鼻咽癌

謝醫(yī)生作為第一作者近期發(fā)表的研究探索了免疫治療在老年復(fù)發(fā)性或轉(zhuǎn)移性鼻咽癌（RM-NPC）患者中的可行性。該回顧性研究納入95例65歲及以上的患者，結(jié)果顯示：1.安全性可控：研究納入并發(fā)癥評估體系（ACE-27、CCI等），發(fā)現(xiàn)近90%患者基礎(chǔ)健康狀態(tài)可耐受治療，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為25.3%，與常規(guī)治療風(fēng)險相當(dāng)。2.聯(lián)合治療潛力：免疫檢查點抑制劑（如特瑞普利單抗）聯(lián)合局部治療（手術(shù)/放療）可能延長患者無進(jìn)展生存期，70歲以上群體與更年輕患者療效相近。3.個體化用藥可能：不同免疫藥物在研究中未顯示顯著療效差異，提示臨床可根據(jù)患者具體情況選擇方案。該研究證實在并發(fā)癥可控前提下，老年復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者應(yīng)用免疫治療是安全且有效。未來需多中心研究進(jìn)一步優(yōu)化方案，推動精準(zhǔn)治療惠及更多老年患者。注意：該研究不構(gòu)成治療建議，如有需要，請就診于專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)！??！

為什么全球80%鼻咽癌集中在中國？為何廣東人的發(fā)病率高出歐美20倍？從神秘EB病毒到千年咸魚飲食，從基因缺陷到現(xiàn)代放療黑科技…今天，我們將直擊這個專挑中國人下手的‘地域性癌魔’：#鼻咽癌#鼻出血#血涕#鼻癌#鼻腔癌

當(dāng)你擤出帶血絲的鼻涕時，是否會安慰自己‘只是上火’？當(dāng)單側(cè)耳朵持續(xù)悶脹，是否覺得‘掏掏就好’？這些被90%人忽視的‘小毛病’，可能是鼻咽癌在敲響人體最隱蔽的‘死亡鬧鐘’——它像幽靈般盤踞在顱底深處，等發(fā)現(xiàn)時，70%患者已錯過黃金治療期！#鼻咽癌#鼻出血#血涕#鼻癌#鼻腔癌

????在過去20年中，隨著腫瘤放射治療設(shè)備和技術(shù)不斷發(fā)展，綜合治療策略逐步優(yōu)化和推廣，鼻咽癌逐漸轉(zhuǎn)化為一個高度可治愈的腫瘤。???從100多年前開始，放射治療一直是鼻咽癌主要的根治性治療手段。主要原因包括兩方面，一方面，鼻咽癌生長在鼻咽腔，位于鼻腔后方，顱底下方，該部位很深，而且顱底有很多大血管和神經(jīng)，腫瘤發(fā)生后常累及上述血管神經(jīng)，且易于沿著顱底的孔道向顱內(nèi)生長蔓延，手術(shù)難以完整切除。另一方面，99%的國人鼻咽癌是低分化或未分化鱗癌，對放射治療比較敏感，放射治療可以獲得理想的腫瘤治療效果。目前，臨床上主要采用精準(zhǔn)放射治療設(shè)備和技術(shù)，治療鼻咽癌的技術(shù)包括調(diào)強放療（IMRT）、旋轉(zhuǎn)容積調(diào)強放療（VMAT）和Tomo螺旋斷層放療。跟傳統(tǒng)放療技術(shù)相比，使用上述放療技術(shù)可以更好保護(hù)腫瘤周圍的正常組織，減少放射治療后期的并發(fā)癥。當(dāng)前，我國很多醫(yī)院都在積極引進(jìn)質(zhì)子和重離子放療設(shè)備，這些先進(jìn)的放療設(shè)備，在合理使用的情況下，可以更好保護(hù)正常組織，更強殺滅腫瘤細(xì)胞。不同分期的鼻咽癌患者治療策略不同。因此，鼻咽癌患者確診后，需要首先完成分期檢查。目前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，20%左右的初診鼻咽癌是早期的1期和2期患者，70%患者是3期和4A期的局部晚期患者，10%左右患者初診及發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。對于1期和和部分2期患者，單純放射治療已經(jīng)足夠，治愈率超過90%，部分高危的2期患者需要在放療同時給予化療。對于3期和4A期患者，多數(shù)患者需要在放療前需要接受3周期的誘導(dǎo)化療，一方面殺滅外周血中的腫瘤細(xì)胞，另一方面也能夠使腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯著縮小，使后期的同步放化療療效更好。接受誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化療的治療的3期和4A期患者，仍然可以獲得80%以上的治愈率。盡管化療和免疫治療進(jìn)一步提高了鼻咽癌治療后的生存率，但是它們?nèi)匀恢皇清\上添花。鼻咽癌主要的根治性治療手段是放射治療。放射治療的完成需要一個由醫(yī)生、物理師和技術(shù)員組成的專業(yè)化團(tuán)隊，具體實施流程包括：體位固定、CT和磁共振掃描采集、醫(yī)生勾劃靶區(qū)、物理師制定放療計劃、醫(yī)生確認(rèn)放療計劃和實施放射治療等步驟。在整個流程中，每一個步驟都需要高度準(zhǔn)確才能保證最終的療效。在體位固定方面，我們要確保擺位的誤差小于3毫米；而CT和磁共振掃描必須采用超薄層掃描，獲取腫瘤足夠的影像信息。相較于CT圖像，磁共振擁有最佳的組織分辨率，更容易準(zhǔn)確勾劃腫瘤范圍，故而更受醫(yī)生們的青睞。有了清晰的腫瘤圖像醫(yī)生們才能更準(zhǔn)確勾劃放療靶區(qū)，并據(jù)此制定腫瘤精準(zhǔn)放療計劃。目前，國內(nèi)大醫(yī)院都購買了先進(jìn)的圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）設(shè)備，這些設(shè)備在治療前會進(jìn)行CT掃描，測量患者治療前的體位誤差，確認(rèn)體位一致后才開始放療，確保了精準(zhǔn)放療的實施。以上的治療模式為全球各國所采納，被稱為鼻咽癌治療的“中心法則”，在有經(jīng)驗的大醫(yī)院的放療科接受該治療策略治療的患者總體治愈率超過80%。當(dāng)然我們都知道局部晚期鼻咽癌是由一組不同的患者組成，“中心法則”模式的治療并非適用于所有患者。對于有些治療后生存率非常高的患者而言，該治療方案可能過于強烈了，為長期生存的患者帶來了一些副作用。對另一部分高?；颊叨裕委煰熜Р蛔?。因此，“減毒增效”治療策略受到學(xué)者們的歡迎。對于一些低危患者，減少照射范圍，降低治療劑量，可以在不降低療效的情況下，顯著改善患者后期的生活質(zhì)量。而對于一些高危的患者，給予更多有效治療來進(jìn)一步提高療效。例如，對完成放化療的高?；颊?，放療后給予低劑量卡培他濱的“節(jié)拍化療”能夠顯著改善患者生存。在初治高危局部晚期鼻咽癌中進(jìn)行的臨床研究中還發(fā)現(xiàn)，在標(biāo)準(zhǔn)治療模式上進(jìn)一步聯(lián)合免疫治療PD-1單抗治療能夠?qū)⒛[瘤治療后3年的無失敗率鈾76%提高到86%。這些新的研究證據(jù)都被寫進(jìn)了新版的《中國臨床腫瘤學(xué)會鼻咽癌診療指南》。總的來說，對于90%的局限期鼻咽癌來說，在標(biāo)準(zhǔn)治療模式上的“個體化”治療，達(dá)到減毒增效的作用，已經(jīng)越來越得到業(yè)內(nèi)認(rèn)可。但是，我一直認(rèn)為鼻咽癌應(yīng)該在條件好、有經(jīng)驗的大醫(yī)院治療，放射治療環(huán)節(jié)中的每一步對最終的結(jié)果都至關(guān)重要，體位固定得準(zhǔn)后期放療才能做得準(zhǔn)，磁共振圖像清晰靶區(qū)才能勾劃準(zhǔn)確，放療計劃設(shè)計更是需要有經(jīng)驗的物理師才能完成。

EB病毒感染是生活中常見的病毒感染，就和傷風(fēng)感冒一樣，病毒Rta蛋白抗體陽性提示以前感染過EB病毒而現(xiàn)在已經(jīng)好了這一情況。EB病毒不是腫瘤的標(biāo)志物，不是檢測到抗體，就一定是得了鼻咽癌。它是腫瘤相關(guān)物，臨床檢查EB病毒Rta蛋白抗體陽性的患者絕大多數(shù)是沒有鼻咽癌的。但如果家族有鼻咽癌的患者，或有持續(xù)一個月以上涕中帶血，特別是后吸涕帶血，患者應(yīng)行電子鼻咽鏡檢查或鼻咽增強CT或鼻咽MRI，排除鼻咽新生物，同時定期復(fù)查EB病毒Rta蛋白抗體。

鼻咽癌的最佳放療時期一般在術(shù)后4-6周內(nèi)，具體時間由醫(yī)生根據(jù)患者恢復(fù)情況決定。如果患者手術(shù)后恢復(fù)良好，沒有并發(fā)癥發(fā)生，放療可以盡早開始。反之，如果手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥或身體恢復(fù)緩慢，放療可能需要推遲，以確保患者的身體狀況適合接受放療。此外，放療的總時間一般為4至8周，期間患者需要每天接受一次放射治療，連續(xù)治療。具體治療時間會根據(jù)患者的具體病情和醫(yī)生的個體化治療方案來確定?？偟膩碚f，鼻咽癌的最佳放療時期是在手術(shù)后患者身體恢復(fù)情況良好的時間段內(nèi)，并需根據(jù)醫(yī)生的評估和建議來確定具體的放療計劃。

在華南和東南亞等地區(qū)，鼻咽癌的發(fā)生和流行被認(rèn)為與EB病毒感染密切相關(guān)。鼻咽癌中EBV的復(fù)制和表達(dá)水平反應(yīng)了體內(nèi)腫瘤的負(fù)荷。外周血游離EBVDNA被公認(rèn)為鼻咽癌診斷、評估與生存預(yù)后中最有價值的生物標(biāo)志物之一。1998年首次在鼻咽癌患者中檢測到外周血游離EBVDNA，陽性率31%；而EBV的健康攜帶者則均為陰性。鼻咽癌中外周血游離EBVDNA的產(chǎn)生機制包括：（1）鼻咽癌細(xì)胞的凋亡；（2）治療相關(guān)的腫瘤壞死；（3）原發(fā)腫瘤脫落的鼻咽癌活細(xì)胞及其克??；（4）潛在感染的B淋巴細(xì)胞；（5）游離的EBV顆粒等。

第一、鼻咽癌病理類型以未分化非角化型為主，放療的效果比較好；第二、部位比較特殊，它在鼻腔的后面，口腔后上部，口咽的上部以及在顱底下面周圍的正常組織很多，做手術(shù)難度很大，創(chuàng)傷也很大，而且切不干凈，所以要放療；第三、可以解決頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移問題。有部分病人會合并用化療等治療；第四，手術(shù)一般在鼻咽癌治療后復(fù)發(fā)患者，對于初治鼻咽癌患者都是采用放化療治療。