口腔白斑病

朋友們，今天門診又遇到一位白斑患者，6年停診，張口一看，已經(jīng)增生癌變。特別惋惜感慨！她是一位外地40歲左右的女性，這個年紀的人最是辛勞，加之之前的疫情，又是外地往來不易，總之，肯定是各種不易，忽略了疾病。也許本身對疾病危險性不了解。其病損處在腭部，手術難度很大，可能會造成口腔缺損，影響今后吃飯、喝水等等的功能。真是要受苦了！但如果積極手術治療，無生命危險，也算是萬幸了。我們反復強調、提醒白斑患者定期檢查、按時用藥。最主要的目的是降低癌變風險，不要發(fā)展成癌。有的患者白斑是可以完全消失，治療好的。只要積極采取措施，預防、治療，生活可以更加美好！

周海文葛姝云大家好，我最近接診了一個患者，令我印象深刻。他十年前在我們醫(yī)院確診是口腔白斑病的，十年里一直沒來看過，十年后一看，不得了，癌變了！患者非常年輕，30幾歲，青壯年，如果按時復診治療肯定不會這樣的，非?？上?。他的情況令我唏噓不已！在臨床工作中這樣的情況也是屢見不鮮的，我想一定是患者對此病不了解、不重視之故。我們有必要反復強調一些重要的問題。因此，我想，除了我在門診反復叮囑“按時復診、連續(xù)治療”外，我還是有必要在這里再次詳細談一談這些重要問題。一、什么是口腔白斑??？說起口腔白斑病，每個口腔醫(yī)生都是很重視的。為什么呢？因為它是口腔疾病中最重要的癌前病變，或者叫潛在的惡性疾病，什么意思呢？這個概念包含了3層意思：第一口腔白斑病本身是良性病，第二它可能轉變成惡性疾病也就是癌，第三這種可能性是比較高的，多高呢？全世界報道在7%-40%不等，我國的癌變率為9%左右。那么什么是口腔白斑病呢？是不是所有的白色損害都是口腔白斑病呢？這個的確是個讓很多患者朋友迷惑和恐慌的問題。我們說的口腔白斑病，的確是指口腔黏膜上長的白色斑塊。大家可以看看這張照片，這是比較典型的口腔白斑病，這個白斑很白，顏色比較濃，質地比較厚實，比周圍高起一些；這層白擦是擦不掉的；有些口腔內疾病也會表現(xiàn)出白斑，如創(chuàng)傷、口腔扁平苔蘚、真菌感染等等，但它們的表現(xiàn)還是與口腔白斑病有明顯區(qū)別的?？谇话装卟≡\斷的金標準是病理活檢。所以說口腔白斑病的表現(xiàn)是口腔內白斑，但不是口腔內所有白斑都是口腔白斑病。口腔白斑病比較隱蔽，因為它一般沒有什么不適感，很多患者都是比較明顯了、出現(xiàn)疼痛增生才發(fā)現(xiàn)。二、口腔白斑病的病因、治療口腔白斑病的病因比較復雜，我國口腔白斑病患病率約為10.47%，男性多發(fā)，發(fā)病率是女性的13.5倍，跟吸煙有明顯的關系。還有飲酒，咀嚼檳榔，食用過燙或者酸辣食物，嘴里壞牙齒造成的銳利的牙尖，焦慮緊張等不良情緒，各種全身疾病引起體質下降等因素都是口腔白斑病發(fā)病的溫床。因此治療與預防必須根據(jù)這些因素進行改變與調整?；颊弑救吮仨殞ψ约阂酝纳盍晳T、生活方式進行反思，必須戒煙戒酒戒檳榔戒刺激性食物，這“四戒”。我們對口腔白斑病的治療可以說是根據(jù)每個患者的病因進行的個性化治療，有藥物、手術、光動力、激光或冷凍等治療方法，根據(jù)患者體質及其患病的不同階段選擇最佳的治療方案。三、隨訪由于口腔白斑病是慢性病，有比較高的癌變風險，因此我們非常重視患者的長期隨訪工作。我們建議患者要“連續(xù)治療、按時面診、適時活檢”。大家看看上面提到的那一個患者，十年前在我們醫(yī)院確診是口腔白斑病的，十年里一直沒來看過，十年后一看，不得了，癌變了！患者那么年輕，太可惜了！當然他還是可以積極救治的。四、怎樣辨別口腔白斑病的危險性？那么有的人就會問，怎么才能知道口腔白斑病危險了呢？告訴您4點，您可以先自我觀察、評估：1.看位置白斑位于舌緣、舌腹、口底及口角部位，危險三角區(qū)癌變風險增大。2.看形態(tài)粗糙，不平整，顆粒狀或者疣狀增生的癌變風險增大。3.看顏色白斑伴有紅色充血、有破潰者、伴有白色念珠菌感染的癌變風險增大。4.看大小白斑面積超過1角錢硬幣那么大的癌變風險增大?？偠灾?，大家一定要記住，口腔白斑病有比較高的癌變風險，因此早發(fā)現(xiàn)早治療是非常重要的，找口腔黏膜病?？漆t(yī)師按時隨訪尤為重要。有很多人也是可以完全好轉的。

口腔白斑病，英文簡稱OLK，是指口腔黏膜上以白色為主的損害，不能被擦去，也不能以臨床和組織病理學的方法診斷為其他可定義的損害?？谇话装卟』颊叱o明顯自覺癥狀，一般在口腔檢查時發(fā)現(xiàn)該疾病，也有部分患者偶有黏膜粗糙不適或刺激痛。目前，口腔白斑病病因不明，可能與吸煙、飲酒、咀嚼檳榔、白色念珠菌感染、人乳頭瘤狀病毒感染等因素相關。該病是臨床常見的口腔潛在惡性疾患，據(jù)統(tǒng)計，人群中有3-17.5%的口腔白斑病患者可能轉化為口腔癌，即使完全切除肉眼可見病損仍有復發(fā)和癌變風險。因此，明確診斷、判斷其病理類型、制定個體化診療方案就顯得十分必要。臨床工作中，我們常借助甲苯胺藍染色、自體熒光檢查、頭戴式放大鏡及窄帶光譜成像等無創(chuàng)手段發(fā)現(xiàn)可能存在癌變風險的區(qū)域，結合醫(yī)師臨床檢查確定活檢部位，使用微創(chuàng)活檢手段判斷病損具體情況，制定合適治療方案。（一）口腔白斑病個體化診治方案如下：1.發(fā)現(xiàn)并去除可能的局部刺激因素：殘根殘冠、不良修復體；戒除吸煙、飲酒、咀嚼檳榔等不良習慣；避免使用過燙及辛辣刺激食物。2.使用高清攝影技術記錄口內病損，以便保存基線資料，協(xié)助病理醫(yī)師診斷，觀察病情變化，指導治療。3.采用甲苯胺藍染色、自體熒光檢查、頭戴式放大鏡及窄帶光譜成像等無創(chuàng)手段確定活檢部位。4.行相關輔助檢查，排查微創(chuàng)活檢術禁忌癥；預約微創(chuàng)活檢。5.微創(chuàng)活檢術確定病損具體性質及分型。6.結合活檢結果綜合使用多種手段治療口腔白斑病，密切觀察，定期復診。（二）口腔白斑病主要治療手段包含：藥物治療、手術治療、光動力治療等方法：1.藥物治療：主要目的是促進上皮的正常角化、抑制過度角化，主要的藥物為維A酸類藥物。2.手術治療：采用外科手術方法完全切除白斑病損，但手術并不能防止復發(fā)和癌變，因此行手術治療后的口腔白斑病患者，仍要定期于口腔黏膜?？漆t(yī)生處復診。3.光動力治療：對于不適宜行手術治療或常規(guī)治療效果不佳的口腔白斑病患者，可嘗試行光動力治療。

如果口腔粘膜上出現(xiàn)一個白色斑塊，一定會讓人膽戰(zhàn)心驚，因為歷來認為，口腔白斑是癌前病變，然而大量病理活檢證明，極大多數(shù)口腔粘膜白斑是粘膜角化多度的緣故，而口腔粘膜紅斑則是更危險的癌前病變，較粘膜白斑具有更高的惡變傾向，據(jù)美國《老年醫(yī)學》雜志報道，研究人員對200多名早期口腔癌患者進行研究，發(fā)現(xiàn)90%以上的口腔病變呈紅色或紅/白色，只有不到5%的病變全為白色，常見部位為舌的側面和舌腹，口腔底部和軟腭的部位?？谇缓诎吆推つw痣類似，可以長期存在，有低概率可能發(fā)生惡變。一旦惡變，它就會成為惡性程度極高的黑色素瘤。由于口腔白斑和口腔紅斑的預后主要與上皮異常增生有關,因此針對臨床急性發(fā)作期出現(xiàn)充血、水腫、糜爛、假膜等繼發(fā)性損害的常規(guī)局部治療措施,抑制或逆轉上皮異常增生。目前,常用的治療方法主要有上皮異常增生藥物：包括維甲酸及衍生物的藥物。而中藥作為一種具有“低毒、有效、安全、價廉”等特點的藥物,在口腔白斑、紅斑及黑斑化學預防中正發(fā)揮出令人不錯的作用。非藥物治療：包激光和冷凍以及外科手術的方法，激光治療白斑是一種相對成熟和安全的手段,常用的激光器有CO2激光和 Nd:YAG激光。冷凍療法，雖然短期療效比較明顯,但需要反復多次對病變組織進行殺傷。對于口腔紅斑和口腔黑色素痣可采用外科治療,以去除損害病灶為主要目標。如果發(fā)現(xiàn)了口腔內黑斑、白斑、紅斑，請盡快找醫(yī)生檢查處理，一旦出現(xiàn)局部疼痛潰瘍，就已經(jīng)是惡變前兆，此時再處理，往往為時已晚。

在我的門診中，時常會有患者因為口內發(fā)白很緊張地問我，這是口腔白斑嗎？其實他們的潛臺詞是--我得口腔癌了嗎？本文中，我想科普的是，這個疾病也不等同于口腔癌，我們只要正確地認識它，也并沒有那么可怕，它是可以防治的。那么，它是一種怎樣的疾病呢？口腔白斑病是發(fā)生在口腔黏膜以白色病變?yōu)橹鞯膿p害，不能擦去，也不能以臨床和組織病理學的方法診斷為其他可定義的損害，屬于癌前病變。是什么原因引起口腔白斑??？是許多患者的疑惑。其實，吸煙是最常見的病因，另外，咀嚼檳榔、遺傳因素、過銳牙尖也是其常見的原因。所以怎么預防它加重呢，首要的就是戒煙酒辛辣。什么性質的白斑癌變風險較高呢？根據(jù)研究，以下口腔白斑的患者需尤其注意，定期找口腔黏膜科醫(yī)生復診，①活檢證實白斑伴上皮異常增生者②顆粒狀、疣狀突起、伴潰瘍的口腔白斑病③位于舌緣、舌腹、口角、口底、軟腭部位的口腔白斑④患病時間較長，超過1年且逐漸加重者，比如面積增大，伴疼痛者⑤不吸煙的女性患者⑥面積大于200mm2的口腔白斑。另外，現(xiàn)有國內薈萃研究提示，口腔白斑病癌變率約9%。目前其治療方法包括哪些呢？1.藥物控制癥狀，預防病情進展；2.手術切除；3.光動力治療，因其與外科切除手術相比，創(chuàng)傷性較小，副作用較小，許多患者可能傾向于選擇它，且部位患者臨床診療后已取得較好的療效，目前我科已在開展光動力治療術；4.去除口內局部刺激因素：如戒煙酒，調磨過銳牙尖，拔除殘根殘冠等。希望本文對相關患者有所幫助，有問題歡迎咨詢我。謝謝。

徐思明周海文這是一個真實的病例。2020庚子年注定是一個多事之年，疫情影響了我們周遭的生活，而對于生病的人，這種影響可能是危險而致命的。在疫情后的門診中有一個患者讓我深切地感受到了這點。疫情后門診開診沒幾天，來了一位口腔白斑的“老”病人，說“老”是因為她在我科看了2年，其實只有40來歲。我記得住她是因為她總是神色嚴肅，從不多言，但依從性很好，可以感覺到她治療的愿望很強烈。她的白斑僅在右舌腹，診療初期病理組織檢查證實是白斑并且有上皮細胞中度異常增生。經(jīng)過連續(xù)的藥物治療，白斑逐漸變小，顏色也越來越淡了。去年年底門診時白斑已近消失。然而令我和老師都吃驚的是，她原本已近消失的白斑的地方，我們看到了舌腹上明顯的增生物！——白斑癌變了！“怎么回事？這3個月里你做了些啥？”我脫口而出。聽了我的問話，她立刻慌了：“我的情況是不是特別不好？”她眼圈泛紅了,“這幾個月，因為疫情，只有我一個人在家，電視整天開著，看武漢的新聞。哪都去不了，我好害怕，幾乎變成了潔癖，本來有病，抵抗力就低，好怕感染上新冠病毒……每天都惶恐不安,經(jīng)常徹夜難眠……感覺白斑這個地方增厚有20多天了，又沒法來看……”她禁不住流下了眼淚。驚訝之后我真的很難過，疫情短短三個月的時間，為什么快好的口腔白斑會突然惡化，進展的如此迅速呢？！我們都知道白斑是一個風險程度很高的口腔黏膜潛在惡性疾病，但疫情僅是短短的三個月，疾病變化的速度著實讓人難以接受！其實這個白斑患者本身是沒有其他嚴重的系統(tǒng)性疾病的，也沒有吸煙飲酒等不良生活習慣。但在之前的治療過程中，她就總是心事重重的，在問診時，也感覺她整個人都一直處于緊繃著的狀態(tài)，同理心讓我一面想幫助她敞開心扉，一面又怕刺激到她脆弱的心。但欣慰的是她的病一直在向著好的方向發(fā)展。但疫情期間的焦慮感和恐癌心理徹底將她吞噬，無形的心理壓力成為了推動癌變最有力的力量……綜合分析，這是一個比較典型的與情志相關的案例。難道情緒對于疾病真的有如此大的影響力嗎？人的身體不僅僅是物質的，也是精神的。物質和精神的雙重屬性共同決定了身體的狀態(tài)。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，很多患者，在其心里往往有焦慮、抑郁等不良情緒；有的小朋友不想去上學或考試的時候，就會通過感冒發(fā)燒的疾病表現(xiàn)出來；還有一些人郁郁寡歡、愛生悶氣，往往會帶來一些肝臟方面的疾病?！墩撫t(yī)中儒道佛》中有一治療情志病的案例：患者欲望妄念過度，消耗心神，進而損傷身體，身心不安。后經(jīng)高僧開導，悟佛理，獨處靜坐月余而痊愈。《黃帝內經(jīng)》中也有著較為詳細的論述。《素問·舉痛論篇》寫道“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結”。這是指出了情緒對于身體的影響——每種情緒都會造成特定的氣血運轉問題，造成身體的淤堵，從而帶來不同的影響?！端貑枴り庩枒蟠笳撈氛撌觥芭瓊巍薄跋矀摹薄八紓ⅰ薄皯n傷肺”“恐傷腎”，也是情緒影響疾病的體現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學也有很多關于情緒降低身體免疫功能、影響神經(jīng)機制的討論。總之，這個案例給我敲了一個警鐘，無論何時都要有良好的心態(tài)，如有像本案例一樣的自身難以排解的負面情緒時，建議進行正規(guī)的心理咨詢；直面疾病，愉快平和；做到別人生氣我不氣，別人焦慮我不懼?？谇话装卟〉牟∫蚣鞍┳円蛩囟啵瑥V為人知的是吸煙、飲酒、嚼檳榔及局部刺激因素等。本案例值得引發(fā)我們的思考，這究竟是個案還是白斑的發(fā)生及癌變真的與情志有著密不可分的關系呢？從情志致病的道理來說，這絕不會是一個個案。因此，對于口腔白斑，醫(yī)患都不能放松警惕！在臨床面對這樣的患者，藥物治療肯定是首要的，同時關注并給予其內心療愈與疏導同樣極其重要。溫暖、耐心是一雙能撫平患者內心傷痛的溫柔的手。（文中部分圖片來自網(wǎng)絡）

今天病房接診了一個住院的女性患者，年齡30歲，長得青春靚麗，但是情緒低落?！搬t(yī)生，我舌頭上長了一坨肉，有點疼?！彼_門見山。張開嘴，即可見右側舌緣有一個腫塊，直徑約1cm，菜花狀。但是腫塊的周圍舌體黏膜有一長條的白色病變，棉簽擦拭不易脫落。我問她：“長這坨肉之前有沒有發(fā)現(xiàn)這里有個白色的東西，或者不舒服的癥狀？”她說：“半年之前就發(fā)現(xiàn)這個地方不舒服，有點辣，照鏡子看過，有些白，當時也沒注意，癥狀有時候不明顯，沒當回事。后來也到當?shù)蒯t(yī)院看過，醫(yī)生也說沒有什么，就不理它啦。但是最近就長了這個東西。醫(yī)生，這個是不是腫瘤啊？”，望著一臉恐懼的她，雖然我口頭上說“也不一定，先檢查看看”，但是我心里知道，這就是癌了！之后，入院常規(guī)檢查，取活檢，3天后病理結果果然顯示“舌鱗狀細胞癌”。然后，就是談治療---手術。她掩面而泣......花樣的年紀，誰也接受不了這個結果。 那么這個小小的白色病變到底是什么呢？怎么會長出癌呢？我們就來說說這個口腔的白色病變。這個要從口腔的功能來說起?？谇唬褪亲彀吐?，不就是用來吃吃吃嘍！沒錯，口腔主要的功能之一就是吃，酸甜苦辣咸，恨不得嘗遍人間美味，除了美味，還要玩點刺激性的，比如抽煙、喝酒、吃檳榔。大家可知道，越是刺激性的、粗糙的東西越是給口腔黏膜帶來一定的負擔，因為摩擦、摩擦，除了是“魔鬼的步伐”，還可以導致口腔黏膜表層細胞變化。口腔粘膜病中最常見的白色癌前病變，首先就是扁平苔蘚，其次就是白斑?！笆裁?？嘴巴里還能張?zhí)μ\？逗我呢？！”估計你的心里出現(xiàn)個大大的問號，苔蘚不是石頭縫里綠色的小植物嗎！其實，我們說的扁平苔蘚是一種累及皮膚和黏膜的皮膚病，這種病也可以長在口腔黏膜，樹枝狀較常見，多發(fā)生在頰部，舌及牙齦，且多為左右對稱（如下圖）。如果該病變經(jīng)歷長時間的粗糙食物摩擦、高溫熱刺激或高度酒等化學刺激等就會發(fā)生惡性變，也就是轉變成了癌。 而白斑則是指僅僅發(fā)生在口腔黏膜上的白色或灰白色角化性病變的斑塊狀損害，口腔黏膜上出現(xiàn)白色或灰白色的均質型較硬的斑塊，質地緊密，損害形態(tài)與面積不等，輕度隆起或高低不平；分為斑塊狀、顆粒狀、皺紙狀、疣狀。白斑的診斷并不是根據(jù)臨床表現(xiàn)來確診的，而是一定要經(jīng)過活檢后病理診斷來確診。也就是說不能僅僅憑借口腔內的白色斑塊樣病變就說是白斑。因為診斷為白斑也就意味著癌前病變，也就意味著要手術切除。 是不是口腔內發(fā)現(xiàn)白色的都是要得癌癥呢？顯然不是。請大家不要過分緊張，其實口腔內有很多病變可以表現(xiàn)為白色病損，舉個最最簡單的例子，我們吃熱的東西燙到了口腔黏膜，第二天就會發(fā)現(xiàn)黏膜發(fā)白了，再過幾天脫皮，這就不是癌前病變；還有在嬰幼兒及老年體弱長期臥床的患者口內比較常見的鵝口瘡，也叫白色念珠菌病，也會出現(xiàn)散在多個點狀或者連成片的白色病變，突起表面。所以，告訴大家一個簡單的鑒別方法，如果白色病變可以用棉簽擦除，那么可以初步排除癌前病變的可能；如果不能擦掉，而且病程超過半個月，或者同個部位反復出現(xiàn)白色病損的，咱們還是到正規(guī)醫(yī)院的口腔科就診，建議看口腔粘膜病科或者口腔外科。 希望大家注重口腔健康，養(yǎng)成良好的生活習慣和飲食習慣，拒絕長期食用對口腔有強烈刺激性的食物或者拒絕長期酗煙酒，保持良好的心態(tài)，半年或者一年進行一次口腔檢查，相信這會讓大家遠離口腔腫瘤的困擾！