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王淑芬主任醫(yī)師 昌吉市人民醫(yī)院 婦科 2020年5月20日，剛接夜班就接到急診科急會診的電話，說來了一個外陰血腫的患者。查體：只見患兒陰阜及左側大陰唇腫脹明顯，左側小陰唇根部可見裂傷及活動性出血。詢問病情，才知道患兒今年8歲，是一名一年級學生，下午在學校站上桌子關窗戶，下來時不慎摔倒，下身碰到桌腳，當時因害怕而沒有告訴老師，直到放學回家才告訴奶奶，之后由家人送到我院急診科。隨后把患兒急診收入院，患兒外陰腫脹無法自己小便，考慮外陰血腫壓迫尿道引起，擬留置尿管，但因外陰腫脹未見明顯的尿道口，常規(guī)導尿失敗。情急之下我把患兒抱在懷中，取一個顛尿的體位（仿膀胱截石位）最后在肝膽泌尿科值班大夫的幫助下才擦上一個8號的尿管，拔出導絲見尿色正常，這才松一口氣，至少說明尿道沒有損傷，否則后果不堪設想！之后給予外陰持續(xù)冷敷、抗炎、止血、持續(xù)留置尿管治療，24小時后改為熱敷外陰、四黃散外敷外陰消腫止痛處理，只見外陰血腫逐漸變小、變紫、變黃。6天后考慮外陰水腫消退，給予停尿管處理，最初排尿都不能控制，后來逐漸好轉，住院7天出院，出院1周后復診，外陰血腫明顯縮小，但仍未完全消退，小陰唇裂傷已經康復。見到恢復健康的小孩眼睛烏溜溜的，帶著一頭自來卷，忍不住開玩笑問道：“如果再有小朋友在學校發(fā)生意外，應該怎么做？”她幾乎是搶答式，回答：“告訴老師”我滿意的點點頭。孩子的安全無小事！孩子參加適當?shù)膭趧邮菓摰?，但一定要在老師、家長的監(jiān)護下進行！特別是一些有安全隱患的活動，老師、家長要事先進行安全教育，包括出現(xiàn)問題時的處理方辦法。現(xiàn)在回想這個病例，如果患兒不做這么危險的動作，如果患兒下來時有人看護，如果患兒一出現(xiàn)意外，立即告訴老師，及時應急處理，立即送醫(yī)院，血腫就不會腫脹那么大，就不會壓迫尿道，就不至于需要插尿管導尿，讓孩子遭那么大的罪！也希望大家能掌握一些急救常識，外傷引起的出血，無論哪個部位均需要立即壓迫止血，并立即送醫(yī)院，以免小問題釀成大禍。2022年06月06日
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 如果兒童、青少年和成人主訴陰道疼痛或女性生殖道出血或腫脹，應仔細排查外陰或陰道的創(chuàng)傷或裂傷。注意，外陰或陰道創(chuàng)傷的患者有時可主訴腹痛或腰痛。通常很容易就能發(fā)現(xiàn)外部損傷，但需要仔細評估損傷是否向深部延伸。內部創(chuàng)傷較難評估?；颊呖赡懿辉敢馓峁┦軅募毠?jié)，因此識別有風險的患者是處理的關鍵步驟。病史應該與體格檢查結果一致；如果不一致，必須進一步詢問。應注意考慮性虐待或性侵犯的可能性。北京協(xié)和醫(yī)院婦科王姝1、產科分娩過程中常發(fā)生宮頸、陰道和/或外陰撕裂傷。與下生殖道創(chuàng)傷相關的產科危險因素包括：未經產、巨大兒、急產、陰道助產和/或會陰切開術。2、婦科（1）外陰創(chuàng)傷會陰血供豐富，因此創(chuàng)傷后有出血的風險。外陰血腫是最常見的后果。成年女性大陰唇由大的脂肪墊組成，其作用是保護外陰，避免損傷。相比之下，兒童該部位缺乏充分發(fā)育的脂肪墊，而且兒童經常玩一些容易引起外陰創(chuàng)傷的游戲，因此比成人更可能發(fā)生外陰損傷。在婦科臨床實踐中，外陰和會陰損傷最常為鈍挫傷，特別是騎跨傷。原因往往是自行車、汽車或其他體育事故，但性交相關的活動也會引發(fā)創(chuàng)傷。（2）陰道創(chuàng)傷大多數(shù)陰道損傷是由穿通傷所致，原因包括：非自愿性交或自愿性交用力過大、異物穿通、骨盆骨折、液壓力或氣動力（如摩托艇事故或滑水引起的水或空氣吹入）。危險因素包括：初次性交，常伴有處女膜撕裂；低雌激素狀態(tài)，如絕經、哺乳期、產后；醉酒；盆腔放療史；解剖結構異常。為了確定損傷的病因，多項研究評估了性虐待受害者中更常見的損傷類型或模式。即使使用多種檢查工具（陰道鏡、甲苯胺藍染料），也沒有確切模式可證實或排除虐待性或意外性外陰陰道創(chuàng)傷。二、病史研究發(fā)現(xiàn)，在確定兒童和青少年的創(chuàng)傷原因時，患者的病史與體格檢查同樣重要。兒童處女膜破裂（特別是從3點鐘至9點鐘方向破裂）可提示穿通傷，應懷疑性虐待。注意，生殖器檢查結果正常并不能排除性虐待。三、體格檢查如果懷疑性虐待、非自愿性交或過度暴力，檢查時應特別注意避免對受害者造成額外的創(chuàng)傷，并請接受過性暴力受害者評估訓練的醫(yī)生會診。此外，可能還需要進行專門的記錄和操作，以搜集法醫(yī)證據(jù)。檢查過程中可酌情使用鎮(zhèn)痛藥或麻醉劑控制疼痛，對于兒科人群，可能需要應用鎮(zhèn)靜或麻醉，以全面了解損傷的范圍，方便檢查、評估和修復。1、外陰婦科檢查開始時都要檢查陰唇、陰蒂、尿道、會陰和直腸。負責檢查的醫(yī)生必須熟悉女性外生殖器的正常變異。外部創(chuàng)傷跡象包括皮膚撕裂傷、發(fā)紅、水腫、瘀斑、陰唇不對稱和局部壓痛。陰唇波動感、腫脹和疼痛可提示血腫形成。如果注意到嚴重腫脹而無瘀斑，經陰唇超聲可幫助鑒別水腫與積血。對于近期有創(chuàng)傷史的女性，應仔細鑒別前庭大腺區(qū)的急性囊腫或膿腫與血腫，因為表現(xiàn)相似。2、會陰會陰是陰道口和直腸之間的支持組織層。發(fā)生穿通傷時該區(qū)域承受的力較大。會陰撕裂傷分類如下：●Ⅰ度僅累及會陰皮膚●Ⅱ度累及會陰體及深層組織●Ⅲ度延伸至直腸括約肌的被膜和肌層●Ⅳ度穿過括約肌延伸至直腸黏膜該分類可幫助臨床醫(yī)生確定損傷程度及修復方法。3、陰道輕輕向下外側牽拉會陰/陰唇下部，以檢查陰道口和處女膜環(huán)。使用無菌窺器檢查陰道內部時，應旋轉窺器以全面檢查陰道壁。必須仔細評估陰道穹窿（宮頸陰道連接處）的完整性，因為最常報道的性交陰道撕裂傷部位就是后穹窿和陰道側壁。全面的評估很重要，因為如果損傷診斷和處理不當，愈合不充分可能會導致膀胱陰道瘺或腸道陰道瘺。如果是輕微撕裂傷，窺器張開時的壓力可能會引起暫時止血，從而掩蓋損傷；壓力解除時損傷處可再次出血。在合上并緩慢撤出窺器的同時觀察撕裂傷，有助于避免這種情況。如有任何區(qū)域快速劇烈出血，遮擋視野而無法充分檢查，應使用無菌紗布填塞陰道并將患者轉入手術室進行評估和止血。陰道創(chuàng)傷可能嚴重損傷內部器官，特別是下泌尿道。尿道插管可幫助排查血尿，而血尿提示膀胱損傷。然而，尿道本身可能已被破壞，插管可能會引起創(chuàng)傷或非常困難。膀胱鏡檢查、排尿性尿道膀胱造影或其他泌尿系統(tǒng)檢查可幫助查明損傷的性質。應先由有經驗的泌尿科或婦科泌尿醫(yī)生評估尿道損傷，然后再進行干預。應進行直腸指檢，以確定括約肌的張力，評估黏膜的完整性，排查直腸出血，并進一步評估后部陰道損傷。應觸診盆腔及會陰處的骨性突起，評估有無壓痛，因為壓痛可提示骨折。如果懷疑陰道撕裂傷已延伸至腹膜腔，則需要拍直立位腹部平片，以確認膈下有無游離氣體。然而，即使沒有陰道黏膜撕裂傷，陰道內部創(chuàng)傷也可能導致內臟損傷。在這類病例報告中，大部分情況下醫(yī)生會評估患者有無腹腔積血或小腸損傷。致死性空氣栓塞也有報道。這些病例突出了全面評估患者的必要性。四、圍手術期處理應盡量先排查潛在并發(fā)癥再進行干預。對于下文介紹的所有手術，建立靜脈通路并選擇適當?shù)氖中g環(huán)境都很重要。請有經驗的急診科醫(yī)生、婦科醫(yī)生或外科醫(yī)生會診，并給予充分的鎮(zhèn)靜/麻醉，這兩點至關重要。在年幼兒童和青少年的手術準備中，利用兒童醫(yī)療輔導師等資源可能有利于檢查，分散注意力也可能有用。1、抗生素外陰和陰道創(chuàng)傷的修復通常不需要預防性給予抗生素。在個別情況下，如性侵犯的受害者，可預防性治療性傳播感染。一般來說，陰道小手術不需要預防性治療心內膜炎；特殊情況下，包括膀胱或腸道受累以及廣泛損傷，推薦預防性抗微生物治療。2、鎮(zhèn)靜/麻醉外陰和會陰部位較敏感，所以該部位的創(chuàng)傷引起的疼痛和不適尤其明顯。局部注射利多卡因（1%溶液）可用于縫合時的麻醉，是輕微損傷時最常用的麻醉劑。注射可采用小針頭，如22G，但可能需要脊椎穿刺針長度的針頭才能達到陰道深部。陰蒂周圍區(qū)域和直腸前會陰皮膚格外敏感，尤其應注意充分鎮(zhèn)痛。尿道插管時可將局部用利多卡因凝膠（2%）注入尿道以控制疼痛，但該藥用于外生殖器時一般效果較差。若患者感覺非常疼痛或痛苦，可能需要口服或靜脈給予止痛藥，而年輕女孩可能需要清醒鎮(zhèn)靜或全身麻醉。全身麻醉必須在麻醉室（手術室）完成。五、撕裂傷的修復1、外陰外陰創(chuàng)傷可引起嚴重出血，因為該部位血管豐富，而且疏松的皮下組織對血腫形成幾乎沒有阻力。如果能夠找到出血的血管，應縫合修補，以防止血液積聚。已止血的淺表撕裂傷可不予關閉，但應關閉有活動性出血的撕裂傷。刺傷應先清理，并評估有無深部創(chuàng)傷和異物，再關閉傷口。對于陰蒂和尿道附近傷口，臨床醫(yī)生應權衡修復造成的創(chuàng)傷或疼痛是否大于撕裂傷二期愈合，再決定是否縫合。如果需要修復止血或對合組織，可使用細的可吸收合成縫線（如monocryl），而使用腸線會增加修復后的疼痛，可進行表淺間斷貫穿縫合來對合皮膚斷緣。較深的撕裂傷（深度>3-4mm）如果有出血則可能需要首先進行深層縫合，但要注意避免將異物帶入傷口。如果深部撕裂傷出現(xiàn)感染，則應使用生理鹽水浸濕的紗布填充傷口，每日2次或3次，使傷口二期愈合。無論創(chuàng)傷是產科分娩還是非產科原因造成的，創(chuàng)傷性外陰陰道撕裂傷的修復都相同。2、陰道（1）淺表撕裂傷輕微的陰道創(chuàng)傷一般不會引起嚴重的疼痛或失血，除非有大血管撕裂。處女膜損傷引起的出血通常極輕微，無需治療。對于局限于黏膜和黏膜下層的表淺陰道撕裂傷，如果已止血可以不處理，如果有輕度出血，只需給予止血劑[硝酸銀、堿式硫酸鐵（蒙塞爾氏溶液）]或簡單填塞。只有當需要止血或對合組織時，才需要在局部麻醉下用細的可吸收合成線縫合；使用腸線可能會增加修復后的疼痛。如果使用電烙術，需注意避免深部或廣泛的熱燒傷，因為陰道靠近腸道和膀胱，而且熱燒傷造成的壞死組織還有感染的風險。（2）深部撕裂傷修復深部或復雜性陰道撕裂傷時，術者需要助手協(xié)助，最好在手術室進行，以充分暴露傷口。修復時回縮或廣泛縫合會引起疼痛和壓迫感，需要區(qū)域或全身麻醉。應備好血制品，以便在快速劇烈出血時輸血。深部或大的陰道撕裂傷可能要進行一層或多層修補，具體取決于損傷的組織。用可吸收線進行連續(xù)鎖邊縫合以初步止血。錨定針應置于撕裂傷頂點之上，并且每針的深度應達到撕裂傷的底部，以杜絕囊袋，避免血腫/血清腫。陰道前方鄰近膀胱，后方臨近小腸和直腸，陰道側穹窿深部有輸尿管和子宮血管，縫合較大較深的傷口時應避免累及?？捎眉毜目晌蘸铣煽p線對合黏膜斷緣。如果累及處女膜環(huán)，應將其與自身對合。會陰和/或直腸括約肌可能需要額外縫針以提供支持。有報道稱在手術處理未能控制出血時緊急使用纖維蛋白黏合劑治療陰道撕裂傷。關于使用這些輔助材料處理這類損傷，還需要更多信息。如果深部撕裂傷出現(xiàn)感染但已止血，可不予關閉，也可關閉并放置引流管。修復后通常在陰道內放置聚維酮碘浸濕的陰道填塞物24小時，以幫助止血。由于陰道填塞物可能會阻礙尿液從尿道流出，應置入Foley導尿管，引流膀胱內的尿液。（3）延伸超過陰道如果深部陰道撕裂傷經直腸子宮陷凹（道格拉斯陷凹）延伸至腹膜腔內，可能需要行腹腔鏡或剖腹探查來排除內部器官的損傷。泌尿科或婦科泌尿醫(yī)生應評估延伸至尿道或膀胱的創(chuàng)傷。延伸入直腸的撕裂傷應由有經驗的婦科或普外科醫(yī)生進行評估和治療。對于嚴重病例，可能需要行改道性結腸造口術。這類撕裂傷感染和傷口破裂的發(fā)生率較高，且有形成直腸陰道瘺和括約肌失禁的風險。六、血腫的處理外陰及陰道血腫沒有統(tǒng)一的處理方法；關于保守治療相對于手術干預的獲益，文獻尚無定論。1、外陰應盡可能保守治療外陰血腫，避免引入細菌和進行有潛在難度的手術。外陰血腫常由多處靜脈出血引起，因此很難通過手術分離血管并控制出血。保守治療的依據(jù)是，軟組織的腫脹和空間局限會壓塞出血的血管?；颊呖赡軐δ[脹感到不適，醫(yī)生可告知患者，人體會逐漸吸收血液和水腫。頭24小時可使用冰袋敷于會陰部以盡量減輕腫脹，并給予麻醉或非麻醉類鎮(zhèn)痛藥來緩解疼痛。大的外陰血腫常影響排尿。初始評估時應插入Foley導尿管，因為如果血腫仍在擴大，則后期在沒有鎮(zhèn)靜或麻醉的情況下可能無法插入。有些血腫可能會自發(fā)破裂。如果體格檢查發(fā)現(xiàn)血腫明顯擴大或者血細胞比容下降，則需要進行手術干預。持續(xù)性出血可導致血流動力學不穩(wěn)定或有引起組織壞死的風險，因此醫(yī)生應警惕出血可流向外陰后部、陰道或腹膜后，從而無法及時發(fā)現(xiàn)。一種血腫引流方法是切開，切口大小以能夠觀察到出血血管為宜，如果可能，結扎出血血管?？墒褂贸槲?沖洗設備清除血凝塊和碎片?？捎脝谓z可吸收縫線，間斷或8字對合切口產生的空隙，以避免細菌滯留。然后可按上述方法修復切口。引流可能有幫助，因為切開血腫后下層組織會暴露在有菌環(huán)境中，容易發(fā)生感染。另一種方法是采用小切口來引流血腫，無需觀察和結扎出血血管。已有血管介入術栓塞血管的報道，但很少采用。其他基質或組織止血劑也有報道，棘手的病例可以選用。一例頑固性出血和擴張性外陰血腫病例經手術治療無效，而后使用具有止血和組織黏合特性的纖維蛋白黏合劑治愈。2、陰道陰道血腫的處理方法與外陰血腫相似。超過約4cm的陰道血腫可能需要切開和清理，以便結扎出血血管。如果沒有充分結扎所有的出血血管就關閉黏膜斷緣，則可能復發(fā)血腫。如果血腫穩(wěn)定，可予以觀察，但如果血腫不斷增大或繼續(xù)出血，同樣應切開、清理，并結扎出血點。用聚維酮碘浸濕的紗布填塞陰道可能有助于壓迫止血。如上所述，如果患者變得不穩(wěn)定，還必須考慮到撕裂或回縮的血管造成腹膜后出血的可能性。很少需要行血管介入術栓塞血管。若手術未能控制被切開的陰道血腫出血，可以緊急使用纖維蛋白粘合劑。2021年01月27日4624
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