山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

患者性別女性，年齡57歲，病齡十一年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)一天一次一片，每天中午服用；息寧每次半片，一天三次；米氮平一天一次半片，每天晚上服用。目前主要癥狀：雙向異動，發(fā)作時像癲癇病人一樣，手舞足蹈，臉部，眼睛，脖子都在扭動，稍微活動一下感覺氣短，大汗淋漓。想要咨詢的問題：請問教授如何能改善異動，謝謝李教授。云南的患者，女性，57歲，今天的患者年齡都不太大，病史十一年，病史很長，現(xiàn)在美多巴是每次半片，一天三次。泰舒達(dá)每天一片，中午用。還有息寧每次半片，一天三次，還有米氮平半片，晚上服用?，F(xiàn)在主要的問題是雙相異動，大家都知道雙相異動的確是不容易解決，發(fā)病的時候感覺像癲癇病人，就手舞足蹈，臉部、眼睛、脖子都在扭動，稍微活動一下感覺氣短大汗淋漓，他想問異動，尤其是雙相異動怎么解決更好。因?yàn)楫悇幽壳皝碇v不是說特別好處理，因?yàn)檫@個患者目前用藥既用美多芭也有息寧，也有泰舒達(dá)，對劑峰我想可以處理，我們就減少每次左旋多巴的劑量，再增加使用的次數(shù)，或者說再增加受體激動劑，增加柯丹，或者是再增加金剛烷胺，這些都可以改善。對于雙相異動，既在起效的時候有異動，也在劑末的時候有異動。我們一般基本上把他復(fù)方的左旋多巴控釋片變成標(biāo)準(zhǔn)片，就盡量少用息寧了，可以緩解這種基礎(chǔ)的異動，變成水溶劑或者標(biāo)準(zhǔn)片可以緩解這種基礎(chǔ)的異動。再用長效的受體激動劑，比方說森福羅，長效的這種緩釋森福羅，這樣也可以延長它的作用，或者是說應(yīng)用柯丹也可以改善，用柯丹改善以后可以緩解劑末的異動，也可以緩解劑初的。還有一種是比較費(fèi)事的，用微泵持續(xù)的輸出受體激動劑，這種是很難實(shí)現(xiàn)，的確是很難實(shí)現(xiàn)，所以我們目前的策略是盡量用標(biāo)準(zhǔn)劑，比方說單純的美多芭，減少相應(yīng)的一些劑量，增加服用次數(shù)，這樣可以緩解基礎(chǔ)異動。另外再用長效的受體激動劑來緩解劑末的這種異動，還有柯丹來緩解。對于今天這位患者來講的話，十一年的病史，長時間的用藥，病史足夠長，女性，消瘦，體重輕的患者，異動發(fā)生概率越高，致殘性越大。我想目前這種情況通過藥物的調(diào)整很難去改善，我想你還得考慮一下做一個評估。雖然對于雙相異動，藥物的調(diào)整和手術(shù)效果都不是說特別好，但是它能夠改善，能夠減少藥物的使用，我想對于這種異動也會有一定的改善。我想選擇不同靶點(diǎn)，比如說我們可以選擇蒼白球內(nèi)側(cè)部來進(jìn)行治療的話，對這種異動的癥狀也有顯著的改善。

患者性別女性，年齡59歲，病齡八九年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅0.25mg每次一片，一天三次；文拉法辛一天一次晚上睡前一片。目前主要癥狀：顫抖，小碎步，行動慢，面具臉，說話慢，聲音小，嗅覺功能減退，最近兩個月出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，尿頻，尿失禁，因此患者不愿意出門，有時候很尷尬，影響正常生活和社交活動。想要咨詢的問題：請問教授出現(xiàn)這種自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀應(yīng)該怎樣治療好呢，需要調(diào)藥嗎，手術(shù)治療怎么樣，謝謝李教授。今天講課的重點(diǎn)話題是一個泌尿系統(tǒng)的問題，其實(shí)今天在門診也有一個患者嚴(yán)重的尿頻尿失禁，不敢出門，稍微一憋氣或者一咳嗽就容易尿褲子，我想這方面的因素在很多帕金森患者中間不少見。今天咱們從具體的病例來看一看具體的表現(xiàn)情況。有的患者是白天尿頻，控制不住，甚至說尿褲子，尿失禁這種情況。有的是到晚上，尤其是到了后期，帕金森這個病到了后期以后，晚上知道有一個共同的問題是翻身困難，頭四五年感覺不出來，剛得病的前幾年可能感覺不出來，過了五六年以后慢慢覺得翻身困難，晚上夜尿又增多，每次想起身的時候有時候來不及就容易尿褲子。今天的患者女性，59歲，病史八九年，在我們醫(yī)院也就診過，目前用藥的情況是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是0.5的，每次一片，又是一天三次，還有文拉法辛，睡前也是吃一片，可能也有精神情緒的問題。目前她主要的臨床表現(xiàn)是抖動、震顫、小碎步，行動比較慢，就臉上沒有表情，說話比較慢，聲音越來越小，嗅覺功能減退。她表述的這一系列的癥狀說明了這是一個典型的帕金森病，最近這一兩個月出現(xiàn)了自主神經(jīng)功能紊亂（她自己描述的），其實(shí)這位患者還是比較專業(yè)，也是屬于學(xué)習(xí)型的患者，能用很專業(yè)的名詞描述出來，有尿頻尿失禁的情況，因此這個病人不愿意出門，參加社交活動的時候也很尷尬，容易出現(xiàn)不好預(yù)測的情況。她想問如果出現(xiàn)了這種自主神經(jīng)功能紊亂的情況應(yīng)該怎么治療，需要調(diào)藥嗎，手術(shù)治療效果怎么樣？咱們先分析一下她用藥的情況，藥物沒有問題，八九年，震顫為主的，抖動、單純的震顫為主進(jìn)展比較緩慢，但是后期也有凍結(jié)步態(tài)了，小碎步，步態(tài)障礙，我想這個再慢，病史八九年的患者對生活的影響也是非常嚴(yán)重的，更何況伴有比較嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂。自主神經(jīng)功能紊亂屬于帕金森的運(yùn)動癥狀還是非運(yùn)動癥狀？它是一個非運(yùn)動癥狀，因?yàn)榉沁\(yùn)動癥狀包括的范圍比較廣，包括了自主神經(jīng)功能紊亂，也包括睡眠障礙、神經(jīng)精神的癥狀，當(dāng)然還包括其它感覺的障礙等等。對于神經(jīng)精神癥狀，前期給大家講過，幻覺、焦慮、抑郁，睡眠障礙大家也很熟悉，入睡困難，就RBD（快速眼動睡眠行為障礙），這都是這些功能障礙。自主神經(jīng)功能紊亂是一個什么情況呢？膀胱的功能障礙是自主神經(jīng)障礙里面比較多見的一種，大家都想一想，膀胱的一些功能障礙有這么幾種表現(xiàn)，一個是過度的尿頻尿急，一有尿意馬上憋不住，必須要第一時間上廁所，要是等不及就容易尿褲子，這是尿急尿頻尿失禁。還有排尿困難，梗阻癥狀，剛才我說的是刺激癥狀，好像是有刺激感，過度排尿。還有一種是梗阻，想排尿的時候排不出來，表現(xiàn)為排尿有遲疑，有停頓，尿的時候尿流比較細(xì)，而且有尿潴留，尿潴留的情況就是膀胱咱們正常人能夠排空，排一次尿能排空，但是尿潴留的患者因?yàn)榘螂准∪夤δ軉栴}，容易產(chǎn)生尿潴留，就是排尿不盡的這種情況。有沒有一些研究看這種情況出現(xiàn)在帕金森的哪個階段和哪些因素相關(guān)，我們說有沒有一些風(fēng)險因素，是跟年齡大有關(guān)還是跟性別有關(guān)。從目前的研究來看，有的研究發(fā)現(xiàn)年齡越大和尿殘量，包括過度活動是有關(guān)系，而且發(fā)現(xiàn)男性容易出現(xiàn)。為什么有的患者說你們臨床研究研究什么，有的說往東走，有的說往西走，你們這些學(xué)問家都好像瞎說八道一樣，搞不清方向。其實(shí)這就是表述了臨床特征的一個差異性和多樣性，這種研究做的越多，我們會發(fā)現(xiàn)更多的有規(guī)律性，但是每一個人的生活習(xí)慣不同，干擾的因素太多，年齡相關(guān)性，日常對疾病的了解、飲食，包括工作習(xí)慣都不相同，所以每一個中心得出的結(jié)論一定不一樣的，這反而從側(cè)面證實(shí)了研究的客觀性，就是說他把他所研究人群的真實(shí)一面反映給大家。我想大部分患者為什么得不到一個比較精確的數(shù)據(jù)呢？就是因?yàn)樗皇撬诘囊粋€研究中心，得不到更廣泛的我們所謂的多中心，就是全球各個大的中心數(shù)據(jù)匯總的一個結(jié)果。所以目前總體來看并沒有說哪一個因素和膀胱的異常是有關(guān)系。也有人覺得說會不會說你這個震顫為主或步態(tài)障礙出現(xiàn)以后，平衡姿勢障礙出現(xiàn)以后，或者認(rèn)知障礙出現(xiàn)加重以后會加重這種膀胱的功能障礙，會加重尿急或者其它的功能障礙。有的研究的確提示有這個傾向，它和疾病的嚴(yán)重程度是有一定的反應(yīng)，但是也有一部分在早期，當(dāng)然我說的是少部分患者在疾病的早期就會出現(xiàn)尿頻尿急的情況。還有一些患者會發(fā)現(xiàn)在增加左旋多巴劑量，就是美多芭、息寧或者達(dá)靈復(fù)這些劑量的時候，夜尿的風(fēng)險會增加，但是有一個相對統(tǒng)一的認(rèn)識，就是這些患者出現(xiàn)了相對的認(rèn)知障礙和嚴(yán)重焦慮情緒的時候也會加重尿路的意外癥狀。其實(shí)從正常的排尿來看的話，我們講排尿是通過了什么來控制呢？首先我們講是下尿路，小尿路有尿道、膀胱，這兩個器官的結(jié)構(gòu)有括約肌，就尿道的內(nèi)括約肌和外括約肌，括約肌相當(dāng)于一個松緊帶一樣，在尿道起到松開松緊，就調(diào)節(jié)儲存和排出的作用。這個肌肉相當(dāng)于尿道的松緊帶一樣，就是卡口這么一個肌皺是受到自主神經(jīng)來支配的，尤其是交感神經(jīng)支配，這種神經(jīng)支配的確受到大腦的配置，大腦的環(huán)路出現(xiàn)問題不光是皮質(zhì)，我們經(jīng)常說基底節(jié)，它都對排尿有反饋?zhàn)饔?。所以我們就可以得出一定的結(jié)論，的確是帕金森患者出現(xiàn)病變以后和他這個癥狀是相關(guān)聯(lián)的，有的患者有體位性低血壓，也是相關(guān)的，因?yàn)樗目刂浦行亩际窍噜彽?，就是鄰居，影響了這個結(jié)構(gòu)之后，對旁邊的結(jié)構(gòu)也有一定的影響。現(xiàn)在怎么來診斷？其實(shí)目前的診斷有很多，在臨床上可以應(yīng)用的檢查，比如說超聲可以做檢查，首先可以看看有沒有殘尿量，還有尿動力學(xué)檢查，尿動力學(xué)檢查也可以判斷膀胱的功能，因?yàn)樵谖覀冎行膶σ徊糠职Y狀患者也進(jìn)行了尿動力學(xué)檢查。我想對患者來說，既有卡口的括約肌，像松緊帶一樣，就卡在尿道上，限制排尿的。也有作用于膀胱的憋尿機(jī)，就收縮膀胱的，來排出尿液的。就像氣球一樣，你用手壓氣球，你如果用手抓了氣球的口，那么氣球排氣就減少。如果你的手松一松，氣球排氣多，這有點(diǎn)像憋尿機(jī)和擴(kuò)液機(jī)動作的作用原理。我想帕金森患者中間最常出現(xiàn)的并不是說你這個括約肌出現(xiàn)問題，當(dāng)然也有卡口的時候松馳，大部分是因?yàn)楸锬驒C(jī)沒有力量，排尿沒有力量。另外還有一些是多度活躍，卡口也不好或者憋尿機(jī)也出現(xiàn)了過度的活躍，那就容易出現(xiàn)尿急情況。出現(xiàn)這種情況之后，過度活躍我們一般會用抗膽堿的藥物來治療膀胱過度活動，這類藥物有奧昔布寧、索利那新等，這都是一些抗膽堿藥物。這些藥物對患者有一定的作用，但是一般來說我們不建議長期使用，為什么？因?yàn)樗拇_是有一些不良反應(yīng)，這類的不良反應(yīng)主要是有便秘、口干、頭疼，再長時間應(yīng)用，大家知道這類藥物有認(rèn)知障礙的一些副作用，所以對后期的一些患者我們不建議過度使用。最常用的治療方法大家可以想象嗎，就是康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉的確是非常有作用，康復(fù)鍛煉就是通過盆底肌的鍛煉，膀胱的再訓(xùn)練改正不良習(xí)慣來改善膀胱的功能。盆底肌的訓(xùn)練有很多的參考，比如抬桿訓(xùn)練，提高鍛煉盆底肌，在國外也有很多系統(tǒng)性的訓(xùn)練，包括一些老年婦女、生育期的婦女進(jìn)行抬桿訓(xùn)練，能夠提高控尿能力，這是對盆底肌肉鍛煉以后特別有效的一個方式，所以在臨床上還是比較提倡康復(fù)鍛煉。再就是生活習(xí)慣，尤其是在夜間，減少飲食、減少飲水量。還有一些藥物，因?yàn)樾∧蚵返墓δ苷系K和左旋多巴的使用是密切相關(guān)的，左旋多巴也能對膀胱過度活動產(chǎn)生一定的影響，它是一個基礎(chǔ)療法。有的患者說我過度使用了左旋多巴，可能這個癥狀會加重，但是如果不使用的話，對于癥狀可能也不是一個好的作用，因?yàn)槟壳皬呐R床來講的話的確是有兩面性。有一些患者，就是排尿困難的、尿潴留或者充盈性的尿失禁，就是說你膀胱過度充盈導(dǎo)致的尿褲子、尿失禁這種情況，對一些藥物是要謹(jǐn)慎使用的。比如說特拉唑嗪、坦洛新的這類藥物是一定要謹(jǐn)慎使用的，因?yàn)樗际怯幸恍└弊饔谩Ｎ覀兣R床你說有沒有抗帕金森的一些藥物對癥狀有改善呢，對一些患者你可以嘗試用金剛烷胺或者說司來吉蘭可能會有一定的效果，但是個體差異也比較大。最后就是DBS手術(shù)，它很神奇的地方就是能夠改善大腦的神經(jīng)環(huán)路，調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路以后對排尿反射，包括腦內(nèi)調(diào)節(jié)相關(guān)的一些環(huán)路是有一個改善調(diào)節(jié)的作用。對于這種尿頻、夜尿增多，的確我術(shù)后很多患者說夜間睡眠改善了，夜尿明顯減少了。因?yàn)槲易鐾晔中g(shù)的患者很多都給我反映這種情況，的確有可以調(diào)節(jié)性。但是它調(diào)節(jié)的機(jī)理，通過什么環(huán)路，通過什么樣的機(jī)制來進(jìn)行調(diào)節(jié)，我們依然在研究中間。通過丘腦底核我們進(jìn)行DBS以后它可以抑制下丘腦核排尿反射通路相關(guān)的神經(jīng)元，來抑制他這種過度的排尿反射，防止出現(xiàn)過度的尿頻尿失禁這種情況。我想今天對于排尿自主神經(jīng)紊亂的情況就給大家介紹到這兒，的確困擾了很多患者，沒法出門，一出門就是到處找衛(wèi)生間，而且成年紙尿褲雖然能起到一定的作用，但是國內(nèi)的中老年人都覺得帶紙尿褲是一種特別不好的行為，所以說大家也不愿意帶，也不愿意外出進(jìn)行社交生活。其實(shí)紙尿褲大家可以嘗試使用，因?yàn)檫@的確可以改善一部分的生活質(zhì)量。如果這位患者到了時間的話，也可以過來評估一下，考慮進(jìn)行手術(shù)治療，會有一定的幫助和改善。