重建后，持續(xù)的高位髕骨導致外側約束力、PF接觸面積和最大PF接觸壓力下降，這可以解釋在高位髕骨情況下孤立性MPFL重建的臨床失敗48。這強調(diào)了TT遠端化對髕骨不穩(wěn)定和高位髕骨合并MPFL功能不全患者的重要性。?HypermobilityInpatientswithpatellaaltaandhypermobility,theelasticityoftheligamentsallowsforincreasedlateraldisplacementofthepatellabecausethebonystabilityoftheTGismissingatthesametime.Thisphenomenonisincreasedwithquadricepscontraction.Patellahypermobilityoccursmorefrequentlyinpatientswithpatellardislocationcomparedwiththegeneralpopulation.14,49Thisindicatesthatsofttissueplaysanimportantroleinstabilizationofthepatella,especiallyatfullkneeextensionwhenthepatellaissuperiortothebonyrestraintoftheTG.46在高位髕骨和活動過度的患者中，韌帶的彈性允許髕骨外側移位增加，因為TG的骨穩(wěn)定性同時缺失。這種現(xiàn)象隨著股四頭肌收縮而增加。髕骨脫位患者與一般人群相比，髕骨過度活動更常發(fā)生14,49。這表明軟組織在髕骨的穩(wěn)定中起著重要的作用，特別是在膝關節(jié)完全伸展時，當髕骨優(yōu)于TG的骨約束時。Performingdistalizationofthepatella,thepatellaentersintothetrochleaandbecomesmorestable.Nevertheless,itisrecommendedtoshortenanddouble-breastthelaxligamentsonthemedialsideatthesametime.進行髕骨遠端化，髕骨進入滑車并變得更加穩(wěn)定。然而，建議同時縮短和double-breast內(nèi)側松弛韌帶。?CLINICSCAREPOINTS（1）Differentmorphologicabnormalitiesarepredisposingfactorsforpatellofemoralinstability.（2）Patellaaltawithinsufficientengagementofthepatellainthetrochleaisamostimportantone.（3）Correctimagingassessmentofallpatellainstabilityfactorsismandatorytodetermineoptimaltreatment.（4）Allmorphologic,biomechanic,andfunctionalfactorsmustbeaddressedduringsurgicalcorrectionforsuccessfuloutcome.(1)不同的形態(tài)學異常是髕股不穩(wěn)定的危險因素。(2)高位髕骨且髕骨在trochlea的嵌入不足是最重要的一個因素。(3)正確評估所有髕骨不穩(wěn)定因素的影像學評估對于確定最佳治療方案至關重要。(4)在手術矯正中，必須考慮所有形態(tài)學、生物力學和功能性因素，以獲得成功的治療結果。2024年09月27日
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鄧楨翰副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科 髕骨脫位是好發(fā)于年輕女性，年發(fā)病數(shù)為23.2/10萬人，其中14-18歲為147.7/10萬人，占膝關節(jié)損傷2%-3%，影響著許多人的日常生活和運動表現(xiàn)。11.什么是髕骨脫位髕骨是膝關節(jié)前部的一個小骨頭，主要作用是增加膝關節(jié)伸直時的力量并保護膝關節(jié)。髕骨脫位指的是髕骨從其正常位置(股骨滑車溝)滑出的情況。2.髕骨脫位的原因髕骨脫位通常由直接外傷或突然方向改變時膝關節(jié)的扭傷引起，特別是小腿外旋、大腿外旋的時候。此外，一些人可能因為解剖結構異常(如高位髕骨、股髕韌帶松弛、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結節(jié)過度外偏、髕骨過度外傾)而更容易發(fā)生髕骨脫位。3.髕骨脫位的癥狀①突發(fā)性膝關節(jié)疼痛，多伴有外傷②膝關節(jié)腫脹③膝關節(jié)活動受限，不能完全伸直或屈曲④膝蓋有明顯的不正常外形，比如髕骨明顯偏離中心位置4.影像學檢查傳統(tǒng)X線平片在髕骨脫位的診斷中有較高價值，能觀察髕骨向外側脫位、軟骨下骨骨折和關節(jié)內(nèi)游離體等,同時可測量髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨外側移位值和髕骨適合角等,可在一定程度上反映膝關節(jié)功能情況,但會出現(xiàn)影像重疊和扭曲失真等，導致診斷敏感度較低。核磁共振MRI可清楚顯示膝關節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶的損傷，以髕股內(nèi)側韌帶MPFL損傷最常見。5.預防措施①加強大腿前側肌肉(股四頭肌)的力量，以增加膝關節(jié)的穩(wěn)定性。②增強腿部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。③運動前充分熱身，避免突然的、劇烈的運動。6.治療原則對于第一次髕骨脫位(創(chuàng)傷性急性髕骨脫位)，或不愿意接受手術治療的復發(fā)性髕骨脫位，可以采取保守治療。文獻報告，急性髕骨脫位的患者發(fā)生再次脫位的比率約為50%，仍有50%的患者髕骨內(nèi)側穩(wěn)定結構能夠愈合。所以，對于急性髕骨脫位，首選的治療方案仍為保守治療，盡可能恢復髕骨內(nèi)側穩(wěn)定結構并促進愈合。而對于復發(fā)性髕骨脫位的患者，可以進行手術治療。7.初次脫位急性期保守治療治療原則遵循RICE原則(R:Rest;Ice;C:Compression;E:Elevation)，即休息、冰敷、壓迫和抬高患肢，同時還需要進行穩(wěn)定髕骨的輔助治療措施。8.保守治療保守治療的目的是減輕癥狀，通過穩(wěn)定髕骨，能夠盡可能縮短髕骨內(nèi)側穩(wěn)定結構的愈合時間;促進膝關節(jié)活動度和股四頭肌肌肉力量的恢復，尤其是股內(nèi)側肌的斜頭。（1）冰敷傷后48小時內(nèi)持續(xù)冰敷。傷后3-4周內(nèi)進行功能鍛煉后仍然可以進行冰敷，以減輕膝關節(jié)腫脹。（2）膝關節(jié)活動度的恢復如果傷后膝關節(jié)腫脹明顯，影響屈膝活動，可以進行關節(jié)穿刺，抽出關節(jié)內(nèi)積血后，再進行加壓包扎，緩解關節(jié)腫脹。逐步開始進行適當?shù)那煜リP節(jié)鍛煉，可增加膝關節(jié)活動度。（3）穩(wěn)定髕骨傷后患者可以佩戴髕骨穩(wěn)定支具或護膝、扶拐，在患者能夠接受的程度下鍛煉負重行走。（4）肌肉力量鍛煉傷后的康復重點是加強股四頭肌肌肉力量的恢復鍛煉。由于股四頭肌的股內(nèi)側肌斜頭是穩(wěn)定髕骨的重要的動力學因素，可以進行物理治療(如生物電刺激)，以促進肌肉力量恢復，改善髕骨的穩(wěn)定性。9.手術治療對于存在髕骨脫位的易患因素，例如扭轉畸形、高位髕骨、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結節(jié)外偏等情況，單純的保守治療后仍然可能出現(xiàn)復發(fā)性脫位，需要考慮進行手術治療。目前較為有效的手術治療方法是進行髕股內(nèi)側韌帶MPFL重建，目前多采用關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點。同時，根據(jù)患者的髕骨軌跡和存在的骨性發(fā)育不良，決定是否需要矯正骨性發(fā)育不良?？傊瑢τ诩毙詣?chuàng)傷性髕骨脫位的治療原則是保守治療，緩解膝關節(jié)癥狀，穩(wěn)定髕骨，恢復肌肉力量。對于復發(fā)性髕骨脫位，則建議進行手術治療。2024年09月19日389
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王永健副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 1.髕骨脫位的診斷。髕骨脫位往往是一過性的，也就是說髕骨外側脫位后，多數(shù)情況下，瞬間就復位了，因此即使是工作多年的骨科大夫也可能漏診該病，運動醫(yī)學大夫對于該病更加專業(yè)，最好的檢查手段是盡快拍攝膝關節(jié)核磁共振的片子，核磁共振片子可以提供很多間接影像來幫助大夫確定髕骨脫位的診斷，以及準確判斷髕骨脫位的嚴重程度。2.是否需要手術？最可靠的方法是請專業(yè)的運動醫(yī)學大夫來具體判斷，不能一概而論。專業(yè)大夫需要根據(jù)核磁共振的片子和手查的情況來具體判斷是否可以暫時采取保守治療，但是患者需要了解的是保守治療后，多數(shù)患者還會再次脫位，越年輕的患者，對運動要求越高的患者，復發(fā)脫位的風險越高。3.哪些患者必須手術？髕骨外側脫位后，內(nèi)側髕股韌帶必然會撕裂，如果不做手術，內(nèi)側髕股韌帶雖然可以愈合，但是比原裝的韌帶會松弛一些，因此有復發(fā)髕骨脫位的風險，手術的目的就是要縫合修復或者重建內(nèi)側髕股韌帶，從而避免髕骨再次脫位，對于一部分首次髕骨脫位患者，因為內(nèi)側髕股韌帶撕裂嚴重，是不能保守治療的，而必須盡快手術修復或者重建內(nèi)側髕股韌帶；其次，髕骨脫位時可能會同時合并髕骨的骨軟骨骨折或者股骨外髁的骨軟骨骨折，盡快手術將移位的骨軟骨骨折復位固定，無疑是最好的選擇。4.做什么樣的手術？多數(shù)情況下，需要從患者的大腿后內(nèi)側取一根肌腱來重建損傷的內(nèi)側髕股韌帶，術中需要用到可吸收的螺釘來固定該肌腱。5.手術目的是什么？避免髕骨再次脫位。6.手術的弊端：切口瘢痕可能是最大的弊端，因為髕骨脫位患者多數(shù)是青少年女性，手術會在膝蓋上留下3~4個手術刀口，對于瘢痕體質(zhì)的患者，術后切口瘢痕會更加明顯。7.如果不做手術，采取保守治療，是否需要支具固定？我個人認為：使用支具固定膝關節(jié)并不能減少以后髕骨再脫位的風險，佩戴支具顯而易見的缺點是會導致大腿肌肉費用性萎縮，個人建議髕骨脫位患者并不需要佩戴支具，最重要的處理是傷后應該立即冰敷，越早越好，但是實際上現(xiàn)場往往沒有條件立刻冰敷，仍然建議頭三天以冰敷為主，原因是72小時之內(nèi)，還是出血期，冰敷目的就是減少出血，而出血的多少直接關系到康復的快慢，早期冰敷之后就需要時間慢慢恢復，基本原則就是“能干啥干啥“，72小時之后可以嘗試熱敷，但是實際上熱敷的作用也是十分有限的。8.保守或者手術治療后，多久能夠上學或者上班？答案是因人而異，因為個體差異和傷情的不同，每個人恢復快慢有很大差異，是否能上學或者上班，還是要問患者自己，患者自己覺得可以了，就可以，可以先讓患者在家恢復一些日?；顒釉囋嚒?.如何才能避免再次脫位？扭轉身體的動作比較容易導致髕骨脫位，所以首次脫位后，如果不做手術，則應該避免劇烈運動，特別是有身體接觸的運動，避免身體扭轉的動作，直線的運動，比如跑步等，是可以進行的。另外，加強大腿前方肌肉力量的練習也有助于減少脫位的風險，大腿前方的肌肉醫(yī)學上稱為“股四頭肌“，我們最容易想到的練習股四頭肌的方法是扛杠鈴蹲起或者靜蹲扎馬步，但是這種屈膝練習太多反而容易導致髕股關節(jié)軟骨的磨損，所以我們更提倡用力伸直膝關節(jié)的大腿繃勁練習，直膝的大腿肌肉練習，不僅可以練習大腿肌肉力量，同時可以減少髕股關節(jié)軟骨的磨損，相對比較安全。佩戴護膝可以減少髕骨復發(fā)脫位的風險，大包圍的護膝即可，日常生活不建議常規(guī)佩戴護膝，原因一是必要性不大，二是長時間佩戴護膝有可能導致大腿肌肉萎縮，參加體育運動時，比如上體育課時，短時間佩戴護膝是可以的。2023年10月15日473
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范霖主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 骨科 前段時間觀影了《速度與激情》，在贊嘆電影中精湛車技???的同時也不禁心疼這些車子底盤、懸掛的壓力??。在骨科門診中，時常會碰到一些患者的髕骨也像表演單邊行駛的汽車一樣，偏離了軌道???。這期科普我們就談一談膝關節(jié)??并不罕見的疾病——髕骨半脫位。一、什么是髕骨半脫位要想了解髕骨半脫位，首先要知道髕骨的解剖及運動。髕骨是位于股骨遠端前面人體最大的仔骨，髕骨后面為關節(jié)軟骨，與股骨滑車互相形成髕股關節(jié)。當膝關節(jié)屈伸活動時，髕骨進入股骨滑車這個“軌道”，由近到遠呈S形滑動。而髕骨半脫位則是指膝關節(jié)屈曲過程中，髕骨的運行軌跡發(fā)生差錯，導致髕骨向外側滑移的一種臨床表現(xiàn)。如果髕骨向外側偏移過多脫出股骨外側髁，則稱為髕骨脫位。二、髕骨半脫位的原因最常見的原因是先天性的因素：臀部和大腿的某些肌肉無力或緊張等軟組織因素，導致髕骨運動方式與正常方式不同；脛骨結節(jié)外移、滑車溝發(fā)育不良等骨性因素，使髕骨在運動過程中更易“脫軌”；此外，對膝蓋正面或側面的直接打擊，也有可能將髕骨推出滑車溝。三、髕骨半脫位癥狀膝蓋發(fā)軟，無法支撐體重膝蓋骨滑到一側運動時膝關節(jié)卡住、絞索髕骨周圍疼痛，活動加劇膝關節(jié)僵硬膝關節(jié)活動時發(fā)出響聲腫脹四、髕骨半脫位后果膝關節(jié)肌肉工作負荷加重韌帶緊張限制膝關節(jié)活動膝關節(jié)接觸壓力模式變化膝關節(jié)軟骨加速磨損、髕骨軟化（圖7、8）五、髕骨半脫位治療1、保守治療保守治療包括多模式方法，包括休息、物理治療、支具、減肥等：休息急性的髕骨半脫位/脫位保守治療需要立即休息，采用R.I.C.E.治療減輕疼痛，此外還可通過服用抗炎止痛藥來緩解疼痛。物理治療和運動運動療法的重點是加強臀部和膝蓋周圍的肌肉，當大腿肌肉無力或不平衡時，膝蓋骨或髕骨更容易偏離正常位置。如果大腿內(nèi)側肌肉發(fā)育不良或大腿外側肌肉過度發(fā)達，那么平衡這些肌肉就很重要。減肥減肥可以幫助減少膝蓋的額外壓力并一定程度上減輕髕骨半脫位的癥狀。護膝佩戴髕骨穩(wěn)定支具雖然不能糾正髕骨偏移的問題，但可以幫助髕骨移動，一定程度上防止髕骨半脫位。2、手術治療對于有明顯疼痛、髕骨半脫位明顯或復發(fā)性脫位的患者，無法通過保守治療治愈則需要進行手術。如果是先天性髕骨脫位，一般只能通過手術來修復關節(jié)。目前治療髕骨半脫位的手術方式主要是通過關節(jié)鏡微創(chuàng)的手段對髕骨外側周圍緊縮的支持帶進行松解，內(nèi)側髕股韌帶進行重建。當合并有脛骨結節(jié)、滑車溝等骨性發(fā)育問題時，可能還需要聯(lián)合脛骨結節(jié)移位、滑車溝成型手術。圖文：1.https://www.braceability.com/blogs/info/patellar-subluxation2.https://musculoskeletalkey.com/tibial-tubercle-transfer-4/3.https://www.mrpeterthompson.co.uk/post.php?s=trochleoplasty4.https://www.sportsinjuryclinic.net/sport-injuries/knee-pain/anterior-knee-pain/chondromalacia-patella5.https://europepmc.org/article/med/295332466.https://mp.weixin.qq.com/s/_U4WegKqA-1MKSWJTaJLJg2023年09月23日171
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符培亮主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 關節(jié)外科 髕骨不穩(wěn)或者髕骨脫位是由于膝關節(jié)內(nèi)側韌帶松弛、外側韌帶攣縮、股骨滑車發(fā)育不良等原因造成的。正常的髕骨應該在股骨滑車軌道中活動，但當出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)或者髕骨脫位時，在膝關節(jié)屈曲時，髕骨就會向外側傾斜，這好比火車不在正常的軌道上運行，久而久之就會導致關節(jié)表面軟骨不可逆的磨損，造成年紀輕輕就出現(xiàn)骨性關節(jié)炎表現(xiàn)，出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛，同時患者在上下樓或者轉身時，還會感覺膝關節(jié)在晃，不穩(wěn)定，好像脫位的感覺，經(jīng)常容易摔跤。因此，這種疾病需要早發(fā)現(xiàn)早治療，讓髕骨回到正常的滑車軌道上來。2022年12月22日673
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葛兆剛主治醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 運動醫(yī)學診療中心 髕骨脫位，顧名思義就是我們?nèi)粘Ｉ钪兴f的“波棱蓋、膝蓋骨”發(fā)生的脫位。髕骨脫位如果專業(yè)性的劃分，可以分為復發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位、固定性髕骨脫位等，本文旨在科普，所以只向大家解釋最為常見復發(fā)性髕骨脫位。髕骨脫位的發(fā)生，往往是由先天性因素和后天性因素共同導致的。正常的髕骨是有自己的運行軌道的，這個軌道就是我們膝關節(jié)的股骨滑車。髕骨與股骨滑車的形態(tài)是相互匹配的，就像是火車與軌道一樣，如果匹配性不好，就容易發(fā)生脫軌的情況。發(fā)生髕骨脫位的絕大多數(shù)患者，這兩者之間的匹配關系都存在問題，或輕或重而已。髕骨脫位的患者之所以在這之前未發(fā)生脫位，是因為髕骨兩側還存在天生的支持帶，通過韌帶將髕骨穩(wěn)定在膝關節(jié)的中間，不讓其發(fā)生脫位的情況。當患者不慎發(fā)生扭傷或摔傷的時候，這時髕骨內(nèi)側韌帶發(fā)生損傷，導致髕骨兩側的力量不均衡，從而發(fā)生了髕骨脫位。普通人髕骨內(nèi)側韌帶的長度大約5cm，當髕骨向外側脫位的時候，髕骨發(fā)生的移動距離遠大約5cm。雖然韌帶會存在彈性，但是韌帶不是橡皮筋，這個移動距離已經(jīng)超過韌帶的形變范圍，所以一定存在著髕骨內(nèi)側韌帶的損傷。這個時候如果髕骨內(nèi)側韌帶愈合不好，后面就還會再次發(fā)生髕骨脫位。髕骨是膝關節(jié)的重要支點，大腿的肌肉力量需要髕骨作為支點向下傳導，一旦失去這個支點，人的膝關節(jié)就無法維持穩(wěn)定，輕則發(fā)生膝關節(jié)打軟，重則突然發(fā)生摔倒現(xiàn)象。就像古時候的孫臏，被挖掉髕骨后，無法從站立狀態(tài)跪下去，也無法從跪著的狀態(tài)自己站起來。髕骨脫位絕大多數(shù)是指髕骨向膝關節(jié)外側發(fā)生脫位后，自己或者在外力的幫助下，又發(fā)生復位的過程。輕度的髕骨脫位或者第一次發(fā)生脫位的時候，患者往往不能準確感覺到髕骨是否向外側脫位了，自訴膝關節(jié)打軟、打軟腿或者膝關節(jié)扭了一下，其實這個時候就已經(jīng)發(fā)生了髕骨半脫位或髕骨脫位。只是患者沒有經(jīng)歷或這個事情，當醫(yī)生詢問有沒有髕骨脫位的時候，患者有些茫然，不是很確定。當患者髕骨脫位后無法自行復位，需要自己或者急診科醫(yī)生將髕骨推移復位的時候，這個疾病診斷就非常明確了。另外，當患者多次發(fā)生髕骨脫位的時候，沒有第一次那么緊張了，往往也能清晰的感覺髕骨向外側脫位后，又自行復位的過程，這個時候也可以非常容易診斷。如果你曾經(jīng)感覺到髕骨發(fā)生脫位，或多次發(fā)生過走平路膝關節(jié)打軟腿的情況，你就需要到運動損傷科門診進行進一步檢查，明確是否存在髕骨脫位的問題。除了患者的自我描述癥狀以外，醫(yī)生還需要進行相應的專科體格檢查來進行明確。因為打軟腿可能是很多疾病導致的，比如髕骨軟化、半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、膝關節(jié)游離體、膝關節(jié)軟骨損傷等。最為常見的檢查手法就是髕骨外推試驗和髕骨恐懼癥。前面講過，發(fā)生髕骨脫位的患者，往往發(fā)生髕骨內(nèi)側韌帶損傷，這個時候髕骨的內(nèi)外側力量不均衡，向外側的移動度明顯大于向內(nèi)側的移動度。另外，因為患者發(fā)生過髕骨脫位，他知道脫位的感覺，所以當你向外側用力推動髕骨的時候，患者會很害怕你把髕骨再次推脫位，不讓你推，甚至會突然抓住你的手，這個就叫做髕骨恐懼癥。除了專科查體以外，我們還需要通過影像學的檢查，明確患者后續(xù)的治療方式。需要進行膝關節(jié)X線、CT檢查明確有需髕骨表面有無骨折的情況，特別是初次發(fā)生脫位的患者。因為在這之前髕骨內(nèi)側韌帶是完整的，這次脫位會把髕骨內(nèi)側韌帶拉傷甚至拉斷，需要很大的力量才會發(fā)生脫位，所以在脫位的一瞬間，髕骨表面承受很大的力量，有些患者會發(fā)生髕骨表面的骨折，這個時候就需要盡快手術治療。另外，我們還可以做膝關節(jié)磁共振檢查，評估患者髕骨內(nèi)側韌帶損傷的程度，以及在發(fā)生脫位的時候，有沒有合并膝關節(jié)其他韌帶或者半月板的損傷。髕骨脫位是否一定需要治療？這個答案是肯定的。治療髕骨脫位有兩個目的，第一個是恢復患者的運動能力，改善患者的生活質(zhì)量。因為發(fā)生髕骨脫位的患者，因為髕股關節(jié)的不穩(wěn)定，無法做任何劇烈運動，甚至很多學生無法參加學校的正常體育課。更有甚者，不敢上下樓梯，都需要扶著樓梯扶手，因為害怕上下樓的時候突然發(fā)生脫位，導致摔傷。這些情況嚴重影響患者的生活質(zhì)量。第二個目的是降低髕骨脫位對于膝關節(jié)的磨損。有些患者說，我平時本來也不愛做任何體育運動，平時注意點是不是就行了？不可以！我們依然建議積極治療。因為髕股關節(jié)的不穩(wěn)定，會加速膝關節(jié)的磨損，這就像是車子軸承的不穩(wěn)定，如果穩(wěn)定的轉動，非常耐磨，一輛車可以跑幾十萬甚至上百萬公里，沒聽說軸承發(fā)生斷裂的。但是如果軸承不穩(wěn)定，一邊轉動一邊搖晃，那么這個軸承一定很快就會出問題，磨損速度會明顯加快。髕骨脫位也是同樣這個道理，很多病人的髕骨不一定天天發(fā)生脫位，但是因為髕骨內(nèi)外側力量不均衡，髕骨存在在運動過程中肉眼不可見的晃動，這會明顯導致髕骨以及股骨滑車表面的異常磨損。舉個例子，我之前收過一個女性患者，39歲，從18歲開始第一次脫位，平均1年脫位一次，一直沒重視這件事。近幾年膝關節(jié)疼痛癥狀越來重，來我們這看了以后，向她講述這個疾病的情況，她要求手術治療，我們告訴她拖了太久，CT和磁共振顯示髕骨磨損明顯，可能手術效果不太好，手術后可能仍在存在一定的疼痛癥狀，她仍然要求手術治療。手術當中我們發(fā)現(xiàn)患者髕骨表面軟骨磨損嚴重，大約是六七十歲人的水平。如果我不是她的主治醫(yī)師，不知道她的實際年齡，我真的會因為她已經(jīng)六七十歲了。這個例子告訴我們，髕骨脫位一定要及時治療，年齡越小效果越好，需要在發(fā)生明顯軟骨損傷之前就進行治療，這樣效果才好，不然后面的治療效果會打折扣。但是現(xiàn)在門診上還是有很多病人，對于這個疾病沒有正確的認識，以為只是偶爾脫位而已，現(xiàn)在膝關節(jié)又不疼，沒必要聽醫(yī)生“危言聳聽”。那是你髕骨脫位的病史還不長，沒有發(fā)生明顯的軟骨損傷，等你覺得膝關節(jié)越來越疼了，那時候再來看，手術效果就已經(jīng)不太好了，但是擺在面前的還是只有手術這一條治療辦法了。反正都是需要手術治療，你為什么不在膝關節(jié)軟骨還比較好的時候進行治療呢。對于髕骨脫位的治療，存在保守治療和手術治療。對于初次發(fā)生髕骨脫位的患者，我們進行影像學檢查后，評估髕骨內(nèi)側韌帶損傷的程度，條件允許的情況下盡量予以保守治療。膝關節(jié)支具固定4-6周后逐步進行膝關節(jié)功能鍛煉，3個月內(nèi)恢復正常的膝關節(jié)屈伸活動度，這個鍛煉過程可能存在一定的難度和疼痛，這也是保守治療所要付出的代價。對于這種保守治療的患者，大約有50%的患者髕骨內(nèi)側韌帶會愈合良好，以后不再發(fā)生髕骨脫位，剩下的50%患者仍然會因為髕骨內(nèi)側韌帶愈合不良而再次發(fā)生髕骨脫位。雖然機會并不是非常大，但是考慮的手術的風險以及相關并發(fā)癥，我們?nèi)匀辉敢饨o患者一次機會，讓其自行愈合。初次發(fā)生髕骨脫位的患者中有一種特殊情況，如果合并有髕骨骨折或者股骨髁骨折，不能選擇保守治療，需盡快進行手術治療，對于脫落的骨折塊進行處理，如果能固定回去，盡量予以骨折復位內(nèi)固定。如果骨折片太小或者骨折塊質(zhì)量太差，考慮固定回去后可能存在無法愈合的情況，則做手術將其取出來，避免形成膝關節(jié)內(nèi)游離體，磨損、卡頓膝關節(jié)。對于發(fā)生1次以上的髕骨脫位患者，我們建議盡快手術治療，哪怕你是10歲的小孩子，年齡越小手術效果越好。未成年的手術方式與成年人不同，因為孩子骨頭的生長線未閉合，要求在手術的同時，盡量不要影響患者的生長發(fā)育。所以我們利用軟組織技術，使髕骨內(nèi)外側的力量到達平衡狀態(tài)，這樣的治療可以使髕骨回到髕骨正常的位置，刺激股骨滑車的發(fā)育，讓髕骨的軌道發(fā)育的更好。但是這種手術后有一定的復發(fā)率，但是依然是越早手術，對于發(fā)育期的患者越好。不手術的話，這個軌道會發(fā)育的更差，后面治療的時候手術創(chuàng)傷越做越大，效果越來越差。如果，萬一手術后發(fā)生再次脫位的情況，那也只是跟成人一樣進行手術處理即可，因為骨骺閉合了，那個時候我們的手術方案可選擇性就大了。對于成年人來說，住院后我們需要進行一系列的影像學檢查，為制定手術方案作為依據(jù)。首先我們需要明確患者的髕骨軌道在哪出了問題，就像火車軌道一樣，是整個軌道都修歪了，還是只是局部的轉彎修的太急了，導致火車的脫位。對于人的腿來說，如果說“X型腿”嚴重，可能考慮腿外翻太嚴重，如果超過一定的角度，我們需要明確是大腿還是小腿的問題，必要時行股骨或者脛骨畸形的截骨矯形術。如果整條腿的大角度問題不大，只是膝關節(jié)局部的問題，那么我們需要關注患者髕骨上下兩個方向力量的角度，如果角度正常，那么我們只需要矯正髕骨內(nèi)外側力量的不平衡就可以。通過松解髕骨外側的韌帶，加強重建髕骨內(nèi)側韌帶，從而使的髕骨內(nèi)外側力量均衡，恢復到受傷之前的狀態(tài)即可。如果髕骨上下方向的力量角度有問題，那么往往會導致兩者之前的合力方向是向外側的，天生就有一個向外側牽拉髕骨的力量，容易出現(xiàn)髕骨向外側脫位。我們需要測量這個角度，如果明顯超過正常值的范圍，我們需要通過脛骨結節(jié)的移位，矯正這個角度。這樣髕骨在內(nèi)外方向的力量就達到了一定的平衡性，這樣就大大降低了髕骨再次脫位的風險。之前有論文統(tǒng)計國內(nèi)髕骨脫位術后再脫位率低于13%，我相信隨著這幾年技術的不斷完善，再脫位率會明顯低于這一平均水平。就我們的經(jīng)驗來看，我們見過術后再脫位的，但是再脫位率很低，遠遠低于10%，這少部分的再脫位患者往往存在再次受傷史。這是因為患者依然存在髕股關節(jié)先天性的不匹配，以目前的醫(yī)學技術條件無法完全糾正，骨頭不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的軟骨，不是醫(yī)生可以隨意改變形狀的。所以手術后的再次受傷，較正常人來說，更容易導致髕骨內(nèi)側韌帶的損傷?；颊呤中g后經(jīng)過2-3個月的康復鍛煉，就可以恢復到正常的生活中去。在這期間，患者剛開始的時候，膝關節(jié)需要支具固定，拄雙拐，后面根據(jù)鍛煉情況，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝關節(jié)支具，直到術后滿3個月。在術后的2-3個月內(nèi)，康復鍛煉的重點是要將膝關節(jié)消腫、預防下肢靜脈血栓、膝關節(jié)能完全伸直、全角度彎曲、保持下肢的肌肉力量，這樣3個月后才能做到滿足日常的生活需要，半年后即可逐漸恢復到正常的體育鍛煉當中去。髕骨脫位術后的患者，如果手術當中不需要進行截骨矯形治療，手術后內(nèi)固定物是不需要再次手術取出的。目前使用的錨釘以及擠壓螺釘都是可吸收的，手術后也不影響患者進行磁共振等相關檢查。如果患者需要進行截骨矯形治療，手術當中需要使用金屬鋼釘進行固定骨折，手術后1年，需要進行小手術取出鋼釘。二次的手術取釘子是個小創(chuàng)傷的手術，術后后第二天即可下地走路，不要復雜的康復鍛煉，患者不要有什么心理負擔。如果你發(fā)生了髕骨脫位，希望通過閱讀這篇科普文章，對整個疾病有一個全面而正確的認識。我們建議你積極手術治療，不要有過多的顧慮，因為大量的手術后隨訪結果證實，手術效果是肯定的，不做手術的遠期后果比較嚴重，請不要耽誤最佳的治療時機。??PS：原創(chuàng)文章，旨在給患者科普所用，轉載請注明作者以及出處，違者必究！2022年11月06日580
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王永健副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 髕骨軟化、髕股關節(jié)病、髕股關節(jié)軟骨損傷、髕骨軟骨損傷、股骨滑車軟骨損傷5種疾病實際是一種病，是膝關節(jié)軟骨的磨損，老化和退變。我在門診有一半的患者都是這種病。隨著健身人數(shù)的增加，發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。這是一種過度使用膝關節(jié)導致的關節(jié)軟骨的退行性疾病，治療上沒有太好的辦法。先天發(fā)育和遺傳因素也起一定作用，這就能解釋為什么有的人發(fā)病早，有的人發(fā)病晚。關節(jié)軟骨退變后，膝關節(jié)活動時的磨損會掉渣子引起關節(jié)內(nèi)炎癥，導致疼痛和腫脹，髕骨位于膝蓋正前方，所以膝蓋疼痛部位一定是在膝蓋前方，不是內(nèi)側或者外側，也不是后方，上下樓或者蹲起時比較明顯，核磁共振可以顯示軟骨退變的程度，是膝關節(jié)疾病首選的檢查手段。關節(jié)軟骨的損傷是不可逆的，也就是說，已經(jīng)損傷的軟骨是無法修復的，因此最重要的還是要減少進一步的軟骨磨損。所以治療上，第一，最重要的是要減少引起疼痛的體育運動，以后盡量少上下臺階，少蹲起，少提重東西，避免全蹲。當然不是要完全臥床休息，一般的日?；顒舆€是可以的。第二，練習大腿的肌肉力量，因為大腿的肌肉力量增強后可以有效保護膝關節(jié)，延緩關節(jié)軟骨的進一步退變，具體練習的方法有如下四種：（1）站立提腳后跟，并大腿繃勁（用力伸直膝關節(jié)），多多益善。（2）躺在床上練習直抬腿，抬高15度挺住就行，直到精疲力竭。坐在椅子上或者床邊，用椅子或者床邊托住大腿，小腿懸空，大腿不要抬離椅面或者床面，做用力伸直膝關節(jié)的動作，這樣可以將大腿前方的肌肉繃上勁，使大腿前方肌肉變硬，從而達到大腿前方的肌肉力量的目的，一次到精疲力竭，然后再練，多多益善。上圖所示動作也可以，但是因為大腿也抬離的床面，會導致髖關節(jié)的撞擊，練多了會引起髖關節(jié)疼痛，應該注意控制練習量。以上練習目的都是把大腿前方的肌肉練粗練強，同時這兩個練習因為都是伸直狀態(tài)，又不會增加膝關節(jié)髕股關節(jié)軟骨的磨損。（3）等膝蓋不疼了可以練習靠墻靜蹲扎馬步練習，但是最好練習后膝蓋不疼才練，靠墻靜蹲時注意膝蓋不要超過腳尖。（4）大腿后方的肌肉力量可以通過仰臥的臀橋練習，大腿兩側的肌肉力量可以練習側臥時的側抬腿。這些運動雖然很枯燥，但是堅持練習后可以有效預防膝關節(jié)軟骨的進一步退變。第三，佩戴護膝，僅在活動量較平時大時佩戴即可，不建議長期佩戴，是否佩戴也可以根據(jù)佩戴后自己感覺膝疼是否好轉來決定，至于佩戴哪種護膝（大包圍護膝，髕骨帶，中間帶窟窿的護膝），也根據(jù)佩戴后對癥狀減輕的情況來決定即可。第四，如果最近膝關節(jié)疼痛較重，可以外涂扶他林乳劑，我們醫(yī)院自制的當紅創(chuàng)傷乳效果也很好，外貼氟比洛芬巴布膏（澤普思），不同于中藥的膏藥，澤普思是西藥制劑，不會引起局部皮膚的過敏反應；如果疼痛較重，或者有明顯腫脹，可以口服一些消炎止痛藥物，推薦以下三種藥物：（1）西樂葆（又名：塞來昔布，美國輝瑞制藥公司生產(chǎn)，早飯之后一粒，晚飯之后一粒）；（2）安康信（又名：依托考昔，美國默沙東公司生產(chǎn)，早飯之后一片即可）；（3）樂松（又名：洛索洛芬，日本一三共公司生產(chǎn)，早飯之后一片，晚飯之后一片）；三種藥都是同一類藥，都是消炎止痛的藥物，會緩解和縮短患者疼痛的程度和時間，選一種吃即可。其中前兩種對胃刺激比較小，如果患者有胃病，建議患者口服前面兩種中的一種。當然如果家中有扶他林或者芬必得也可以口服，都是同一類藥物，只是對胃會有一定刺激，注意飯后服用即可。第五，口服氨基葡萄糖，比較常用的有movefree（鹽酸氨基葡萄糖），維固力（硫酸氨基葡萄糖），理論上說有營養(yǎng)軟骨作用，但是效果尚不肯定，而且都是自費藥物，患者根據(jù)情況選擇是否口服；第六，理療（物理治療），有很多種，比如超短波、針灸等，可以到醫(yī)院相關科室咨詢，一般按療程治療，所以需要經(jīng)常跑醫(yī)院，浪費時間，理療也只是有助于炎癥的消退，會緩解和縮短患者疼痛的程度和時間，對軟骨的修復無幫助。第七，關節(jié)內(nèi)注射藥物，1）注射玻璃酸鈉，它是一種潤滑劑，沒有明顯副作用，可以緩解機械癥狀，如果患者感覺屈伸膝關節(jié)時膝蓋前方有明顯的磨擦不平的感覺可以注射，每周注射一次，注射3~5針為一個療程，半年之內(nèi)不能重復注射；2）注射激素（封閉針），雖然短期可以明顯緩解疼痛和腫脹，但是長遠來說反而加重軟骨退變，因此慎重選擇，尤其不能反復注射；3）注射富含血小板血漿（PRP），以及其它生物制劑，尚處于試驗階段，不建議使用；4）注射臭氧，避免使用。第八，微創(chuàng)關節(jié)鏡手術，對于有明顯機械癥狀（比如頻繁卡頓感），保守治療無效，經(jīng)過有經(jīng)驗的運動醫(yī)學醫(yī)生評估后才可以進行，但是因為關節(jié)軟骨損傷是不可逆損傷，所以手術前患者必須了解，對于髕股關節(jié)軟骨損傷，關節(jié)鏡治療后無法痊愈，術后癥狀會有部分好轉，很難完全消失。第九，人工髕股關節(jié)置換手術，也就是換三分之一的人工膝關節(jié)，將股骨滑車表面換成光滑的金屬假體，適用于髕股關節(jié)軟骨磨損嚴重的患者。髕骨軟化的癥狀是波動性的，就是說不會一直疼痛，經(jīng)過休息和治療，疼痛會緩解，甚至可以基本無痛，但是勞累或者用腿比較多以后還會發(fā)作。2022年09月25日5014
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楊春喜副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 骨關節(jié)外科 股骨、脛骨、腓骨、髕骨共同構成膝關節(jié)的骨結構。在膝關節(jié)前方游離，扁栗狀，神一般存在的那個就是髕骨。北方稱膝蓋骨或波棱蓋。還有人稱其為迎面骨。醫(yī)學上它是人體最大的一顆籽骨。髕骨和股骨滑車是天衣無縫的匹配的，正常的髕骨，在滑車上，不偏內(nèi)也不偏外。可人的生長發(fā)育那可能都那么完美呢？人們都是或多或少的存在些發(fā)育上不足。對于髕骨，時常偏外，就是常見的髕骨半脫位類型。那么偏外，會出現(xiàn)什么問題呢？最典型的，就是上下樓疼痛，下蹲困難。嚴重的平底走路都費勁。主要是，匹配不好，局部壓強大，磨損所致。治療：保守治療，使用髕骨帶，是最關鍵的一項。疼痛明顯的，口服和外用些藥物。明顯半脫位，癥狀重的，還可以手術治療。2022年09月24日1216
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髕骨脫位相關科普號
袁林醫(yī)生的科普號
袁林 副主任醫(yī)師
山東省立醫(yī)院
骨關節(jié)外科
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運動醫(yī)學科李明醫(yī)生
李明 主任醫(yī)師
寧波市第六醫(yī)院
運動醫(yī)學科
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劉儻醫(yī)生的科普號
劉儻 主任醫(yī)師
中南大學湘雅二醫(yī)院
骨科
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