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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 唇癌的手術(shù)治療常常會造成不同程度的唇部組織缺損，組織缺損的多少直接影響修復(fù)方式的選擇，而不同的修復(fù)方式?jīng)Q定了患者術(shù)后唇部形態(tài)和功能，影響著患者的身心健康。因此，唇癌術(shù)后規(guī)范合理的修復(fù)方式對于患者至關(guān)重要。 有文獻(xiàn)報(bào)道：根據(jù)唇缺損部位及范圍可分為以下兩類：1.根據(jù)解剖部位分類可以分為：①上唇缺損、下唇缺損；②唇中份缺損、偏一側(cè)缺損；③唇紅部缺損、皮膚肌肉缺損、皮膚肌肉及黏膜全層缺損；④唇鼻缺損、唇頦缺損。2.根據(jù)缺損范圍分類可以分為：①1/3 唇寬左右、1/2 唇寬左右、2/3 唇寬左右、4/5 唇寬左右；②全下唇缺損、全上唇缺損；③下唇及頦部聯(lián)合缺損；④上唇及鼻聯(lián)合缺損；⑤唇頰聯(lián)合缺損。（注：兩側(cè)口角之間的距離為唇寬）根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道中唇缺損的具體分類設(shè)計(jì)不同的手術(shù)設(shè)計(jì)及修復(fù)方式： 1.上、下唇 1/3 唇寬度左右缺損的手術(shù)設(shè)計(jì)：一般采取“V”形切口，利用唇組織的松弛度，分皮膚、肌層、黏膜直接拉攏縫合。如圖1。 2.下唇 1/3～1/2 缺損的手術(shù)設(shè)計(jì)：下唇的2個附加三角寬度之和，約等于下唇缺損寬度的2/3；將兩側(cè)倒三角形附加切口區(qū)的皮膚肌肉一并切除，保留下方黏膜組織；將雙側(cè)皮瓣向缺損中央滑行，并分黏膜、肌肉、皮膚拉攏縫合。見圖2。 3.波及口角的下唇2/3以下缺損且偏一側(cè)的的手術(shù)設(shè)計(jì)：如圖3，在 Bernard下唇矩形切除術(shù)式上進(jìn)行改良，形成一種新的下唇滑行瓣，然后附加同側(cè)上唇口角外的三角形切口，進(jìn)一步加大滑行瓣的移動程度。矩形切口在安全邊界外，2個附加三角的寬度之和（L1-C 和 L2-D）等于矩形寬的2/3。鼻唇溝附加三角的底邊長度小于或等于矩形寬的1/2。 4. 上唇 1/2 缺損: 缺損范圍較小時，可利用單側(cè)唇頰組織滑行瓣；若缺損較大（接近1/2上唇寬度），則可考慮使用雙側(cè)唇頰組織滑行瓣。手術(shù)設(shè)計(jì)：在矩形切口外側(cè)鼻唇溝處各設(shè)計(jì)1個附加三角形切除區(qū)，其寬度之和等于或略小于上唇缺損寬度。然后按照設(shè)計(jì)，切除2個附加三角區(qū)的皮膚和肌肉，拉攏縫合創(chuàng)口（圖 4）。 5. 下唇類矩形瓣修復(fù)上唇1/2缺損的手術(shù)設(shè)計(jì)：于上唇缺損同側(cè)的下唇處設(shè)計(jì)一類矩形瓣，寬度約為上唇缺損寬度的1/2，其中組織瓣一側(cè)的唇紅黏膜處黏膜不切開，保留其下方的血管及肌肉組織，確保該皮瓣的血供，防止壞死。按照設(shè)計(jì)，制作好下唇類矩形瓣，然后將其轉(zhuǎn)移至上唇缺損處，分層縫合創(chuàng)口?；紓?cè)的口裂會相應(yīng)縮小，可待二期（至少21d）開大。見圖5。 6. 上唇正中缺損Abbe瓣修復(fù)適用于上、下唇居中、缺損達(dá)1/2左右唇寬度的修復(fù)。手術(shù)設(shè)計(jì)：用于修復(fù)上唇缺損時，在與上唇缺損對應(yīng)的下唇中部切取與缺損形態(tài)相似的一唇組織瓣，寬度約為上唇缺損寬度的1/2，在蒂部保留唇動脈、部分口輪匝??；先縫合下唇，再將唇瓣旋轉(zhuǎn)180°，修復(fù)上唇缺損，分層縫合。21d后，二次手術(shù)斷蒂修整。見圖6。 7. 鼻唇溝瓣修復(fù)上唇一側(cè)缺損的手術(shù)設(shè)計(jì)：首先于唇缺損同側(cè)鼻唇溝處設(shè)計(jì)相應(yīng)大小的組織瓣,保留組織瓣上、下極之面動脈的分 支-內(nèi)眥動脈或上唇動脈，沿動脈向皮島外潛行分離0.5～1cm，形成雙動脈蒂的鼻唇溝島狀瓣。若組織瓣與缺損部位距離較遠(yuǎn)，可將組織瓣上極的動脈蒂離斷，僅保留下極供血動脈，組織瓣亦可成活。如果同側(cè)面動脈因頸淋巴清掃術(shù)而離斷，最好是保留上、下極動脈蒂。皮瓣分離應(yīng)在口輪匝肌深面，以保證皮瓣血供及修復(fù)所需的組織量。如有唇紅缺損，可以口內(nèi)黏膜轉(zhuǎn)移修復(fù)。見圖7。 8. 一側(cè)扇形組織瓣修復(fù)上唇2/3左右缺損的手術(shù)設(shè)計(jì)：圖8A中陰影部分為切除的唇組織，扇形瓣逆時針旋轉(zhuǎn)后遺留的缺損由 A、B 瓣交叉解決。此組織瓣的蒂部含有來自面動脈分支的供血動脈，以及來自對側(cè)的下唇動脈。解剖分離時，注意保護(hù)皮瓣外下方進(jìn)入皮瓣的面動脈血供，外上方離開皮瓣的血管可以離斷。該類皮瓣術(shù)后常遺留嚴(yán)重的畸形，通常會出現(xiàn)小口畸形、口角圓鈍、口唇歪斜等。二期修整通常在扇形瓣修復(fù)1個月以后，以解決修復(fù)后口裂較 小、口角圓鈍等問題。 9. 下唇大部分切除（2/3～4/5）即刻修復(fù)的改良手術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)：圖9A中陰影為需要切除的部分。上唇M1與M2對位縫合，N2與 N1對位縫合。矩形切口在安全邊界外L1與L2在中線對位縫合。 線段CA和BD分別與L1A和L2B對位縫合（圖9B）。頦部2個附加三角的寬度之和大于等于矩形寬的2/3，鼻唇溝附加三角的寬度之和小于或等于矩形寬的2/3。 需注意的是，鼻唇溝附加三角的陰影部分僅去除皮膚和肌肉，黏膜的底邊不可切斷，黏膜向前外翻出并修整后，形成新的下唇唇紅。 10. 下唇唇紅黏膜缺損的手術(shù)設(shè)計(jì)：首先切除下唇黏膜病變，深度達(dá)口輪匝肌，形成唇紅黏膜缺損創(chuàng)面。根據(jù)切除后造成的缺損，沿舌緣作一弧形切口，長度與下唇缺損黏膜相近。切開黏膜，深度約 0.5cm，在肌層上方將黏膜潛行分離、掀起，制備成舌瓣。將舌瓣與下唇缺損對位縫合：先將舌腹切緣與唇紅創(chuàng)面的舌側(cè)連續(xù)縫合，再連續(xù)縫合舌背切緣與唇紅創(chuàng)面的皮膚切緣。3周后，將舌瓣斷蒂，遺留的舌創(chuàng)面直接拉攏縫合，關(guān)閉下唇遺留創(chuàng)面。如下圖。2021年12月06日
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2020年03月22日3407
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賈俊主任醫(yī)師 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 被診斷為口腔癌后，患者及家屬的第一反應(yīng)是：該怎么辦？需不需手術(shù)？需不需要放化療？ 口腔癌是一籠統(tǒng)的概念，包括多種類型的惡性腫瘤。而不同的腫瘤對放化療的敏感性不樣，所以在考慮選擇何種治療方案時，要先確定腫瘤的病理類型。由于口腔癌大多可直視下觀察到，有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可根據(jù)病史、病變特征及臨床表現(xiàn)會有一大致判斷。值得注意的是，口腔內(nèi)的淋巴瘤發(fā)病率明顯上升趨勢。而對于口腔內(nèi)淋巴瘤，手術(shù)不是第一選擇。 鱗狀細(xì)胞癌（下面簡稱鱗癌）是口腔癌中最常見的病理類型，占口腔癌的80%左右。鱗癌的治療以手術(shù)為主，放化療為輔。決定是否放化療的因素主要由原發(fā)灶的大小，是否侵及周圍解剖結(jié)構(gòu)；淋巴結(jié)是否累及以及是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移決定。淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，需將頸清標(biāo)本中的淋巴結(jié)分區(qū)收集后送病理檢查。 因此，醫(yī)生在患者剛?cè)朐簳r無法回答上述問題?？谇话┬柽x擇何種治療方案，以及是否需行放化療，是個非常復(fù)雜的問題，需等到拿到所有影像資料及病理檢查結(jié)果后，再結(jié)合患者的個體情況綜合判斷。 本文系賈俊醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月18日16041
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單小峰主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌約占頭頸部惡性腫瘤的30％，其治療對臨床醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。由于口腔在語言、咀嚼和吞咽中都發(fā)揮著重要作用，因此口腔癌的治療十分復(fù)雜，需要多學(xué)科專家的合作。在口腔惡性腫瘤中，鱗狀細(xì)胞癌居多，本文主要針對口腔鱗癌的治療進(jìn)行討論。過去50年間，盡管口腔癌的診斷和治療技術(shù)取得一些新近展，但是口腔癌的死亡率并沒有發(fā)生顯著變化，40%確診患者最終死于該病。迄今為止早期發(fā)現(xiàn)和正確治療仍是口腔癌治療的關(guān)鍵。但由于有些口腔癌早期可以沒有癥狀、體積很小時，很難被發(fā)現(xiàn)，而一旦發(fā)現(xiàn)，大多已經(jīng)發(fā)展到較晚的階段。因此，提高對口腔癌的重視程度、提高口腔癌早期篩查有著重要的意義。一旦完成對患者的初步評估、資料收集和臨床分期，接下來需要討論的就是患者的治療方案。臨床醫(yī)生和患者需要共同面對的問題是選擇一種治療方法，還是聯(lián)合應(yīng)用多種治療方法，這不僅影響患者的治愈率，還會影響患者的生活質(zhì)量。在制定治療方案時，生活質(zhì)量問題越來越得到重視。癌癥的治療方法仍局限于三類基本治療方法中：手術(shù)、放療和化療，或者是它們的聯(lián)合。治療方法的選擇受多種因素的影響，包括患者的全身健康狀況和醫(yī)生可選擇的治療措施等。1.手術(shù)治療仍然是口腔癌治療的基礎(chǔ)手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)包括，可以獲得標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)分析，可以一次徹底切除腫瘤等。一般認(rèn)為，對大多數(shù)臨床Ⅰ期和Ⅱ期的口腔癌患者，手術(shù)切除加術(shù)中對切緣的快速冰凍化驗(yàn)是最佳選擇。盡管對臨床Ⅰ期和Ⅱ期的口腔癌患者，單純放射治療也可以獲得相近的治療效果，但是放射治療對口腔產(chǎn)生的副作用在多數(shù)情況下超過手術(shù)治療。此外在頭頸癌患者中，發(fā)生多原發(fā)腫瘤的可能性較高，一旦再次發(fā)生其它腫瘤，需要行放射治療，第一次治療選擇手術(shù)對其影響較小?？谇话┗颊呷菀装l(fā)生多原發(fā)腫瘤，因此第一次治療如果選擇了放療將會影響其以后的治療。盡管在一些特殊情況下，可以再次重復(fù)給予放射治療，但是再次放療會增加治療并發(fā)癥。對口腔癌患者，切緣陰性對手術(shù)治療的效果至關(guān)重要，這一點(diǎn)已得到多項(xiàng)研究的證實(shí)。如果切緣呈陽性，即使術(shù)后給予輔助放療，患者生存率仍然會下降。2.放射治療放射線照射組織可引起一系列的細(xì)胞電離，使病理組織受到破壞，特別是分化差的細(xì)胞，更容易受到放射線的影響。正常組織細(xì)胞雖也可受到一定的損傷，但是仍可恢復(fù)其生長和繁殖能力；而腫瘤細(xì)胞則被放射所破壞，不能復(fù)生?？谇话┓暖煒O為復(fù)雜，只有由腫瘤放射科醫(yī)生、物理學(xué)家、劑量師和放射技師組成的經(jīng)過特殊培訓(xùn)的治療小組才能獲得理想的結(jié)果。另外，還需要使用現(xiàn)代化的放療設(shè)備和技術(shù)。解剖部位、腫瘤情況和臨床情況決定了將放療作主要治療或輔助治療。放射治療在口腔癌治療中最主要的作用是如果手術(shù)中懷疑存在腫瘤細(xì)胞殘余，術(shù)后給予放射治療。術(shù)后放療的方案在各個研究機(jī)構(gòu)并不一致，但被廣泛接受的術(shù)后輔助放療指征是：頸淋巴結(jié)清掃發(fā)現(xiàn)兩個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（也有人認(rèn)為發(fā)生一個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就應(yīng)進(jìn)行術(shù)后放療）；腫瘤的淋巴結(jié)包膜外擴(kuò)散；組織病理學(xué)因素較差：腫瘤沿神經(jīng)或血管的廣泛擴(kuò)散，軟組織邊界陽性或距腫瘤較近；原發(fā)腫瘤體積較大（T3或T4）。目前認(rèn)為，口腔鱗癌患者在術(shù)后6周內(nèi)開始放療，術(shù)后100天內(nèi)結(jié)束放療有助于改善口腔鱗癌患者的預(yù)后。3. 化學(xué)藥物治療 20世紀(jì)40年代，化學(xué)治療開始進(jìn)入腫瘤治療領(lǐng)域，50年達(dá)開始用于頭頸部惡性腫瘤，但多用于晚期癌癥病例作為姑息性治療。到70年代，化療開始作為輔助性治療手段用于配合頭頸癌的放療和化療，改善局部療效。當(dāng)前，口腔癌的化療趨勢是把手術(shù)或放療前后的輔助化療作為綜合治療的重要手段，其作用主要有：增加局部的控制率、減小腫瘤體積、減少手術(shù)并發(fā)癥、輔助治療耐放療腫瘤、增加腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性、治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶、改善總的治愈率等。但是，目前的化療藥物對大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤呈中低度敏感，其療效尚不能令人滿意。目前，化療的時機(jī)成為很多研究討論的焦點(diǎn)，因此對化療時機(jī)的定義也是理解化療臨床研究結(jié)果的一個關(guān)鍵點(diǎn)。姑息性化療是指對于那些已經(jīng)無法治愈的患者，通過化療能夠暫時使腫瘤縮小，希望以此改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命。輔助化療是指對于那些原發(fā)灶接受手術(shù)和/或放射治療的患者，進(jìn)行化療。治療的目的是根除機(jī)體內(nèi)的隱匿性病變，尤其是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。由于輔助化療時，腫瘤已經(jīng)看不到或摸不到，無法根據(jù)這一點(diǎn)來判斷化療是否有效，因此所選擇化療藥物一定要對這種類型腫瘤有效。術(shù)前輔助化療（又名誘導(dǎo)化療）是指在對原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療前給予的化療。它的原理是通過化療使原發(fā)腫瘤縮小，以提高治愈的可能性。比如對于無法手術(shù)切除的腫瘤通過誘導(dǎo)化療使其變?yōu)榭梢允中g(shù)切除的腫瘤。但是腫瘤化療后的縮小并不是向心性縮小，也可能有腫瘤細(xì)胞殘留在肉眼所見的腫瘤邊界以外。目前對化療的研究主要集中在與放射治療聯(lián)合，避免犧牲器官方面?？谇话┲委煹奈磥砩飿?biāo)志物未來有望成為頭頸癌治療的關(guān)鍵?？谇话┑纳飿?biāo)志物不僅是基因治療的潛在靶點(diǎn)，它還可能用于指導(dǎo)選擇合適的治療方案，協(xié)助判斷患者是否適合手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療或者聯(lián)合治療。比如對那些P53表達(dá)水平較高，Ki-67標(biāo)志物水平較低的患者在初次治療后發(fā)生復(fù)發(fā)的可能性較高，因此對這部分患者應(yīng)該更加積極的給予聯(lián)合治療。目前手術(shù)仍然在口腔癌的治療中起著關(guān)鍵作用，放療和化療作為輔助治療方法存在。因此外科醫(yī)生必須充分了解口腔癌的各種診斷和治療方法，必須學(xué)會分析自己的貢獻(xiàn)和錯誤，必須用自己的專業(yè)知識，針對每位患者制定出個性化治療計(jì)劃。此外還要學(xué)會與同事交流，解釋患者的治療效果，同時保證治療計(jì)劃中手術(shù)治療的準(zhǔn)確有效實(shí)施。醫(yī)生要為患者和家屬提供有效支持，化解患者和家屬所承受的巨大壓力。我們必須接受這樣的現(xiàn)實(shí)，并不是所有患者都能被治愈，因此我們需要從治愈的患者身上獲得鼓勵，從那些雖未治愈，但是也從治療中受益的患者身上獲得鼓勵。此外，我們還需要在口腔癌的預(yù)防方面作更大的努力。在高收入國家，癌癥死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的20%，而在低收入國家，癌癥死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的10%。根據(jù)預(yù)測，到2020年每年出現(xiàn)15,000,000例新的癌癥患者，并且有10,000,000例癌癥患者死亡，數(shù)字的增加與全球人口老齡化有關(guān)，當(dāng)然也與致癌因素增加有關(guān)。目前，WHO已開始關(guān)注口腔健康狀態(tài)并開始行動來預(yù)防口腔癌的發(fā)生，口腔癌的早期發(fā)現(xiàn)和公眾教育都將成為重要的方向。本文系單小峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年04月07日38384
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