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2024年07月06日
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黃晶副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 在給鼻咽癌患者的診療過(guò)程中，我有時(shí)候會(huì)建議一部分患者服用卡培他濱，但是，經(jīng)常會(huì)有患者拿到藥后不久又拿著說(shuō)明書(shū)來(lái)問(wèn)我：“黃醫(yī)生，你是不是給我開(kāi)錯(cuò)藥了？藥物說(shuō)明書(shū)上沒(méi)寫(xiě)這個(gè)藥能治療鼻咽癌呀？”今天，我就來(lái)為大家解釋一下卡培他濱在鼻咽癌患者中的治療作用。首先，大家需要知道“卡培他濱”是一種可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成5-FU（氟尿嘧啶）的抗代謝類化療藥物，當(dāng)前說(shuō)明書(shū)標(biāo)注用于乳腺癌及結(jié)直腸癌，的確沒(méi)有注明可以治療鼻咽癌，所以，目前使用這個(gè)藥物治療鼻咽癌確實(shí)屬于“超說(shuō)明書(shū)用藥”。但是，在鼻咽癌患者中使用這種卡培他濱并不屬于濫用藥物，因?yàn)樵贜CCN、CSCO、CACA等各大中外鼻咽癌治療指南里，明確提到可以使用卡培他濱治療部分鼻咽癌患者。因此，對(duì)于部分鼻咽癌患者使用卡培他濱并不是用錯(cuò)了藥！那么，卡培他濱對(duì)鼻咽癌患者是如何發(fā)揮作用的呢？第一，患者口服卡培他濱后在身體里會(huì)轉(zhuǎn)化為5-FU（氟尿嘧啶）發(fā)揮作用，而5-FU是早已被證實(shí)可以治療鼻咽癌患者的一種化療藥物，可以對(duì)鼻咽癌細(xì)胞產(chǎn)生直接殺傷作用；第二，在鼻咽癌患者中，卡培他濱使用的方法通常是“節(jié)拍化療方式”，這是一種低劑量，不間斷，高頻率的給藥方式，研究表明節(jié)拍化療可以在患者體內(nèi)產(chǎn)生抗腫瘤血管生成，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答等抗腫瘤作用，而低劑量的化療藥物并未給患者帶來(lái)明顯的化療毒性。因此，在部分鼻咽癌患者中使用卡培他濱可以起到“一石多鳥(niǎo)”的作用?，F(xiàn)在，大家應(yīng)該都明白了鼻咽癌患者是可以使用卡培他濱的。但是，我還要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，不是所有鼻咽癌患者都需要使用它。目前治療指南以及臨床研究推薦，對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者，卡培他濱維持治療是主要治療方案之一。而對(duì)于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素的局部晚期鼻咽癌接受完根治性治療后，也可以酌情選擇使用卡培他濱維持治療。2024年03月23日644
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滕偉強(qiáng)副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 耳鼻喉科 鼻咽癌也稱為鼻咽部腫瘤，是一種起源于鼻咽部的惡性腫瘤，屬于頭頸部腫瘤的一種。鼻咽癌較為常見(jiàn)，但早期癥狀不明顯，往往需要高度警惕和及時(shí)的檢查和治療。鼻咽癌的癥狀早期鼻咽癌的癥狀一般比較輕微，可能會(huì)被忽視或誤認(rèn)為是其他病癥造成的。在早期，鼻咽癌的癥狀常常包括，一、喉部有異物感，患者會(huì)感覺(jué)有異物卡在喉嚨里。 無(wú)法吞咽或咳嗽。二、耳鳴或聽(tīng)力減退，由于鼻咽癌的發(fā)展，患者的聽(tīng)力可能會(huì)受到影響，導(dǎo)致耳鳴或聽(tīng)力下降。三、鼻塞或流涕，患者可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期鼻塞、流涕以及經(jīng)常出現(xiàn)的鼻腔堵塞感。四、頸部淋巴結(jié)腫大，頸部淋巴結(jié)是身體排毒的一部分，當(dāng)鼻癌擴(kuò)散時(shí)，身體會(huì)增加對(duì)癌細(xì)胞的防御反應(yīng)，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。五、面部麻木或疼痛，當(dāng)鼻咽癌擴(kuò)散至附近神經(jīng)組織時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)面部麻木、疼痛等癥狀。鼻咽癌的檢查和診斷如果患者出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)盡快就醫(yī)，并由專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行綜合檢查和診斷。常規(guī)檢查包括，一、內(nèi)窺鏡檢查，通過(guò)喉嚨或鼻腔看到病變部位。二、放射學(xué)檢查，CTMMRI等影像學(xué)檢查。 法可確定腫瘤的位置、范圍及擴(kuò)散情況。三、活檢通過(guò)取樣鼻癌病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，以確定是否存在惡性腫瘤。鼻咽癌的治療和康復(fù)鼻咽癌的治療包2023年06月03日98
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 重點(diǎn)：鼻咽癌放射性骨壞死手術(shù)效果非常好，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)利用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞或搭橋+顳肌瓣或頦下瓣修復(fù)，大部分手術(shù)成功后可終生成活，及時(shí)手術(shù)可挽救更多患者生命！??鼻咽癌放療后放射性骨壞死的挽救性內(nèi)鏡手術(shù)：一項(xiàng)前瞻性、觀察性、單臂臨床研究戴琪1，施宇軒1，張煥康，宋小樂(lè)，劉全，趙可慶，楊靖藝，王麗，孫希才?，余洪猛?耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第87期2023,(87)近日，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)在鼻科學(xué)頂級(jí)雜志Rhinology(一區(qū)，IF：6.634)在線發(fā)表創(chuàng)新性研究，本團(tuán)隊(duì)針對(duì)鼻咽癌放療后繼發(fā)放射性骨壞死的患者，通過(guò)一項(xiàng)前瞻性，觀察性的治療研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡創(chuàng)新技術(shù)的生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。一、前言鼻咽癌在我國(guó)發(fā)病率居世界首位。初發(fā)鼻咽癌首選放療，部分患者放療后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中之一就是放射性骨壞死。放射性骨壞死的患者會(huì)出現(xiàn)頭痛，鼻腔異味，鼻出血等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。放射性骨壞死的死亡率非常高，在10.3%-65.8%，如果累及頸內(nèi)動(dòng)脈，死亡率會(huì)進(jìn)一步升高至72.7%。以往受鼻內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的限制，部分患者會(huì)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下壞死切除術(shù)，但是只有13.4%-28.6%的患者被治愈。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡顱底外科技術(shù)的發(fā)展，復(fù)旦EENT鼻科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新使用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞、顳肌瓣修復(fù)等技術(shù)，大大提高了手術(shù)的成功率和患者的生存率。復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了一項(xiàng)關(guān)于鼻咽癌放療后放射性骨壞死手術(shù)治療的前瞻性研究，研究結(jié)果表明，應(yīng)用了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞及顳肌瓣等移植技術(shù)后，生存率從以往的41.8%-42.9%提高至75%，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。二、研究結(jié)果：本團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中創(chuàng)新性的使用了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞和鼻中隔與顳肌瓣移植技術(shù)，提高了手術(shù)的成功率?；颊叩纳媛蕪囊酝?1.8%-42.9%提高至75%。與此同時(shí)，患者的生活質(zhì)量也顯著提高。患者的頭痛及鼻腔異味較術(shù)前顯著下降，生活質(zhì)量評(píng)分較術(shù)前提高。三、總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性的在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中應(yīng)用了頸動(dòng)脈栓塞和顳肌瓣等技術(shù)，提高了放射性骨壞死患者的生存率和生活質(zhì)量，該手術(shù)方式值得進(jìn)一步推廣，以期挽救更多患者的生命。2023年02月01日716
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李江平副主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 腫瘤科 1.牙齒處理請(qǐng)?jiān)诜暖熐坝诳谇豢魄鍧嵖谇?，如發(fā)現(xiàn)病牙，應(yīng)做規(guī)范治療。放療后2-3年內(nèi)不能拔牙。2.鼻腔沖洗放療開(kāi)始后，請(qǐng)每日用生理鹽水鼻腔沖洗1-2次（每次500-1000ml）。這樣可以清除壞死的腫瘤組織，降低局部感染，提高放療敏感性。3.張口訓(xùn)練來(lái)開(kāi)始一個(gè)張嘴大賽吧，盡可能去張大嘴巴，每日4-5次，每次10分鐘。4.?按摩顎頜關(guān)節(jié)輕柔地按摩顎頜關(guān)節(jié)，每日2次，每次5-10分鐘。5.叩齒動(dòng)作上下牙彼此要經(jīng)常親親哦，每日2次，每次30下。6.舌部運(yùn)動(dòng)讓你的舌頭動(dòng)起來(lái)吧！舌前伸及后縮，每日2次，每次30下。7.頸部肌肉鍛煉頸部肌肉的鍛煉不能忽視哦，頭頸側(cè)彎，旋轉(zhuǎn)，每日2次，每次20下。8.放療區(qū)皮膚及口腔粘膜的保護(hù)保持放療區(qū)皮膚清潔干燥，不用肥皂、粗毛巾擦洗，不涂碘酒、酒精及化妝品；穿低領(lǐng)純棉衣服，禁止局部搔抓或手撕表皮；注意口腔衛(wèi)生，勤漱口；如頸部皮膚有破潰，應(yīng)減少頸部活動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)。9.飲食多吃高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物；忌食辛辣及過(guò)冷過(guò)熱食物，戒煙酒。雞蛋、雞肉、海鮮等美味是可以享用的哦！10.保持輕松愉快的心情每日的笑臉對(duì)于您特別重要！11.定期復(fù)查各位親，請(qǐng)定期見(jiàn)見(jiàn)你的醫(yī)生：3年內(nèi)每3個(gè)月1次3-5年每半年1次5年以上每年1次2022年11月30日451
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 目前鼻咽癌治療以放療為主的綜合治療，放療后有不同程度的口干，很多患者5~10年后會(huì)出現(xiàn)牙床潰爛，牙齒脫落。尤其是晚期患者，照射次數(shù)多劑量大，放療會(huì)導(dǎo)致頭暈、頭痛、說(shuō)話不清，吃東西嗆咳等問(wèn)題，因此鼻咽癌的康復(fù)治療很重要。溫馨提示：1.建議治療后每天都要進(jìn)行頸部鍛煉200下，張口鍛煉200下，活動(dòng)頭頸部的關(guān)節(jié)和肌肉；堅(jiān)持每日鼻子沖洗，減少鼻竇炎、中耳炎的發(fā)生；購(gòu)買(mǎi)牙齦按摩棒按摩，減少牙齒松動(dòng)；如果出現(xiàn)了一些吞咽功能問(wèn)題，應(yīng)盡早行相關(guān)康復(fù)鍛煉。2.飲食上均衡膳食，多吃高熱量高蛋白高維生素的食品，中藥辨證論治以改善食欲睡眠口干等癥狀。3.一定要重視定期全面的復(fù)查隨訪。一般要求患者在治療后3年內(nèi)3個(gè)月隨訪一次，4-5年內(nèi)每3-6個(gè)月隨訪一次，5年后每年隨訪一次。復(fù)查的內(nèi)容一般包括抽血看腫瘤標(biāo)志物、胸部CT、肝B超、鼻咽鏡、鼻咽磁共振。2022年08月21日733
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鄒枕瑋副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 腫瘤中心 鼻咽癌患者請(qǐng)勿忘記鼻咽沖洗放射治療是鼻咽癌患者最重要的治療手段，但是放療在治愈鼻咽癌的同時(shí)，也會(huì)對(duì)放療射線照射范圍內(nèi)的正常組織引起不同程度的傷害，并給患者帶來(lái)一些不適癥狀，比如唾液腺受照射損傷后引起口腔黏膜干燥、中耳損傷引起放射性中耳炎、鼻咽和鼻腔損傷引起分泌物增加、堵塞、黏稠、潰瘍、感染甚至壞死。隨著調(diào)強(qiáng)放射治療的廣泛普及，鼻咽癌患者放療后口干、放射性中耳炎發(fā)生率顯著下降，但鼻咽和鼻腔做為抗癌的主戰(zhàn)場(chǎng)，放療后相關(guān)不良反應(yīng)仍需要警惕。 鼻咽癌腫瘤位于鼻咽區(qū)，多數(shù)發(fā)病于咽隱窩，鼻咽頂后壁，放療時(shí)候治療區(qū)域包括了整個(gè)的鼻咽區(qū)，部分的后鼻孔等。隨著放療過(guò)程，腫瘤受到射線照射壞死脫落，可能會(huì)出現(xiàn)流鼻血，出現(xiàn)一些粘稠的鼻腔分泌物，甚至一些脫落的壞死組織。若不及時(shí)清除這些壞死組織，會(huì)帶來(lái)2大不良后果。一是出現(xiàn)細(xì)菌在局部繁殖，導(dǎo)致鼻咽和周圍軟組織的繼發(fā)性感染，出現(xiàn)鼻臭，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致骨壞死引起出血；二是大量分泌物堆積照成局部乏氧，降低放療療效。 因此，為了保持鼻腔的清潔，減少局部感染，增加放療效果。應(yīng)該每日進(jìn)行鼻腔沖洗，去除鼻咽和鼻腔分泌物，保持局部清潔和濕潤(rùn)。鼻咽癌患者可利用鼻腔沖洗器將沖洗液對(duì)患者鼻腔和鼻咽進(jìn)行反復(fù)沖洗，讓洗出液從另一側(cè)鼻孔或者口腔流出，將鼻腔及鼻咽部的分泌物、壞死組織全部沖洗干凈，起到清潔鼻腔和增強(qiáng)放療敏感性的作用，有效減少近期并發(fā)癥和預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低鼻咽癌復(fù)發(fā)的概率，提高放射治療的療效及鼻咽癌放療患者的生存質(zhì)量。 鼻腔沖洗的操作方法 通常選用球囊式的鼻腔沖洗器進(jìn)行沖洗，沖洗時(shí)頭稍向前傾，頜下放置污水桶或盆。沖洗鼻腔時(shí)頭向沖洗側(cè)傾斜約30度，將沖洗器前端的出水頭放在鼻孔處，手握住沖洗器的氣囊反復(fù)捏擠，沖洗液可通過(guò)管道進(jìn)入被沖洗的鼻腔，然后從另一側(cè)鼻腔或最好口腔流出。沖洗后輕輕單側(cè)擤鼻，以排凈沖洗液，每天進(jìn)行鼻腔沖洗2-3次。 鼻腔沖洗的注意事項(xiàng) ①?zèng)_洗過(guò)程中，出水頭應(yīng)緊貼鼻孔，盡量避免沖洗液沿鼻孔垂直沖； ②深吸氣后屏住呼吸后再?zèng)_洗，禁止在吸氣時(shí)沖洗鼻腔；沖洗時(shí)壓力不可過(guò)大，不可做吞咽動(dòng)作或說(shuō)話，以免引起嗆咳； ③不要咽下口腔流出的沖洗液，在沖洗后要漱口； ④沖洗后不要用力緊捏雙側(cè)鼻孔用力擤鼻或過(guò)急過(guò)猛的擤鼻，以免沖洗液進(jìn)入咽鼓管引起其他部位繼發(fā)感染； ⑤有活動(dòng)性鼻出血者暫停沖洗，以防加重出血； ⑥建議在放療1周后開(kāi)始進(jìn)行鼻腔沖洗； ⑦沖洗過(guò)程中如出現(xiàn)頭暈、惡心、嗆咳、乏力不適甚至跌倒等情況，應(yīng)暫時(shí)停止沖洗； 另外，在沖洗過(guò)程中還需要加強(qiáng)觀察，主要觀察洗出液的流出情況和流出液的性質(zhì)，如果洗出液中血液多、色鮮紅，應(yīng)立即停止沖洗，并及時(shí)告知醫(yī)生給予處理。 3、沖洗液的選擇和配制 ①如存在鼻咽局部感染，可以選擇0.02％呋喃西林溶液或者3％碳酸氫鈉溶液進(jìn)行鼻咽沖洗。 ②也可自制生理鹽水沖洗，使用4.5 g無(wú)碘鹽配500 g溫開(kāi)水，溫度以35-38度合宜。 出院后堅(jiān)持沖洗，持續(xù)時(shí)間至少半年，由于放療的晚期副作用可持續(xù)5至10年，提倡堅(jiān)持持續(xù)鼻咽沖洗時(shí)間為3-5年。 鄒枕瑋2022年01月04日700
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余洪猛主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 鼻科 【研究成果】國(guó)際知名期刊IFAR發(fā)表：頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞創(chuàng)新應(yīng)用治療晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌《復(fù)旦EENT鼻科周刊》第29期 原創(chuàng) 復(fù)旦EENT鼻科周刊 耳鼻咽喉資訊 2021-12-15 07:20 國(guó)際知名期刊IFAR發(fā)表： 供稿單位：復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 供稿：李萬(wàn)鵬 博士 審稿：余洪猛 教授 耳鼻咽喉資訊?復(fù)旦EENT鼻科周刊，第29期 2021,(29) 近日，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻顱底外科王德輝教授和余洪猛教授團(tuán)隊(duì)在鼻科頂刊IFAR雜志在線發(fā)表創(chuàng)新性研究，采用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)治療侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的晚期復(fù)發(fā)性鼻咽癌，突破手術(shù)禁忌，將患者的2年的生存率提高至90.5%！國(guó)際同行評(píng)審認(rèn)為這項(xiàng)技術(shù)將內(nèi)鏡顱底外科水平推向新的高度，可作為腫瘤外科醫(yī)生的新式工具（“I would therefore like to commend the authors for pioneering a technique that takes endoscopic surgery to a more advanced level. ”）。 研究背景 內(nèi)鏡手術(shù)治療腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者存在巨大的挑戰(zhàn)，過(guò)去一直被國(guó)內(nèi)外同行認(rèn)為是手術(shù)禁忌癥。因?yàn)樵趦?nèi)鏡手術(shù)過(guò)程中需要精確定位頸內(nèi)動(dòng)脈，并且非常仔細(xì)的分離血管周圍腫瘤，以防止動(dòng)脈破裂而造成災(zāi)難性的并發(fā)癥。2017年，復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻顱底外科團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞在復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者中的應(yīng)用，其中侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤可以完全切除，以確保陰性邊界和提高患者生存率[1]。然而，仍然缺乏支持該技術(shù)更好的循證研究，如病例對(duì)照研究或前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。因此，該團(tuán)隊(duì)納入頸內(nèi)動(dòng)脈侵犯復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者并進(jìn)行病例對(duì)照研究，以比較采用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞和未接受頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者的生存率和治療相關(guān)并發(fā)癥。此外，該研究還分析了栓塞技術(shù)在復(fù)發(fā)性鼻咽癌外科治療中的優(yōu)勢(shì)。 02 研究方法 篩選患者 2016年1月至2020年7月，在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院共有266例復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者接受了內(nèi)鏡下鼻咽癌切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)法切除的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和缺乏關(guān)鍵的臨床數(shù)據(jù)。Yoo等人根據(jù)病變與頸內(nèi)動(dòng)脈的距離將腫瘤分為2類（＞1.8mm或≤1.8mm），并發(fā)現(xiàn)腫瘤＞1.8mm的患者的總生存率優(yōu)于腫瘤＜1.8mm的患者[2]。因此，我們收集了所有增強(qiáng)磁共振成像（MRI）顯示病變距離頸內(nèi)動(dòng)脈＜1.8mm（定義為頸內(nèi)動(dòng)脈侵犯）的患者。排除185例病變未侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的患者后，仍有81例腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈。根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈治療技術(shù)，排除7例患者（5例覆膜支架支架，2例頸內(nèi)動(dòng)脈搭橋手術(shù)），因?yàn)榍蚰议]塞試驗(yàn)（BOT）結(jié)果為陽(yáng)性。最終，74名患者符合納入本研究。 根據(jù)復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者的臨床特征，采用8個(gè)相關(guān)因素（性別、年齡、體重指數(shù)[BMI]、病理類型、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤壞死和手術(shù)切緣）進(jìn)行傾向評(píng)分分析。該研究通過(guò)將每個(gè)接受頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者（研究組/ICA栓塞組）與1名未接受頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞的患者（對(duì)照組/ICA非栓塞組）進(jìn)行匹配（1:1匹配），創(chuàng)建了一個(gè)平衡良好的隊(duì)列。最后，我們總共選擇了42名患者，使其在本研究的兩組之間分布均勻（Figure 1）。 頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞 當(dāng)腫瘤侵犯單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，在手術(shù)前進(jìn)行BOT實(shí)驗(yàn)。如果BOT結(jié)果為陰性，則立即進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞（Figure 2-3）。在本研究中，彈簧圈僅用于頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，腫瘤本身未被微粒栓塞。術(shù)中暴露了頸內(nèi)動(dòng)脈的咽旁段、巖骨段、破裂孔段和斜坡旁段，并根據(jù)病變侵犯程度將相應(yīng)的頸內(nèi)動(dòng)脈切除（Figure 4）。在未進(jìn)行ICA栓塞的情況下，咽鼓管骨段開(kāi)口的后部靠近咽旁段頸內(nèi)動(dòng)脈，這是術(shù)中定位咽旁頸內(nèi)動(dòng)脈相對(duì)可靠的標(biāo)志。此外，翼管被認(rèn)為是頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段和斜坡旁段之間連接的標(biāo)志。定位頸內(nèi)動(dòng)脈后，盡可能小心地分離和移除侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤，以防止血管破裂和出血。根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)MRI顯示的病變范圍，在腫瘤的上、下、左、右代表部位取手術(shù)切緣。 BOT實(shí)驗(yàn)步驟（Figure 5） （1）首先分別行右側(cè)頸內(nèi)、左側(cè)頸內(nèi)、椎動(dòng)脈造影? （2）BOT試驗(yàn)：首先6F的MPD（ENVOY）進(jìn)入左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，再用0.014*205cm微導(dǎo)絲將 6*20mm的球囊?guī)隒1段，并打起球囊（壓力8 Kpa）維持30分鐘。期間每隔3分鐘評(píng)估患者的意識(shí)、言語(yǔ)、肢體活動(dòng)、記憶力、計(jì)算力。? （3）BOT試驗(yàn)通過(guò)后，即刻行右側(cè)頸動(dòng)脈造影和左側(cè)椎動(dòng)脈造影；造影顯示：前交通開(kāi)放，血流由右向左并代償至左側(cè)中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)域；椎動(dòng)脈造影顯示后交通開(kāi)放良好。? （4）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞：用0.014*205cm的微導(dǎo)絲分別將直頭和45°的栓塞導(dǎo)管帶入C3段；選用大小不等數(shù)枚彈簧圈進(jìn)行栓塞，直至頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端不顯影。 （5）栓塞結(jié)束后，將6F的MPD退入頸總造影，觀察頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞情況以及頸外動(dòng)脈是否有顱內(nèi)代償。安返病房，密切注意患者生命體征，控制血壓。 03 主要結(jié)果 臨床特點(diǎn) 對(duì)研究參與者進(jìn)行嚴(yán)格的病例對(duì)照匹配后，納入了42名復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，表2列出了頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞組和頸內(nèi)動(dòng)脈非栓塞組患者的臨床特征。該隊(duì)列在性別、年齡、BMI、病理類型、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤壞死和手術(shù)切緣等匹配變量方面沒(méi)有任何顯著差異。此外，兩組之間其他因素（最后一次放療至復(fù)發(fā)的時(shí)間、術(shù)前聯(lián)合化療、顱底缺損修復(fù)和術(shù)后輔助治療）沒(méi)有顯著差異（分別為p=0.334、p=1.0、p=0.348和p=0.739）。 生存率 在本研究中，中位隨訪期為15月（2-63月）。復(fù)發(fā)率為45.2%（19/42例）。在研究期間死亡的13例患者中，6例死于術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈出血（所有患者均屬于頸內(nèi)動(dòng)脈非栓塞組），5例死于局部腫瘤進(jìn)展，1例死于肺轉(zhuǎn)移，1例死于呼吸困難。經(jīng)鼻內(nèi)鏡和增強(qiáng)MRI證實(shí)25例患者（59.5%）病情緩解，4例患者（9.5%）存活。頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞組的1年和2年總體生存率顯著高于頸內(nèi)動(dòng)脈未栓塞組（90.5% VS. 71.1%；90.5% VS. 53.3%；p=0.022；Figure 6A）。ICA栓塞組的1年和2年無(wú)腫瘤進(jìn)展生存期顯著高于ICA非栓塞組（84.2% VS. 41.3%；71.3% VS. 33.0%；p=0.006；Figure 6B）。 治療相關(guān)并發(fā)癥 常見(jiàn)并發(fā)癥包括鼻塞（38.1%）和耳塞（36.6%）。還有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如鼻咽出血（26.2%）、鼻咽壞死（16.7%）、面部麻木（11.9%）、張口受限（9.5%）、吞咽困難（9.5%）和腦梗死（2.4%）。此外，卡方檢驗(yàn)顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞組的鼻塞、鼻咽出血和鼻咽壞死發(fā)生率顯著低于非栓塞組（分別為p=0.001、p=0.014和p=0.038，表3）。然而，兩組之間其他并發(fā)癥的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異，如耳悶、面部麻木、張口受限、吞咽困難和腦梗死的發(fā)生率（p＞0.05）。 04 討論 對(duì)于腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，術(shù)前明確頸內(nèi)動(dòng)脈的位置和治療策略至關(guān)重要，因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的術(shù)中出血可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。在早期階段，內(nèi)鏡手術(shù)只能應(yīng)用于治療沒(méi)有侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的患者。同樣，腫瘤侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈已被列為復(fù)發(fā)性鼻咽癌治療中內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌癥，導(dǎo)致這些患者失去了治療機(jī)會(huì)。在此，復(fù)旦大學(xué)鼻顱底外科團(tuán)隊(duì)首次將翼管神經(jīng)和咽鼓管作為接受此類高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者頸內(nèi)動(dòng)脈的可靠的解剖學(xué)標(biāo)記，在手術(shù)期間可以安全地識(shí)別咽旁段和巖骨段頸內(nèi)動(dòng)脈。然而，完全切除腫瘤仍然是一個(gè)重大挑戰(zhàn)，因?yàn)榭拷i內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤必須謹(jǐn)慎切除以避免頸內(nèi)動(dòng)脈破裂，一些患者不可避免地會(huì)經(jīng)歷腫瘤復(fù)發(fā)或術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈出血，從而影響患者的生存率。 近期，復(fù)旦大學(xué)鼻顱底外科團(tuán)隊(duì)提出將頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)應(yīng)用于侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的腫瘤，以擴(kuò)大手術(shù)切除范圍并使其完全切除，從而確保陰性邊緣，降低腫瘤殘留和復(fù)發(fā)的可能性。眾所周知，以往的放療史和手術(shù)創(chuàng)傷病史極大地影響了顱底的血液供應(yīng)，術(shù)后手術(shù)腔感染的可能性很高。當(dāng)感染病變侵入頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，可導(dǎo)致致命性的出血。在本研究中，6例患者因頸內(nèi)動(dòng)脈出血導(dǎo)致死亡均來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈非栓塞組。此外，頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞組的患者2年總體生存率和無(wú)腫瘤進(jìn)展生存率分別為90.5%和71.3%，明顯高于頸內(nèi)動(dòng)脈非栓塞組的患者。因此，術(shù)前頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈侵犯的晚期患者預(yù)后良好。 05 結(jié)論 在復(fù)發(fā)性鼻咽癌侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈的晚期患者中，應(yīng)用頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞技術(shù)可顯著提高生存率，降低治療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，這種創(chuàng)新性技術(shù)是安全有效的，給晚期患者帶來(lái)“生”的希望！ 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院王德輝教授、余洪猛教授和孫希才副主任醫(yī)師為文章的共同通訊，李萬(wàn)鵬醫(yī)師和劉強(qiáng)醫(yī)師為文章的并列第一作者。2021年12月15日1697
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽癌放療時(shí)，放射線在殺傷腫瘤的同時(shí)，會(huì)對(duì)正常組織造成不同程度損傷，尤其是頜骨骨髓。因此放療后患者的頜骨組織再生能力會(huì)有所降低，導(dǎo)致拔牙所致的創(chuàng)面無(wú)法愈合。再加上放射線會(huì)對(duì)唾液腺造成損傷，使唾液分泌減少，口腔內(nèi)酸度增加，細(xì)菌便于繁殖，更容易出現(xiàn)牙齦紅腫、齒槽溢膿等。如果此時(shí)拔牙，上述癥狀會(huì)誘發(fā)頜骨骨髓炎。因此建議鼻咽癌患者在放療后3年內(nèi)不要拔牙。2021年11月26日694
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