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吳俁主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 血液內(nèi)科 Castleman?。–astleman’sdisease，簡稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預后不佳，2018年，Castleman病被納入我國《第一批罕見病目錄》。2022年3月14日下午，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺舉辦第五場Castleman?。–D）患者教育主題公益活動--卡斯特曼大講堂之《得了Castleman病到底應該怎么辦》主講人介紹：（直播回顧視頻內(nèi)容，請見好大夫健康號：Castleman病）本次直播中，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段。1、科普一下：如何定義Castleman病Castleman?。ㄒ韵潞喎Q“CD”）是一種罕見病，全世界的發(fā)病率約為1/50000，又因其特征不明顯，易與腫瘤性疾?。ㄈ鏟OEMS綜合征、淋巴瘤、濾泡樹突細胞肉瘤、漿細胞瘤等）、自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、自身免疫性淋巴細胞增生綜合征等）等相混淆，因此診斷難度大，容易誤診、漏診。2018年CD入選國家衛(wèi)健委發(fā)布的《第一批罕見病目錄》。2021年中國Castleman病協(xié)作組成立。為了規(guī)范該病的診斷和治療，國內(nèi)相關專家制定了《中國Castleman病診斷與治療專家共識（2021年版）》幫助更好的指導CD治療和管理相關事項。1.1Castleman病的病因、發(fā)病機制和流行病學調(diào)查Castleman病確切病因和發(fā)病機制尚未完全明確，目前認為細胞因子IL-6與該病關系最為密切。1.1.1Castleman病的病因和發(fā)病機制：雖然細胞因子IL-6被認為與發(fā)病最密切，而免疫、基因突變、病毒等因素目前也被認為和CD的發(fā)生相關。且不同類型的CD對應的致病因素不一樣。1.1.2Castleman病的流行病學調(diào)查：CD病例數(shù)較少，發(fā)現(xiàn)時間相對較晚，易誤診等因素導致CD的流行病學調(diào)查相對較粗，目前已發(fā)現(xiàn)CD發(fā)病無年齡限制，兒童至老年區(qū)間皆可患病，且暫未發(fā)現(xiàn)明顯的男女差異。根據(jù)CD類型不同，高發(fā)年齡區(qū)間會有差別。●UCD：UCD通常發(fā)生在20～30歲人群，發(fā)病率相對較高，涉及單個腫大淋巴結(jié)或淋巴結(jié)區(qū)域，癥狀輕，預后好，手術切除通常可以治愈。●MCD：MCD常發(fā)生于40～60歲人群，發(fā)病率相對較低，累及多個腫大淋巴結(jié)區(qū)域，反復出現(xiàn)全身癥狀（體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、疲勞）、貧血、水腫、低蛋白血癥，并可累及多個重要臟器，如肝、脾、腎等，預后較UCD差。1.2Castleman病常見臨床表現(xiàn)及臨床分型CD的臨床表現(xiàn)主要和其具體臨床/病理類型有關。不同類型對應的癥狀嚴重程度也差異很大。為方便臨床管理，根據(jù)CD侵犯的淋巴結(jié)數(shù)量和將之分為單中心型Castleman?。║CD）和多中心型Castleman?。∕CD）兩大主要臨床類型?！馯CD：UCD的典型特征是僅有同一淋巴結(jié)區(qū)域內(nèi)一個或多個淋巴結(jié)受累（腫大）。大多數(shù)UCD患者無伴隨癥狀，少數(shù)UCD患者伴淋巴結(jié)壓迫癥狀、全身癥狀（如發(fā)熱、盜汗、體重下降、貧血等）或合并副腫瘤天皰瘡、閉塞性細支氣管炎、血清淀粉樣蛋白A型（AA）淀粉樣變等?！馦CD：有多個（≥2個）淋巴結(jié)區(qū)域受累（淋巴結(jié)短徑需≥1cm）的CD為MCD。與UCD不同，除淋巴結(jié)腫大外，MCD患者往往還伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、體重下降、貧血、肝功能不全、腎功能不全、容量負荷過多（全身水腫、胸水、腹水等）等全身表現(xiàn)。依據(jù)是否感染人類皰疹病毒8型（HHV-8），可將MCD進一步分為HHV-8陽性MCD及HHV-8陰性MCD。HHV-8陰性MCD又可進一步分為無癥狀性MCD（asymptomaticMCD,aMCD）和特發(fā)性MCD（idiopathicMCD,iMCD），前者除淋巴結(jié)腫大外，無全身癥狀和高炎癥表現(xiàn)；后者則伴全身癥狀和（或）臟器損傷表現(xiàn)。iMCD還可進一步分為iMCD-非特指型和iMCD-TAFRO亞型?！餒HV8陽性并HIV陽性MCD：兩者同時陽性的情況在MCD中是比較常見的，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的出現(xiàn)，其發(fā)病率一直在上升。超過90%的病人會有高熱、乏力等癥狀，當然，脾大、周圍淋巴結(jié)腫大、水腫、咳嗽也常出現(xiàn)。血清學檢查可見貧血、血小板減少、低蛋白血癥、CRP升高等，30%～40%的病人可出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血，噬血細胞綜合征比較罕見。通常HHV8感染處于活動期，所以需要監(jiān)測病毒復制情況來控制病情，但是HIV病毒復制或者CD4淋巴細胞數(shù)與MCD無關。○HHV8陽性及HIV陰性的MCD：其臨床表現(xiàn)與HIV陽性者相似，同樣有嚴重的系統(tǒng)受累癥狀，非對稱性淋巴結(jié)腫大、脾大，CRP升高、低蛋白血癥、直接抗人球蛋白試驗陽性等，且HHV8病毒拷貝數(shù)是升高的?！鹛匕l(fā)性多中心Castleman?。╥MCD）：以系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，同時可有多部位的淋巴結(jié)病變，組織病理學可見典型CD改變。包括關節(jié)炎、蛋白尿等自身免疫相關的癥狀要比前幾種類型多見。這一類型的治療難度最大，且預后最差?！骉AFRO綜合征是iMCD的獨特亞型，與細胞因子風暴相關，患者多合并免疫功能異常，感染可能是其誘因。TAFRO綜合征是一種明顯的炎癥綜合征，病情較重，具有血小板減少、重度水腫、發(fā)熱、骨髓纖維化、器官腫大特征，但丙種球蛋白水平正常。1.3Castleman病是惡性疾病嗎？Castleman病是否是惡性與具體的病理、臨床類型等有關，并非所有CD都是惡性?！馯CD絕大多數(shù)為良性，不具有惡性腫瘤的侵襲性和轉(zhuǎn)移性等特點，可以通過正確的治療恢復正常，不影響正?；颊呱鏁r間?！馦CD則大部分只有惡性行為，尤其是iMCD，此類患者往往出現(xiàn)典型的系統(tǒng)癥狀，情況復雜，治療難度大。因此，要想知道自己是不是惡性CD，配合醫(yī)生積極進行證型診斷是關鍵。2、重新認識：如何診斷Castleman病？Castleman病如何分型？Castleman病的診斷包括鑒別診斷和明確診斷兩部分。明確診斷既要借助影像學等重要手段明晰病變的部位以及是否侵犯、轉(zhuǎn)移和侵犯、轉(zhuǎn)移的部位以及情況；也要借助淋巴結(jié)活檢等手段明確病理類型，指導治療和用藥觀。此外，實驗室指標等要結(jié)合使用判斷病情嚴重程度、進展以及復發(fā)等，對Castleman病整個階段都有重要意義。2.1Castleman病的病理分型臨床分型只是常用的分型之一，實際上對于患者的診斷治療，病理分型同樣重要。淋巴結(jié)病理檢查是CD診斷的金標準。病理形態(tài)上，CD可分為透明血管型CD（hyalinevascularsubtypeofCD,HV-CD）、漿細胞型CD（plasmacellsubtypeofCD,PC-CD）及混合型CD（mixedtypeofCD）。CD的病理診斷推薦病變淋巴結(jié)完整或部分切除活檢，深部或難以切除的病灶亦可行空芯針穿刺活檢。2.2Castleman病是如何診斷的？2.2.1Castleman病診斷第一步有多種疾?。ò◥盒阅[瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等）也會伴發(fā)淋巴結(jié)的"Castleman樣"病理改變。因此，診斷CD的第一步是排除可能會伴發(fā)類似CD淋巴結(jié)病理改變的相關疾病，包括（但不限于）感染性疾?。ㄈ鏗IV、梅毒、EB病毒感染，結(jié)核等）、腫瘤性疾?。ㄈ鏟OEMS綜合征、淋巴瘤、濾泡樹突細胞肉瘤、漿細胞瘤等）、自身免疫性疾病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、自身免疫性淋巴細胞增生綜合征等）。2.2.2Castleman病診斷第二步：診斷CD的第二步是根據(jù)全身查體及影像學檢查明確淋巴結(jié)受累范圍，將患者分型分為UCD和MCD。2.2.3Castleman病診斷第三步：第三步是結(jié)合臨床和病因診斷等具體明確患者患病類型?！馠HV-8陽性/陰性診斷：MCD患者，可根據(jù)淋巴結(jié)組織病理的LANA-1（latency-associatednuclearantigen1）免疫組化染色和（或）外周血中HHV-8DNA檢測結(jié)果判斷是否為HHV-8陽性，如果前述兩項檢測中任一項陽性，診斷為HHV-8陽性MCD；若無HHV-8感染證據(jù)，則診斷為HHV-8陰性MCD?！駃MCD診斷：對于HHV-8陰性MCD患者，需進一步明確是否為iMCD。診斷iMCD需要滿足以下兩條主要標準、至少兩條次要標準（其中至少一條是實驗室標準），且排除前文所述可能會伴發(fā)類似CD淋巴結(jié)病理改變的疾病?！餴MCD亞型分類：診斷為iMCD的患者，還應進一步分為iMCD-非特指型和iMCD-TAFRO亞型。診斷iMCD-TAFRO亞型需要符合以下所有主要標準和≥1個次要標準?！裼跋駥W檢查：○PET-CT：影像學中最重要的檢查是正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)，目前研究證實PET-CT是診斷CD的有效手段。CD會表現(xiàn)高代謝性特征，PET-CT可幫助明確最大標準化攝取值(SUVmax)，并作為判斷CD多病變部位以及嚴重程度、預后轉(zhuǎn)歸等的重要影像學指標?！鹌渌跋駥W手段：增強CT、超聲和核磁成像（MRI）也是診斷CD的常用影像學診斷手段，但相對于PET-CT，誤診、漏診的可能性更高，對疾病的發(fā)展狀況把握也不如PET-CT清晰，因此對于CD患者更建議首選PET-CT。但在疾病長期監(jiān)測、術前術后觀察等，其他影像學檢查可以幫助患者降低治療成本，故要針對具體情況酌情適當使用。2.3Castleman病首診會到哪些科室？Castleman病癥狀多樣，容易與腫瘤、風濕免疫等疾病混淆，所以很多Castleman病首診也會去到腫瘤科、風濕（免疫）等科室。但準確來說，CD是發(fā)生在淋巴系統(tǒng)的異常疾病，應該歸屬于血液科。患者出現(xiàn)相關癥狀時，因本病罕見，不能找到正確就診方向?qū)賹嵳?，但是通過我們今天的科普，希望更多人在有疑似癥狀時想到這個可能性，給自己一個早發(fā)現(xiàn)早診斷的就會。另一方面是，醫(yī)生對Castleman病的了解更多，也更有明確性，因此不管患者首診誤去了哪個科室，如果醫(yī)生懷疑此病，給出檢查或轉(zhuǎn)診建議，患者要積極配合醫(yī)生，不要過分懷疑過度診療，無理檢查，懷疑拒診等，增加不必要的麻煩。2.4Castleman病和淋巴瘤怎么鑒別診斷？Castleman病和淋巴瘤二者癥狀相似，影像學區(qū)分也容易發(fā)生混淆，目前最好的區(qū)分辦法是淋巴結(jié)活檢，但是有些UCD病例增生的淋巴濾泡主要由小淋巴細胞組成，只有少數(shù)濾泡內(nèi)有小生發(fā)中心，稱為淋巴細胞型。這種類型最容易與濾泡性淋巴瘤混淆?！裼跋駥W差異：淋巴瘤強化明顯不同于CD,其強化程度較輕(無論是動脈期還是延遲掃描)。而且，淋巴瘤為多個淋巴結(jié)增大，多部位發(fā)生，單發(fā)相對少見。多中心型CD表現(xiàn)為多發(fā)性淋巴結(jié)腫大，密度均勻，中等度強化，與淋巴瘤相似。后者多見于青年，臨床多有發(fā)熱、消瘦等癥狀，影像學鑒別困難，確診依賴病理。單發(fā)淋巴瘤：形態(tài)上與Casfleman病相似，鈣化及星芒狀瘢痕少見，增強掃描強化均勻，呈輕到中度強化，病變內(nèi)及周邊多無強化迂曲血管顯示?！褶D(zhuǎn)化關系：此前有文獻稱少數(shù)多中心型可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤。然多數(shù)病例追隨結(jié)果并未轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤，故此可能性目前仍存疑，僅作參考。參考文獻：[1]中華醫(yī)學會血液學分會淋巴細胞疾病學組,中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會,中國Castleman病協(xié)作組.中國Castleman病診斷與治療專家共識(2021年版)[J].中華血液學雜志,2021,42(7):529-534.[2]LomasOC,StreetlyM,PrattG,etal.ThemanagementofCastlemandisease[J].BritishJournalofHaematology,2021,doi:10.1111/bjh.17688.[3]ButzmannA,KumarJ,SridharK,etal.AReviewofGeneticAbnormalitiesinUnicentricandMulticentricCastlemanDisease[J].Biology,2021,10(4):251.[4]王娟,梁利杰,王耀美,等.59例Castleman病患者的臨床病理特征及診治分析[J].中華血液學雜志,2020,41(8):5.[5]vanRheeF,etal.International,evidence-basedconsensustreatmentguidelinesforidiopathicmulticentricCastlemandisease.Blood.2018Nov15;132(20):2115-2124.[6]FajgenbaumDC,UldrickTS,BaggA,etal.International,evidence-basedconsensusdiagnosticcriteriaforHHV-8-negative/idiopathicmulticentricCastlemandisease[J].Blood,2017,129(12):1646-1657.DOI:10.1182/blood-2016-10-746933.[7]DongY,WangM,NongL,etal.Clinicalandlaboratorycharacterizationof114casesofCastlemandiseasepatientsfromasinglecentre:paraneoplasticpemphigusisanunfavourableprognosticfactor[J].BrJHaematol,2015,169(6):834-842.DOI:10.1111/bjh.13378.[8]vanRheeeF,WongRS,MunshiN,etal.SiltuximabformulticentricCastleman'sdisease:arandomised,double-blind,placebo-controlledtrial[J].LancetOncol,2014,15(9):966-974.DOI:10.1016/S1470-2045(14)70319-5.[9]CSCOLymphomaDiagnosisandTreatmentGuidelines.2021.[10]劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進展[J].中華血液學雜志,2020,41(08):697-700.2022年03月21日
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魏征副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 Castleman?。–astleman’s disease，簡稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預后不佳，2018年，Castleman病被納入我國《第一批罕見病目錄》。 2022年1月22日晚19點，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺舉辦第三場Castleman?。–D）患者教育主題公益活動--卡斯特曼大講堂之《診治須知——Castleman病輕重緩急有差別！》 主講人介紹： （直播回顧視頻內(nèi)容，請見好大夫健康號：Castleman病） 本次直播中，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播部分文字片段 Castleman病診斷與分型1、Castleman病的診斷 Castleman病的診斷包括分型診斷和鑒別診斷兩大部分。 有多種疾?。ò◥盒阅[瘤、感染性疾病及自身免疫性疾病等）也會伴發(fā)淋巴結(jié)的“Castleman樣“病理改變。因此，診斷CD的第一步是排除可能會伴發(fā)類似CD淋巴結(jié)病理改變的相關疾病，包括（但不限于）感染性疾?。ㄈ鏗IV、梅毒、EB病毒感染，結(jié)核等）、腫瘤性疾?。ㄈ鏟OEMS綜合征、淋巴瘤、濾泡樹突細胞肉瘤、漿細胞瘤等）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、自身免疫性淋巴細胞增生綜合征等）。 診斷CD的第二步是根據(jù)全身查體及影像學檢查（通常是PET/CT）明確淋巴結(jié)受累范圍，將患者分型為UCD和MCD。 淋巴結(jié)活檢：是Castleman病診斷的金標準，可直接明確病理分型，有助于輕、重癥診斷，但是受活檢部位影響較大，容易漏診。對于懷疑Castleman病但活檢未檢出的患者，應持續(xù)觀察并再次/多次取樣，幫助確診。 次要標準：分為實驗室標準和臨床標準。 實驗室標準包括： ①C反應蛋白＞10 mg/L或紅細胞沉降率＞20 mm/1 h（女性）或15 mm/1 h（男性）； ②貧血（HGB＜100 g/L）； ③血小板減少（PLT＜100×109/L）或增多（PLT＞350×109/L）； ④血清白蛋白＜35 g/L； ⑤估算腎小球濾過率（eGFR）＜60 ml·min-1·1.73 m-2或蛋白尿（尿總蛋白＞150 mg/24 h或100 mg/L）； ⑥血清IgG＞17 g/L。 臨床標準包括： ①全身癥狀：盜汗、發(fā)熱（＞38 ℃）、體重下降（6個月下降≥10%）或乏力（影響工具性日常生活活動）； ②肝大和（或）脾大； ③水腫或漿膜腔積液； ④皮膚櫻桃血管瘤或紫羅蘭樣丘疹； ⑤淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎。 特殊情況：即使淋巴結(jié)活檢為金標準，但是淋巴結(jié)活檢結(jié)果也并非確診Castleman病，仍需除外其他腫瘤或淋巴瘤伴發(fā)；風濕??；POEMS等導致的活檢異常情況，結(jié)合PET-CT等進一步明確后，方可下定論。 影像學檢查：影像學中最重要的檢查是正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)，目前研究證實 PET-CT是診斷 Castleman病的有效手段。通過PET可以將患者分為單中心型Castleman 和多中心型Castleman（累及多部位多組淋巴結(jié)）。 2、Castleman病分型 Castleman病在臨床上有輕型和重型之分。CD以單中心型Castleman病占比最大，但研究顯示UCD以輕癥型為多，病情多穩(wěn)定，預后好，管理方法較簡單。而全世界范圍內(nèi)多中心型Castleman病的死亡率高達35%；我國多中心型Castleman病5年生存率僅為51%，死亡率非常高。因此醫(yī)學界重點關注多中心型Castleman，MCD。MCD按照是否感染為人類皰疹病毒-8（HHV-8）分為： HHV-8陽性MCD HHV-8陰性MCD 而HHV-8陰性MCD又可進一步分為無癥狀性MCD（asymptomatic MCD,aMCD）和特發(fā)性MCD（idiopathic MCD,iMCD）兩類。 aMCD：除淋巴結(jié)腫大外，無全身癥狀和高炎癥表現(xiàn)； iMCD：伴見全身癥狀和（或）臟器損傷等表現(xiàn)。 之后iMCD又被分為iMCD-TAFRO和MCD特指型（iMCD-NOS）兩類。 iMCD-TAFRO：是一種明顯的炎癥綜合征，病情較重，具有血小板減少、重度水腫、發(fā)熱、骨髓纖維化、器官腫大特征，但丙種球蛋白水平正常。 iMCD-NOS：病程通常較溫和。 iMCD危險分層依據(jù)： 特發(fā)性多中心Castleman病死亡率更高，真實世界特發(fā)性多中心型Castleman病的患者平均生存時限僅2.57年，治療時間更緊迫，治療難度更大，對其嚴重程度的判斷也對于治療選擇更重要，醫(yī)學界對其進行了危險程度分層。 Castleman病并沒有像腫瘤疾病那樣詳細的分期，目前可根據(jù)5項評估指標分為非重型、重型。 其中，重型診斷只需符合其中兩項即可診斷；輕、中型需符合以上所有標準可診斷。 參考文獻： [1]中華醫(yī)學會血液學分會淋巴細胞疾病學組, 中國抗癌協(xié)會血液腫瘤專業(yè)委員會, 中國Castleman病協(xié)作組. 中國Castleman病診斷與治療專家共識(2021年版)[J]. 中華血液學雜志, 2021, 42(7):6. [2] Wang W，D Dong, J Wen, et al. A 10-year observational single-center study of retroperitoneal unicentric Castleman disease[J]. Medicine, 2021, 100(10):e25088. [3]賈鳴男, 張路, 李劍. 特發(fā)性多中心型 Castleman 病的診療進展[J]. 中國腫瘤臨床. 2019, 46(11):541-545. [4] ZhangL,ZhaoAL,DuanMH,etal.Phase2studyusingoralthalidomide- cyclophosphamide-prednisone for idiopathic multicentric Castleman disease[J]. Blood, 2019, 133(16):1720-1728. [5]劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進展[J].中華血液學雜志,2020, 41(08): 697-700. [6]王春艷，古慶家. Castleman 病臨床病理分析.實用醫(yī)院臨床雜志. 2018 ; 15(3): 165-16. [7] Munshi N, Mehra M, van de Velde H, et al. Use of a claims database to characterize and estimate the incidence rate for Castleman disease[J]. Leuk Lymphoma, 2015; 56(5): [8] Haap M , Wiefels J , Horger M , et al. Clinical, laboratory and imaging findings inCastleman’s disease -The subtype decides[J]. Blood Reviews, 2017: S0268960X17300395. [9] Polizzotto M N, Corina M, Uldrick T S, et al. 18F-fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography in Kaposi Sarcoma Herpesvirus-Associated Multicentric Castleman Disease: Correlation With Activity, Severity, Inflammatory and Virologic Parameter[J]. Journal of Infectious Diseases, 2015; 212(8): 1250-1260. [10] Casper C, Chaturvedi S, Munshi N, et al. Analysis of Inflammatory and Anemia-Related Biomarkers in a Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Siltuximab (Anti-IL6 Monoclonal Antibody) in Patients With Multicentric Castleman Disease[J]. Clin Cancer Res. 2015 ; 21(19): 4294-304. [11]van Rhee F, Wong RS, Munshi N, et al. Siltuximab for multicentric Castleman’s disease:a randomized ,double ,blind, placebo-controlled trial[J].Lancet Oncol, 2014, 15(9):966-974. [12]Albano D,Bertagna F,Cerudelli E,et al.Role of 18F-FDG PET/CT in the Management of Patients Affected by HHV-8-Associated Multicentric Castleman‘s Disease[J]. 2021:221-230.2022年01月26日1171
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付圣靈副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 胸外科 Castleman病(Castleman’sdisease，CD)屬原因未明的反應性淋巴結(jié)病之一，臨床較為少見。Castleman病，其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數(shù)病例手術切除腫大的淋巴結(jié)后，效果良好。病因CD的病因未明。漿細胞型則認為可能和感染及炎癥有關，有作者提出免疫調(diào)節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，臨床上25%的中心型病例證實伴HHV-8感染，還認為至少部分CD處于B細胞惡性增生的危險中，少數(shù)多中心型可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤。然多數(shù)病例追隨結(jié)果并未轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤。病理學腫大的淋巴結(jié)活檢顯示上述CD的特殊病理改變。病變主要累及身體任何部位的淋巴組織，偶可波及結(jié)外組織CD病理上分為以下兩種類型：透明血管型：占80%～90%。淋巴結(jié)直徑為3～7cm，大者可達25cm，重量達700g。漿細胞型：占10%～20%。患者常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、體重減輕、貧血、紅細胞沉降率升高、血液丙種球蛋白增高和低白蛋白血癥。淋巴結(jié)切除后癥狀可消失。少數(shù)患者病變累及多部位淋巴結(jié)，并伴結(jié)外多器官侵犯，病理上同時有上述兩型的特點稱為混合型。也有少數(shù)單一病灶者病理上兼有上述二型的特點，則為另一意義上的混合型。發(fā)病機制以漿細胞增生為主的CD被認為和感染(主要是病毒感染)、炎癥有關，因其病理上呈炎癥樣改變，如漿細胞免疫母細胞及毛細血管增生同時均保留殘存的淋巴結(jié)結(jié)構；臨床上有炎癥病變的征象，如慢性病性貧血血沉增快、低白蛋白血癥及多克隆免疫球蛋白增多等。有作者提出免疫調(diào)節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病，可同時發(fā)生CD和卡波西(Kaposi)肉瘤少數(shù)CD也可轉(zhuǎn)化為卡波西肉瘤。癥狀CD臨床上分為局灶型及多中心型。1.局灶型青年人多見，發(fā)病的中位年齡為20歲。90%病理上為透明血管型?；颊叱蕟蝹€淋巴結(jié)無痛性腫大，生長緩慢形成巨大腫塊直徑自數(shù)厘米至20cm左右可發(fā)生于任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結(jié)最為多見，其次為頸、腋及腹部淋巴結(jié)偶見于結(jié)外組織如喉、外陰、心包、顱內(nèi)皮下肌肉、肺、眼眶等均有個例報道。大部分無全身癥狀，腫塊切除后可長期存活，即呈良性病程。10%病理為漿細胞型，腹腔淋巴結(jié)受累多見，常伴全身癥狀如長期低熱或高熱乏力、消瘦貧血等，手術切除后癥狀可全部消退，且不復發(fā)。2.多中心型較局灶型少見，發(fā)病年齡靠后，中位年齡為57歲。患者有多部位淋巴結(jié)腫大易波及淺表淋巴結(jié)。伴全身癥狀(如發(fā)熱)及肝脾腫大，常有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)如腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無力、周圍神經(jīng)病變，顳動脈炎、舍格倫綜合征（干燥綜合征）、血栓性血小板減少性紫癜及口腔、角膜炎性反應20%～30%的患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。少數(shù)患者若同時出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變、器官腫大(肝、脾)、內(nèi)分泌病變、血清單株免疫球蛋白和皮膚病變，則構成POEMS綜合征的臨床征象。此外，多中心型臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染。并發(fā)癥：1.約1/3的患者可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。2.合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及腎臟病變，還可合并舍格倫綜合征（干燥綜合征），血栓性血小板減少性紫癜等。檢查實驗室檢查1.外周血輕至中度正細胞正色素性貧血，部分病例有白細胞和(或)血小板減少也可表現(xiàn)為典型火罐網(wǎng)的慢性病性貧血。2.骨髓象部分患者漿細胞升高自2%～20%不等，形態(tài)基本正常。3.血液生化及免疫學檢查肝功能可異常，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高，少數(shù)病人腎功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高，較為常見，少數(shù)血清出現(xiàn)M蛋白，血沉也相應增快。部分患者抗核抗體類風濕因子及抗人球蛋白試驗陽性。4.尿常規(guī)尿蛋白輕度升高，如伴發(fā)腎病綜合征，則出現(xiàn)大量蛋白。其它檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇病理檢查、X線、CT、B超及心電圖等檢查。輔助檢查1.組織病理學腫大的淋巴結(jié)活檢顯示上述CD的特殊病理改變。病變主要累及身體任何部位的淋巴組織，偶可波及結(jié)外組織CD病理上分為以下兩種類型：(1)透明血管型：占80%～90%淋巴結(jié)內(nèi)顯示許多增大的淋巴濾泡樣結(jié)構，呈散在分布。大體標本見淋巴結(jié)直徑為3～7cm，大者可達25cm，重量達700g(2)漿細胞型：占10%～20%。淋巴結(jié)內(nèi)也顯示濾泡性增生但小血管穿入及濾泡周圍的淋巴細胞增生遠不及透明血管型明顯，一般無典型的洋蔥皮樣結(jié)構。2.根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀、體征選擇X線、CT、B超及心電圖等檢查。診斷CD的臨床表現(xiàn)無特異性，凡淋巴結(jié)明顯腫大，伴或不伴全身癥狀者，應想到CD的可能，淋巴結(jié)活檢獲上述典型的CD病理改變才能診斷，即CD的確診必須有病理學論據(jù)，然后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理，做出分型診斷。確診前還需排除各種可能的相關疾病。鑒別診斷：CD應和惡性淋巴瘤、各種淋巴結(jié)反應性增生(大多為病毒感染所致)、漿細胞瘤、艾滋病及風濕性疾病等鑒別。它們有某些相似的臨床表現(xiàn)和(或)病理改變，仔細的病理學檢查，包括免疫組化檢查，以及某些原發(fā)病的檢出是鑒別要點。本病的淋巴結(jié)腫大須與下列疾病鑒別：1.淋巴瘤雖然兩者都有淋巴結(jié)腫大但表現(xiàn)各有不同，淋巴瘤可有持續(xù)或周期發(fā)熱，全身瘙癢，脾大，消瘦等表現(xiàn)。而本病臨床癥狀輕微，僅有乏力或臟器受壓后產(chǎn)生的癥狀，最主要的是病理上的不同，本病組織學特點是顯著的血管增生。2.血管免疫母細胞淋巴結(jié)病是一種異常的非腫瘤性免疫增殖性疾病。臨床上多見于女性表現(xiàn)為發(fā)熱，全身淋巴結(jié)腫大可有皮疹及皮膚瘙癢輔助檢查白細胞增高，血沉增快，抗生素治療無效，激素可改善癥狀。淋巴結(jié)病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)破壞，毛細血管壁增生為免疫母細胞。血管內(nèi)皮細胞間PAS陽性，無定形物質(zhì)沉積，細胞間有嗜伊紅無結(jié)構物質(zhì)沉積。活檢可鑒別。3.原發(fā)性巨球蛋白血癥該病主要為淋巴樣漿細胞增生分泌大量單克隆巨球蛋白，并廣泛浸潤骨髓及髓外臟器。血清中出現(xiàn)大量單株IgM，無骨骼破壞無腎損害，臨床上有肝、脾淋巴結(jié)腫大，約半數(shù)伴高黏滯血癥。4.多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞疾病的常見類型骨髓內(nèi)增生的漿細胞(或稱骨髓瘤細胞)浸潤骨骼和軟組織引起一系列器官功能障礙，臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能損害及免疫功能異常、高鈣血癥。骨髓瘤細胞多浸潤肝脾、淋巴結(jié)及腎臟。CD淋巴結(jié)腫大明顯，淋巴結(jié)活檢可鑒別。治療局灶型CD均應手術切除，絕大多數(shù)患者可長期存活，復發(fā)者少。病理上為漿細胞型的局灶性CD，如伴發(fā)全身癥狀，在病變的淋巴結(jié)切除后也可迅速消失。多中心型CD，如病變僅侵及少數(shù)幾個部位者，也可手術切除，術后加用化療或放療，病變廣泛的多中心型CD只能選擇化療，或主要病變部位再加局部放療，大多僅能獲部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案。自體造血干細胞移植也是一種治療選擇。預后本病為局灶性病變，預后較好，而多中心性并伴單克隆高丙球蛋白血癥時，預后較差，易發(fā)性惡變轉(zhuǎn)化或淋巴瘤等。付圣靈教授胸外科專家門診：同濟醫(yī)院漢口院區(qū)，門診（11號樓，進醫(yī)院大門右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午2021年10月30日5588
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董玉君主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 Castleman?。–astleman’s disease，簡稱：CD），是一種罕見的淋巴增生性疾病。由于發(fā)病率低，診斷困難，缺乏有效治療手段，預后不佳。2018年，Castleman病被納入我國《第一批罕見病目錄》。7月26日下午，卡斯特曼之家攜手好大夫平臺舉辦第二場castleman?。–D）患者教育主題公益活動--卡斯特曼大講堂之《卡斯特曼診治知識知多少》主講人介紹：（本部分直播視頻內(nèi)容，見文末）本次直播中，專家對患者提出的問題作出一一解答，以下為直播答疑部分文字片段（上）一、Castleman病的診斷與分型怎么來確診是卡斯特曼?。緾astleman病的診斷以病理學檢測為基礎，結(jié)合臨床癥狀、實驗室檢查和影像學結(jié)果，綜合起來才能確診。Castleman病患者的淋巴結(jié)活檢是診斷的基礎，所有患者都需要最終通過活檢類型來明確是否為Castleman病，以及病理學分型。實驗室檢查和影像學手段：實驗室檢查包括血象、肝腎功能、血沉、CRP和細胞因子等，可以輔助Castleman病的診斷和分型；影像學中B超、CT等對區(qū)分受累部位，判斷臨床分型（單中心還是多中心型）有重要價值。正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)是診斷 Castleman病的有效手段，因為Castleman 病可表現(xiàn)高代謝性特征，許多研究指出PET-CT檢測結(jié)果可作為判斷 Castleman 病病變嚴重程度的重要圖像指標。鑒別診斷：因為Castleman病與感染性疾?。℉HV-8、HIV、弓形蟲病、EBV、結(jié)核菌等）、 自身免疫性或自身炎癥性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性 關節(jié)炎、成人Still病、幼年特發(fā)性關節(jié)炎、自身免疫性淋巴細胞增生綜合征等）以及腫瘤性疾病（淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、 漿細胞瘤、濾泡樹突狀細胞肉瘤、POEMS綜合征等）等也會導致淋巴結(jié)腫大的疾病混淆，所以臨床上診斷Castleman病時，也常常需要將這些疾病排除后，才能診斷Castleman病。特殊診斷：值得注意的是，一些病理診斷為Castleman病但伴有明確的感染、腫瘤或自身免疫性疾病的病例，會被診斷為Castleman樣病理改變，而非Castleman病。特發(fā)性多中心型Castleman?。╥MCD）作為CD的一種亞型，有嚴格的診斷標準和診斷流程，具體請咨詢專業(yè)醫(yī)師。病理報告寫著“castleman不除外”，是確診了CD嗎？病理報告顯示“Castleman病不除外”的意思是有懷疑Castleman病，但是現(xiàn)有標本和檢驗結(jié)果，不足以確認Castleman病的診斷，仍需要結(jié)合臨床癥狀和其他實驗室檢查，甚至再一次活檢，綜合判斷，才能得出確切結(jié)論?？ㄋ固芈∮心膸追N類型？Castleman病根據(jù)病理類型和臨床表現(xiàn)有兩種分類方式。1. 按照病理類型分類可以分為透明血管型（HV型）、漿細胞型（PC型）和混合型（Mix型）三型。HV型：多見于單中心型Castleman病（UCD）患者，鏡下主要表現(xiàn)為濾泡發(fā)育不良、生發(fā)中心退變、外套區(qū)增寬、淋巴竇消失或纖維化等，呈“洋蔥皮樣”結(jié)構；另一特征是濾泡間區(qū)內(nèi)高內(nèi)皮血管增生伴透明樣變，可穿入生發(fā)中心，呈“棒棒糖樣”外觀。PC型：多見于多中心型Castleman病患者，病理以濾泡增生和漿細胞浸潤為主要特征，濾泡間區(qū)的透明血管及洋蔥皮樣排列較少，淋巴竇保留。Mix型：這一類型占比很少，病理表現(xiàn)上上兼具上述兩種病理類型的特征。通常這類病理報告以供醫(yī)生參考為主，幫助醫(yī)生做Castleman疾病分型診斷和制定相關治療方案。2. 按照臨床癥狀分類方法，Castleman病可以分為單中心型Castleman?。║CD）和多中心型Castleman?。∕CD）兩大類，這一分類方法也與Castleman病的嚴重程度和治療難度等相關。單中心型Castleman?。捍祟愋偷闹饕R床表現(xiàn)為單個腫塊（單個淋巴結(jié)區(qū)的腫大），且好發(fā)于縱膈及頭頸部，較少伴隨出現(xiàn)全身癥狀 (發(fā)熱、貧血、水腫等等因為淋巴結(jié)功能異常而引發(fā)的身體一些異常表現(xiàn))。單中心型Castleman病也被稱為輕癥型，通過手術治療等手段往往能夠治愈，患者不遺留后遺癥。合并副腫瘤天皰瘡（PNP）和閉塞性細支氣管炎（BO）的UCD預后不良。多中心型Castleman病：有兩個及以上的淋巴結(jié)區(qū)受累，此類型的顯著特征是常伴有全身癥狀，如長期發(fā)熱、乏力、體重減輕等，嚴重者甚至出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液、肝脾腫大等表現(xiàn)；此外，多中心型Castleman病實驗室檢查還會發(fā)現(xiàn)貧血、球蛋白增高、低白蛋白血癥、Ｃ反應蛋白升高等異常表現(xiàn)，病理學表現(xiàn)以漿細胞型較為常見，因此多中心型Castleman病也常常需要與淋巴瘤等惡性疾病相鑒別。多中心型Castleman病也被稱為重癥型，這一類型往往治療難度大，預后不良，患者生存期限顯著縮短。其中，多中心型Castleman病根據(jù)其重要的致病因素HHV8的相關性又可將MCD分為HHV8相關的MCD及特發(fā)性多中心Castleman?。╥MCD）兩大類，前者根據(jù)HIV檢查結(jié)果又可以被分為HIV陽性及HIV陰性的MCD兩類。HHV8 陽性并 HIV 陽性 MCD：兩者同時陽性的情況在MCD中是比較常見的，隨著抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法的出現(xiàn)，其發(fā)病率一直在上升。超過 90%的病人會有高熱、乏力等癥狀，當然，脾大、周圍淋巴結(jié)腫大、水腫、咳嗽也常出現(xiàn)。血清學檢查可見貧血、血小板減少、低蛋白血癥、CRP 升高等，30%～40%的病人可出現(xiàn)自身免疫性溶血性貧血，噬血細胞綜合征比較罕見。通常HHV8感染處于活動期，所以需要監(jiān)測病毒復制情況來控制病情，但是HIV病毒復制或者CD4淋巴細胞數(shù)與MCD無關。HHV8陽性及HIV陰性的MCD：其臨床表現(xiàn)與HIV陽性者相似，同樣有嚴重的系統(tǒng)受累癥狀，非對稱性淋巴結(jié)腫大、脾大，CRP升高、低蛋白血癥、 直接抗人球蛋白試驗陽性等，且HHV8病毒拷貝數(shù)是升高的。特發(fā)性多中心Castleman?。╥MCD）：病因不清，故稱為“特發(fā)性”。以系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)，同時可有多部位的淋巴結(jié)病變，組織病理學可見典型CD改變。包括關節(jié)炎、蛋白尿等自身免疫相關的癥狀要比前幾種類型多見。這一類型的治療難度最大，且預后最差。CD病人什么情況下需要做PET—CT?正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT) 是用于腫瘤診斷的有效圖像工具。 研究證實 PET-CT是診斷 Castleman病的有效手段，因為 Castleman 病可表現(xiàn)高代謝性特征。多中心型Castleman病淋巴結(jié)增生與淋巴瘤類似，所以一般懷疑多中心型Castleman病的患者會建議進行PET-CT檢查，以幫助明確診斷這一型，并且?guī)椭袛嗖∏榈膰乐爻潭鹊?。此外，在多中心型Castleman病治療中和治療后，也要不定期復查PET-CT，以幫助判斷Castleman病的病變 SUVmax 的活性，為臨床進一步治療和預后提供一定的參考價值。此外，PET/CT （18F-FDG PET/CT）顯像亦是Castleman病治療后評估的很好手段。參考文獻：[1]賈鳴男,張路,李劍.特發(fā)性多中心型Castleman病的診療進展[J].中國腫瘤臨床.2019（46）：541-545.[2] Fajgenbaum DC, Uldrick TS, Bagg A, et al. International, evidencebased consensus diagnostic criteria for HHV-8-negative /idiopathic multicentric castleman disease[J]. Blood, 2017, 138(4):120-123.[3] Zhang L, Li Z, Cao X, et al. Clinical spectrum and survival analysis of 145 cases of HIV-negative Castleman's disease: renal function is an important prognostic factor[J]. Sci Rep, 2016, (6):23831.[4] Wang W，D Dong, J Wen, et al. A 10-year observational single-center study of retroperitoneal unicentric Castleman disease[J]. Medicine, 2021, 100(10):e25088.[5]張路,李劍.Castleman病發(fā)病機制研究進展[J].中國醫(yī)學科學院學報,2016, 38(01):118-121.[6]劉海玲,范磊,李建勇.Castleman病的診療進展[J].中華血液學雜志,2020, 41(08): 697-700.[7]Dispenzieri A, Armitage JO, Loe MJ, et al. The clinical spectrum of Castleman's disease[J]. Am J Hematol, 2012, 87(11):997-1002.[8]Casper C. The aetiology and management of Castleman disease at 50 years: translating pathophysiology to patient care[J]. Br J Haematol, 2005, 129(1):3-17.[9] 付占立,張旭初,范巖,等.18 F-FDG PET /CT在Castleman病中的臨床應用價值[J].中華核醫(yī)學與分子影像雜志，2013,33( 5) :332-335．[10]Albano D,Bertagna F,Cerudelli E,et al.Role of 18F-FDG PET/CT in the Management of Patients Affected by HHV-8-Associated Multicentric Castleman's Disease[J]. 2021:221-230.2021年07月30日1997
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李雪梅副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 風濕免疫-變態(tài)反應科 Castleman病(Castleman’s disease，CD)屬原因未明的反應性淋巴結(jié)病之一，臨床較為少見。其病理特征為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，臨床上以深部或淺表淋巴結(jié)顯著腫大為特點部分病例可伴全身癥狀和(或)多系統(tǒng)損害，多數(shù)病例手術切除腫大的淋巴結(jié)后，效果良好。病因：CD的病因未明。漿細胞型則認為可能和感染及炎癥有關，有作者提出免疫調(diào)節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，臨床上25%的中心型病例證實伴HHV-8感染，還認為至少部分CD處于B細胞惡性增生的危險中，少數(shù)多中心型可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤。病理學：CD病理上分為以下兩種類型： 透明血管型：占80%～90%。淋巴結(jié)直徑為3～7cm，大者可達25cm，重量達700g。顯微鏡見淋巴結(jié)內(nèi)許多增大的淋巴濾泡樣結(jié)構，呈散在分布。有數(shù)根小血管穿入濾泡，血管內(nèi)皮明顯腫脹，管壁增厚，后期呈玻璃樣改變。血管周圍有數(shù)量不一的嗜酸性或透明狀物質(zhì)分布。濾泡周圍由多層環(huán)心排列的淋巴細胞，形成特殊的洋蔥皮樣結(jié)構或帽狀帶濾泡間有較多管壁增厚的毛細血管及淋巴細胞、漿細胞、免疫母細胞，淋巴竇消失，或呈纖維化。有些病例增生的淋巴濾泡主要由小淋巴細胞組成，只有少數(shù)濾泡內(nèi)有小生發(fā)中心，稱為淋巴細胞型。這種類型最容易與濾泡性淋巴瘤混淆。 漿細胞型：占10%～20%。患者常伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、體重減輕、貧血、紅細胞沉降率升高、血液丙種球蛋白增高和低白蛋白血癥。淋巴結(jié)切除后癥狀可消失。顯微鏡也可見見淋巴結(jié)內(nèi)也顯示濾泡性增生但小血管穿入及濾泡周圍的淋巴細胞增生遠不及透明血管型明顯，一般無典型的洋蔥皮樣結(jié)構。本型的主要特征為濾泡間各級漿細胞成片增生，可見Russell小體，同時仍有少量淋巴細胞及免疫母細胞。有人稱本型為透明血管型的活動期，可有TCRβ或IgH基因重排。有報道少數(shù)漿細胞型患者可并發(fā)卡波西肉瘤，以艾滋病伴發(fā)CD者多見。 少數(shù)患者病變累及多部位淋巴結(jié)，并伴結(jié)外多器官侵犯，病理上同時有上述兩型的特點稱為混合型。也有少數(shù)單一病灶者病理上兼有上述二型的特點，則為另一意義上的混合型。發(fā)病機制：由于其淋巴結(jié)濾泡中存在一個以上的血管生發(fā)中心，部分病例還有血管脂肪瘤成分，且病變也可發(fā)生于正常時不存在淋巴組織的部位，故曾認為是一種錯構瘤。以漿細胞增生為主的CD被認為和感染(主要是病毒感染)、炎癥有關，因其病理上呈炎癥樣改變，如漿細胞免疫母細胞及毛細血管增生同時均保留殘存的淋巴結(jié)結(jié)構；臨床上有炎癥病變的征象，如慢性病性貧血血沉增快、低白蛋白血癥及多克隆免疫球蛋白增多等。有人提出免疫調(diào)節(jié)異常是CD的始發(fā)因素，如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病，可同時發(fā)生CD和卡波西(Kaposi)肉瘤少數(shù)CD也可轉(zhuǎn)化為卡波西肉瘤；臨床上部分患者伴自身免疫性血細胞減少、抗核抗體陽性類風濕因子陽性或抗人球蛋白試驗陽性；某些免疫學檢測顯示部分CD患者對抗原反應性消失、T抑制細胞缺如等有作者認為CD是一種腫瘤前期病變，因為CD病變組織的漿細胞免疫組化染色呈單克隆性、個別患者血中出現(xiàn)單株免疫球蛋白、少數(shù)多中心型患者可轉(zhuǎn)化為惡性淋巴瘤。 已有較多報道IL-6參與CD的發(fā)病過程，另已證實CD的淋巴結(jié)生發(fā)中心的B淋巴細胞可分泌產(chǎn)生大量的IL-6。病變切除后，隨臨床病情的改善，增高的血清IL-6水平也隨之下降。此外，在動物實驗中證實，人皰疹病毒8(HHV-8)，即卡波西肉瘤皰疹病毒(KSHV)參與了CD的發(fā)病。臨床表現(xiàn)： 1.局灶型 青年人多見，發(fā)病的中位年齡為20歲。90%病理上為透明血管型。患者呈單個淋巴結(jié)無痛性腫大，生長緩慢形成巨大腫塊直徑自數(shù)厘米至20cm左右可發(fā)生于任何部位的淋巴組織，但以縱隔淋巴結(jié)最為多見，其次為頸、腋及腹部淋巴結(jié)偶見于結(jié)外組織如喉、外陰、心包、顱內(nèi)皮下肌肉、肺、眼眶等均有個例報道。大部分無全身癥狀，腫塊切除后可長期存活，即呈良性病程。10%病理為漿細胞型，腹腔淋巴結(jié)受累多見，常伴全身癥狀如長期低熱或高熱乏力、消瘦貧血等，手術切除后癥狀可全部消退，且不復發(fā)。 2.多中心型 較局灶型少見，發(fā)病年齡靠后，中位年齡為57歲?；颊哂卸嗖课涣馨徒Y(jié)腫大易波及淺表淋巴結(jié)。伴全身癥狀(如發(fā)熱)及肝脾腫大，常有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)如腎病綜合征、淀粉樣變、重癥肌無力、周圍神經(jīng)病變，顳動脈炎、舍格倫綜合征（干燥綜合征）、血栓性血小板減少性紫癜及口腔、角膜炎性反應20%～30%的患者在病程中可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。少數(shù)患者若同時出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病變、器官腫大(肝、脾)、內(nèi)分泌病變、血清單株免疫球蛋白和皮膚病變，則構成POEMS綜合征的臨床征象。此外，多中心型臨床常呈侵襲性病程，易伴發(fā)感染。 并發(fā)癥： 約1/3的患者可并發(fā)卡波西肉瘤或B細胞淋巴瘤。合并神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌及腎臟病變，還可合并舍格倫綜合征（干燥綜合征），血栓性血小板減少性紫癜等。實驗室檢查 1.外周血 輕至中度正細胞正色素性貧血，部分病例有白細胞和(或)血小板減少也可表現(xiàn)為典型火罐網(wǎng)的慢性病性貧血。 2.骨髓象 部分患者漿細胞升高自2%～20%不等，形態(tài)基本正常。 3.血液生化及免疫學檢查 肝功能可異常，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平升高少數(shù)病人腎功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高，較為常見，少數(shù)血清出現(xiàn)M蛋白，血沉也相應增快。部分患者抗核抗體類風濕因子及抗人球蛋白試驗陽性。 4.尿常規(guī) 尿蛋白輕度升高，如伴發(fā)腎病綜合征，則出現(xiàn)大量蛋白。 其它檢查： Coombs試驗 ； 單克隆丙種球蛋白 ；抗核抗體 ；漿細胞 ；類風濕因子 ； 肌氨酸酐 ；蛋白定量（尿） ；血沉 。診斷：CD的臨床表現(xiàn)無特異性，凡淋巴結(jié)明顯腫大，伴或不伴全身癥狀者，應想到CD的可能，淋巴結(jié)活檢獲上述典型的CD病理改變才能診斷，即CD的確診必須有病理學論據(jù)，然后根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理，做出分型診斷。 鑒別診斷： CD應和惡性淋巴瘤、各種淋巴結(jié)反應性增生(大多為病毒感染所致)、漿細胞瘤、艾滋病及風濕性疾病等鑒別。它們有某些相似的臨床表現(xiàn)和(或)病理改變，仔細的病理學檢查，包括免疫組化檢查，以及某些原發(fā)病的檢出是鑒別要點。本病的淋巴結(jié)腫大須與下列疾病鑒別： 1.淋巴瘤 雖然兩者都有淋巴結(jié)腫大但表現(xiàn)各有不同，淋巴瘤可有持續(xù)或周期發(fā)熱，全身瘙癢，脾大，消瘦等表現(xiàn)。而本病臨床癥狀輕微，僅有乏力或臟器受壓后產(chǎn)生的癥狀，最主要的是病理上的不同，本病組織學特點是顯著的血管增生。 2.血管免疫母細胞淋巴結(jié)病 是一種異常的非腫瘤性免疫增殖性疾病。臨床上多見于女性表現(xiàn)為發(fā)熱，全身淋巴結(jié)腫大可有皮疹及皮膚瘙癢輔助檢查白細胞增高，血沉增快，抗生素治療無效，激素可改善癥狀。淋巴結(jié)病理表現(xiàn)為淋巴結(jié)破壞，毛細血管壁增生為免疫母細胞。血管內(nèi)皮細胞間PAS陽性，無定形物質(zhì)沉積，細胞間有嗜伊紅無結(jié)構物質(zhì)沉積?；顧z可鑒別。 3.原發(fā)性巨球蛋白血癥 該病主要為淋巴樣漿細胞增生分泌大量單克隆巨球蛋白，并廣泛浸潤骨髓及髓外臟器。血清中出現(xiàn)大量單株IgM，無骨骼破壞無腎損害，臨床上有肝、脾淋巴結(jié)腫大，約半數(shù)伴高黏滯血癥。4.多發(fā)性骨髓瘤 是漿細胞疾病的常見類型骨髓內(nèi)增生的漿細胞(或稱骨髓瘤細胞)浸潤骨骼和軟組織引起一系列器官功能障礙，臨床表現(xiàn)為骨痛、貧血、腎功能損害及免疫功能異常、高鈣血癥。骨髓瘤細胞多浸潤肝脾、淋巴結(jié)及腎臟。CD淋巴結(jié)腫大明顯，淋巴結(jié)活檢可鑒別。5. POMES綜合征系1980年Bardwic將該綜合征的臨床特征英語字頭縮寫而成。1968年Fukase首先提出本病為一獨立的綜合征。1984年Nakanishi將本病又稱為Crow-Fukase綜合征。 本病的臨床特征為： 1） 慢性進行性周圍神經(jīng)?。哼\動與感覺均受累，雙下肢受侵較明顯。 2）器官腫大：肝、脾及淋巴結(jié)均可腫大。 3）全身水腫：雙下肢有凹陷性水腫，可有腹水、胸腔積液。 4）皮膚色素沉著、增厚、多毛。 5）血內(nèi)查到M蛋白。 6） 內(nèi)分泌改變：男性陽痿、乳房增大，女性閉經(jīng)、糖耐量異常。 7）腦脊液蛋白明顯增高：有時可出現(xiàn)視乳頭水腫。 8） 球蛋白異常，骨髓有改變。9）有低熱、多汗、杵狀指?；颊叨嗑哂猩鲜鎏卣髦械?項或5項以上的異常。 尿本-周蛋白陽性。本病預后不佳。治療 局灶型CD均應手術切除，絕大多數(shù)患者可長期存活，復發(fā)者少。病理上為漿細胞型的局灶性CD，如伴發(fā)全身癥狀，在病變的淋巴結(jié)切除后也可迅速消失。 多中心型CD，如病變僅侵及少數(shù)幾個部位者，也可手術切除，術后加用化療或放療病變廣泛的多中心型CD只能選擇化療，或主要病變部位再加局部放療，大多僅能獲部分緩解?；熗ǔ＿x用治療惡性淋巴瘤的聯(lián)合化療方案。自體造血干細胞移植也是一種治療選擇。預后 本病為局灶性病變，預后較好，而多中心性并伴單克隆高丙球蛋白血癥時，預后較差，易發(fā)性惡變轉(zhuǎn)化或淋巴瘤等。2011年12月21日6571
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