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黃濤康復師 北京大學第三醫(yī)院崇禮院區(qū) 運動醫(yī)學科 髕骨脫位（內(nèi)側支持帶重建）術后康復計劃（北醫(yī)三院崇禮院區(qū)版）?一.???預防血栓術后早期，因下肢活動減少，易引發(fā)下肢深靜脈血栓，深靜脈血栓有可能繼發(fā)導致肺栓塞，嚴重時甚至危及生命，所以術后必須需進行大量的踝泵訓練，預防血栓。方法：待麻醉恢復后，雙腳同時用力向上勾，保持3-5秒，然后再用力向下踩，保持3-5秒。50-100次為一組，每天白天平均分配時間，自行分組?？偭勘M量超過1000次。?二.???冰敷原則1.????利用可以開口的專業(yè)冰袋冰敷，內(nèi)部裝冰水混合物。不要使用密封凝膠，凍肉等材料。2.????術后2-3天內(nèi)，因厚棉花包扎，無法進行有效冰敷。3.????2-3天后拆除棉腿，改為彈力繃帶包扎，之后每次冰敷20分鐘，每天3-5次。4.????1-2周后拆除彈力繃帶，直接在皮膚冰敷，每次15分鐘，每天3-5次。5.????冰敷過程注意防止漏水滲液，如果刀口污染，及時換藥。6.????不要在同一部位超過規(guī)定的時間進行冰敷。否則起反作用。7.????在關節(jié)渡過急性期，紅腫熱痛的反應逐漸消退后，再停止冰敷，一般會持續(xù)4-8周。8.????12周內(nèi)不建議熱敷。?三.??角度訓練1.????伸直訓練a．術后第二天起，腳后跟墊枕頭，腳尖朝上，膝關節(jié)下空出，自然放松，靠腿的自身重力下壓，無具體時間要求，但每次盡可能長時間堅持。4周內(nèi)，白天酌情3-5次進行壓直訓練。b．伸直狀態(tài)下，大多數(shù)人會感到膝關節(jié)后內(nèi)側有酸脹疼痛感，這是因為取腘繩肌肌腱所導致的正?，F(xiàn)象。一般2-3周后不適感逐漸消失。有些人會覺得稍微屈膝狀態(tài)下更舒服，但建議休息時仍然保持伸直位，避免腘繩肌攣縮愈合。c．一般要求2周左右達到和健側一致的伸直角度，最遲不超過4周，如果進度有問題，及時復查。d．對于先天關節(jié)松弛（關節(jié)很軟）的患者，在術后早期可以不訓練伸直。聯(lián)合傷的患者，或其他特殊情況的術后患者，遵醫(yī)囑要求。e．?2.????彎曲訓練a.????一般術后2-3天開始第一次屈膝角度訓練，床邊垂腿，第一次的正常角度大約在60-90度。b.????每天只進行1次角度訓練即可，每次在疼痛能耐受的最大角度保持10分鐘左右即可，訓練后冰敷。一般疼痛控制在2-3分即可（頂多微微皺眉頭），嚴禁暴力，否則反而會加大關節(jié)不良反應，影響康復進度。c.????隨著時間的推移，角度逐漸增大，一般大致的角度進度為：1-2周到達90-100度，1-2個月到達120度左右，2-3個月逐步恢復全范圍角度。d.????髕骨脫位術后角度訓練時疼痛相對明顯，小朋友容易因恐懼導致角度進度受阻，如未達到角度進度要求，及時復查。e.????對于合并其他韌帶損傷的、半月板縫合的、術前未進行康復訓練的患者，術后角度一般都會相對落后，定期復查即可，不要盲目的追進度。?四.???支具使用1.????原則上前4周在下地活動時需要支具保護，休息和睡覺的時候不需要佩戴支具。2.????支具佩戴不要過緊。站立活動時有時候支具會下滑，容易卡到外側腓神經(jīng)，當出現(xiàn)小腿外側麻木，同時踝關節(jié)和足趾向上勾的功能障礙時，應立即解除支具，必要時復查。3.????前2-3天，關節(jié)不適應的階段可以將支具角度固定。當關節(jié)力量和角度逐步恢復時，支具的角度靈活范圍與自己的膝關節(jié)靈活范圍一致即可。4.????根據(jù)關節(jié)恢復進度，原則上2-3個月內(nèi)脫離支具。?五.???負重訓練1.????髕骨脫位術后第二天可完全負重活動。但小朋友可能因疼痛和恐懼導致下地活動困難，所以負重可以酌情延后幾天。2.????前1-2周下地負重活動時，應在支具角度限位的情況下進行。3.????一般6-8周恢復正常步態(tài)。?六.???肌力訓練1.????術后早期，麻醉恢復后，盡可能多的進行股四頭肌靜力收縮（大腿繃勁）。疼痛應予以耐受。2.????大多數(shù)的髕骨脫位術后患者，早期都會抬腿困難，主要是因為疼痛和恐懼，應鼓勵盡早完成抬腿動作，如超過1周仍然不能抬腿，則有可能導致肌肉萎縮，髕骨活動度受限以及關節(jié)粘連等情況，影響后續(xù)康復進展。3.????腘繩肌0-4周主要以靜力牽拉為主，4-6周逐步小強度肌力訓練，6-8周后逐步加強抗阻訓練。?七.???進度概覽1-2周內(nèi)生活完全自理，可拄拐慢速行走（小朋友酌情延后）。1-2個月步態(tài)恢復正常。3-5個月可進行慢跑和輕強度體育活動。6-9個月中等強度體育活動，但避免對抗和扭轉(zhuǎn)動作（半年內(nèi)不做蛙泳）。9-12個月，等速肌力測試和功能性測試達標之后，才可參加劇烈體育活動。?八.???其他事項1.????一般術后2周拆線，拆線后2天可正常淋浴。2.????拆線后皮膚刀口出現(xiàn)局限性紅腫凸起，可能是皮下線頭反應，先觀察，如自然消退則無需處理，如持續(xù)存在，則可前往門診處理。但如果出現(xiàn)明顯紅腫，伴隨渾濁液體滲出時，及時復查。3.????術后大多數(shù)人都會出現(xiàn)下肢皮膚脫皮的現(xiàn)象，屬于正常，1個月左右自然恢復，無需特殊處理。4.????術后2-5天體溫小幅度升高屬于正常現(xiàn)象，但如果體溫超過38度，且伴隨寒顫、關節(jié)劇烈疼痛的情況，需要及時復查。5.????術后半年內(nèi)，尤其是前三個月，關節(jié)在活動時會出現(xiàn)彈響的情況，屬于正常，無需特殊處理。6.????術后早期下肢會看起來顏色稍發(fā)深，屬于正常。但如果伴隨小腿劇烈的壓榨性疼痛，腫脹，發(fā)紫，則盡快復查。7.????一些人在術后會感到小腿局部皮膚發(fā)麻發(fā)木，這是皮膚刀口損傷部分皮神經(jīng)導致，屬于正?，F(xiàn)象，一般3-6個月逐漸恢復。但如果小腿外側較大面積麻木，且伴隨踝關節(jié)和腳趾活動異常，則有可能是上述腓神經(jīng)問題。?作者：北醫(yī)三院崇禮院區(qū)運動醫(yī)學科黃濤出診時間：每周一全天2024年08月19日
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袁鋒主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-運動醫(yī)學科 這位患者由于髕骨脫位，9個月前在外院做了關節(jié)鏡手術手，術后由于康復鍛煉不佳導致膝關節(jié)粘連，可以看到她的活動度只有0~30度左右，是屬于比較嚴重的粘連，對于這種情況，由于粘連時間比較長了，需要關節(jié)鏡下粘連松解手術。對于髕骨脫位或者其他的膝關節(jié)鏡手術，術后早期活動度鍛煉非常重要，一般我們要求一個月要超過90度以上，一個半月爭取120度，三個月爭取要全角，而三個月基本上就定型了，所以三個月后再鍛煉活動度就很難很難了。所以我主刀關節(jié)鏡術后的患者，都會建議一個半月要來門診復查。最主要是看患者的活動度，如果一個半月達不到活動度，我可以在門診幫助掰一下腿。一般掰腿過后患者鍛煉基本都能恢復正常。如果非常怕痛的患者，可以在三個月內(nèi)再次入院進行麻推，就是麻醉下手法松解，因為麻醉下幾乎沒有肌肉抵抗，而且減輕了患者的疼痛。如果三個月以上活動度還不夠的話，就有可能要二次粘連松解手術了。所以對于關節(jié)鏡術后早期的康復鍛煉非常重要。各位患友們，努力加油！??2023年03月18日357
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代嶺輝主治醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 注意事項：一．必須通讀此計劃全文并理解后才可開始康復訓練。二．訓練中可能發(fā)生的意外有：心腦血管意外、周圍組織損傷、延遲愈合或不愈合、異位骨化、功能改善不滿意等。三．訓練中出現(xiàn)疼痛為正?，F(xiàn)象，若訓練結束后半小時疼痛緩解，則不會造成損傷。四．關節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。若腫脹、發(fā)熱持續(xù)嚴重且關節(jié)角度長期無進展，則應減少活動及訓練量，及時復診。五．以下康復計劃中動作可登陸北京大學第三醫(yī)院官網(wǎng)http://www.bysy.edu.cn→科室特色→臨床科室→點擊進入運動醫(yī)學研究所→運動康復進行觀看學習。一．肌肉力量（以下訓練1、2、3術后麻醉消退后立即開始。持續(xù)訓練8周）1.踝泵練習：用最大力向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500-1000次。很重要！預防血栓！2.股四頭肌收縮：術后立即開始。用力收縮大腿前側肌肉5秒后放松2秒，每天總量500次。3.腘繩肌收縮：膝關節(jié)完全伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5秒，放松2秒，每天總量500次。4.直抬腿練習：膝關節(jié)完全伸直抬離床面15°，每天總量30次，每次持續(xù)到力竭。術后一個月開始。5.靜蹲練習：扎馬步，術后10周開始，在無痛的角度練習，注意膝關節(jié)不要超過腳尖，每次持續(xù)1-2分鐘。二．關節(jié)角度1.膝關節(jié)角度的計算：大腿的延長線與小腿之間的夾角。2.屈膝練習：每天上午進行一次屈膝練習。具體進度參照附表。a．屈膝的流程為：解除支具→屈膝至目標角度→維持10分鐘→佩戴支具→冰敷20分鐘。b．屈膝的方法有：90°內(nèi)坐位垂腿，90-105°坐位頂墻，100°以上坐位抱腿、仰臥垂腿。注意：術后一個月內(nèi)屈膝訓練時，用手推住髕骨外側。3.伸膝練習：術后第一天開始。每天下午進行2次。持續(xù)一個月。a．伸膝練習的方法為：腳后跟墊枕頭，膝關節(jié)下空出，肌肉完全放松，持續(xù)20分鐘。膝關節(jié)后側的酸脹感是正?，F(xiàn)象。b．部分術前已經(jīng)伸膝困難的患者應在上述基礎上，于膝關節(jié)以上加2-3kg重物。三．行走1.術后第二天即可拄拐下地酌情負重行走。2.兩周內(nèi)每日行走不超過30分鐘，兩周后逐漸增加。四．其它1.冰敷：每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關節(jié)周圍20分鐘，其它時間平均冰敷2-3次。2.若合并軟骨損傷微骨折處理，對應進行CPM訓練。3.支具一個月內(nèi)除屈膝練習外24小時佩戴，一個月后下地佩戴，在床上可以取下。附表：在院期間，請您有關于康復方面的問題詢問康復師咨詢清楚，因為您出院后電話并不能反映出您真實的情況，所以我們不接受電話咨詢。2022年12月27日442
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2022年10月18日96
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姜軍副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 髕骨脫位是青少年常見的運動損傷，患者表現(xiàn)為反復的髕骨向外側脫位，嚴重影響患者的日常生活和體育活動。? ???一、髕骨脫位的臨床分型一般分為復發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位和固定性髕骨脫位。復發(fā)性髕骨脫位為髕骨脫位主要類型，后兩者比較少見。 ???習慣性髕骨脫位的特點是屈膝位脫位和每次屈膝都會脫位，復發(fā)性髕骨脫位的特點是偶發(fā)性脫位，脫位多發(fā)生在膝關節(jié)近伸直位。這兩種脫位的治療理念不同：?復發(fā)性髕骨脫位的主要致病因素是內(nèi)側結構松弛，因此 MPFL 重建是治療復發(fā)性髕骨脫位的核心手段；習慣性髕骨脫位的病因是攣縮，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側結構的攣縮?，所以松解和伸膝裝置延長是治療習慣性髕骨脫位的核心手段。? ???二、髕骨脫位的治療方案 ???1、MPFL 重建是治療復發(fā)性髕骨脫位的核心手段。MPFL 重建最常用的移植物為自體腘繩肌腱，其次為異體肌腱、人工韌帶等。各種手術技術的差異并不大，?髕骨側多選擇雙錨釘或雙隧道技術，定位在髕骨內(nèi)緣中點和內(nèi)上角，股骨側定位可以分為解剖定位法和透視輔助定位法，解剖定位需要切開尋找內(nèi)收肌結節(jié)和股骨內(nèi)上髁，?以兩者中點作為重建 MPFL 的股骨隧道中心。?透視輔助定位法透視膝關節(jié)純側位，根據(jù)股骨后方皮質(zhì)、股骨后髁和 Blumensaat 線確定股骨端的隧道位置。?推薦使用術中透視輔助定位的技術確定股骨隧道的位置。 ???2、習慣性髕骨脫位的病因是“攣縮”，包括伸膝裝置的攣縮和髕骨外側結構的攣縮。?所以松解和伸膝裝置延長是治療習慣性髕骨脫位的核心手段。 ????三、具體手術操作。 ???常用的手術操作包括外側軟組織廣泛松解、脛骨結節(jié)移位（近端移位或者內(nèi)側移位等）、股骨遠端截骨和MPFL重建等。對于普通的髕骨脫位，MPFL重建可解決大部分問題，多數(shù)髕骨脫位行MPFL重建即可預防復發(fā)。 ???對于初次髕骨脫位多數(shù)可選擇先保守治療，而復發(fā)性髕骨脫位和習慣性髕骨脫位均需手術治療。 ???以下簡單介紹MPFL重建步驟。 ???MPFL重建已成為髕股關節(jié)不穩(wěn)定的基本手術之一。髕骨內(nèi)側結構不穩(wěn)定導致髕骨向外側脫位是MPFL重建的手術指征。 麻醉下，在膝關節(jié)完全伸直位或屈膝 30°位，髕骨能夠向外側完全脫位，提示髕股關節(jié)不穩(wěn)定。 ???1、手術可進行關節(jié)鏡檢查，觀察髕骨脫位情況，也可根據(jù)術前情況，直接進行切開操作。 ???2、移植物的選擇有很多。 自體半腱肌腱、股薄肌腱為最常用的移植物?？蓡稳“腚旒』蛘吖杀〖【幙梻溆?。 也可取內(nèi)收肌腱、股四頭肌腱、髕韌帶、髂脛束、闊筋膜等。異體肌腱和人工韌帶也是一種選擇，但不常用。 ???3、重建MPFL的重點是選擇髕骨和股骨位點，特別是股骨位點更重要。 髕骨位點可選擇髕骨內(nèi)緣的中上 1/3 的位置作為髕骨隧道的中心，也可選擇髕骨內(nèi)緣中上1/3 和中點的位置進行 MPFL重建。也可使用髕骨內(nèi)上角和髕骨中點作為 MPFL 重建的髕骨位置。 ????4、髕骨側的固定方法一般有兩種。髕骨側隧道技術和髕骨側錨釘縫合技術。隧道技術可使用鉆頭制作L型隧道或者橫穿骨隧道。但存在骨橋斷裂導致髕骨骨折風險，需注意。錨釘縫合技術可在髕骨兩點之間用磨鉆在髕骨內(nèi)側制作淺溝，容納移植物。錨釘?shù)奈簿€貫穿縫合 MPFL 移植物。 錨釘縫合：兩枚錨釘固定于髕骨兩點尾線縫合固定肌腱 ???5、確定 MPFL 股骨止點位置是 MPFL 重建手術中最關鍵的步驟。可以根據(jù)解剖標志進行定位，也可以使用術中透視法進行定位。建議透視法。 ????解剖標志定位法:在膝關節(jié)內(nèi)側仔細觸摸股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結節(jié)，在其前緣做縱切口?？梢燥@露內(nèi)收肌腱，根據(jù)內(nèi)收肌腱的股骨止點定位內(nèi)收肌結節(jié)的位置，進一步確定股骨內(nèi)上髁和 MPFL 的股骨止點。 ???術中透視定位法(Sch?ttle 法):術中使用 C 形臂透視，獲得膝關節(jié)純側位像。 具體定位方法:1股骨皮質(zhì)后緣的延長線作為基準線(圖中 A 線);2分別通過 Blumensaat 線的后角(圖中 B 線)和股骨后髁輪廓線的拐點(圖中 C 線)做兩條垂線; 3 MPFL 的股骨位點位于這 3 條線所包圍的區(qū)域(圖中圓圈包圍的區(qū)域)。 ? ???6、移植物的置放 ??在髕骨內(nèi)側進行潛行分離。將移植物置于即位于原有 MPFL 的淺層或深層。 在 MPFL 引入隧道后，適度拉緊移植物，然后全范圍屈伸活動膝關節(jié)，檢查移植物長度變化。一般情況下，移植物在極度屈膝位會稍有延長。維持此移植物的長度，將膝關節(jié)置于完全伸直和屈膝 30°?之間， 再次檢查髕骨外推試驗，如果髕骨穩(wěn)定，則在此位置固定移植物，一般使用可吸收擠壓釘。重建MPFL時韌帶初始張力，做到“既不松也不緊”。重建的韌帶既能夠保持一定的張力，又不影響屈伸活動。 ???7、術后康復??? 重建 MPFL 后可以獲得良好的髕骨穩(wěn)定性，不會再有髕骨外推恐懼，即使是嚴重的病例或者翻修手術也是如此。術后不需要放置引流，也不需要石膏固定，但要使用膝關節(jié)支具保護。一般支具固定6周，術后第2 ~ 3天可以開始進行屈膝鍛煉， 對單純的MPFL重建的患者，在術后第2 ~ 3天可以扶雙拐進行部分負重，負重量以患者能夠耐受為限，但不要超過50%體重。一般術后3 ~ 4周就可以屈膝到90度?；颊哌M行負重或步行鍛煉時，必須佩戴支具。完全負重的時間一般在術后4周。在術后6周內(nèi)，在行走和睡覺的時候都要求患者佩戴支具。 ????2021年11月01日908
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王海軍主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 運動醫(yī)學科 1.術后第1天開始進行踝泵練習，以預防下肢靜脈血栓形成，第1周開始股四頭收縮放松練習，如果下地負重行走和直腿抬高練習活動量可以的話，可以不用進行踝泵和股四頭肌收縮練習。如果久坐久躺活動減少時，仍需要進行股四頭肌收縮和踝泵練習。2.支具一般戴4-6周支具，術后1周睡覺時可以不用帶支具。拐杖一般使用幾天就可以了，術后2周開始屈膝練習時，就把支具角度調(diào)到最大。可帶支具完全負重行走，適當多走路也有利于大腿肌肉力量的恢復。如果大腿肌肉力量恢復好、行走比較穩(wěn)，術后2周在家走路可以不用戴支具。3.術后2周開始直腿抬高練習，剛開始抬不起來腿是正常的。有兩個方法可以幫助抬腿，一是先側抬腿，堅持住然后慢慢轉(zhuǎn)身躺平；二是讓別人幫忙先把腿抬高到50-60度，然后腳往上勾、繃直腿用力往上抬，抬不起來也要鍛煉這個動作，堅持幾次就可以抬起來。剛開始直腿抬高鍛煉時得有人把手放在腳后跟下方保護一下。能抬起來腿時，膝關節(jié)盡量伸直，足跟距離床面10-15cm，保持至力竭。每天30次以上，可分幾組進行，如果膝關節(jié)沒有明顯不適，可以增加次數(shù)。一定要好好加強大腿肌肉力量鍛煉，如果不能直抬腿，說明大腿肌肉力量比較弱，下地行走時容易打軟摔倒，生活也不容易自理。4.術后2周開始屈膝練習，6-8周達90度，3-4月屈膝正常。每天只能進行一次屈膝練習，練習時去掉支具，在疼痛能忍受的情況下盡量屈膝到最大角度，堅持3-5分鐘。習慣性髕骨脫位術后屈膝練習困難是正常的，屈膝角度達不到要求也不要著急，只要堅持鍛煉，一般屈膝角度都可以達到正常。一般來說在無明顯疼痛情況下屈膝角度越大越好。每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關節(jié)周圍20分鐘，屈膝練習后關節(jié)出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。如果腫脹明顯，可以增加冰敷次數(shù)，也可以間隔2-3天進行一次屈膝練習。2021年07月05日3661
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呂錚康復師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 書接上回......膝關節(jié)僵硬、髕股關節(jié)活動差、髕骨黏連、低位髕骨.......靠簡單粗暴的推髕骨、掰腿都不是那么靠譜，那么靠什么才靠譜呢？日常生活中絕大多數(shù)運動都是主動運動，都離不開肌肉的參與，想要讓髕骨“跑起來”，膝關節(jié)靈活，看來最終還要著落在肌肉運動上。股四頭肌（大腿前方的大塊肌肉）就是髕骨最重要的主動肌，它的作用不可小覷。全力收縮股四頭肌并保持對這塊肌肉良好的控制力，讓它接受我們隨心所欲的差遣，就是對髕骨最好的帶動。當然，黏連越重，越久，股四頭肌帶動髕骨的困難也越大，但是這是我們幾乎唯一可以在自行訓練中倚靠的助力因素。股四頭肌等長（靜態(tài)）收縮在平時，積極調(diào)動肌肉，用這種內(nèi)在的力量去扯動髕骨，比其他外力都要安全可靠的多，術后早期就能做好的話，預防髕股關節(jié)黏連的效果更好。當然，在伸膝裝置有損傷的時候，伸膝痛的前提下，肌肉發(fā)力的力度與動作幅度也要控制好。也就是說，即便是看似“最靠譜”的主動功能，也有不少不確定因素。總結來說：積極合理適度調(diào)動肌肉，靜態(tài)動作和動態(tài)動作、無負重運動和抗阻運動交替，對于髕骨活動具有積極意義。2021年05月11日2165
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呂錚康復師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 上一篇文章說了，靠簡單粗暴的推髕骨肯定是不靠譜的，那么——靠掰腿？這個也不太可靠！要知道正常的關節(jié)運動時，在靈活自如的髕骨能夠通過其自如運動，調(diào)節(jié)整個伸膝裝置的張力，確保髕骨各個方向受力大致均衡。膝關節(jié)僵硬時間久了，髕骨不能正常活動，髕骨下方的髕腱長期不能得到充分牽伸，就攣縮變短了。要知道髕腱能夠承擔巨大的牽拉力，通過肌肉爆發(fā)把幾十公斤重身體的重心瞬間提升到一米以上（跳躍），可以想象是多么的強韌有力！比較來看，髕骨上面的肌肉和筋膜組織，就要柔軟的多了。舉個例子：一根強韌，一根細軟，這樣兩條同樣長度的皮筋連接在一起，往兩邊用力牽拉時，肯定是軟的那一條被拉的更長。同樣道理，僅僅靠掰腿，對于帶動髕骨，牽扯髕腱，肯定是不夠的。掰的太狠、太多、太重，還有可能把髕骨上方軟組織拉的過松，反而更加不利于讓髕骨靈活起來。膝關節(jié)松動術示例（僅供參考，并非人人適用?。┊斎?，萬事沒有絕對一說。在一定條件下，簡單粗暴的掰腿也是無可奈何之舉，無論如何，髕骨松動術還要想到更多事情，想的越多，理解越深，訓練越安全，越有效率。2021年05月11日1993
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髕骨脫位相關科普號
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華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院
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