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華貽軍主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 經(jīng)常出現(xiàn)T血不一定就是鼻咽癌，雖然T血是鼻咽癌較為常見的癥狀之一，但還有許多其他原因也可能導(dǎo)致這一臨床現(xiàn)象。一是鼻咽部的病變，比如說鼻粘膜干燥，尤其是屬于氣候干燥的季節(jié)，或者是長期干燥的環(huán)節(jié)中，容易出現(xiàn)T血的癥狀，此外還有鼻竇炎、鼻息肉也會出現(xiàn)血的癥狀。其二是全身性的因素，比如血液系統(tǒng)疾病，血小板減少性紫癜，患者體內(nèi)血小板數(shù)量減少，凝屑功能出現(xiàn)障礙，鼻腔內(nèi)的微小血管破裂后難以迅速止血，就容易出現(xiàn)氣血的癥狀，同時可能在身體其他的部位也容易出現(xiàn)有出血的癥狀，比如說皮膚瘀斑、牙齦出血的。此外，高血壓，由于血壓長期處于較高的水平，會對鼻腔內(nèi)的血管壁造成較大的壓力，容易導(dǎo)致血管破裂出血，出現(xiàn)氣血的癥狀。此外，比如維生素K缺乏，也會出現(xiàn)鼻出血的情況。01月11日40
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王再興主任醫(yī)師 深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院 耳鼻咽喉科 大家好，我是王再興大夫，很多病人出現(xiàn)鼻腔的各種癥狀，如鼻塞、流鼻血、頭痛等都會聯(lián)想到鼻咽癌，因?yàn)樵谖覈戏降貐^(qū)，鼻咽癌的發(fā)病率已居全身惡性腫瘤之首，可能經(jīng)常會聽到誰誰發(fā)現(xiàn)了鼻咽癌等等，目前大部分發(fā)現(xiàn)鼻咽癌的患者已經(jīng)是晚期的病程，治療的效果就比較差，所以，如果可以對鼻咽癌的知識有所了解，就可以及時發(fā)現(xiàn)可能是鼻咽癌的危險(xiǎn)信號，早期的確診并進(jìn)行早期治療干預(yù)可以提高生存率，現(xiàn)在我根據(jù)我院在鼻咽癌的診療方面開展的情況，結(jié)合鼻咽癌的相關(guān)知識及臨床上常見的鼻咽癌主要的癥狀和大家介紹一下。鼻咽癌又叫做廣東瘤，在我國南方地區(qū)如廣東、廣西、福建、湖南、江西，海南等地區(qū)鼻咽癌的發(fā)病率就遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，其發(fā)病的原因還不明確，目前主要考慮與EB病毒感染，進(jìn)食鹽腌過的食品、吸煙、長期接觸化學(xué)物質(zhì)以及遺傳的地區(qū)人種等因素有關(guān)。我國鼻咽癌發(fā)病年齡多數(shù)為40歲-60歲的男性中老年人，由于鼻咽癌發(fā)病的位置比較隱匿，很難早期發(fā)現(xiàn)，特別是很多時候鼻咽癌的早期出現(xiàn)癥狀后都在其他科室就診，反復(fù)檢查和治療都無效，直到發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了才到耳鼻喉科就診確診，所以了解鼻咽癌的相關(guān)癥狀對發(fā)現(xiàn)早期鼻咽癌非常重要。我們根據(jù)鼻咽癌侵犯的部位不同，把癥狀分為以下6個部分，如果你有這方面的不舒服，需要及時就診或者詢問你的醫(yī)生。當(dāng)位于鼻咽部的腫瘤逐漸增大時，會經(jīng)后鼻孔侵犯鼻腔鼻竇，早期會有回吸鼻涕帶血絲的情況，慢慢的就會出現(xiàn)鼻塞，膿涕及大出血等癥狀，所以一旦你發(fā)現(xiàn)回吸的鼻涕吐出后帶有血絲，一方面是鼻腔粘膜干燥引起的出血，另一方面就需要排除鼻咽癌了，這是不容忽視的早期危險(xiǎn)信號。很多患者在鼻咽癌早期就會出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是因?yàn)榱馨徒Y(jié)較小，沒有引起重視，或者只是發(fā)現(xiàn)頸部有黃豆大小的硬塊，摸起來比較硬，還是可以活動的，而隨著腫瘤的生長，到了晚期頸部的小腫塊就會慢慢增大，幾個小的淋巴結(jié)會融合變得更大和固定，而且腫大的硬塊不會紅腫和疼痛，這個時候就需要警惕了，這種無痛性的活動性差的頸部硬塊正是轉(zhuǎn)移癌的特征。在鼻咽部與中耳之間有一條相通的管道叫做咽鼓管，它能保持中耳的內(nèi)外壓力平衡，使得中耳可以保持正常的聲音傳導(dǎo)功能，而隨著鼻咽部的腫瘤增大及侵犯鼻咽側(cè)壁的咽鼓管，導(dǎo)致咽鼓管閉合，這樣就會使得侵犯的那一側(cè)的中耳內(nèi)形成負(fù)壓，導(dǎo)致分泌性中耳炎，引起耳悶、聽力下降的癥狀，特別是40歲以上的男性患者，以前身體很好，沒有什么問題，如果突然出現(xiàn)單側(cè)的耳悶、聽力下降的情況，這個時候不能忽視，可能早期鼻內(nèi)鏡的檢查是不能發(fā)現(xiàn)有腫瘤的情況，那就需要進(jìn)一步的進(jìn)行鼻竇MRI或者CT的檢查，避免漏診。鼻咽癌會沿著骨縫侵犯相鄰的眼眶，如果壓迫眶周的神經(jīng)或者支配眼眶內(nèi)的神經(jīng)，就會引起相應(yīng)的癥狀，如視力模糊、失明、眼瞼下垂、復(fù)視、斜視、眼球活動受限、甚至眼球固定固定等，這種病人通常就診于眼科，檢查后才發(fā)現(xiàn)是鼻咽癌引起的。在鼻咽癌腫瘤向周圍侵犯到達(dá)咽旁間隙，就會侵犯咽旁間隙內(nèi)的顱腦神經(jīng)，這些神經(jīng)是控制口腔頜面部的各種功能，一旦受壓均會出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。其中最常出現(xiàn)的癥狀有聲音嘶啞、嗆咳、軟腭麻痹、面部麻木、伸舌困難，甚至面癱的癥狀，如口角歪斜，眼臉閉合不全，鼻唇溝變淺，患側(cè)不能皺眉等?；颊叱霈F(xiàn)這些癥狀就會就診于口腔科及神經(jīng)內(nèi)科，檢查顱腦內(nèi)是沒有問題的，容易忽略鼻咽部的腫瘤。在鼻咽癌的晚期，腫瘤可以遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至全身各個部分，以骨、肺、肝多見，因轉(zhuǎn)移的部位不同而出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，到了腫瘤終未期的時候就會出現(xiàn)惡病質(zhì)，全身消瘦，多器官衰竭，并因之而死亡，也有因突然大出血而死亡。出現(xiàn)這些癥狀你需要引起警惕，盡快到耳鼻咽喉科進(jìn)行檢查，目前我院開展了鼻咽癌相關(guān)的檢查，可以早期確診鼻咽癌，及時進(jìn)行治療，提高鼻咽癌的治療生存率！2024年06月18日453
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鄭立崗主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 耳鼻喉科 最近來自廣東佛山禪城的招先生由于鼻塞，耳朵堵塞感來找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，我建議他做個鼻內(nèi)鏡看看鼻咽部，檢查后發(fā)現(xiàn)鼻咽部有明顯的腫物，表面不光滑，考慮鼻咽癌的可能性比較大，就做了活檢。一周后活檢結(jié)果出來了，診斷為鼻咽癌。這種情況需要放射治療，耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生給他安排了專業(yè)的鼻咽癌放療團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步治療。一般來說鼻咽癌在廣東是非常常見的腫瘤，經(jīng)過專業(yè)團(tuán)隊(duì)的治療，效果還是比較好的。關(guān)于鼻咽癌，如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。2024年04月18日634
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌是發(fā)生于鼻腔、鼻竇以及位于鼻咽部的惡性腫瘤總稱，發(fā)病部位隱蔽且深藏于顱底之下，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，早期癥狀不典型。隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)較為典型的癥狀，如涕血、鼻出血、耳部癥狀、頭部癥狀等，并逐漸產(chǎn)生一些較早的預(yù)警前兆。一、癥狀1.涕血：如果在晨起時從口中吐出帶有腥臭味的粉紅色液體，則可能是鼻咽癌的表現(xiàn)，因?yàn)榘┌Y表面破潰可以引起黏膜下小血管破裂，表現(xiàn)為涕血，通常為回吸性涕血或擤鼻后鼻腔出血。此外，還可能伴隨有頭痛、頭昏等癥狀。2.鼻出血：由于鼻咽頂部的新生骨質(zhì)菲薄，在受到外界刺激或者摳鼻子等不良習(xí)慣的作用下，容易導(dǎo)致此處的小血管破裂而造成鼻出血，常見于單側(cè)鼻腔反復(fù)少量流血，同時伴有鼻塞表現(xiàn)。3.耳部癥狀：當(dāng)腫瘤浸潤到鄰近組織器官時，可能會出現(xiàn)相關(guān)癥狀，比如一側(cè)耳朵持續(xù)性疼痛、進(jìn)行性聽力下降，還有部分患者會出現(xiàn)耳鳴現(xiàn)象。若存在上述情況，建議及時就醫(yī)檢查。4.頭部癥狀：多數(shù)鼻咽癌中期或晚期的患者會表現(xiàn)出頭痛、頸部淋巴結(jié)腫大、視力障礙、視野缺損等情況，甚至還會出現(xiàn)復(fù)視及眼部浮腫等問題。二、前兆1.嗅覺異常：患者突然感覺一側(cè)嗅覺消失，應(yīng)及時就診，可能是鼻咽癌的先兆表現(xiàn)之一。2.分泌物增多：當(dāng)鼻腔內(nèi)出現(xiàn)大量水樣分泌物，呈“清水鼻”樣改變時，也提示鼻咽癌的發(fā)生。以上即為鼻咽癌可能出現(xiàn)的征兆，但這些征兆并非特異性表現(xiàn)，因此不能僅憑單一癥狀判斷是否患有鼻咽癌。對于長期不明原因的鼻出血、頭痛、頭暈、耳鳴、耳悶等人群，應(yīng)盡早去醫(yī)院做CT等相關(guān)檢查，以明確診斷。2023年12月19日1497
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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 鼻咽癌是一種極其重要的疾病，它可以發(fā)生在鼻咽部，會對身體造成很大影響。我們可以從以下幾個癥狀來認(rèn)識它。首先，鼻咽癌的第一個癥狀是流鼻涕，可能伴隨血絲，說明腫瘤已經(jīng)侵蝕了血管。其次，耳鳴和耳聾是非常常見的癥狀，因?yàn)楸茄拾┯袝r會生長在咽側(cè)壁的咽鼓管開口，導(dǎo)致氣壓不平衡，造成聽力障礙和異響。鼻塞和呼吸困難是鼻咽癌的另一個癥狀。它會使鼻孔失去通氣效果，導(dǎo)致呼吸不暢。頭痛是鼻咽癌的另一個特點(diǎn)，尤其是持續(xù)性頭痛和偏頭痛。如果鼻咽癌侵犯了顱底，就會引起顱內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致惡心、頭暈、頭痛等癥狀。最后，鼻咽癌可能侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，包括面部麻木、抽搐等。這是非常危險(xiǎn)的情況，需要盡早治療。總之，了解鼻咽癌的癥狀非常重要，一旦發(fā)現(xiàn)有這些癥狀，最好去醫(yī)院檢查，以確診早期的鼻咽癌。提高防范意識，保持良好的生活習(xí)慣，可以有效減少鼻咽癌的發(fā)生。2023年06月14日694
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黨華副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻癌和鼻炎出血的性質(zhì)不同，鼻癌本身屬于一種惡性疾病，而鼻炎屬于一種炎癥性疾病。鼻炎：尤其是干性鼻炎和變應(yīng)性鼻炎可引起鼻塞和鼻黏膜干燥，導(dǎo)致小血管破裂，尤其是毛細(xì)血管破裂，并反復(fù)間歇性鼻出血。同時，還會出現(xiàn)過敏或鼻炎癥狀，包括打噴嚏、流鼻涕、鼻塞和鼻干。鼻癌：包括鼻腔癌和鼻竇癌。除了鼻腔反復(fù)出血的癥狀外，還會出現(xiàn)鼻塞、鼻塞和鼻腔異味。此外，鼻癌會侵襲周圍器官并引起相關(guān)的侵襲癥狀，包括后鼻孔堵塞引起的咽鼓管堵塞，導(dǎo)致滲出性中耳炎的癥狀，如耳鳴、聽力損失和耳朵充血。建議患者多喝水，注意鼻腔衛(wèi)生。2022年08月26日1585
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郭旭峰副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 癌癥目前已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。2020年最新數(shù)據(jù)顯示，我國癌癥每年每年新發(fā)病例已達(dá)392.9萬人，致死人數(shù)已達(dá)233.8萬人。?癌癥之所以難對付，主要原因還是發(fā)現(xiàn)晚。我國多數(shù)癌癥患者確診時已經(jīng)是中晚期，難以通過手術(shù)獲得臨床治愈。?但是，癌癥難以早期發(fā)現(xiàn)并不等于無法早期發(fā)現(xiàn)，其實(shí)很多癌癥侵襲時，人體都有早期報(bào)警信號，只要我們提高警惕及時發(fā)現(xiàn)這些信號就會早期識破腫瘤?！鴪D源：fineartamerica?癌癥來臨前，有這5種信號1、血（出血）除了女性正常月經(jīng)以外，人體任何一個臟器不明原因的出血，并且遷延不愈，都有可能是腫瘤的早期報(bào)警信號。?不明原因鼻出血，排除外傷、外力、天氣干燥或高血壓所造成的一過性鼻出血，可能是鼻咽癌、血液病等腫瘤；咳血、痰中帶血，排除天氣干燥、牙齦出血或過勞引起的暫時性出血，可能是肺癌的表現(xiàn)。尿血，特別是出現(xiàn)無痛性血尿，伴有腰部不適，可能是膀胱癌、腎癌；大便帶血，如果同時伴有排便習(xí)慣改變，里急后重（腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽），可能是結(jié)直腸癌的早期表現(xiàn)；女性乳頭出現(xiàn)血性分泌物，可能是乳腺癌或乳腺導(dǎo)管腫瘤；女性絕經(jīng)后，又發(fā)現(xiàn)陰道出血，可能是宮頸癌的表現(xiàn)。2、腫（異常腫塊）?腫瘤尤其是實(shí)體腫瘤，相貌丑陋，往往是一個或幾個不規(guī)則的腫塊。?身體淺表部位，出現(xiàn)經(jīng)久不消或短時間內(nèi)迅速增大的腫塊，特別是伴有瘙癢、潰爛、滲出等一定要警惕！?如，乳房發(fā)現(xiàn)不規(guī)則腫塊，雙側(cè)不對稱，尤其是出現(xiàn)“橘皮樣”改變，極有可能是乳腺癌；甲狀腺發(fā)現(xiàn)腫塊，突然發(fā)不出聲音或者聲音突然變得嘶啞，除了看內(nèi)分泌科外，還要到腫瘤科看一下，以免甲狀腺癌、喉癌等腫瘤漏診。3、疼（疼痛）長期持續(xù)加重的疼痛，可能是腫瘤早期信號。頭痛，進(jìn)行性加劇，伴惡心、嘔吐（噴射狀嘔吐更為危重），視物不清，這可能是腦瘤的表現(xiàn)，也可能是肺癌等腫瘤流竄到腦部（腦轉(zhuǎn)移）造成的。出現(xiàn)上述癥狀，一些患者往往只是去神經(jīng)內(nèi)科就醫(yī)，但是，一定要看過神經(jīng)內(nèi)科之后再到腫瘤科咨詢一下，排查一下是否有腦部腫瘤，以免延誤治療時機(jī)。頸部疼痛，伴有壓迫感，緊縮感，發(fā)硬，出現(xiàn)顏面部水腫，這可能是腫瘤侵犯壓迫人體上腔靜脈，造成血液回流受阻導(dǎo)致的。胸骨后疼痛，灼燒感，下咽不順，這些可能是食管癌和賁門癌、胃癌的表現(xiàn)。?▲圖源：ctfassets4、燒（發(fā)燒）?發(fā)熱時間超過一周尤其是超過十天，一定要考慮感冒之外的疾病，除了合并的肺部感染等，腫瘤的嫌疑也不能排除。如果持續(xù)發(fā)燒，尤其是長期低熱，同時伴有體重下降，盜汗（晚上熟睡后出汗）等，兒童要警惕白血病等血液系統(tǒng)腫瘤，成年人要排除淋巴瘤、肝癌、腎癌等腫瘤來襲的可能。5、減（體重減輕）成年人尤其是中青年人，在沒有刻意減肥的情況下，短期內(nèi)體重不明原因減輕，并且呈進(jìn)行性下降，在排除甲亢、糖尿病、結(jié)核等疾病后，有可能是消化道腫瘤、腎癌、淋巴瘤等腫瘤在作怪。因?yàn)槟[瘤這個貪吃的家伙在與人體爭奪營養(yǎng)，我們吃進(jìn)去的食物都被腫瘤偷走了。?如果體重減輕的同時，伴有膚色發(fā)黃和疼痛，更要積極檢查，排除“癌中之王”胰腺癌等腫瘤的可能。?哪些人更容易得癌癥？?1、中老年人???據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，成人癌癥發(fā)病率從40歲開始快速升高，腫瘤發(fā)病的危險(xiǎn)性隨年齡的增大而增加，80歲達(dá)到峰值。?致病因素很顯然的，老年人的免疫力及身體機(jī)能明顯降低，合并諸多慢性疾病易受致癌物的影響，及致癌因素的累積，使得更容易惡性腫瘤。?▲70歲的老人患癌風(fēng)險(xiǎn)是20歲年輕人的100倍以上，且年齡越大，發(fā)病率越高，圖源：國家癌癥中心2、有不良“嗜好”的人不良的生活方式和不良的飲食習(xí)慣、不良的心態(tài)等，都是增加癌癥風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。?比如老生常談的問題：吸煙（包括二手煙甚至三手煙）是多種癌癥的明確的高危因素，增加多種癌癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，其中最主要的是肺癌。?另一個也是老生常談的問題：飲酒。飲酒同樣會增加多種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)，2021年7月13日，《TheLancetOncology（柳葉刀-腫瘤學(xué)）》發(fā)表的一項(xiàng)針對2020年世界各國新發(fā)癌癥病例數(shù)的大型統(tǒng)計(jì)分析研究指出，2020年，全球約有74萬例新發(fā)癌癥病例可歸因于飲酒。其中，男性因酒精導(dǎo)致癌癥發(fā)病的比例高達(dá)76.7%。食管癌、肝癌和乳腺癌（女性）是飲酒造成的發(fā)病例數(shù)最高的三類癌癥?！鴪D源：參考來源[2]?吸煙喝酒是最有代表性的兩個因素，其實(shí)這方面還有很多其他因素，比如：經(jīng)常熬夜和輪夜班的人、無肉不歡的人（嗜食紅肉和加工肉類）、嗜好高糖飲食甜食的人、缺乏運(yùn)動的人、亂性濫性的人、有某些不良飲食習(xí)慣的人（飲食無節(jié)制無規(guī)律，胡吃海喝暴飲暴食，喜吃各種煎炸烤腌類食物，喜吃咸食，燙食，不注意飲食衛(wèi)生等等）、肥胖超重的人、心態(tài)壓抑長期得不到釋放的人……?3、生活或工作在癌癥高發(fā)區(qū)的人?每天生活或工作的環(huán)境也可能是致癌因素，比如某些地區(qū)由于環(huán)境污染（大氣污染、土壤污染、水污染等）會增加當(dāng)?shù)鼐用耦净及┌Y的風(fēng)險(xiǎn)；某些職業(yè)需要經(jīng)?；蜷L期接觸或暴露在某些致癌風(fēng)險(xiǎn)因素中，其患癌風(fēng)險(xiǎn)也相對較高。?生活或工作環(huán)境致癌因素，這在某種程度上是個體無法改變的，除非搬離這個地方或換一個工作。當(dāng)然，只要是環(huán)境因素，就并非不可改變，治理環(huán)境主要是從社會層面，這可不是一日之功，但作為生活在其中的個體，如果每個人都能從自己做起，也就能為環(huán)境的改善做出自己的貢獻(xiàn)，人人事不關(guān)己，最終人人受害。而工作環(huán)境，要重視做好職業(yè)防護(hù)。同時，高風(fēng)險(xiǎn)人群也要主動做好癌癥篩查。4、有癌癥家族史的人?雖然癌癥并不是遺傳病，不會直接遺傳，但某些基因突變會遺傳給下一代。比如，美國影星、女導(dǎo)演安吉麗娜?朱莉從母親那遺傳了突變的癌癥易感基因BRCA1，會使她比普通人更易患乳腺癌、卵巢癌，或者她患癌的時間可能較一般人更早。?▲安吉麗娜?朱莉，圖源：MICHAELLOCCISANO/GETTYIMAGES?2020年，JAMAOncology雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究指出，超過八分之一(397人，13.3%)的癌癥患者具有與癌癥相關(guān)的可遺傳基因突變。?▲圖源：jamanetwork?那，是不是家族中任何一人罹患癌癥，都會增加你的癌癥風(fēng)險(xiǎn)呢？并不是。癌癥家族史是指和你有血緣關(guān)系的親人，特別是直系血親罹患癌癥，比如夫妻之間，夫妻婆媳之間，姑嫂之間......本來并沒有血緣關(guān)系，他們得癌癥，特別是得癌癥時年齡都比較大，大多是因?yàn)楣餐纳盍?xí)慣造成的，而并非遺傳了同樣的基因突變。雖然年齡、癌癥家族史等因素?zé)o法更改，但是人們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^以下方式，降低癌癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：?戒煙限酒，提高健康意識；?養(yǎng)成均衡合理的飲食習(xí)慣，調(diào)配多樣化及健康的飲食，多食用蔬菜及各類粗糧；?每天堅(jiān)持進(jìn)行適度運(yùn)動鍛煉，提高機(jī)體的新陳代謝能力、免疫力；?保持良好樂觀的心理狀態(tài)，結(jié)交三五知己，發(fā)展健康興趣愛好；?定期體檢，高危人群加強(qiáng)防癌體檢達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。2022年06月29日2205
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 如何進(jìn)行鼻咽癌大出血的緊急搶救？薛凱，宋小樂，劉全，劉強(qiáng)，張煥康，趙可慶，王晶晶，劉琢扶，顧瑜蓉，李厚勇，孫希才，余洪猛（通訊作者）耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第56期2022,(56)01頸動脈爆裂綜合征（carotidblowoutsyndrome，CBS）概述鼻咽癌大出血是耳鼻喉科急重癥之一，因頸動脈系統(tǒng)破裂導(dǎo)致劇烈、大量出血，搶救非常困難，常導(dǎo)致患者嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡。頸動脈破裂大出血又稱為頸動脈爆裂綜合征（carotidblowoutsyndrome，CBS），由Borsany在1962年首次提出[1]，定義為顱外段頸動脈或其主要分支的破裂大出血。根據(jù)頸內(nèi)動脈受累程度和出血風(fēng)險(xiǎn)，CBS分為3類，分別為先兆頸動脈爆裂（Ⅰ型）——放療或手術(shù)后頸動脈裸露，破裂大出血常不可避免，此階段預(yù)警非常關(guān)鍵，可以通過體檢（術(shù)腔或創(chuàng)面內(nèi)頸內(nèi)動脈裸露）、影像學(xué)檢查（血管周圍含氣征、臨近組織壞死、顱底骨質(zhì)破壞或竇道形成）或血管成像（動脈管壁的破壞、形成假性動脈瘤）診斷[2]；臨界頸動脈爆裂（Ⅱ型）——病人有過短暫出血，可自止或簡單填塞后止血，隨時可能出現(xiàn)頸動脈爆裂出血；急性頸動脈爆裂（Ⅲ型）——此型最為兇險(xiǎn)，已經(jīng)發(fā)生頸動脈爆裂大出血，需要緊急救治[3]。CBS是和頭頸部惡性腫瘤相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[4]。在頭頸惡性腫瘤中CBS的發(fā)生率為3.9%，在晚期頭頸腫瘤中發(fā)生CBS的概率為6%-10%，發(fā)生于頸內(nèi)動脈、頸外動脈和頸總動脈的概率分別為43.6%、23.4%和11.7%[5]。CBS導(dǎo)致的死亡率和顱腦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別為40%和60%[5]，伴有大出血時的死亡率高達(dá)75%[6]。CBS的治療可以通過傳統(tǒng)動脈結(jié)扎或血管內(nèi)介入治療[5]。血管內(nèi)介入治療的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)方法[7]。以下將從鼻咽癌CBS的危險(xiǎn)因素、如何預(yù)警、緊急搶救流程以及治療等方面進(jìn)行闡述，以期對鼻咽癌CBS有全面的認(rèn)識，最終提高其治療效果。02鼻咽癌CBS相關(guān)因素CBS相關(guān)的高危因素包括放療史、術(shù)后切口愈合不良或存在竇道以及腫瘤復(fù)發(fā)[8]。2.1放療和CBS的相關(guān)性初診鼻咽癌的治療方法主要是放療，部分復(fù)發(fā)鼻咽癌進(jìn)行再程放療。放療會引起血管的改變，包括纖維化、炎癥、動脈壁滋養(yǎng)血管閉塞、外膜纖維化、不成熟動脈粥樣硬化形成并減弱血管壁強(qiáng)度[9]。鼻咽癌常發(fā)生于咽隱窩，離頸動脈較近，放療后發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)較大[10]。放療后發(fā)生CBS的時間從數(shù)周至數(shù)年不等[6,11]。再程放療會明顯加重動脈管壁的損傷，使CBS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)提高四倍[12]。有研究表明，再程放療導(dǎo)致CBS的發(fā)生率為17%，其中位潛伏期為7.5個月（0-54個月）[13]。Dionisi等[14]認(rèn)為鼻咽癌再程放療容易引起CBS的原因包括：1）放療劑量過大；2）鼻咽癌的腫瘤部位和頸動脈較近；3)再程放療會引起顱底骨髓炎，尤其引起巖骨段頸內(nèi)動脈的副損傷；4）再程放療引起的鼻咽癌組織快速消退，使頸內(nèi)動脈暴露。（圖1a）Garg等[15]研究發(fā)現(xiàn)，120Gy的累積放療劑量是發(fā)生CBS的臨界值，劑量＞120Gy和＜120Gy的病人6個月內(nèi)發(fā)生CBS的概率分別為13.3%和4.6%，而12個月內(nèi)發(fā)生CBS的概率分別為25%和5.9%。為了避免CBS，Thariat等[16]建議在立體照射中頸動脈的等效劑量少于100Gy。立體照射放療劑量＜34Gy、腫瘤侵犯動脈＜180°的病人不會發(fā)生CBS[17]。復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程放療后CBS的發(fā)生率高達(dá)17%-31%[18,19]。但目前頸動脈壁對放療劑量的耐受性仍不明確[2]。Yamazaki等[20]將CBS危險(xiǎn)因素分為3類：1）頸動脈受累＞180°；2）局部潰瘍；3）再程放療。病人的危險(xiǎn)因素不超過2個時發(fā)生CBS的概率較低，當(dāng)3個危險(xiǎn)因素同時存在時發(fā)生CBS的概率較高。對于動脈受累＞180°的病例，同時伴有壞死或膿腫時會增加CBS的風(fēng)險(xiǎn)[21]。一些研究者認(rèn)為頸動脈管壁受累＞180°或＞2/3是再程放療的禁忌證[22-24]。03鼻咽癌CBS預(yù)警3.1臨床表現(xiàn)預(yù)警：1）發(fā)熱和惡臭，提示組織壞死伴有感染，常引起病人難以控制的頭痛。有研究提示MRI檢查可顯示軟組織壞死[25]，也有研究認(rèn)為在MRI上很難區(qū)分壞死和腫瘤復(fù)發(fā)[1]。2）反復(fù)出現(xiàn)可自止的鼻出血，應(yīng)視作CBS的前兆，需要采取積極的治療措施[21,25]。另外，當(dāng)鼻咽癌病人在短時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生鼻出血或后鼻孔填塞后仍有鼻出血，則需要警惕頸動脈破裂的可能[1]。3）術(shù)后傷口裂開、傷口感染及組織瓣壞死，提示愈合不良，存在CBS的風(fēng)險(xiǎn)[26]。3.2影像學(xué)預(yù)警：1）放療可引起假性動脈瘤，常導(dǎo)致致命性大出血，可通過增強(qiáng)MRI和CT進(jìn)行初步篩查，動脈造影可確診。復(fù)發(fā)性鼻咽癌病人巖骨段頸內(nèi)動脈易發(fā)動脈瘤[27,28]。2）組織壞死是炎癥后期的常見表現(xiàn)，影像學(xué)上表現(xiàn)為黏膜潰瘍及組織含氣表現(xiàn)，可伴有顱底骨質(zhì)受累[27,29]，表現(xiàn)為顱底骨髓炎或骨質(zhì)破壞，常源于再程放療，最常見于顳骨[25]。3）CTA檢查若發(fā)現(xiàn)對比劑外溢，則提示動脈壁破裂[27]。4）腫瘤快速消退導(dǎo)致短期內(nèi)出現(xiàn)動脈裸露，是Ⅱ型CBS最常見（73%）的影像預(yù)警[27]。04鼻咽癌CBS的治療目前關(guān)于CBS的研究多為回顧性研究及病例系列報(bào)道，證據(jù)級別低[2]。Ⅰ型/Ⅱ型CBS的治療以預(yù)防為主，避免發(fā)生致命性的CBS[2]，主要措施包括在細(xì)菌或真菌培養(yǎng)基礎(chǔ)上，應(yīng)用全身抗生素或抗真菌藥，同時對壞死物進(jìn)行徹底清理[25,29]。Ⅲ型CBS則需要進(jìn)行切實(shí)有效的急診、急救及后續(xù)治療措施。當(dāng)發(fā)生CBS時，開放性動脈結(jié)扎是有效治療方法，但其引起的并發(fā)癥和死亡率達(dá)40%-60%[30]，且難以在第一時間進(jìn)行相關(guān)操作。介入治療是CBS有效的檢查及治療措施。根據(jù)病人的風(fēng)險(xiǎn)等級不同，病情允許時緊急行快速、無創(chuàng)的CTA檢查，觀察顱底骨質(zhì)破壞情況，同時明確動脈出血點(diǎn)[12]，然后進(jìn)行介入治療。對于動脈栓塞后出現(xiàn)腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)較大的病人，常規(guī)動脈支架或覆膜支架植入是可靠的治療方案，包括對巖骨段頸內(nèi)動脈的治療[13,28,29]，對于此段內(nèi)動脈出血，有研究者認(rèn)為無法進(jìn)行有效的非栓塞性介入治療[11]，栓塞是有效的止血手段[12]。常用的栓塞材料有微粒、微彈簧圈、注射用丙烯酸膠及可脫性球囊[21,31]。栓塞后2周內(nèi)的再出血通常緣于栓塞不準(zhǔn)確[1]。有些再出血是因?yàn)閺?fù)發(fā)的腫瘤或壞死組織侵犯頸外動脈或?qū)?cè)頸內(nèi)動脈，而不是源于已經(jīng)栓塞的頸內(nèi)動脈[1]。（圖1b、1c）鼻咽癌CBS常因?yàn)楦腥?、壞死、骨質(zhì)破壞或腫瘤侵犯動脈所致，因此動脈出血治療完成或風(fēng)險(xiǎn)解除后，局部病灶的切除及組織重建是防止動脈再出血、修復(fù)局部結(jié)構(gòu)、消除患者癥狀、改善患者生活質(zhì)量的必要、重要步驟，最終實(shí)現(xiàn)患者較高生活質(zhì)量的終極目標(biāo)。目前常用的手術(shù)方法包括內(nèi)鏡下經(jīng)鼻和經(jīng)口入路[32]，常用于修復(fù)的組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣、顳肌瓣[33]及頦下瓣[34]等，尤其顳肌瓣和頦下瓣在鼻咽癌手術(shù)修復(fù)中的應(yīng)用極大地提高了患者的生存率。圖1.a,鼻咽癌病人放療后鼻咽部右側(cè)見壞死腔，頸內(nèi)動脈呈“孤島”樣裸露；b，DSA造影發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后病人頸總動脈遠(yuǎn)端閉塞；c,模式圖顯示鼻咽部左側(cè)腫瘤包繞動脈，小圖顯示頸內(nèi)動脈內(nèi)行彈簧圈栓塞。05鼻咽癌CBS緊急搶救流程在實(shí)際臨床工作中，結(jié)合高危病史（鼻咽癌病史、放療史及近期鼻出血史）、癥狀（明顯頭痛、發(fā)熱、進(jìn)食差、不能行走）、體征（營養(yǎng)差、痛苦面容、貧血貌、惡臭）及影像學(xué)檢查所見，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院鼻-顱底團(tuán)隊(duì)總結(jié)出如下實(shí)用的鼻咽癌CBS的緊急處理流程：備注：1、“大出血”對應(yīng)于“急性頸動脈爆裂（Ⅲ型）”，“少量出血或有間斷出血史”對應(yīng)于“臨界頸動脈爆裂（Ⅱ型）”。2、患者體位：向健側(cè)臥是為了便于按壓患側(cè)頸動脈，同時側(cè)臥、頭低位可防止血液誤吸入氣道。3、按壓頸動脈的方法：壓迫點(diǎn)：胸鎖乳突肌前緣動脈搏動處；壓迫方法：用拇指、持續(xù)按壓、往頸椎上按壓。4、靜脈通路通常需要建立2路以上，條件允許時建立深靜脈通路。5、快速氣管切開可選擇經(jīng)皮氣切套包6、復(fù)合手術(shù)室：集DSA（數(shù)字剪影血管造影）設(shè)備和外科手術(shù)設(shè)備（包括內(nèi)鏡、顯微鏡、導(dǎo)航、顯示和錄像系統(tǒng)、閱片系統(tǒng)等）于一體的手術(shù)室，可同時完成介入和手術(shù)操作。7、By-pass：顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)。8、組織瓣重建：常用的組織瓣包括帶蒂鼻中隔黏膜瓣、顳肌瓣、頦下瓣等。06小結(jié)鼻咽癌CBS是危及生命的急、危重癥，快速、合理、有效的治療措施是挽救病人生命的關(guān)鍵。Ⅰ型CBS病人的治療主要是預(yù)防，而Ⅱ型、特別是Ⅲ型CBS病人的治療則是迅速、有效的搶救。介入是治療出血的主要方法，病情穩(wěn)定后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)及組織瓣重建是實(shí)現(xiàn)患者較高生活質(zhì)量的重要措施。2022年06月29日1567
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