成人斯蒂爾病

成人still病是一種少見、原因不明的全身性自身炎癥性疾病。主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；（2）關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；（3）典型皮疹；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L且中性粒細(xì)胞>80%。次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴結(jié)和/或脾腫大；（3）肝功能異常；（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。排除感染、腫瘤或其他風(fēng)濕性疾病，符合五條標(biāo)準(zhǔn)或以上（至少兩條主要標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷still病。

成人斯蒂爾病（AOSD）是一種少見的、病因不明的全身性自身炎癥性疾病，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高等為主要表現(xiàn)。?一流行病學(xué)AOSD全球發(fā)病率為0.16~0.4/10萬(wàn)，20~40歲發(fā)病率最高，約占70%，女性發(fā)病率稍高于男性。AOSD是臨床上發(fā)熱待查疾病的主要病種之一，其臨床特征非特異性，容易造成誤診和漏診。二診斷標(biāo)準(zhǔn)AOSD無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有日本成人斯蒂爾病研究委員會(huì)推薦的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，法國(guó)巴黎薩伯特慈善醫(yī)院提出的Fautrel標(biāo)準(zhǔn)，及美國(guó)德克薩斯大學(xué)達(dá)拉斯健康科學(xué)中心提出的Cush標(biāo)準(zhǔn)等，目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的前提是需要排除感染、腫瘤及其他風(fēng)濕性疾病。Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度為96.3%，特異度為98.2%。Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)：?主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)熱≥39℃并持續(xù)1周以上；（2）關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；（3）典型皮疹；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L且中性粒細(xì)胞>80%。?次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）咽炎或咽痛；（2）淋巴結(jié)和/或脾腫大；（3）肝功能異常；（4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）感染性疾病（尤其是敗血癥和EB病毒感染）；（2）惡性腫瘤（尤其是淋巴瘤）；（3）其他風(fēng)濕性疾?。ㄓ绕涫窍到y(tǒng)性血管炎）。?診斷：否定排除標(biāo)準(zhǔn)后，符合上述5條標(biāo)準(zhǔn)或以上（其中至少2條是主要標(biāo)準(zhǔn)）即可診斷為AOSD。三皮損表現(xiàn)典型的皮疹呈三文魚樣斑疹或斑丘疹，有時(shí)皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹。皮疹主要分布于近端肢體或軀干，亦可見于面部。AOSD皮疹的特征常為一過性，與發(fā)熱相伴隨，熱退后皮疹消失。AOSD一過性皮損的組織病理學(xué)表現(xiàn)為非特異性，表現(xiàn)為真皮淺層血管周圍淋巴細(xì)胞聚集伴數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)AOSD亦可見持續(xù)性非典型的皮疹，表現(xiàn)為色素樣丘疹、固定性線性蕁麻疹和斑塊性蕁麻疹等，與典型的皮疹比，非典型性皮疹患者常有較高的鐵蛋白水平，容易合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性并發(fā)癥，并對(duì)糖皮質(zhì)激素治療抵抗。四實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿糞常規(guī)、肝腎功能、血脂、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、血清鐵蛋白、炎性因子［包括白細(xì)胞介素（IL）?2受體等］、淋巴細(xì)胞亞群等?；顒?dòng)期AOSD患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（>10×109/L），且中性粒細(xì)胞比例升高（>80%），中性粒細(xì)胞比例升高的診斷價(jià)值高于白細(xì)胞計(jì)數(shù)。ESR增快和CRP升高與AOSD活動(dòng)度密切相關(guān)。血清鐵蛋白水平在AOSD患者中顯著增高，高于正常參考值5倍以上對(duì)AOSD診斷具有重要的提示作用，其敏感度為100%，特異度為60%。鐵蛋白水平增高與AOSD活動(dòng)有關(guān)，且通常認(rèn)為是評(píng)估AOSD活動(dòng)及預(yù)測(cè)MAS風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志。此外，肝酶升高亦很常見，肝酶輕、中、重度升高均可發(fā)生。細(xì)胞因子IL?1β、IL?6、IL?18在AOSD患者血清中升高，可作為AOSD活動(dòng)的生物標(biāo)志物。感染系列、自身免疫系列、骨髓穿刺與活檢及各種影像學(xué)檢查有利于排除感染及腫瘤等疾病。五病情評(píng)估目前臨床常用Pouchot等提出的系統(tǒng)性評(píng)分，對(duì)AOSD患者進(jìn)行疾病活動(dòng)度評(píng)估。該評(píng)分共12項(xiàng)，發(fā)熱、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝腫大或肝功能異常檢查、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多>15000個(gè)細(xì)胞/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每項(xiàng)1分，總計(jì)12分。診斷時(shí)，評(píng)分≥7.0分的患者具有較高的AOSD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。六治療目前公認(rèn)的一線治療方案是非甾類抗炎藥（NSAIDs）及糖皮質(zhì)激素，對(duì)激素治療無(wú)效或激素依賴者，則需加用改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）。1糖皮質(zhì)激素作為成人still病治療的一線用藥,對(duì)60%的患者有一定的臨床療效,一般推薦起始口服劑量為0.5~1mg·kg·d；對(duì)于繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥或有內(nèi)臟受累的患者可靜脈滴注大劑量的糖皮質(zhì)激素(>40mg,0.8mg·kg·d'),起效迅速,癥狀控制明顯,且復(fù)發(fā)率較低，口服糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療4~6周,臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可相對(duì)恢復(fù)正常,應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素逐步減量。2抗風(fēng)濕藥45%的成人Still病患者糖皮質(zhì)激素治療中可出現(xiàn)依賴性,引起不良反應(yīng)。對(duì)于糖皮質(zhì)激素依賴性或治療無(wú)效的情況,可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療策略,考慮使用甲氨蝶呤、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特、羥氯喹等，非甾體類抗炎藥的藥物不良反應(yīng)事件發(fā)生率較高,需謹(jǐn)慎使用。甲氨蝶呤是AOSD患者中使用最多的DMARDs，甲氨蝶呤每周1次，每次7.5mg~15mg，可減少激素依賴型AOSD患者的激素用量。該藥常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。環(huán)孢素A3~5mg·kg-1·d-1口服，維持劑量2~3mg·kg-1·d-1，對(duì)合并肝功能異常和/或發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的AOSD患者，環(huán)孢素A更有利于早期控制癥狀。該藥常見不良反應(yīng)有高血壓、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、齒齦增生、多毛等。其他一些免疫抑制劑，如來(lái)氟米特、他克莫司、羥氯喹、硫唑嘌呤等亦可酌情應(yīng)用。3非甾體抗炎藥主要作為診斷過程中使用激素前的一種對(duì)癥性治療，發(fā)揮抗炎、控制體溫、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。使用期間定期檢查肝腎功能，注意藥物不良反應(yīng)。4靶向治療研究證明，以促炎細(xì)胞因子為靶點(diǎn)可以有效控制病情。因此，靶向治療的應(yīng)用不僅能夠幫助減停激素，還能幫助患者更早達(dá)到臨床緩解。在不同研究中，不同種類生物制劑甚至同種生物制劑在不同人群中的有效率都存在差異。目前國(guó)內(nèi)已上市的生物制劑和小分子靶向藥物都沒有獲批AOSD適應(yīng)證。越來(lái)越多的研究提示，針對(duì)IL?1、IL?6、TNFα及潛在的IL?18細(xì)胞因子的抑制劑可有效控制炎癥反應(yīng)，改善AOSD的癥狀。其中，IL?1拮抗劑（阿納白滯素、卡納單抗和雷那西普）治療AOSD的有效率為50%~100%；IL?6拮抗劑（托珠單抗）臨床有效率為64%~100%。TNF?α拮抗劑（英夫利昔單抗、依那西普和阿達(dá)木單抗）的臨床緩解率僅11.81%，但對(duì)于伴有關(guān)節(jié)癥狀的AOSD患者，TNF?α抑制劑可能更具有優(yōu)勢(shì)。我國(guó)一項(xiàng)關(guān)于小分子靶向藥物JAK抑制劑托法替布（5mg每日1次或5mg每日2次）治療難治性AOSD的研究結(jié)果表明，完全緩解率達(dá)到50%，部分緩解率為43%，僅7%患者在激素減量過程中出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。巴瑞替尼是一種JAK1/2抑制劑，2mg，每天2次口服。已有病例報(bào)道提示，巴瑞替尼對(duì)難治且激素依賴的AOSD有效，但其療效有待更多的臨床研究證實(shí)。JAK抑制劑的應(yīng)用過程中需注意肝酶升高、血脂升高、貧血等不良反應(yīng)。5?IVIG對(duì)復(fù)雜和激素依賴的AOSD患者，可加用IVIG治療。IVIG對(duì)AOSD的病程和預(yù)后無(wú)影響，對(duì)激素減量的作用仍有待進(jìn)一步明確。七預(yù)后AOSD?的病情、病程多樣，多數(shù)患者預(yù)后良好。少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，血常規(guī)2~3系下降，纖維蛋白原下降或甘油三酯升高時(shí)，需警惕MAS的發(fā)生，臨床應(yīng)盡早識(shí)別。至少有五分之一的患者在治療過程中會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。合并巨噬細(xì)胞活化綜合征（MAS）或初始需應(yīng)用強(qiáng)化治療（激素≥80mg/d，聯(lián)合兩種傳統(tǒng)的DMARDs或一種傳統(tǒng)DMARDs加一種生物制劑/靶向藥物或依托泊苷）者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)節(jié)炎和淋巴結(jié)腫大也可能與復(fù)發(fā)相關(guān)。參考文獻(xiàn)：[1]朱小霞,李芹,王悅,等.成人斯蒂爾病診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(4):370-376.?[2]沈敏,曾小峰.成人Still?。猴L(fēng)濕免疫科醫(yī)生的新視角[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2021,101(25):1949-1952.[3]?易曉晴,羅帥寒天,張桂英,等.成人Still病診療進(jìn)展[J].中華皮膚科雜志,2021,54(2):165-169.?[4]應(yīng)淑妮,喬建軍.皮損在成人Still病中的診斷價(jià)值[J].皮膚科學(xué)通報(bào),2020,37(01):131-135+12.[5]白帆,雷明君,田贊.以鞭笞樣紅斑為主要皮疹的成人Still病一例[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志,2023,39(4):283-284.

成人Still病，又稱“Still病型關(guān)節(jié)炎”、成人“風(fēng)濕熱”，是一種少見的全身性疾病。這種疾病被歸類為風(fēng)濕性疾病，它會(huì)導(dǎo)致疼痛、發(fā)熱、關(guān)節(jié)炎、皮疹以及其他癥狀。成人Still病通常發(fā)生在30歲至50歲之間，但它也可以發(fā)生在任何年齡，不論男女。成人Still病的癥狀通常是突然發(fā)生的，最常見的癥狀是高熱、皮疹、肌肉和關(guān)節(jié)疼痛、喉嚨腫痛和淋巴結(jié)腫大，其他癥狀包括深部血栓、脾腫大、肝腫大以及肺炎。至今還沒有明確的成人Still病病因，但研究表明它可能與個(gè)體免疫系統(tǒng)畸形有關(guān)。目前還沒有治愈成人Still病的方法，但病情可以得到一定程度的緩解。治療方案通常是去炎、鎮(zhèn)痛、免疫抑制劑以及對(duì)癥治療。當(dāng)及早診斷和治療成人Still病時(shí)，預(yù)后一般良好，但如果此病未得到充分的治療，患者可能會(huì)面臨一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺、肝和心臟疾病。成人Still病的診斷需要排除其他風(fēng)濕性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。診斷需要醫(yī)生結(jié)合患者的病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、X光和其他影像檢查來(lái)做出。實(shí)驗(yàn)室檢查通常包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞沉降率測(cè)量、肝功能測(cè)試以及風(fēng)濕因子測(cè)定。治療成人Still病的方法通常是通過一系列藥物來(lái)緩解癥狀，并控制病情進(jìn)展，其中包括：1.非甾體抗炎藥（NSAIDs）或短期類固醇可緩解疼痛和關(guān)節(jié)炎癥狀。2.疾病緩解期間，可以使用以低劑量為主的糖皮質(zhì)激素以輔助控制癥狀。3.免疫抑制劑如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、銀杏葉提取物等可有效地改善嚴(yán)重的成人Still病癥狀。4.其他新型免疫調(diào)節(jié)劑如抗IL-1藥物（阿那曲唑、利瑞顯單抗）和抗IL-6藥物（托珠單抗、阿拉莫單抗）也已被證明對(duì)成人Still病有效?？傊扇薙till病是一種罕見的疾病，雖然目前還沒有明確的病因和治療方法，但早期診斷和治療可以有效緩解癥狀，并防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，成人Still病的預(yù)后受多種因素的影響，其中包括病情的嚴(yán)重程度、患者年齡、病程長(zhǎng)短和治療方案等。對(duì)于大多數(shù)患者，癥狀可以通過藥物治療得到控制，并且長(zhǎng)期預(yù)后較好，但某些患者可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性癥狀或進(jìn)展為慢性病，還有一些患者可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如肺血栓栓塞、肝炎、肝硬化和心肌炎等。綜上所述，成人Still病雖然罕見，但它是一種嚴(yán)重的全身性疾病，盡管目前缺乏明確的病因和治療方法，但診斷和治療是必要的。在治療方面，盡管已有許多成功的治療方法，但治療仍應(yīng)在專業(yè)醫(yī)生的監(jiān)督下進(jìn)行，并需要根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行個(gè)體化的治療方案。成人Still病的診斷是通過排除其他風(fēng)濕性疾病并結(jié)合患者的病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查而做出的?，F(xiàn)行的成人Still病診斷標(biāo)準(zhǔn)為2016年更新的Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)，這是一個(gè)包括分類標(biāo)準(zhǔn)、輔助標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)雜標(biāo)準(zhǔn)。例如，分類標(biāo)準(zhǔn)需要滿足5個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和4個(gè)輔助標(biāo)準(zhǔn)之一，而隨后的排除標(biāo)準(zhǔn)需要排除其他風(fēng)濕性疾病作為診斷。成人Still病的治療需要根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療，目前已有一些可供選擇的治療方法，且在治療方面已有一些最新的進(jìn)展，例如：1.細(xì)胞因子靶向藥物：這是一種新的治療方法，可抑制炎癥產(chǎn)生的細(xì)胞因子，如IL-1和IL-6等。針對(duì)IL-1的多克隆抗體和抗IL-1受體拮抗劑已被成功應(yīng)用于臨床，可有效緩解成人Still病相關(guān)的炎癥和疾病活動(dòng)。2.通用和特異性免疫抑制劑：這些藥物已被廣泛用于治療成人Still病。其中，糖皮質(zhì)激素和甲氨蝶呤等免疫抑制劑可用于控制炎癥和義齒賢貸，而針對(duì)CD20的單克隆抗體利妥昔單抗在成人Still病治療中也取得了很好的效果。3.小分子靶向劑：這些藥物最近被發(fā)現(xiàn)可用于控制成人Still病相關(guān)炎癥，并改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，如開發(fā)中的JAK抑制劑，也有一定的療效。中醫(yī)藥治療成人Still病的研究相對(duì)較少，目前還沒有較為明顯的證據(jù)表明中醫(yī)藥治療成人Still病的有效性和安全性。但是，一些臨床研究和案例報(bào)道顯示，中醫(yī)藥治療成人Still病可以起到一定的輔助或緩解癥狀的作用，具體方法包括：1.中藥湯劑：有報(bào)道顯示，一些中藥湯劑可以緩解成人Still病的相關(guān)癥狀。例如，黃芪、白術(shù)、龍骨等具有扶正固本，和中活血，行氣止痛的功效，在一些病例中取得了良好的臨床療效。2.針灸：針刺可以促進(jìn)人體自身的免疫調(diào)節(jié)作用，一些研究表明，針灸治療可以改善成人Still病患者的疼痛和疲勞等癥狀。需要注意的是，針對(duì)成人Still病的中醫(yī)藥治療應(yīng)該在一定范圍內(nèi)進(jìn)行，而不是作為唯一的治療方案?；颊咝枰鶕?jù)具體說明和醫(yī)生建議來(lái)合理地進(jìn)行中醫(yī)藥治療，并配合醫(yī)生的其他治療措施進(jìn)行綜合治療。同時(shí)，還需要注意，成人Still病不同于一些常見的風(fēng)濕性疾病，其臨床病情較為復(fù)雜，治療方案需要更加嚴(yán)密和規(guī)范，以確保有效性和安全性。

上一期我們介紹了何為成人Still?。ˋOSD），本期就來(lái)介紹一下AOSD的評(píng)估與治療。疾病活動(dòng)度評(píng)估????目前尚無(wú)統(tǒng)一的疾病活動(dòng)度及治療反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床常應(yīng)用由Ruscitti等人提出的系統(tǒng)性評(píng)分，對(duì)AOSD患者進(jìn)行疾病的活動(dòng)度評(píng)估。????該評(píng)分共12項(xiàng)：發(fā)熱、典型皮疹、胸膜炎、肺炎、心包炎、肝腫大或肝功能異常檢查、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、白細(xì)胞增多>15000/mm3、咽痛、肌痛、腹痛，每項(xiàng)1分，總計(jì)12分。評(píng)分越高疾病活動(dòng)度就越高，≥2分視為疾病活動(dòng)，≥7的AOSD患者具有較高的AOSD相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較差。?????????????????西醫(yī)治療????本病尚無(wú)根治方法，但如果可以及早診斷、合理治療，可以控制發(fā)作、防止復(fù)發(fā)。????急性發(fā)熱炎癥期可首先單獨(dú)使用單獨(dú)使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），若不緩解，可加用糖皮質(zhì)激素，仍不緩解或激素減量復(fù)發(fā)，加用改變病情抗風(fēng)濕藥物（DMARDs），首選甲氨蝶呤（MTX），病情控制不滿意，可聯(lián)合其他DMARDs，部分難治或重癥患者，可配合糖皮質(zhì)激素沖擊治療，必要時(shí)給予生物制劑。???????????非甾體類抗炎藥NSAIDs????NSAIDs作為治療本病的常用藥，小部分患者使用后可控制癥狀，使病情緩解，這部分患者通常預(yù)后良好。大部分AOSD患者使用非甾體抗炎藥未能控制癥狀，約20%的患者可發(fā)生不良事件。因此非甾體抗炎藥主要作為診斷過程中使用糖皮質(zhì)激素之前的一種支持性治療，發(fā)揮抗炎、控制體溫、緩解關(guān)節(jié)疼痛的作用。使用期間定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，注意藥物不良反應(yīng)。?????????????糖皮質(zhì)激素????糖皮質(zhì)激素是治療成人Still病的一線用藥，推薦的起始劑量為潑尼松0.5～1mg/（kg·d），有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用大量糖皮質(zhì)激素。待癥狀控制、病情穩(wěn)定1～3個(gè)月，炎癥標(biāo)志物恢復(fù)正常時(shí)，開始逐漸減量，然后以最小有效量維持。????部分患者對(duì)常規(guī)劑量的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或合并嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，可考慮給予甲強(qiáng)龍500～1000mg/d，連續(xù)用藥3天，必要時(shí)1～3周后重復(fù)給藥。此外，對(duì)每日單劑潑尼松治療應(yīng)答不佳的患者，可以考慮每日多次給藥，或者改為地塞米松，?？梢赃_(dá)到臨床緩解。長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素者應(yīng)注意感染、骨質(zhì)疏松、高血壓、胃腸道風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)，及時(shí)補(bǔ)充防治骨質(zhì)疏松的相關(guān)藥物，如活性維生素D。??????????改善病情抗風(fēng)濕藥DMARDs???對(duì)于應(yīng)用激素治療效果不佳或者激素減量后復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡早使用DMARDs，首選甲氨蝶呤（MTX），可減少激素依賴型AOSD患者的糖皮質(zhì)激素用量。若仍不緩解，采用聯(lián)合其他DMARDs策略。用藥過程中，應(yīng)定期觀察血清鐵蛋白、肝腎功能等指標(biāo)。（1）MTX：常用劑量為7.5mg～15mg/周，該藥常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制、脫發(fā)等。（2）柳氮磺吡啶（SASP）：每日250～500mg開始，之后每周增加500mg，直至每日2g，一般服用4～8周后起效。常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹瀉等。（3）環(huán)孢素A（cyclosporineA）：對(duì)于合并肝功能異常和/或發(fā)生噬血細(xì)胞綜合征的患者，環(huán)孢素更有利于早期控制癥狀。常用劑量為3～5mg/（kg·d），維持劑量為2～3mg/（kg·d）。該藥常見不良反應(yīng)有高血壓、腎功能損害、神經(jīng)系統(tǒng)損害、齒齦增生、多毛等。????重癥患者還可使用環(huán)磷酰胺（CTX）治療。?????????????????生物制劑????是近年針對(duì)難治、重癥、高度活動(dòng)的AOSD的治療新途徑。越來(lái)越多的研究提示，針對(duì)IL-1、IL-6、TNF-α和潛在的IL-18細(xì)胞因子的抑制劑可有效控制炎癥反應(yīng)，改善AOSD的癥狀。（1）IL-1抑制劑????目前有三種IL-1抑制劑，阿那白滯素（ANA），卡納單抗和利納西普。ANA是目前應(yīng)用最廣的IL-1抑制劑，起效快且可明顯緩解全身及關(guān)節(jié)癥狀，尤其是全身癥狀，并能減少激素及DMARDs用藥。????卡納單抗和利納西普可有效控制AOSD患者的關(guān)節(jié)及全身癥狀，對(duì)ANA無(wú)效的難治性AOSD有效，且大多患者耐受性良好。（2）IL-6抑制劑????目前應(yīng)用于AOSD的僅有托珠單抗（TCZ），可用于難治性AOSD的治療，有效地控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。托珠單抗的應(yīng)用過程中要注意感染、血脂升高、白細(xì)胞減少、肝酶升高等不良反應(yīng)。（3）腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑????TNF-α抑制劑是首先用于AOSD治療的生物制劑。包括依那西普、英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗。TNF-α抑制劑更適用于慢性關(guān)節(jié)炎型的患者。其不良反應(yīng)包括注射部位反應(yīng)、皮疹、不明原因的疾病反跳、感染等。中醫(yī)治療中醫(yī)病因病機(jī)????中醫(yī)古籍中并沒有本病的相似病名，根據(jù)其高熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛等主要癥狀，大多醫(yī)家認(rèn)為其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“溫病”范疇，系病人素體陽(yáng)盛或陰虛，臟腑積熱，復(fù)感外邪，或循衛(wèi)氣營(yíng)血內(nèi)傳，或侵犯臟腑、關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，以致出現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)的本病?？傄詽駸釣榘l(fā)病關(guān)鍵，臨床出現(xiàn)以濕邪或熱邪為主的病變特點(diǎn)。????如《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱掀痛，舌色灰滯，面色痿黃，病名熱痹?！薄秱鶗罚骸皾駵亍錉钚馗?jié)M，目痛，壯熱妄言，自汗，兩脛疼，倦怠惡寒”，均描述了與本病類似的發(fā)熱、肢體關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀。中醫(yī)辨證論治（1）中醫(yī)證型????目前尚未形成規(guī)范的中醫(yī)辨證治療標(biāo)準(zhǔn)，臨床常將AOSD分為衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)兩燔、濕熱痹阻、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛五種基本類型，其中氣陰兩虛兼濕熱痹阻證最為常見。（2）中醫(yī)治法治則????中醫(yī)多從清熱、利濕、補(bǔ)虛等方面入手，用藥以清熱藥解毒涼血、補(bǔ)虛藥益氣養(yǎng)陰為主，兼以解表藥、利濕藥和祛風(fēng)濕藥等共同治療。（3）經(jīng)方驗(yàn)方????進(jìn)展期當(dāng)清熱解毒、透瀉熱邪，用銀翹散、小柴胡湯、三仁湯合宣痹湯等，緩解期以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀和甘溫除熱為法，用青蒿鱉甲湯、增液湯合血府逐瘀湯、補(bǔ)中益氣湯等。????此外可應(yīng)用具有免疫調(diào)節(jié)功能或類激素作用及能減輕激素不良反應(yīng)的中藥藥對(duì)，如穿山龍、萆薢、秦艽、知母、丹皮等。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).成人斯蒂爾病診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(7):487-489.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2010.07.013.[2]沈琦佳.中醫(yī)治療成人斯蒂爾病研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘（連續(xù)型電子期刊）,2021,21(17):90-91.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2021.17.035.[3]王晶,張池金.中醫(yī)藥治療成人Still病體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2022,20(9):140-142.DOI:10.3969/j.issn.1672-2779.2022.09.053.

風(fēng)濕病科有這樣一種疾病——反復(fù)高熱查不出原因，又伴有皮疹、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、咽痛等全身不適。以為是小感冒，吃藥輸液都治不好，懷疑腫瘤血液病，各種檢查都沒明顯異常。要注意，這可能是成人Still?。?++++成人Still?。ˋOSD）是一種少見的、原因不明的全身性自身炎癥性疾病，好發(fā)年齡為16～45歲，多見于女性。其臨床表現(xiàn)具有較大異質(zhì)性，以發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和（或）關(guān)節(jié)炎、皮疹為主要特征。病情、病程呈多樣性，極易誤診。1、病因及發(fā)病機(jī)制·成人Still病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不確定。目前認(rèn)為本病與自身免疫、遺傳、感染等相關(guān)。某些患者的發(fā)病與預(yù)防接種、花粉、塵?；蚴澄镞^敏有關(guān)。2、臨床表現(xiàn)發(fā)熱及皮疹·發(fā)熱是成人Still病最早出現(xiàn)、最突出的癥狀，多呈弛張熱，體溫常達(dá)39℃以上。發(fā)熱時(shí)可伴有畏寒、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀，但罕有寒戰(zhàn)及意識(shí)障礙。熱退時(shí)可如常人，抗生素治療無(wú)效，激素或非類固醇抗炎藥治療有效?！てふ畛Ｅc發(fā)熱伴行，熱退疹消，呈一過性。表現(xiàn)為彌漫性充血性橘紅色斑疹或斑丘疹，可逐漸擴(kuò)大或融合成片，多見于軀干、頸部及四肢近端，消退后不留痕跡，復(fù)發(fā)時(shí)可與前次皮疹不同，一般無(wú)瘙癢或皮下結(jié)節(jié)。除以上典型皮疹外，少數(shù)患者可呈蕁麻疹樣皮疹、靶形疹、V形區(qū)醉酒樣皮疹等。本病患者常對(duì)多種食物或藥物過敏，出現(xiàn)形態(tài)不一的藥疹，易造成誤診。關(guān)節(jié)及肌肉癥狀·一般有晨僵、肌痛、關(guān)節(jié)痛三聯(lián)征。關(guān)節(jié)癥狀一般不單獨(dú)出現(xiàn)，早期可與發(fā)熱伴發(fā)，多為一過性，隨體溫下降而緩解。多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，以膝、腕、踝關(guān)節(jié)最早、最易受累，其他四肢關(guān)節(jié)如肘、肩、遠(yuǎn)端和近端指間、掌指、跖趾、顳頜、髖關(guān)節(jié)亦可受累。關(guān)節(jié)痛可呈游走性或固定性，受累程度一般較輕，反復(fù)發(fā)作數(shù)年后可逐漸出現(xiàn)侵襲性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)強(qiáng)直、活動(dòng)受限。此外還可出現(xiàn)肌肉疼痛，肌無(wú)力等表現(xiàn)。咽痛、淋巴結(jié)腫大·咽痛常出現(xiàn)于疾病早期，發(fā)熱時(shí)嚴(yán)重，熱退后緩解，體檢可見咽部充血、咽后壁淋巴濾泡增生，抗生素治療一般無(wú)效?！OSD患者可見彌漫性對(duì)稱性的淋巴結(jié)腫大。肝脾、心肺受累·81.3%的AOSD患者可表現(xiàn)出肝臟腫大或肝酶升高。臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，從輕度的肝酶升高至危及生命的暴發(fā)性肝衰竭?！ば姆卫奂斑h(yuǎn)不如皮膚關(guān)節(jié)常見，主要累及漿膜（心包炎、胸膜炎）、肺實(shí)質(zhì)（機(jī)化性肺炎、浸潤(rùn)性肺部疾病、肺泡損傷、淀粉樣變）等，亦可合并肺動(dòng)脈高壓。3、輔助檢查·本病是一種排他性診斷，缺乏特異性指標(biāo)，主要表現(xiàn)為機(jī)體系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和應(yīng)急反應(yīng)的相關(guān)指標(biāo)變化?！ご蠖嗷颊咄庵苎准?xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高，血沉明顯增快。·血清鐵蛋白可作為本病的預(yù)測(cè)因子，與其他自身免疫性、感染性和腫瘤性疾病相比，AOSD血清鐵蛋白水平更高。血清鐵蛋白升高5倍以上時(shí)，診斷AOSD的特異度為41%、敏感度為80%。4、診斷·本病目前無(wú)特異診斷方法，主要依靠臨床診斷，并充分排除其他疾病方能作出正確判斷。目前主要使用Yamaguchi標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。5、治療在急性發(fā)熱炎癥期，可使用NSAIDs控制癥狀。此外由于患者發(fā)熱癥狀突出，易大量出汗，應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，避免低蛋白血癥?；颊叱３霈F(xiàn)肝酶升高，應(yīng)及時(shí)給予降肝酶保肝處理。本病常用的藥物治療主要包括以下幾類?！し晴摅w抗炎藥（NSAIDs）：是治療本病的常用藥，可退熱止痛。對(duì)NSAIDs治療即可控制病情者，往往提示預(yù)后良好?！ぬ瞧べ|(zhì)激素：對(duì)單用NSAIDs無(wú)效，癥狀控制不好，或減量復(fù)發(fā)者，或有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素?！じ纳撇∏榭癸L(fēng)濕藥（DMARDs）：用糖皮質(zhì)激素后仍不能控制發(fā)熱或糖皮質(zhì)激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者應(yīng)盡早使用DMARDs。首選甲氨蝶呤，病情較輕者可選擇羥氯喹治療。轉(zhuǎn)入慢性期以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時(shí)可參照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs聯(lián)合用藥?！ど镏苿菏请y治、復(fù)發(fā)、重癥和高度活動(dòng)的成人Still病的治療新途徑，主要包括TNF-α拮抗劑、抗IL-1、抗IL-6、抗CD20等。參考文獻(xiàn)·[1]蘇厚恒,沈玉娟.成人Still病的臨床特點(diǎn)[J].山東醫(yī)藥,2008(20):110-111.·[2]李施陽(yáng),張曉莉.成人Still病臨床診治的研究進(jìn)展[J].疑難病雜志,2020,19(05):537-540.·[3]朱小霞,李芹,王悅,趙令,楊程德,趙巖.成人斯蒂爾病診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志,2022,61(04):370-376.

無(wú)論內(nèi)科、骨科，這些年都流行行業(yè)指南，一些愛學(xué)習(xí)的病人在不斷的搜索、問詢中學(xué)習(xí)到很多知識(shí)，對(duì)股骨頭壞死的分期分型多多少少也都知道點(diǎn)了。然鵝，就是因?yàn)橹傈c(diǎn)皮毛知識(shí)，往往張嘴就來(lái)：我的是2期，怎么治？你們那有什么藥能不能寄些過來(lái)？這些問題、這些情況往往令醫(yī)者哭笑不得：好比相親，男女雙方僅看對(duì)方的照片，能不能把親事定下來(lái)？股骨頭壞死的治療絕非依據(jù)分期就能確定具體的治療方案，需要權(quán)衡病因、全身狀況、影像特點(diǎn)、關(guān)節(jié)功能、發(fā)展規(guī)律、工作生活等諸多具體細(xì)節(jié)問題進(jìn)行考量。所謂指南，是大體方向而不是具體方案。如指南針導(dǎo)航，不是一個(gè)彎不帶拐的直撞南墻，大體方向?qū)托校嚎梢韵韧倍祩€(gè)圈再往南，也可以先向西再迂回往南；直線往南走的是捷徑，那是需要看運(yùn)氣滴。話歸正傳，今天的主角是39歲男性，長(zhǎng)期應(yīng)用激素導(dǎo)致股骨頭壞死，經(jīng)服用我院藥物有所緩解，為求進(jìn)一步治療入住我科。關(guān)于成人斯蒂爾?。╝dultonsetstilldisease，AOSD），或稱Still綜合征，是一個(gè)比較糊涂的疾病，沒有特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，只能通過排除法確定，感興趣的可微信搜索或者百度百科。強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)：AOSD的治療措施是需要長(zhǎng)期、大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素！該病人3個(gè)月前確診股骨頭壞死，在我院中醫(yī)門診口服藥物治療有效，后來(lái)聽說還有“神奇的”沖擊波，遂來(lái)碰碰運(yùn)氣。廢話不多說，直接上圖：X線片：右側(cè)股骨頭明確壞死，左側(cè)股骨頭沒有明顯異常。劃重點(diǎn)：蛙位可見前側(cè)關(guān)節(jié)軟骨面節(jié)裂，其內(nèi)可見負(fù)重區(qū)密度降低，這樣的壞死類型手術(shù)修復(fù)成功率不是特別高。磁共振檢查如下：雙髖關(guān)節(jié)CT：重點(diǎn)部位還是要給個(gè)特寫的：有沒有下面這種感覺？如果說很多醫(yī)生第一眼看到X光片有植骨沖動(dòng)的話，恐怕看了CT之后會(huì)有80%的要打退堂鼓：太不容易了！歡迎持不同政見的同道留言討論。早些年，類似的病例，我們也是硬著頭皮進(jìn)行植骨（如果病人不接受關(guān)節(jié)置換的話），當(dāng)然也經(jīng)常顏面盡失——誰(shuí)做誰(shuí)后悔！好在有了沖擊波這把不流血的手術(shù)刀從體外對(duì)股骨頭“敲山震虎”發(fā)功，加上特色系列藥物的“內(nèi)功”加持，對(duì)于類似的病例，我們又多一個(gè)備選方案?！皼_擊波+藥物”治療2個(gè)月以后：右側(cè)股骨頭密度提高，斷裂的關(guān)節(jié)面似乎是消失了；當(dāng)然，有同行會(huì)質(zhì)疑是否因?yàn)轶w位的原因看上去好些。病人自覺右側(cè)癥狀減輕不少，但左側(cè)似乎又開始疼痛加重了：事實(shí)上，這種情況非常多見：得到重視的股骨頭在恢復(fù)、好轉(zhuǎn)的同時(shí)，另外一側(cè)往往悄然加重——定期復(fù)查是多么地重要!初次就診半年后復(fù)查：怎么辦？真不好辦！股骨頭壞死的治療就是這樣，很難精準(zhǔn)預(yù)測(cè)未來(lái)。是否繼續(xù)治療，很多時(shí)候由病人決定：眼見成功無(wú)望進(jìn)行關(guān)節(jié)置換的確可以及時(shí)止損，但也只有病人能身臨其境地體會(huì)其中的艱難與不舍。調(diào)整藥物、繼續(xù)再打打沖擊波，上周來(lái)做沖擊波治療時(shí)再次復(fù)查：雙側(cè)股骨頭居然都有所改善，尤其是右側(cè)蛙位片前外側(cè)原來(lái)裂開的邊緣、囊變區(qū)周圍骨質(zhì)均得到了明顯改善！右側(cè)股骨頭蛙位放大、對(duì)比圖：功能也是蠻好：看動(dòng)圖，品味病情的變幻莫測(cè)：愿病友們不斷創(chuàng)造奇跡！