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姚震旦副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 在臨床工作中，會(huì)碰上一類特殊類型的胃癌患者。之所以說“特殊”，是因?yàn)樗麄冊(cè)缒暌驗(yàn)槲覆∽鲞^胃的手術(shù)。這里說的胃病，可以是良性胃?。ū热缥笣儯?，也可以是惡性胃病（比如胃癌或胃間質(zhì)瘤等）。此次新發(fā)現(xiàn)的胃癌，距離上次胃的手術(shù)，短則數(shù)月，長則十余年。這類特殊的胃癌，在發(fā)病機(jī)制、病理特征以及預(yù)后生存上不同于通常所說的原發(fā)性胃癌；與此同時(shí)，治療策略也有不同。所以，有必要將它與原發(fā)性胃癌分開討論研究。通常情況下，胃切除手術(shù)后在殘胃上新發(fā)現(xiàn)的胃癌，可能有以下幾種類型：復(fù)發(fā)癌、殘留癌、多灶癌以及新發(fā)癌。前三種類型的腫瘤與前次手術(shù)有關(guān)聯(lián)，距離前次手術(shù)時(shí)間較短；而最后一類腫瘤，與前次手術(shù)無關(guān)，是在殘胃上新形成的腫瘤，其演變需要相對(duì)較長的時(shí)間過程，其生物學(xué)行為也較為特殊。在胃腸病學(xué)上，我們將最后一類疾病單列出來，獨(dú)立命名，也就是今天的主角——?dú)埼赴?。回顧歷史，早在1922年，美國醫(yī)生Balfour就首先提出了“殘胃癌”的概念，幾經(jīng)演變，最新的定義是“良性胃病術(shù)后5年，惡性胃病術(shù)后10年，殘胃上新發(fā)的腫瘤”。之所以要加以時(shí)間的限制，是為了將殘胃癌與上述的復(fù)發(fā)癌、殘留癌以及多灶癌盡可能區(qū)分開，如上所述，后三者距離原發(fā)胃病的手術(shù)時(shí)間間隔一般較短。接下來，較為詳細(xì)的介紹一下殘胃癌?！練埼赴┑牧餍胁W(xué)】 據(jù)統(tǒng)計(jì)，良性胃病術(shù)后殘胃癌的發(fā)病率為1%左右，而惡性胃病術(shù)后殘胃癌占全部胃癌患者的1.1~8%。近些年，殘胃癌的發(fā)病率有增高的趨勢。【殘胃癌的病因】 由于前次手術(shù)，切除了部分胃組織，導(dǎo)致胃正常的生理功能發(fā)生了改變，影響最大的是膽汁反流。長期的反流持續(xù)刺激損傷胃黏膜，后者歷經(jīng)了腸上皮化生—異型增生—?dú)埼赴┑陌l(fā)生發(fā)展模式。此外，前次手術(shù)由于切斷了胃的主要供血血管，導(dǎo)致胃粘膜萎縮，防御功能下降；加之幽門螺旋桿菌感染、EB病毒感染以及亞硝酸鹽的刺激等，使得殘胃癌得以發(fā)生發(fā)展。由此可見，前次手術(shù)后的病理生理改變是殘胃癌發(fā)生的基礎(chǔ)，而外界有害刺激起到了推波助瀾的作用?！練埼赴┑呐R床病理特征】在全體殘胃癌患者中，男性患者比例明顯高于女性。部分研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡＜65歲以及惡性胃病術(shù)后的殘胃癌患者的預(yù)后更差。根據(jù)發(fā)生部位的不同，我們將殘胃癌分為吻合口處殘胃癌和非吻合口處殘胃癌，研究發(fā)現(xiàn)，前者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，預(yù)后也更差。【殘胃癌的診斷】 早期殘胃癌缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，最常見的癥狀是上腹部不適及體重下降。部分患者可能會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食哽咽、惡心嘔吐。但出現(xiàn)上述癥狀時(shí)疾病多已經(jīng)進(jìn)入進(jìn)展期。因此僅僅憑借癥狀來診斷是不可靠的。臨床上推薦胃鏡檢查，其確診率可達(dá)90%以上，而且能發(fā)現(xiàn)無癥狀早期患者。同時(shí)借助超聲胃鏡和CT檢查，可以判斷殘胃癌浸潤胃壁的深度、胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腫瘤與周圍臟器的關(guān)系?！練埼赴┑闹委煛?殘胃癌的治療包括手術(shù)及化療，其中能否根治性手術(shù)切除是關(guān)系到患者預(yù)后生存的重要因素。殘胃癌的手術(shù)與原發(fā)胃癌的手術(shù)有顯著的不同，不僅僅在于前次手術(shù)破壞了局部的結(jié)構(gòu)以及腹腔粘連的形成；更重要的是，前次手術(shù)破壞了胃周淋巴引流，在原發(fā)性胃癌中轉(zhuǎn)移相對(duì)較少的淋巴結(jié)，在殘胃癌中的轉(zhuǎn)移度明顯升高。比如空腸系膜淋巴結(jié)，在殘胃癌中的轉(zhuǎn)移率達(dá)到10~50%，故必要時(shí)需要擴(kuò)大切除空腸系膜。另外，前次手術(shù)后形成的粘連，不僅對(duì)殘胃癌的手術(shù)分離造成困難，更可能在殘胃癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移途徑中起到橋梁作用。所以有專家指出殘胃癌手術(shù)應(yīng)聯(lián)合多臟器切除，但這也同時(shí)造成術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)的不利結(jié)果。此外，對(duì)于早期殘胃癌的內(nèi)鏡切除，臨床上也進(jìn)行了積極的嘗試。需要認(rèn)識(shí)到，內(nèi)鏡切除具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，也有其局限。比如前次手術(shù)造成的殘胃腔縮小，使得內(nèi)鏡操作困難；發(fā)生于吻合口處的殘胃癌內(nèi)鏡下不易根治性切除；而且殘胃癌有時(shí)呈現(xiàn)彌散性或是多中心分布，內(nèi)鏡下很難根治性切除，等等。【殘胃癌的預(yù)防】 殘胃癌的發(fā)生基礎(chǔ)是前次胃部手術(shù)，因此對(duì)于既往做過胃切除手術(shù)的患者，需要嚴(yán)格定期復(fù)查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，良性胃病術(shù)后平均20年以后殘胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，而惡性胃病術(shù)后平均10年的殘胃癌風(fēng)險(xiǎn)增加。由此可見，胃切除術(shù)后需長期堅(jiān)持復(fù)查胃鏡，以期發(fā)現(xiàn)早期殘胃癌。又有研究發(fā)現(xiàn)，I期殘胃癌5年生存率達(dá)90~100%，而進(jìn)展期殘胃癌5年總生存率僅為14%，兩者差距甚遠(yuǎn)。 殘胃癌是臨床相對(duì)特殊的一類胃癌，它的發(fā)病機(jī)制、病理特征、治療策略以及預(yù)后生存與原發(fā)性胃癌有較大的不同。因?yàn)榫嚯x前次手術(shù)時(shí)間較長，容易在臨床上引起漏診和誤診。因此我們建議，對(duì)于既往做過胃切除手術(shù)的患者，仍應(yīng)堅(jiān)持定期胃鏡復(fù)查，從而提高早期殘胃癌的診斷率和療效。對(duì)于確診的殘胃癌，應(yīng)盡快去專業(yè)的醫(yī)學(xué)中心就診，以免耽誤診治。2021年08月19日
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周傳永主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心 殘胃癌是胃手術(shù)后殘胃發(fā)生的癌，這里的胃手術(shù)既可以是胃良性病如胃潰瘍手術(shù)，也可以是胃癌手術(shù)。一般來說因良性疾病行胃切除術(shù)后5年以上，殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌，或是胃癌行胃切除術(shù)后10年以上，殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌。注意"殘胃上的癌"不等同于"殘胃癌"，"殘胃上的癌"包含了胃癌切除術(shù)后發(fā)生癌變的所有情況，如新發(fā)癌、復(fù)發(fā)癌、殘留癌和多灶癌等。據(jù)研究報(bào)道顯示殘胃癌發(fā)生率在2%左右，殘胃癌發(fā)生的原因可能是與膽汁反流、去神經(jīng)支配、胃黏膜屏障功能障礙、幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染等有關(guān)，臨床表現(xiàn)有上腹部不適、腹脹、腹痛、消瘦、貧血、乏力等。殘胃癌的診斷可以通過胃鏡檢查及活檢，病理明確診斷。目前采用手術(shù)治療的方法。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果，決定時(shí)候需要化療。2021年04月18日1109
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董志勇主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科 根據(jù)現(xiàn)在的臨床證據(jù)，答案是不會(huì)的。原因有四點(diǎn)。 第一，目前研究肥胖是導(dǎo)致全身多種癌癥的重要危險(xiǎn)因素，減重手術(shù)后體重下降了，會(huì)減少癌癥的發(fā)生率。 第二，減重手術(shù)后，人們更注重復(fù)查，有問題早期就治療了，更不容易得殘胃癌，或會(huì)更早發(fā)現(xiàn)，更早治療。 第三，如果有家屬史或潰瘍史或癌前病變，減重手術(shù)又可以同時(shí)切除可疑病灶，減少胃癌的發(fā)生率。 第四，2019年統(tǒng)計(jì)全球有100萬例減重手術(shù)，到目前為止有近500萬人做減重手術(shù)，我們統(tǒng)計(jì)過，減重手術(shù)后得胃癌的全球只有17例，占500萬份之3，這個(gè)比例是非常低的。而且這些病例不一定是減重術(shù)后造成的，主要是因?yàn)楸旧淼囊蛩?，比如說幽門螺旋桿菌感染、家屬史、潰瘍病史、飲食習(xí)慣等等。 所以實(shí)際上減重本身不會(huì)導(dǎo)致殘胃癌，如果不規(guī)范的減重手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)膽汁反流，或嚴(yán)重的潰瘍沒有及時(shí)治療，那可能有一點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)?？傊€沒有證據(jù)證明，減重手術(shù)會(huì)導(dǎo)致殘胃癌。2020年11月24日1865
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顧焱暉副主任醫(yī)師 河南省腫瘤醫(yī)院 普外科 廣大病友：大家好！今天和大家普及一下殘胃癌。一、定義殘胃顧名思義就是剩下的胃。殘胃癌的定義：因良性疾病胃切除術(shù)后5年以上，殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌或胃癌行胃大部切除術(shù)后10年以上，殘胃出現(xiàn)的新發(fā)癌。二、發(fā)病原因目前比較明確的原因?yàn)椋?、胃大部切除術(shù)后需要重建消化道，不同的重建方式都不可避免的導(dǎo)致膽汁和胰液的反流，膽汁和胰液的反流會(huì)改變胃內(nèi)的環(huán)境，降低胃內(nèi)的酸性環(huán)境，同時(shí)膽汁和胰液的反流會(huì)導(dǎo)致粘膜炎癥和再生，從而引起癌變。2、大家都知道幽門螺桿菌感染可以導(dǎo)致胃腸腫瘤的發(fā)生，同時(shí)有研究表明殘胃的幽門螺桿菌的感染率胃17%-68%，殘胃中長期的胃粘膜炎癥與HP感染密切相關(guān)，因此專家推測在殘胃中根治幽門螺桿菌可能阻止殘胃癌的進(jìn)展。三、治療殘胃癌的治療包括內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療，對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的殘胃癌可以采取內(nèi)鏡下治療。進(jìn)展期的殘胃癌首選手術(shù)治療，手術(shù)治療的方法為殘胃切除加淋巴結(jié)清掃。因?yàn)榈谝淮问中g(shù)患者的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，殘胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑已經(jīng)發(fā)生變化，不同于原發(fā)胃癌的淋巴結(jié)清掃模式。四、預(yù)防隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期的殘胃癌更多的被發(fā)現(xiàn)。對(duì)于既往有過胃手術(shù)史的患者建議復(fù)查胃鏡。目前關(guān)于內(nèi)鏡檢查的周期尚存在爭議需要進(jìn)一步研究。但當(dāng)前的研究都支持至少?zèng)]5年復(fù)查1次胃鏡。2020年11月10日1429
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田艷濤主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 胰胃外科 術(shù)后永遠(yuǎn)不可掉以輕心 最近，胃癌術(shù)后8年的老病號(hào)田大雷(化名)在老婆和兒子的陪同下找到了我們，因?yàn)檫@次復(fù)查的結(jié)果出了點(diǎn)兒問題。8年前，田先生因?yàn)橹衅谖父]癌切掉了三分之二的胃，康復(fù)出院后恢復(fù)得不錯(cuò)，這些年也一直過得像正常人一樣，曾經(jīng)胃癌的這段痛苦經(jīng)歷似乎也在頭腦中漸漸遠(yuǎn)去。但這次復(fù)查卻通過CT和胃鏡發(fā)現(xiàn)了他殘留的三分之一胃上又長出了腫瘤。雖然腫瘤的面積不太大，但浸潤較深，即根基扎得深。 我們擔(dān)心用微創(chuàng)的辦法切不干凈腫瘤，于是再三考慮，還是為他進(jìn)行了全胃切除。您可能會(huì)納悶，為啥手術(shù)都做完了，瘤子也切下來了，胃上還是會(huì)長腫瘤?難不成是上次做手術(shù)時(shí)候大夫就沒給切干凈?NO，殘胃癌并不是咱們想象中那樣。咱們就來說說這殘胃癌到底是咋回事。 術(shù)后殘胃仍有風(fēng)險(xiǎn)殘胃癌最早指的是良性胃潰瘍術(shù)后五年、胃癌術(shù)后十年在殘胃上所發(fā)生的癌，但現(xiàn)在則把胃切除術(shù)后發(fā)生的癌都叫殘胃癌。特別想通過剛才老田的案例提醒各位胃癌術(shù)后患者，切掉了瘤子并不代表終生就一勞永逸了。因?yàn)槲盖谐g(shù)后隨著時(shí)間的延長，發(fā)生殘胃癌的幾率也會(huì)增加，殘胃癌約占胃癌1%~8%，具體數(shù)據(jù)目前國際上也都還沒有大規(guī)模報(bào)道。所以，術(shù)后也需要你定期隨訪檢查，關(guān)注自己的胃部健康。 可是話說回來，這殘胃癌到底是如何發(fā)生的呢?其實(shí)目前來說，具體的發(fā)病機(jī)制也還不太明確，已經(jīng)知道的就是慢性胃炎、胃腸反流、幽門螺旋桿菌感染、胃酸缺乏、慢性胃炎、遺傳因素等多種因素都參與了這個(gè)過程，成為了幫兇。而長期持續(xù)的消化液反流是可以導(dǎo)致殘胃黏膜慢性炎癥、腸上皮化生以及癌變的。但消化液的反流又是怎樣發(fā)生的呢?咱們的胃有兩道門—賁門和幽門，賁門的作用是防止胃液反流，幽門的作用則是防止十二指腸液向胃里反流。所以相當(dāng)一部分的胃癌切除手術(shù)因?yàn)槟[瘤的位置問題，都避免不了把賁門或幽門切除。手術(shù)切口進(jìn)行吻合之后就有可能發(fā)生反流這樣的問題。所以也有研究發(fā)現(xiàn)，良性胃潰瘍部分切除術(shù)后殘胃癌的發(fā)生率高達(dá)20.5%，遠(yuǎn)高于健康人群胃癌發(fā)病率。所以殘胃狀態(tài)已經(jīng)被公認(rèn)為一種癌前狀態(tài)，對(duì)于良性病的胃切除手術(shù)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。也就是說，不管患者的胃切掉多少，只要是胃還在，殘胃發(fā)生癌變的幾率就還在。而且這個(gè)人畢竟之前發(fā)生過胃癌，所以胃癌的危險(xiǎn)因素也并沒有消失。那復(fù)查時(shí)間該怎樣掌握呢?怎么才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘胃是不是出事兒了?一般來說，術(shù)后的前三年要每三個(gè)月復(fù)查一次胃鏡或CT。如果一直沒有什么問題，到后面復(fù)查周期就可以延長，每半年復(fù)查一次，術(shù)后五年的患者可以一年復(fù)查一次。如果是吻合口出現(xiàn)異常發(fā)生殘胃癌，做個(gè)胃鏡就能較早發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行活檢確認(rèn)，如果是腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，可通過CT檢査發(fā)現(xiàn)。 醫(yī)生提示在此，我想告訴那些胃癌患者，手術(shù)的順利完成只是走完抗癌之路萬里長征的第一步，還有千山萬水需要我們醫(yī)生、患者、家屬一同走過。 臨床工作中不乏十年、二十年之后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的案例。再加上現(xiàn)在人們的壽命普遍延長，就為出現(xiàn)第一次腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者多次的復(fù)發(fā)提供了可能性。 因此，我們建議患者在胃癌術(shù)后要終身定期復(fù)查。我們將同胃癌患者一起長期監(jiān)測胃的變化，防患于未然，在它有抬頭之勢時(shí)及時(shí)將其拿下。2020年03月09日2454
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