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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 唇癌的手術治療常常會造成不同程度的唇部組織缺損，組織缺損的多少直接影響修復方式的選擇，而不同的修復方式?jīng)Q定了患者術后唇部形態(tài)和功能，影響著患者的身心健康。因此，唇癌術后規(guī)范合理的修復方式對于患者至關重要。 有文獻報道：根據(jù)唇缺損部位及范圍可分為以下兩類：1.根據(jù)解剖部位分類可以分為：①上唇缺損、下唇缺損；②唇中份缺損、偏一側缺損；③唇紅部缺損、皮膚肌肉缺損、皮膚肌肉及黏膜全層缺損；④唇鼻缺損、唇頦缺損。2.根據(jù)缺損范圍分類可以分為：①1/3 唇寬左右、1/2 唇寬左右、2/3 唇寬左右、4/5 唇寬左右；②全下唇缺損、全上唇缺損；③下唇及頦部聯(lián)合缺損；④上唇及鼻聯(lián)合缺損；⑤唇頰聯(lián)合缺損。（注：兩側口角之間的距離為唇寬）根據(jù)文獻報道中唇缺損的具體分類設計不同的手術設計及修復方式： 1.上、下唇 1/3 唇寬度左右缺損的手術設計：一般采取“V”形切口，利用唇組織的松弛度，分皮膚、肌層、黏膜直接拉攏縫合。如圖1。 2.下唇 1/3～1/2 缺損的手術設計：下唇的2個附加三角寬度之和，約等于下唇缺損寬度的2/3；將兩側倒三角形附加切口區(qū)的皮膚肌肉一并切除，保留下方黏膜組織；將雙側皮瓣向缺損中央滑行，并分黏膜、肌肉、皮膚拉攏縫合。見圖2。 3.波及口角的下唇2/3以下缺損且偏一側的的手術設計：如圖3，在 Bernard下唇矩形切除術式上進行改良，形成一種新的下唇滑行瓣，然后附加同側上唇口角外的三角形切口，進一步加大滑行瓣的移動程度。矩形切口在安全邊界外，2個附加三角的寬度之和（L1-C 和 L2-D）等于矩形寬的2/3。鼻唇溝附加三角的底邊長度小于或等于矩形寬的1/2。 4. 上唇 1/2 缺損: 缺損范圍較小時，可利用單側唇頰組織滑行瓣；若缺損較大（接近1/2上唇寬度），則可考慮使用雙側唇頰組織滑行瓣。手術設計：在矩形切口外側鼻唇溝處各設計1個附加三角形切除區(qū)，其寬度之和等于或略小于上唇缺損寬度。然后按照設計，切除2個附加三角區(qū)的皮膚和肌肉，拉攏縫合創(chuàng)口（圖 4）。 5. 下唇類矩形瓣修復上唇1/2缺損的手術設計：于上唇缺損同側的下唇處設計一類矩形瓣，寬度約為上唇缺損寬度的1/2，其中組織瓣一側的唇紅黏膜處黏膜不切開，保留其下方的血管及肌肉組織，確保該皮瓣的血供，防止壞死。按照設計，制作好下唇類矩形瓣，然后將其轉(zhuǎn)移至上唇缺損處，分層縫合創(chuàng)口?；紓鹊目诹褧鄳s小，可待二期（至少21d）開大。見圖5。 6. 上唇正中缺損Abbe瓣修復適用于上、下唇居中、缺損達1/2左右唇寬度的修復。手術設計：用于修復上唇缺損時，在與上唇缺損對應的下唇中部切取與缺損形態(tài)相似的一唇組織瓣，寬度約為上唇缺損寬度的1/2，在蒂部保留唇動脈、部分口輪匝肌；先縫合下唇，再將唇瓣旋轉(zhuǎn)180°，修復上唇缺損，分層縫合。21d后，二次手術斷蒂修整。見圖6。 7. 鼻唇溝瓣修復上唇一側缺損的手術設計：首先于唇缺損同側鼻唇溝處設計相應大小的組織瓣,保留組織瓣上、下極之面動脈的分 支-內(nèi)眥動脈或上唇動脈，沿動脈向皮島外潛行分離0.5～1cm，形成雙動脈蒂的鼻唇溝島狀瓣。若組織瓣與缺損部位距離較遠，可將組織瓣上極的動脈蒂離斷，僅保留下極供血動脈，組織瓣亦可成活。如果同側面動脈因頸淋巴清掃術而離斷，最好是保留上、下極動脈蒂。皮瓣分離應在口輪匝肌深面，以保證皮瓣血供及修復所需的組織量。如有唇紅缺損，可以口內(nèi)黏膜轉(zhuǎn)移修復。見圖7。 8. 一側扇形組織瓣修復上唇2/3左右缺損的手術設計：圖8A中陰影部分為切除的唇組織，扇形瓣逆時針旋轉(zhuǎn)后遺留的缺損由 A、B 瓣交叉解決。此組織瓣的蒂部含有來自面動脈分支的供血動脈，以及來自對側的下唇動脈。解剖分離時，注意保護皮瓣外下方進入皮瓣的面動脈血供，外上方離開皮瓣的血管可以離斷。該類皮瓣術后常遺留嚴重的畸形，通常會出現(xiàn)小口畸形、口角圓鈍、口唇歪斜等。二期修整通常在扇形瓣修復1個月以后，以解決修復后口裂較 小、口角圓鈍等問題。 9. 下唇大部分切除（2/3～4/5）即刻修復的改良手術的手術設計：圖9A中陰影為需要切除的部分。上唇M1與M2對位縫合，N2與 N1對位縫合。矩形切口在安全邊界外L1與L2在中線對位縫合。 線段CA和BD分別與L1A和L2B對位縫合（圖9B）。頦部2個附加三角的寬度之和大于等于矩形寬的2/3，鼻唇溝附加三角的寬度之和小于或等于矩形寬的2/3。 需注意的是，鼻唇溝附加三角的陰影部分僅去除皮膚和肌肉，黏膜的底邊不可切斷，黏膜向前外翻出并修整后，形成新的下唇唇紅。 10. 下唇唇紅黏膜缺損的手術設計：首先切除下唇黏膜病變，深度達口輪匝肌，形成唇紅黏膜缺損創(chuàng)面。根據(jù)切除后造成的缺損，沿舌緣作一弧形切口，長度與下唇缺損黏膜相近。切開黏膜，深度約 0.5cm，在肌層上方將黏膜潛行分離、掀起，制備成舌瓣。將舌瓣與下唇缺損對位縫合：先將舌腹切緣與唇紅創(chuàng)面的舌側連續(xù)縫合，再連續(xù)縫合舌背切緣與唇紅創(chuàng)面的皮膚切緣。3周后，將舌瓣斷蒂，遺留的舌創(chuàng)面直接拉攏縫合，關閉下唇遺留創(chuàng)面。如下圖。2021年12月06日
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2020年03月22日3407
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賈俊主任醫(yī)師 武漢大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 被診斷為口腔癌后，患者及家屬的第一反應是：該怎么辦？需不需手術？需不需要放化療？ 口腔癌是一籠統(tǒng)的概念，包括多種類型的惡性腫瘤。而不同的腫瘤對放化療的敏感性不樣，所以在考慮選擇何種治療方案時，要先確定腫瘤的病理類型。由于口腔癌大多可直視下觀察到，有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)生可根據(jù)病史、病變特征及臨床表現(xiàn)會有一大致判斷。值得注意的是，口腔內(nèi)的淋巴瘤發(fā)病率明顯上升趨勢。而對于口腔內(nèi)淋巴瘤，手術不是第一選擇。 鱗狀細胞癌（下面簡稱鱗癌）是口腔癌中最常見的病理類型，占口腔癌的80%左右。鱗癌的治療以手術為主，放化療為輔。決定是否放化療的因素主要由原發(fā)灶的大小，是否侵及周圍解剖結構；淋巴結是否累及以及是否存在遠處轉(zhuǎn)移決定。淋巴結是否有轉(zhuǎn)移，需將頸清標本中的淋巴結分區(qū)收集后送病理檢查。 因此，醫(yī)生在患者剛入院時無法回答上述問題?？谇话┬柽x擇何種治療方案，以及是否需行放化療，是個非常復雜的問題，需等到拿到所有影像資料及病理檢查結果后，再結合患者的個體情況綜合判斷。 本文系賈俊醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2016年10月18日16041
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單小峰主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 口腔癌約占頭頸部惡性腫瘤的30％，其治療對臨床醫(yī)生來說是一個挑戰(zhàn)。由于口腔在語言、咀嚼和吞咽中都發(fā)揮著重要作用，因此口腔癌的治療十分復雜，需要多學科專家的合作。在口腔惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌居多，本文主要針對口腔鱗癌的治療進行討論。過去50年間，盡管口腔癌的診斷和治療技術取得一些新近展，但是口腔癌的死亡率并沒有發(fā)生顯著變化，40%確診患者最終死于該病。迄今為止早期發(fā)現(xiàn)和正確治療仍是口腔癌治療的關鍵。但由于有些口腔癌早期可以沒有癥狀、體積很小時，很難被發(fā)現(xiàn)，而一旦發(fā)現(xiàn)，大多已經(jīng)發(fā)展到較晚的階段。因此，提高對口腔癌的重視程度、提高口腔癌早期篩查有著重要的意義。一旦完成對患者的初步評估、資料收集和臨床分期，接下來需要討論的就是患者的治療方案。臨床醫(yī)生和患者需要共同面對的問題是選擇一種治療方法，還是聯(lián)合應用多種治療方法，這不僅影響患者的治愈率，還會影響患者的生活質(zhì)量。在制定治療方案時，生活質(zhì)量問題越來越得到重視。癌癥的治療方法仍局限于三類基本治療方法中：手術、放療和化療，或者是它們的聯(lián)合。治療方法的選擇受多種因素的影響，包括患者的全身健康狀況和醫(yī)生可選擇的治療措施等。1.手術治療仍然是口腔癌治療的基礎手術治療的優(yōu)點包括，可以獲得標本進行組織病理學分析，可以一次徹底切除腫瘤等。一般認為，對大多數(shù)臨床Ⅰ期和Ⅱ期的口腔癌患者，手術切除加術中對切緣的快速冰凍化驗是最佳選擇。盡管對臨床Ⅰ期和Ⅱ期的口腔癌患者，單純放射治療也可以獲得相近的治療效果，但是放射治療對口腔產(chǎn)生的副作用在多數(shù)情況下超過手術治療。此外在頭頸癌患者中，發(fā)生多原發(fā)腫瘤的可能性較高，一旦再次發(fā)生其它腫瘤，需要行放射治療，第一次治療選擇手術對其影響較小。口腔癌患者容易發(fā)生多原發(fā)腫瘤，因此第一次治療如果選擇了放療將會影響其以后的治療。盡管在一些特殊情況下，可以再次重復給予放射治療，但是再次放療會增加治療并發(fā)癥。對口腔癌患者，切緣陰性對手術治療的效果至關重要，這一點已得到多項研究的證實。如果切緣呈陽性，即使術后給予輔助放療，患者生存率仍然會下降。2.放射治療放射線照射組織可引起一系列的細胞電離，使病理組織受到破壞，特別是分化差的細胞，更容易受到放射線的影響。正常組織細胞雖也可受到一定的損傷，但是仍可恢復其生長和繁殖能力；而腫瘤細胞則被放射所破壞，不能復生?？谇话┓暖煒O為復雜，只有由腫瘤放射科醫(yī)生、物理學家、劑量師和放射技師組成的經(jīng)過特殊培訓的治療小組才能獲得理想的結果。另外，還需要使用現(xiàn)代化的放療設備和技術。解剖部位、腫瘤情況和臨床情況決定了將放療作主要治療或輔助治療。放射治療在口腔癌治療中最主要的作用是如果手術中懷疑存在腫瘤細胞殘余，術后給予放射治療。術后放療的方案在各個研究機構并不一致，但被廣泛接受的術后輔助放療指征是：頸淋巴結清掃發(fā)現(xiàn)兩個以上淋巴結轉(zhuǎn)移（也有人認為發(fā)生一個淋巴結轉(zhuǎn)移就應進行術后放療）；腫瘤的淋巴結包膜外擴散；組織病理學因素較差：腫瘤沿神經(jīng)或血管的廣泛擴散，軟組織邊界陽性或距腫瘤較近；原發(fā)腫瘤體積較大（T3或T4）。目前認為，口腔鱗癌患者在術后6周內(nèi)開始放療，術后100天內(nèi)結束放療有助于改善口腔鱗癌患者的預后。3. 化學藥物治療 20世紀40年代，化學治療開始進入腫瘤治療領域，50年達開始用于頭頸部惡性腫瘤，但多用于晚期癌癥病例作為姑息性治療。到70年代，化療開始作為輔助性治療手段用于配合頭頸癌的放療和化療，改善局部療效。當前，口腔癌的化療趨勢是把手術或放療前后的輔助化療作為綜合治療的重要手段，其作用主要有：增加局部的控制率、減小腫瘤體積、減少手術并發(fā)癥、輔助治療耐放療腫瘤、增加腫瘤細胞對放療的敏感性、治療遠處轉(zhuǎn)移灶、改善總的治愈率等。但是，目前的化療藥物對大多數(shù)頭頸部惡性腫瘤呈中低度敏感，其療效尚不能令人滿意。目前，化療的時機成為很多研究討論的焦點，因此對化療時機的定義也是理解化療臨床研究結果的一個關鍵點。姑息性化療是指對于那些已經(jīng)無法治愈的患者，通過化療能夠暫時使腫瘤縮小，希望以此改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生命。輔助化療是指對于那些原發(fā)灶接受手術和/或放射治療的患者，進行化療。治療的目的是根除機體內(nèi)的隱匿性病變，尤其是遠處轉(zhuǎn)移灶。由于輔助化療時，腫瘤已經(jīng)看不到或摸不到，無法根據(jù)這一點來判斷化療是否有效，因此所選擇化療藥物一定要對這種類型腫瘤有效。術前輔助化療（又名誘導化療）是指在對原發(fā)腫瘤進行治療前給予的化療。它的原理是通過化療使原發(fā)腫瘤縮小，以提高治愈的可能性。比如對于無法手術切除的腫瘤通過誘導化療使其變?yōu)榭梢允中g切除的腫瘤。但是腫瘤化療后的縮小并不是向心性縮小，也可能有腫瘤細胞殘留在肉眼所見的腫瘤邊界以外。目前對化療的研究主要集中在與放射治療聯(lián)合，避免犧牲器官方面?？谇话┲委煹奈磥砩飿酥疚镂磥碛型蔀轭^頸癌治療的關鍵?？谇话┑纳飿酥疚锊粌H是基因治療的潛在靶點，它還可能用于指導選擇合適的治療方案，協(xié)助判斷患者是否適合手術治療、放射治療、化學治療或者聯(lián)合治療。比如對那些P53表達水平較高，Ki-67標志物水平較低的患者在初次治療后發(fā)生復發(fā)的可能性較高，因此對這部分患者應該更加積極的給予聯(lián)合治療。目前手術仍然在口腔癌的治療中起著關鍵作用，放療和化療作為輔助治療方法存在。因此外科醫(yī)生必須充分了解口腔癌的各種診斷和治療方法，必須學會分析自己的貢獻和錯誤，必須用自己的專業(yè)知識，針對每位患者制定出個性化治療計劃。此外還要學會與同事交流，解釋患者的治療效果，同時保證治療計劃中手術治療的準確有效實施。醫(yī)生要為患者和家屬提供有效支持，化解患者和家屬所承受的巨大壓力。我們必須接受這樣的現(xiàn)實，并不是所有患者都能被治愈，因此我們需要從治愈的患者身上獲得鼓勵，從那些雖未治愈，但是也從治療中受益的患者身上獲得鼓勵。此外，我們還需要在口腔癌的預防方面作更大的努力。在高收入國家，癌癥死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的20%，而在低收入國家，癌癥死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的10%。根據(jù)預測，到2020年每年出現(xiàn)15,000,000例新的癌癥患者，并且有10,000,000例癌癥患者死亡，數(shù)字的增加與全球人口老齡化有關，當然也與致癌因素增加有關。目前，WHO已開始關注口腔健康狀態(tài)并開始行動來預防口腔癌的發(fā)生，口腔癌的早期發(fā)現(xiàn)和公眾教育都將成為重要的方向。本文系單小峰醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2014年04月07日38384
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2008年12月26日9693
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