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薛凱副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 耳鼻喉科 對于鼻咽癌的治療應(yīng)該是病友們比較關(guān)心的問題。第一次診斷的鼻咽癌，首選放療，是目前最有效的治療方法。但是有少數(shù)病人放療后復(fù)發(fā)。如果放療結(jié)束3到6個月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，則要進行下一步治療。此時建議手術(shù)治療，如果有手術(shù)禁忌癥，則可以考慮化療、免疫治療或靶向治療。 鼻咽癌放療后部分病人會出現(xiàn)頭痛，一般是因為放療引起的組織壞死或腫瘤復(fù)發(fā)所致，手術(shù)是首選治療方法。 極少數(shù)的病人放療后數(shù)年（平均10年）后會發(fā)生第二種惡性腫瘤—放射后肉瘤，這也是放療的并發(fā)癥之一。2021年10月31日
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 如何在頸內(nèi)動脈栓塞保護下做晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌切除手術(shù)？ 施宇軒1，戴炯1，張煥康1，李萬鵬，劉全，趙可慶，薛凱，宋小樂，顧曄，孫希才，余洪猛 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第21期 2021,(21) 01 前言 晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌可廣泛侵犯顱底重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能導(dǎo)致頸內(nèi)動脈破裂出現(xiàn)致命性大出血，累及頸內(nèi)動脈的腫瘤長期被視為手術(shù)禁區(qū)[1]。為了突破這個重大的治療難題，挽救患者的生命，本團隊根據(jù)鼻咽顱底解剖及腫瘤侵犯特點率先系統(tǒng)地提出內(nèi)鏡下鼻咽癌外科治療手術(shù)分型方案，其中侵及頸內(nèi)動脈的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌通常需要進行III型乃至IV型手術(shù)[2]。為了保障手術(shù)的安全，在進行腫瘤擴大切除前需要結(jié)合腫瘤與血管的關(guān)系對頸內(nèi)動脈進行評估與處理。根據(jù)頸內(nèi)動脈球囊閉塞試驗（balloon occlusion test，BOT）的結(jié)果不同，可選擇的方案有：頸內(nèi)動脈栓塞、覆膜支架置入[3]、術(shù)中DSA實時護航[4]、顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass）等。本期我們將結(jié)合具體病例，為大家介紹頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)在晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)中的應(yīng)用。 02 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù) 基于復(fù)發(fā)腫瘤位置、大小、放療次數(shù)以及與頸內(nèi)動脈的關(guān)系，本團隊創(chuàng)新性地提出了復(fù)發(fā)性鼻咽癌頸內(nèi)動脈評分量表，并制訂了相應(yīng)的處理策略[5]：對于評估達三級以上的頸內(nèi)動脈，往往需要進行復(fù)發(fā)性鼻咽癌III-IV型手術(shù)，對患側(cè)頸內(nèi)動脈進行解剖（III型）或切除（IV型）（圖1）。為了保障手術(shù)的安全，我們利用BOT試驗評估患側(cè)頸內(nèi)動脈阻塞后同側(cè)腦側(cè)枝循環(huán)的代償供血能力，為選擇何種處理策略提供依據(jù)：若患者無法耐受（BOT陽性），可選擇顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)（EC-IC bypass）或覆膜支架置入；若患者能夠耐受（BOT陰性）,可以考慮栓塞患側(cè)的頸內(nèi)動脈[6]。 頸內(nèi)動脈栓塞采用Seldinger法穿刺股動脈，導(dǎo)引導(dǎo)管到達目標(biāo)頸內(nèi)動脈C1近端，應(yīng)用鼻咽部MR檢查和血管造影影像融合技術(shù)判斷腫瘤累及頸內(nèi)動脈范圍，采用雙微導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用彈簧圈栓塞被腫瘤累及的頸內(nèi)動脈，一般栓塞范圍下起自頸內(nèi)動脈的起始端，上至頸內(nèi)動脈的海綿竇段入顱端（勿越過眼動脈分支口），要求栓塞范圍上下均要超過腫瘤累及血管部位的0.5cm以上（圖2、3）。栓塞術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護患者的呼吸、血壓、脈搏和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對患者進行抗凝治療，早期完善頭部MRI+DWI及頭頸部MRA檢查，評估手術(shù)情況。由于對側(cè)頸內(nèi)動脈和椎動脈實現(xiàn)代償供血以及栓塞灶的穩(wěn)定機化需要一定時間，故后續(xù)外科治療通常安排在栓塞后2周進行。栓塞技術(shù)的應(yīng)用降低了頸內(nèi)動脈區(qū)域操作血管破裂的風(fēng)險，增強了術(shù)者的信心，并為切除腫瘤及所累及的頸內(nèi)動脈提供了可能，提高腫瘤全切率，改善患者預(yù)后。 03 頸內(nèi)動脈栓塞后的鼻咽癌切除技術(shù) 1.手術(shù)切除范圍 本手術(shù)需要開展III型或IV型鼻咽癌切除術(shù)對腫瘤進行切除，通常需要內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)翼突聯(lián)合上頜竇前壁入路暴露鼻咽部、咽旁間隙、中顱窩，在此基礎(chǔ)上對斜坡段、巖骨段和咽旁段的頸內(nèi)動脈進行解剖，并根據(jù)術(shù)前的頸內(nèi)動脈分級以及術(shù)中的判斷，決定對頸內(nèi)動脈進行解剖或是切除受累部分（圖4）。? 2.術(shù)腔缺損修復(fù) 由于III、IV型手術(shù)切除范圍較大，本團隊創(chuàng)新性地采用顳肌筋膜瓣對顱底的術(shù)腔缺損進行重建，以保護裸露的骨質(zhì)及血管[7]。該技術(shù)在顳側(cè)作切口分離顳肌，在不損傷面神經(jīng)的情況下將顳肌、骨膜及包繞的筋膜由顳下窩轉(zhuǎn)入術(shù)腔進行鼻咽顱底區(qū)的重建（圖4）。實際的應(yīng)用中還可以根據(jù)術(shù)腔缺損的范圍使用顳肌瓣裂開以及延長技術(shù)進行更加精確的修復(fù)，提升修復(fù)的成功率，以改善預(yù)后。 04 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)的優(yōu)缺點 優(yōu)點： 1.極大程度保障了手術(shù)安全，避免術(shù)中、術(shù)后血管破裂導(dǎo)致的致命性大出血。 2.為侵犯頸內(nèi)動脈的腫瘤全切提供可能。 缺點： 1.頸內(nèi)動脈栓塞后，患者抵御缺血性腦卒中風(fēng)險的能力降低。 2.對側(cè)頸內(nèi)動脈需要悉心保護，一旦出現(xiàn)意外往往是致命的。 05 討論 侵犯頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌的治療是臨床中的一大難題，復(fù)發(fā)的腫瘤和壞死組織均易破壞相關(guān)結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致血管破裂而出現(xiàn)致命性大出血。然而因為腫瘤與血管的毗鄰關(guān)系，再程放療顯著增加了頸內(nèi)動脈破裂的風(fēng)險。本團隊通過術(shù)前頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)的應(yīng)用，規(guī)避了術(shù)中大出血的風(fēng)險，同時提高腫瘤的全切率，為患者提供了更好的預(yù)后。前期研究結(jié)果表明，T3、T4分級的復(fù)發(fā)性鼻咽癌2年總體生存率可達到70.4%和67.5%，為患者提供有效的挽救性外科治療[2]。 但是頸內(nèi)動脈栓塞后，患者抵御缺血性腦卒中風(fēng)險的能力降低。尤其是鼻咽癌擴大切除手術(shù)時間長、切除范圍大以及術(shù)中血壓易產(chǎn)生波動，有可能出現(xiàn)因大腦供血不足而造成的腦梗等并發(fā)癥。為了降低腦梗的發(fā)生率，應(yīng)加強患者的圍手術(shù)期管理：術(shù)前加強營養(yǎng)供給，保證足夠的能量；術(shù)中控制出血量，不宜過分降低血壓；術(shù)后維持電解質(zhì)平衡，糾正貧血。 在鼻咽癌擴大切除中應(yīng)用頸內(nèi)動脈栓塞盡管可以為患者提供有效的挽救性外科治療，但是仍應(yīng)慎重考慮該技術(shù)在中青年乃至兒童患者，以及廣泛累及顱內(nèi)外的腫瘤患者中的應(yīng)用。故在實際臨床工作中，對于此類患者可以考慮采用覆膜支架置入或顱內(nèi)外血管搭橋技術(shù)作為替代手段對受累及的血管進行處理。 06 總結(jié) 頸內(nèi)動脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于侵及頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，可以極大程度降低手術(shù)風(fēng)險，提高腫瘤的全切率，挽救患者的生命。2021年10月20日1338
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 原創(chuàng)?復(fù)旦EENT鼻科周刊?耳鼻咽喉資訊?今天 如何在頸內(nèi)動脈覆膜支架保護下做晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌手術(shù)？ 張煥康1，劉全1，戴炯1，薛凱，趙可慶，顧曄，宋小樂，孫希才，余洪猛 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第20期 2021,(20) 前言 近年來，伴隨著內(nèi)鏡系統(tǒng)和手術(shù)器械不斷優(yōu)化，解剖知識和手術(shù)技巧逐步提升，鼻顱底手術(shù)得到迅猛的發(fā)展。但是涉及頸內(nèi)動脈的鼻顱底手術(shù)仍然是顱底外科的禁區(qū)。鼻顱底手術(shù)中一旦發(fā)生頸內(nèi)動脈破裂出血，將產(chǎn)生許多嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。為了規(guī)范頸內(nèi)動脈的處理，我們曾制定了頸內(nèi)動脈分級處理評分量表，并擬定了頸內(nèi)動脈的分級處理預(yù)案[1]，同時提出了內(nèi)鏡鼻咽癌手術(shù)分型中國方案[2, 3]（見圖1）。累及頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌往往需要進行III型（多為rT3期）或IV型（多為rT4期）鼻咽癌切除，其往往已經(jīng)達到頸內(nèi)動脈分級處理預(yù)案中的三級或四級。對于這些患者，我們建議在鼻顱底手術(shù)前行BOT試驗，評估阻塞患側(cè)頸內(nèi)動脈后腦側(cè)支循環(huán)代償功能。①如果患者BOT陰性，可以考慮頸內(nèi)動脈栓塞。②如果患者BOT陽性，需要先行顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass），再行頸內(nèi)動脈栓塞。 對于BOT陽性的患者，由于EC-IC bypass技術(shù)門檻較高，許多醫(yī)院并未開展EC-IC bypass，導(dǎo)致許多患者失去了手術(shù)的機會。近年來發(fā)展起來的頸內(nèi)動脈覆膜支架，通過血管壁內(nèi)加固，不僅實現(xiàn)了有效預(yù)防頸內(nèi)動脈大出血的作用，而且可以保留頸內(nèi)動脈的功能，保證顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風(fēng)險，是BOT陽性患者重要的治療手段。本期周刊以病例介紹的方式，向大家展示本團隊創(chuàng)新性地將頸內(nèi)動脈覆膜支架引入復(fù)發(fā)性鼻咽癌的手術(shù)治療，希望這項新技術(shù)可以造福更多的BOT陽性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者。 01 覆膜支架置入適應(yīng)癥 鼻顱底腫瘤與頸內(nèi)動脈關(guān)系密切，達到頸內(nèi)動脈分級處理預(yù)案中的三級、四級，如果BOT陽性，可以考慮術(shù)前置入頸內(nèi)動脈覆膜支架。 02 頸內(nèi)動脈覆膜支架置入 覆膜支架是在金屬支架上涂覆特殊膜性材料(聚四氟乙烯、滌綸、聚酯等)的支架，其保留了金屬支架的功能，又具有膜性材料的特性。覆膜支架和非覆膜支架的區(qū)別在于覆膜支架上有膜性的結(jié)構(gòu)，可以隔絕血管和血液，使血液在覆膜支架內(nèi)流動，而不會對血管壁進行沖擊，從而能夠避免血管壁破裂導(dǎo)致大出血的情況，常用于動脈瘤的治療，另外還用于介入治療所產(chǎn)生的血管穿孔。目前臨床上常用的覆膜支架有：W.L.Gore公司的外周覆膜支架（Viabahn）（圖2）、Abbott Vascular公司用于冠脈覆膜支架（Graftmaster）、微創(chuàng)神通醫(yī)療科技(上海)有限公司的神經(jīng)介入覆膜支架（Willis）。 本團隊創(chuàng)新性的將覆膜支架引入到鼻顱底手術(shù)中（圖3）。對于與頸內(nèi)動脈關(guān)系密切的腫瘤，預(yù)先在頸內(nèi)動脈置入覆膜支架，然后再進行鼻顱底手術(shù)。由于覆膜支架具有隔絕血液的功能，即使在手術(shù)中損傷了頸內(nèi)動脈管壁，血液也不會滲出，從而有效阻止了頸內(nèi)動脈大出血。在實踐中，我們發(fā)現(xiàn)，覆膜支架具有較強的抗切割能力，只要不是對其進行劇烈的切割、咬切、撕扯，覆膜支架都可以保持其完整性而無大出血發(fā)生（圖4）。 覆膜支架置入由介入科醫(yī)生完成。局部麻醉下按標(biāo)準(zhǔn)方法行頸動脈數(shù)字減影血管造影及頸內(nèi)動脈覆膜支架置入術(shù)。術(shù)前常規(guī)予雙聯(lián)抗血小板治療一周以上（氯吡格雷75 mg 及阿司匹林100 mg）。若雙聯(lián)抗血小板治療未達一周，術(shù)前1 天給予負荷劑量氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg。術(shù)后氯吡格雷75 mg建議使用6個月，阿司匹林100 mg建議終身使用。 03 內(nèi)鏡鼻咽癌擴大切除術(shù) 覆膜支架置入4-6周后進行鼻顱底手術(shù)。鼻顱底手術(shù)圍手術(shù)期停用氯吡格雷和用阿司匹林。術(shù)后如無出血傾向，術(shù)后盡快恢復(fù)雙抗血小板治療。 內(nèi)鏡手術(shù)分型：本團隊歷經(jīng)10余年的鼻咽顱底解剖和臨床經(jīng)驗的積累，將復(fù)發(fā)性鼻咽癌的內(nèi)鏡手術(shù)分為I～IV型[2, 3]（圖1）。累及頸內(nèi)動脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌往往需要進行III型（多為rT3期）或IV型（多為rT4期）鼻咽癌切除，術(shù)后需要使用帶蒂鼻中隔黏膜瓣[4]或顳肌瓣[5]進行修復(fù)。 頸內(nèi)動脈的處理：核心原則是盡可能全部切除腫瘤。如果腫瘤組織與頸內(nèi)動脈無法分離，可以將腫瘤和頸內(nèi)動脈管壁一并切除。切除頸內(nèi)動脈管壁建議使用冷器械仔細分離，避免暴力切割。 04 覆膜支架的優(yōu)缺點 覆膜支架的優(yōu)點包括： 1.實現(xiàn)頸內(nèi)動脈管壁的內(nèi)加固，有效預(yù)防頸內(nèi)動脈大出血。 2.降低手術(shù)難度，增強術(shù)者信心，有效提高腫瘤全切率。 3.覆膜支架置入的技術(shù)門檻相對EC-IC bypass來說更低，利于推廣。 覆膜支架的缺點包括： 1.術(shù)后需要長期口服抗血小板藥物。 2.支架內(nèi)可能形成血栓最終導(dǎo)致支架閉塞。 05 術(shù)后隨訪 全身情況：術(shù)后需要定期觀察患者全身生命體征變化，警惕發(fā)熱、肺炎、腦梗的發(fā)生。 腫瘤：術(shù)后一周內(nèi)復(fù)查增強MRI，評估有無腫瘤殘留。術(shù)后定期行增強MRI，評估腫瘤是否復(fù)發(fā)。 覆膜支架：術(shù)后定期復(fù)查MRA，評估頸內(nèi)動脈是否通暢。術(shù)后定期監(jiān)測患者凝血功能，防止支架內(nèi)血栓生成。 06 討論 對于累及頸內(nèi)動脈的鼻顱底腫瘤，建議在鼻顱底手術(shù)前，預(yù)先對頸內(nèi)動脈進行干預(yù)。干預(yù)措施包括：①術(shù)中DSA護航；②頸內(nèi)動脈覆膜支架置入；③顱內(nèi)外血管搭橋（EC-IC bypass）；④頸內(nèi)動脈栓塞。不同的預(yù)處理方案要參考腫瘤與頸內(nèi)動脈的具體關(guān)系、患者的全身情況、患者的經(jīng)濟能力、術(shù)者擅長的領(lǐng)域。頸內(nèi)動脈覆膜支架+內(nèi)鏡鼻咽癌擴大切除術(shù)為BOT陽性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個可選的治療方案。此方案是作為EC-IC bypass重要的補充。未來需要長時間隨訪來探討該方案的遠期療效。 血栓生成：頸內(nèi)動脈覆膜支架最大的風(fēng)險是支架內(nèi)血栓生成導(dǎo)致支架堵塞，并引起缺血性腦卒中。原因可能是：①晚期惡性腫瘤患者血液長期處于高凝狀態(tài)。②缺乏凝血功能的監(jiān)測及抗血小板藥物劑量的調(diào)整。③覆膜支架的覆膜材料引發(fā)血小板聚集。支架堵塞是嚴(yán)重的不良事件，但我們不能因此而全盤否定覆膜支架，因為：①EC-IC bypass也有血管內(nèi)血栓生成導(dǎo)致血管不通的風(fēng)險。②支架堵塞常常是一個較為緩慢的過程。支架逐漸堵塞的過程，為腦側(cè)支循環(huán)代償爭取了緩沖時間。所以即使BOT陽性，支架堵塞后并不一定出現(xiàn)腦梗。 適應(yīng)癥：主要適用于BOT陽性的晚期腫瘤患者，是EC-IC bypass的重要補充，特別適用于無法開展EC-IC bypass的診療中心。隨著材料的改良、技術(shù)的進步、經(jīng)驗的積累，我們相信，頸內(nèi)動脈覆膜支架的應(yīng)用會更加廣泛。此外，覆膜支架也可以應(yīng)用于BOT陰性的患者，替代頸內(nèi)動脈栓塞，為鼻顱底手術(shù)保駕護航。與單純頸內(nèi)動脈栓塞相比，覆膜支架除了可以預(yù)防頸內(nèi)動脈大出血，還可以保留頸內(nèi)動脈的功能，保證顱內(nèi)供血，降低缺血性腦卒中風(fēng)險。但目前我們?nèi)狈@方面的臨床資料。 07 總結(jié) 頸內(nèi)動脈覆膜支架+內(nèi)鏡鼻咽癌擴大切除術(shù)為BOT陽性的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療提供了一個可選的治療方案，但需警惕支架內(nèi)血栓生成。 08 經(jīng)典病例展示1 1）基本信息： ??女，43歲 ??鼻咽癌放療后9年復(fù)發(fā)。 ??增強MRI：咽旁間隙軟組織腫塊，毗鄰右側(cè)頸內(nèi)動脈咽旁段。 ??術(shù)前BOT陽性，右側(cè)咽旁段頸內(nèi)動脈置入覆膜支架（圖5）。 圖5.右側(cè)咽旁段頸內(nèi)動脈置入覆膜支架 2）術(shù)前+術(shù)后1周+術(shù)后16個月增強MRI檢查： 圖6.?術(shù)前+術(shù)后1周+術(shù)后16個月增強MRI檢查 術(shù)前增強MRI示腫瘤毗鄰頸內(nèi)動脈（A1、A2），右側(cè)頸內(nèi)動脈血流通暢（A3）。 術(shù)后一周增強MRI示腫瘤全切，殘腔生成（B1、B2）；右側(cè)頸內(nèi)動脈血流通暢（B3）。 術(shù)后16個月增強MRI示腫瘤無復(fù)發(fā)，殘腔被軟組織填充（C1、C2）；右側(cè)頸內(nèi)動脈血流通暢（C3）。 3）術(shù)后隨訪：患者目前生活狀態(tài)良好，右側(cè)頜面部麻木感，余無不適主訴。 09 經(jīng)典病例展示2 1）基本信息： ? 男，60歲 ??鼻咽癌放療后半年復(fù)發(fā)。 ??術(shù)前行6個療程化療。 ??鼻竇MRI：右鼻咽側(cè)壁及深部彌漫性軟組織腫塊增生，累及右側(cè)周圍結(jié)構(gòu)及中顱底骨質(zhì)，包繞右側(cè)頸內(nèi)動脈巖錐段及上頸段，致巖錐段動脈變細。 ??右上頸部IIb區(qū)、右腮腺下極部可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左咽后區(qū)小淋巴結(jié)。 ??術(shù)前BOT陽性，右側(cè)ICA咽旁段和巖骨段置入覆膜支架。 2）術(shù)前影像學(xué)檢查： 3）術(shù)后病理： 1.(右鼻咽部)鱗癌，低分化為主，腫瘤侵及軟骨組織。 2.(右翼外肌上頭)肌肉、脂肪纖維結(jié)締組織，間質(zhì)纖維組織增生伴變性，部分細胞有退變，伴燒灼痕。 3.(右翼內(nèi)肌)纖維結(jié)締組織增生伴變性，并見團巢狀鱗癌細胞浸潤，并見肌肉組織，組織有擠壓伴燒灼痕。 4.(右側(cè)中耳腔)鱗癌，低分化為主，侵及骨組織。 5.(右側(cè)頸內(nèi)動脈)纖維結(jié)締組織增生伴變性，間見團巢狀鱗癌細胞浸潤，組織有擠壓。 IHC(PI20-0472):1#CKpan(+)P40(+),P63(+),Ki67(50%+),Vimentin(-),LCA(-), EBER(+),EGFR(+)3#P63(部分弱+)CKpan(+),Ki67(50%+)Desmin(-),EBER(部分+). 6.(右側(cè)中顱窩)鱗癌，低分化為主。 7.(右側(cè)下鼻甲)粘膜慢性炎，小區(qū)息肉樣變，間質(zhì)內(nèi)血管較豐富、擴張，并見骨組織。 4）手術(shù)視頻 #?參考文獻?# ?Zhang H, Sun X, Yu H?et al.?Assessment of Internal Carotid Artery Invasion With the Endoscopic Endonasal Approach: Implications of a New Grading System and Security Strategy. J Craniofac Surg 2020. 劉全 ，孫希才, 于華鵬,趙可慶,張煥康,趙衛(wèi)東,顧瑜蓉,李厚勇,王德輝,余洪猛. 鼻內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)的手術(shù)分型. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報?2019; 33:39-45. Liu Q, Sun X, Li H?et al.?Types of Transnasal Endoscopic Nasopharyngectomy for Recurrent Nasopharyngeal Carcinoma: Shanghai EENT Hospital Experience. Front Oncol 2020; 10:555862. 張煥康，薛凱，劉全，趙可慶，顧曄，宋小樂，孫希才，余洪猛，康康老師教你如何做好鼻中隔帶蒂黏膜瓣，耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊， 2021,(17) 張煥康，薛凱，劉全，趙可慶，顧曄，宋小樂，孫希才，余洪猛，康康老師教你如何做好顳肌瓣，耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，2021,(18)2021年10月13日1469
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 放療是鼻咽癌最主要根治性治療手段，一般放療結(jié)束鼻咽腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)會明顯縮小，然而會有一部分病人放療后鼻咽部包括在鼻咽側(cè)壁、顱底海綿竇和翼腭窩處，以及頸部仍有較大的淋巴結(jié)。這時候該怎么辦？由于放療會有較強的延遲效應(yīng)，也就是說：并不是放療結(jié)束，就沒有放療效果，反而放療后1-3個月，甚至有病人半年內(nèi)仍有效果。這能從很多病人放療結(jié)束后，放療反應(yīng)還會繼續(xù)加重當(dāng)中看出來。因此，我們會在放療后1個月以及3個月時候讓病人來門診復(fù)查，評估放療的后期效應(yīng)，剛放療結(jié)束退縮不好的病人，往往在這個時候腫瘤基本消退。哪怕、假如在放療3個月后仍有很明顯的病變殘留，我們會取一個活檢，如果證實有殘留，會行鼻咽部微創(chuàng)手術(shù)、頸部挽救手術(shù)來處理，這也能取得較好的效果。甚至，現(xiàn)在對于消退不好的病人，我們會建議放療后鞏固治療，進一步提高療效。2021年09月17日4195
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 許多鼻咽癌病人放療前往往出現(xiàn)耳鳴、耳悶甚至聽力下降，主要因為鼻咽部的腫物堵塞了鼻咽通往中耳的咽鼓管這一通路的開口，中耳內(nèi)壓力增高，類似有耳朵進水的感覺。隨著腫瘤接受放療，腫瘤退縮，咽鼓管開口打開，中耳內(nèi)壓力下降，跟外界大氣壓平衡，出現(xiàn)耳鳴、聽力下降的恢復(fù)。然而，很快由于咽鼓管里面的炎癥導(dǎo)致了中耳內(nèi)壓力再次升高，再次出現(xiàn)耳鳴、耳悶，甚至有部分患者出現(xiàn)中耳炎，耳朵有水樣滲出。這種并不是腫瘤復(fù)發(fā)進展，而是放療后反應(yīng)，大家不用過于緊張。一般情況下，隨著時間延長，部分患者可自行恢復(fù)。平時大家可以捏緊鼻子然后鼓氣，會部分程度減輕。若癥狀無好轉(zhuǎn)，可以就診五官科對癥處理即可。2021年09月17日2455
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽的惡性腫瘤，腫瘤侵犯鼻咽側(cè)壁咽鼓管開口時會造成耳鳴、聽力下降。主要原因是咽鼓管是平衡中耳內(nèi)壓，咽鼓管一端開口在鼻咽側(cè)壁，另一端在中耳鼓室內(nèi)。若咽鼓管一側(cè)開口腫瘤堵塞，另外一側(cè)開口的中耳壓力增高，容易造成耳悶耳鳴。但鼻咽癌病人放療后腫瘤消退后，仍會有很大一部分病人出現(xiàn)耳鳴，甚至耳朵流水的現(xiàn)象。主要的原因還是咽鼓管堵塞，這種堵塞往往是放療造成的炎癥改變，進而出現(xiàn)中耳炎、中耳積液，鼓膜穿孔后外耳流水，反而出現(xiàn)中耳壓力下降，耳鳴緩解。這些耳鳴、流水一般并非腫瘤引起，而是放療相關(guān)損傷?？山ㄗh就診五官科處理。2021年09月09日1468
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 放療是頭頸部腫瘤包括鼻咽癌的主要治療手段，放療的范圍包括原發(fā)的腫瘤所在區(qū)域以及雙側(cè)頸部的淋巴引流區(qū)。放療可以殺滅頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，同時也將周圍正常的淋巴結(jié)給毀損。頸部淋巴結(jié)正常狀態(tài)下可以將頭頸部各個器官淋巴液引流至靜脈回流到心臟中，一般從上頸部到中下頸部再到胸腔內(nèi)，但放療后的淋巴結(jié)難以很好的將淋巴液引流出去，從而造成了上頸部淋巴回流障礙，常常表現(xiàn)為頜下（也就是下巴）水腫。觸摸感覺質(zhì)地相對較軟，一般沒有疼痛感覺。這種情況常見于放療剛結(jié)束，大部分在放療后半年自行效退，可不用特殊處理。2021年09月09日2167
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽部的惡性腫瘤，主要的病理類型是低分化或者分化差的鱗癌。由于鼻咽的解剖位置比較深，鼻咽周圍有重要的神經(jīng)、血管等組織，鼻咽癌容易侵犯顱底骨質(zhì)甚至到顱內(nèi)，同時常出現(xiàn)雙側(cè)頸部多發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。盡管目前先進的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，但仍難以切除干凈，而且可能伴有嚴(yán)重的損傷。手術(shù)后仍需要高劑量大范圍的放射治療。另外，由于鼻咽癌對放化療敏感，所以國內(nèi)外各大指南以及教科書均推薦是以調(diào)強放射治療為主聯(lián)合化療的手段。但手術(shù)在鼻咽癌中沒有作用嗎？手術(shù)目前主要用于鼻咽癌放療后鼻咽原發(fā)病灶淺表殘留、頸部放療后殘留或者鼻咽癌放療局部早期復(fù)發(fā)這些患者。2021年09月01日1248
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 鼻咽癌是我國常見的頭頸部惡性腫瘤，特別是南方兩廣地區(qū)高發(fā)，然而近幾年北方的地區(qū)的發(fā)生率也開始上升。鼻咽癌主要跟EB病毒有關(guān)，也跟飲食習(xí)慣和基因有關(guān)。鼻咽癌由于受解剖結(jié)構(gòu)的影響，位于鼻腔后緣、顱底下方、口咽上方、腦干脊髓前方，相當(dāng)于整個人頭的正中央?yún)^(qū)域，手術(shù)難以切除干凈，手術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重損傷，而且鼻咽癌對放療的敏感性非常好，所以國內(nèi)外各大指南以及教科書均推薦以調(diào)強放射放療為主，同時配合化療、靶向治療，國內(nèi)北上廣的各大腫瘤醫(yī)院報道的整體5年生存率達到80%左右，分期越早，療效越好。鼻咽癌目前根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟的分期分為I、II、III、IV期。其中，I期患者以單純放療為主，II期患者部分需要聯(lián)合化療，III、IV期（沒有遠處的肝肺骨轉(zhuǎn)移）患者以誘導(dǎo)化療聯(lián)合同步放化療或者輔助化療為主要治療手段。如果是IV期合并遠處的肝肺骨轉(zhuǎn)移，一般先化療4-6周期后再行放療。所以說，鼻咽癌患者基本都需要放療，而且大部分會需要聯(lián)合化療。2021年09月01日934
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于正倫副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胸外科 聽到“腫瘤”和“癌癥”這兩個詞，很多人都會大驚失色，認為兩者代表著同一種不治之癥。其實，兩者有著天差地別，并不能一概而論。腫瘤，是指人體的部分細胞在致癌物質(zhì)、化學(xué)品、輻射等因素的影響下，失去正常細胞基因的調(diào)節(jié)控制而異常增生，在局部形成腫塊的一種疾病。通常，腫瘤可以分為良性腫瘤和惡性腫瘤。癌癥，則屬于惡性腫瘤，具有生長迅速、易發(fā)生轉(zhuǎn)移以及治療后易復(fù)發(fā)等特點。 1. 癌癥并不是傳染性疾病，不會傳染給其他人。一些癌癥有較 高的遺傳率，常見的有乳腺癌、胃癌、腸癌、肝癌以及鼻咽癌等。 2.有些人在體檢時，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)自己的腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)過高，認為自己得了癌癥，這其實是一種常見的誤區(qū)。腫瘤標(biāo)志物目前只是診斷腫瘤的輔助指標(biāo)，并不能直接用來判斷是否患有癌癥。腫瘤標(biāo)志物“有點不靠譜的”最主要原因，是它容易受到多種因素的影響。第一，飲酒、炎癥反應(yīng)、服用藥物等都有可能導(dǎo)致腫瘤標(biāo)志物升高；第二，較小或組織表面被封閉的腫瘤會導(dǎo)致腫瘤標(biāo)志物升高不明顯；第三，并不是所有的腫瘤都有對應(yīng)的標(biāo)志物可供檢查。所以，我們千萬不要“唯腫瘤標(biāo)志物論”，腫瘤標(biāo)志物異常時不要消極崩潰，正常時也不要掉以輕心，拿到報告后一定要結(jié)合其他實驗室檢查和醫(yī)生專業(yè)判斷來綜合評估自己的身體狀況。 3. 現(xiàn)代社會中的年輕人普遍存在生活壓力大、作息不規(guī)律、飲食不健康、缺乏運動等問題，這些問題都會不同程度地導(dǎo)致年輕人處于亞健康狀態(tài)，甚至誘發(fā)癌癥等疾病。 4. 盡管研究表明，吸煙的人患肺癌的概率是不吸煙的30倍左右，但是不吸煙的人仍然有很大概率會患肺癌。除了主動吸煙，生活中還隱藏著很多誘發(fā)肺癌的危險因素，比如二手煙、烹飪油煙、車輛廢氣、環(huán)境粉塵、大理石等天然石材釋放的氡氣以及少部分職業(yè)會接觸到的石棉、鈾、焦油等有害物質(zhì)。 經(jīng)常接觸這些危害因素的高危人群千萬不要掉以輕心，一定要做好定期健康體檢。如果發(fā)現(xiàn)自己有咳嗽、咯血、發(fā)熱、胸背痛、胸悶、氣短或乏力等肺癌早期癥狀，請及時就醫(yī)檢查！ 5．雖然惡性腫瘤家族里的“狠角色”很多，但隨著醫(yī)學(xué)的進步和人們健康意識的提高，大多數(shù)癌癥早期被發(fā)現(xiàn)后都是可以治愈，甚至部分晚期癌癥也可以被治愈。值得指出的是，醫(yī)學(xué)上認為惡性腫瘤患者經(jīng)治療后，5年內(nèi)不復(fù)發(fā)就相當(dāng)于臨床治愈，較好地帶瘤生存已經(jīng)成為一種新常態(tài)。 腫瘤并不可怕，關(guān)鍵是要科學(xué)地進行腫瘤早期篩查，及時發(fā)現(xiàn)、及早治療。如果確診癌癥，除了嚴(yán)格遵守醫(yī)生的方案積極治療，同時也要竭盡全力盡快走出疾病的陰霾，保持樂觀的心態(tài)、健康的飲食、科學(xué)的作息等，通過綜合治療和管理獲得最長的生存期、最優(yōu)的生活質(zhì)量，直到痊愈。2021年08月14日2526
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