山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

患者性別女性，年齡57歲，病齡十一年，帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；泰舒達(dá)一天一次一片，每天中午服用；息寧每次半片，一天三次；米氮平一天一次半片，每天晚上服用。目前主要癥狀：雙向異動(dòng)，發(fā)作時(shí)像癲癇病人一樣，手舞足蹈，臉部，眼睛，脖子都在扭動(dòng)，稍微活動(dòng)一下感覺氣短，大汗淋漓。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授如何能改善異動(dòng)，謝謝李教授。云南的患者，女性，57歲，今天的患者年齡都不太大，病史十一年，病史很長(zhǎng)，現(xiàn)在美多巴是每次半片，一天三次。泰舒達(dá)每天一片，中午用。還有息寧每次半片，一天三次，還有米氮平半片，晚上服用。現(xiàn)在主要的問題是雙相異動(dòng)，大家都知道雙相異動(dòng)的確是不容易解決，發(fā)病的時(shí)候感覺像癲癇病人，就手舞足蹈，臉部、眼睛、脖子都在扭動(dòng)，稍微活動(dòng)一下感覺氣短大汗淋漓，他想問異動(dòng)，尤其是雙相異動(dòng)怎么解決更好。因?yàn)楫悇?dòng)目前來講不是說特別好處理，因?yàn)檫@個(gè)患者目前用藥既用美多芭也有息寧，也有泰舒達(dá)，對(duì)劑峰我想可以處理，我們就減少每次左旋多巴的劑量，再增加使用的次數(shù)，或者說再增加受體激動(dòng)劑，增加柯丹，或者是再增加金剛烷胺，這些都可以改善。對(duì)于雙相異動(dòng)，既在起效的時(shí)候有異動(dòng)，也在劑末的時(shí)候有異動(dòng)。我們一般基本上把他復(fù)方的左旋多巴控釋片變成標(biāo)準(zhǔn)片，就盡量少用息寧了，可以緩解這種基礎(chǔ)的異動(dòng)，變成水溶劑或者標(biāo)準(zhǔn)片可以緩解這種基礎(chǔ)的異動(dòng)。再用長(zhǎng)效的受體激動(dòng)劑，比方說森福羅，長(zhǎng)效的這種緩釋森福羅，這樣也可以延長(zhǎng)它的作用，或者是說應(yīng)用柯丹也可以改善，用柯丹改善以后可以緩解劑末的異動(dòng)，也可以緩解劑初的。還有一種是比較費(fèi)事的，用微泵持續(xù)的輸出受體激動(dòng)劑，這種是很難實(shí)現(xiàn)，的確是很難實(shí)現(xiàn)，所以我們目前的策略是盡量用標(biāo)準(zhǔn)劑，比方說單純的美多芭，減少相應(yīng)的一些劑量，增加服用次數(shù)，這樣可以緩解基礎(chǔ)異動(dòng)。另外再用長(zhǎng)效的受體激動(dòng)劑來緩解劑末的這種異動(dòng)，還有柯丹來緩解。對(duì)于今天這位患者來講的話，十一年的病史，長(zhǎng)時(shí)間的用藥，病史足夠長(zhǎng)，女性，消瘦，體重輕的患者，異動(dòng)發(fā)生概率越高，致殘性越大。我想目前這種情況通過藥物的調(diào)整很難去改善，我想你還得考慮一下做一個(gè)評(píng)估。雖然對(duì)于雙相異動(dòng)，藥物的調(diào)整和手術(shù)效果都不是說特別好，但是它能夠改善，能夠減少藥物的使用，我想對(duì)于這種異動(dòng)也會(huì)有一定的改善。我想選擇不同靶點(diǎn)，比如說我們可以選擇蒼白球內(nèi)側(cè)部來進(jìn)行治療的話，對(duì)這種異動(dòng)的癥狀也有顯著的改善。

患者性別女性，年齡59歲，病齡八九年。疾病類型：帕金森病。目前用藥情況：美多芭每次半片，一天三次；森福羅0.25mg每次一片，一天三次；文拉法辛一天一次晚上睡前一片。目前主要癥狀：顫抖，小碎步，行動(dòng)慢，面具臉，說話慢，聲音小，嗅覺功能減退，最近兩個(gè)月出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，尿頻，尿失禁，因此患者不愿意出門，有時(shí)候很尷尬，影響正常生活和社交活動(dòng)。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授出現(xiàn)這種自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀應(yīng)該怎樣治療好呢，需要調(diào)藥嗎，手術(shù)治療怎么樣，謝謝李教授。今天講課的重點(diǎn)話題是一個(gè)泌尿系統(tǒng)的問題，其實(shí)今天在門診也有一個(gè)患者嚴(yán)重的尿頻尿失禁，不敢出門，稍微一憋氣或者一咳嗽就容易尿褲子，我想這方面的因素在很多帕金森患者中間不少見。今天咱們從具體的病例來看一看具體的表現(xiàn)情況。有的患者是白天尿頻，控制不住，甚至說尿褲子，尿失禁這種情況。有的是到晚上，尤其是到了后期，帕金森這個(gè)病到了后期以后，晚上知道有一個(gè)共同的問題是翻身困難，頭四五年感覺不出來，剛得病的前幾年可能感覺不出來，過了五六年以后慢慢覺得翻身困難，晚上夜尿又增多，每次想起身的時(shí)候有時(shí)候來不及就容易尿褲子。今天的患者女性，59歲，病史八九年，在我們醫(yī)院也就診過，目前用藥的情況是美多芭每次半片，一天三次，森福羅是0.5的，每次一片，又是一天三次，還有文拉法辛，睡前也是吃一片，可能也有精神情緒的問題。目前她主要的臨床表現(xiàn)是抖動(dòng)、震顫、小碎步，行動(dòng)比較慢，就臉上沒有表情，說話比較慢，聲音越來越小，嗅覺功能減退。她表述的這一系列的癥狀說明了這是一個(gè)典型的帕金森病，最近這一兩個(gè)月出現(xiàn)了自主神經(jīng)功能紊亂（她自己描述的），其實(shí)這位患者還是比較專業(yè)，也是屬于學(xué)習(xí)型的患者，能用很專業(yè)的名詞描述出來，有尿頻尿失禁的情況，因此這個(gè)病人不愿意出門，參加社交活動(dòng)的時(shí)候也很尷尬，容易出現(xiàn)不好預(yù)測(cè)的情況。她想問如果出現(xiàn)了這種自主神經(jīng)功能紊亂的情況應(yīng)該怎么治療，需要調(diào)藥嗎，手術(shù)治療效果怎么樣？咱們先分析一下她用藥的情況，藥物沒有問題，八九年，震顫為主的，抖動(dòng)、單純的震顫為主進(jìn)展比較緩慢，但是后期也有凍結(jié)步態(tài)了，小碎步，步態(tài)障礙，我想這個(gè)再慢，病史八九年的患者對(duì)生活的影響也是非常嚴(yán)重的，更何況伴有比較嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂。自主神經(jīng)功能紊亂屬于帕金森的運(yùn)動(dòng)癥狀還是非運(yùn)動(dòng)癥狀？它是一個(gè)非運(yùn)動(dòng)癥狀，因?yàn)榉沁\(yùn)動(dòng)癥狀包括的范圍比較廣，包括了自主神經(jīng)功能紊亂，也包括睡眠障礙、神經(jīng)精神的癥狀，當(dāng)然還包括其它感覺的障礙等等。對(duì)于神經(jīng)精神癥狀，前期給大家講過，幻覺、焦慮、抑郁，睡眠障礙大家也很熟悉，入睡困難，就RBD（快速眼動(dòng)睡眠行為障礙），這都是這些功能障礙。自主神經(jīng)功能紊亂是一個(gè)什么情況呢？膀胱的功能障礙是自主神經(jīng)障礙里面比較多見的一種，大家都想一想，膀胱的一些功能障礙有這么幾種表現(xiàn)，一個(gè)是過度的尿頻尿急，一有尿意馬上憋不住，必須要第一時(shí)間上廁所，要是等不及就容易尿褲子，這是尿急尿頻尿失禁。還有排尿困難，梗阻癥狀，剛才我說的是刺激癥狀，好像是有刺激感，過度排尿。還有一種是梗阻，想排尿的時(shí)候排不出來，表現(xiàn)為排尿有遲疑，有停頓，尿的時(shí)候尿流比較細(xì)，而且有尿潴留，尿潴留的情況就是膀胱咱們正常人能夠排空，排一次尿能排空，但是尿潴留的患者因?yàn)榘螂准∪夤δ軉栴}，容易產(chǎn)生尿潴留，就是排尿不盡的這種情況。有沒有一些研究看這種情況出現(xiàn)在帕金森的哪個(gè)階段和哪些因素相關(guān)，我們說有沒有一些風(fēng)險(xiǎn)因素，是跟年齡大有關(guān)還是跟性別有關(guān)。從目前的研究來看，有的研究發(fā)現(xiàn)年齡越大和尿殘量，包括過度活動(dòng)是有關(guān)系，而且發(fā)現(xiàn)男性容易出現(xiàn)。為什么有的患者說你們臨床研究研究什么，有的說往東走，有的說往西走，你們這些學(xué)問家都好像瞎說八道一樣，搞不清方向。其實(shí)這就是表述了臨床特征的一個(gè)差異性和多樣性，這種研究做的越多，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的有規(guī)律性，但是每一個(gè)人的生活習(xí)慣不同，干擾的因素太多，年齡相關(guān)性，日常對(duì)疾病的了解、飲食，包括工作習(xí)慣都不相同，所以每一個(gè)中心得出的結(jié)論一定不一樣的，這反而從側(cè)面證實(shí)了研究的客觀性，就是說他把他所研究人群的真實(shí)一面反映給大家。我想大部分患者為什么得不到一個(gè)比較精確的數(shù)據(jù)呢？就是因?yàn)樗皇撬诘囊粋€(gè)研究中心，得不到更廣泛的我們所謂的多中心，就是全球各個(gè)大的中心數(shù)據(jù)匯總的一個(gè)結(jié)果。所以目前總體來看并沒有說哪一個(gè)因素和膀胱的異常是有關(guān)系。也有人覺得說會(huì)不會(huì)說你這個(gè)震顫為主或步態(tài)障礙出現(xiàn)以后，平衡姿勢(shì)障礙出現(xiàn)以后，或者認(rèn)知障礙出現(xiàn)加重以后會(huì)加重這種膀胱的功能障礙，會(huì)加重尿急或者其它的功能障礙。有的研究的確提示有這個(gè)傾向，它和疾病的嚴(yán)重程度是有一定的反應(yīng)，但是也有一部分在早期，當(dāng)然我說的是少部分患者在疾病的早期就會(huì)出現(xiàn)尿頻尿急的情況。還有一些患者會(huì)發(fā)現(xiàn)在增加左旋多巴劑量，就是美多芭、息寧或者達(dá)靈復(fù)這些劑量的時(shí)候，夜尿的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，但是有一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，就是這些患者出現(xiàn)了相對(duì)的認(rèn)知障礙和嚴(yán)重焦慮情緒的時(shí)候也會(huì)加重尿路的意外癥狀。其實(shí)從正常的排尿來看的話，我們講排尿是通過了什么來控制呢？首先我們講是下尿路，小尿路有尿道、膀胱，這兩個(gè)器官的結(jié)構(gòu)有括約肌，就尿道的內(nèi)括約肌和外括約肌，括約肌相當(dāng)于一個(gè)松緊帶一樣，在尿道起到松開松緊，就調(diào)節(jié)儲(chǔ)存和排出的作用。這個(gè)肌肉相當(dāng)于尿道的松緊帶一樣，就是卡口這么一個(gè)肌皺是受到自主神經(jīng)來支配的，尤其是交感神經(jīng)支配，這種神經(jīng)支配的確受到大腦的配置，大腦的環(huán)路出現(xiàn)問題不光是皮質(zhì)，我們經(jīng)常說基底節(jié)，它都對(duì)排尿有反饋?zhàn)饔?。所以我們就可以得出一定的結(jié)論，的確是帕金森患者出現(xiàn)病變以后和他這個(gè)癥狀是相關(guān)聯(lián)的，有的患者有體位性低血壓，也是相關(guān)的，因?yàn)樗目刂浦行亩际窍噜彽模褪青従?，影響了這個(gè)結(jié)構(gòu)之后，對(duì)旁邊的結(jié)構(gòu)也有一定的影響?，F(xiàn)在怎么來診斷？其實(shí)目前的診斷有很多，在臨床上可以應(yīng)用的檢查，比如說超聲可以做檢查，首先可以看看有沒有殘尿量，還有尿動(dòng)力學(xué)檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查也可以判斷膀胱的功能，因?yàn)樵谖覀冎行膶?duì)一部分癥狀患者也進(jìn)行了尿動(dòng)力學(xué)檢查。我想對(duì)患者來說，既有卡口的括約肌，像松緊帶一樣，就卡在尿道上，限制排尿的。也有作用于膀胱的憋尿機(jī)，就收縮膀胱的，來排出尿液的。就像氣球一樣，你用手壓氣球，你如果用手抓了氣球的口，那么氣球排氣就減少。如果你的手松一松，氣球排氣多，這有點(diǎn)像憋尿機(jī)和擴(kuò)液機(jī)動(dòng)作的作用原理。我想帕金森患者中間最常出現(xiàn)的并不是說你這個(gè)括約肌出現(xiàn)問題，當(dāng)然也有卡口的時(shí)候松馳，大部分是因?yàn)楸锬驒C(jī)沒有力量，排尿沒有力量。另外還有一些是多度活躍，卡口也不好或者憋尿機(jī)也出現(xiàn)了過度的活躍，那就容易出現(xiàn)尿急情況。出現(xiàn)這種情況之后，過度活躍我們一般會(huì)用抗膽堿的藥物來治療膀胱過度活動(dòng)，這類藥物有奧昔布寧、索利那新等，這都是一些抗膽堿藥物。這些藥物對(duì)患者有一定的作用，但是一般來說我們不建議長(zhǎng)期使用，為什么？因?yàn)樗拇_是有一些不良反應(yīng)，這類的不良反應(yīng)主要是有便秘、口干、頭疼，再長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，大家知道這類藥物有認(rèn)知障礙的一些副作用，所以對(duì)后期的一些患者我們不建議過度使用。最常用的治療方法大家可以想象嗎，就是康復(fù)鍛煉，康復(fù)鍛煉的確是非常有作用，康復(fù)鍛煉就是通過盆底肌的鍛煉，膀胱的再訓(xùn)練改正不良習(xí)慣來改善膀胱的功能。盆底肌的訓(xùn)練有很多的參考，比如抬桿訓(xùn)練，提高鍛煉盆底肌，在國(guó)外也有很多系統(tǒng)性的訓(xùn)練，包括一些老年婦女、生育期的婦女進(jìn)行抬桿訓(xùn)練，能夠提高控尿能力，這是對(duì)盆底肌肉鍛煉以后特別有效的一個(gè)方式，所以在臨床上還是比較提倡康復(fù)鍛煉。再就是生活習(xí)慣，尤其是在夜間，減少飲食、減少飲水量。還有一些藥物，因?yàn)樾∧蚵返墓δ苷系K和左旋多巴的使用是密切相關(guān)的，左旋多巴也能對(duì)膀胱過度活動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，它是一個(gè)基礎(chǔ)療法。有的患者說我過度使用了左旋多巴，可能這個(gè)癥狀會(huì)加重，但是如果不使用的話，對(duì)于癥狀可能也不是一個(gè)好的作用，因?yàn)槟壳皬呐R床來講的話的確是有兩面性。有一些患者，就是排尿困難的、尿潴留或者充盈性的尿失禁，就是說你膀胱過度充盈導(dǎo)致的尿褲子、尿失禁這種情況，對(duì)一些藥物是要謹(jǐn)慎使用的。比如說特拉唑嗪、坦洛新的這類藥物是一定要謹(jǐn)慎使用的，因?yàn)樗际怯幸恍└弊饔谩Ｎ覀兣R床你說有沒有抗帕金森的一些藥物對(duì)癥狀有改善呢，對(duì)一些患者你可以嘗試用金剛烷胺或者說司來吉蘭可能會(huì)有一定的效果，但是個(gè)體差異也比較大。最后就是DBS手術(shù)，它很神奇的地方就是能夠改善大腦的神經(jīng)環(huán)路，調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路以后對(duì)排尿反射，包括腦內(nèi)調(diào)節(jié)相關(guān)的一些環(huán)路是有一個(gè)改善調(diào)節(jié)的作用。對(duì)于這種尿頻、夜尿增多，的確我術(shù)后很多患者說夜間睡眠改善了，夜尿明顯減少了。因?yàn)槲易鐾晔中g(shù)的患者很多都給我反映這種情況，的確有可以調(diào)節(jié)性。但是它調(diào)節(jié)的機(jī)理，通過什么環(huán)路，通過什么樣的機(jī)制來進(jìn)行調(diào)節(jié)，我們依然在研究中間。通過丘腦底核我們進(jìn)行DBS以后它可以抑制下丘腦核排尿反射通路相關(guān)的神經(jīng)元，來抑制他這種過度的排尿反射，防止出現(xiàn)過度的尿頻尿失禁這種情況。我想今天對(duì)于排尿自主神經(jīng)紊亂的情況就給大家介紹到這兒，的確困擾了很多患者，沒法出門，一出門就是到處找衛(wèi)生間，而且成年紙尿褲雖然能起到一定的作用，但是國(guó)內(nèi)的中老年人都覺得帶紙尿褲是一種特別不好的行為，所以說大家也不愿意帶，也不愿意外出進(jìn)行社交生活。其實(shí)紙尿褲大家可以嘗試使用，因?yàn)檫@的確可以改善一部分的生活質(zhì)量。如果這位患者到了時(shí)間的話，也可以過來評(píng)估一下，考慮進(jìn)行手術(shù)治療，會(huì)有一定的幫助和改善。

患者性別女性，年齡54歲，病齡三年。疾病類型：肌張力障礙。服用藥物以及用法用量：達(dá)靈復(fù)每次半片，一天三次；普拉克索每次一片，一天三次；睡前氯硝西泮半片。目前主要癥狀：右手僵直抽筋疼痛，右腳趾抓地，起身困難，經(jīng)常有尿意，需要頻繁上廁所，開期肌張力障礙，驗(yàn)血單肌酸激酶很高1149。想要咨詢的問題：請(qǐng)問教授能否確診是否是帕金森疊加綜合征？右手疼痛壓迫導(dǎo)致整個(gè)身體向下沉，沒有辦法走路，有什么辦法可以緩解？謝謝李教授。安徽黃山的患者女性，54歲，病史三年，時(shí)間并不長(zhǎng)，她表達(dá)的情況是肌張力障礙，她現(xiàn)在用的是達(dá)靈復(fù)每次半片，一天三次，還有普拉克索每次一片，每天三次，睡前是氯硝西泮半片。現(xiàn)在主要是僵直抽筋，就是右手僵直抽筋疼痛，右腳趾抓地起身困難，經(jīng)常有尿意，需要頻繁上廁所。她講的是開期的肌張力增高，還有單肌酸激酶也很高，她想問能不能確診是帕金森疊加綜合征？因?yàn)橛沂痔弁磳?dǎo)致整個(gè)身體向下沉，根本沒法走路，有沒有方法可以緩解？因?yàn)閷?duì)一些肌張力障礙性的患者，而且她感覺是藥物起效以后才出現(xiàn)，我想你可以把這個(gè)藥物先不要用長(zhǎng)效的。首先我們一定要判斷到底是開期的肌張力障礙，還是關(guān)期的，還是混合型的這種。你可以用短效的藥物去嘗試，因?yàn)檫_(dá)靈復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的藥物，你很難講它到底是一個(gè)什么樣的癥狀表現(xiàn)。我們經(jīng)常講你除了肌張力障礙，有沒有動(dòng)作遲緩，這個(gè)運(yùn)動(dòng)遲緩的情況，就是動(dòng)作減慢的情況。那么也有很多患者早期就是以肌張力障礙疾病，那么這種肌張力障礙我們也可以查查基因相關(guān)的一些問題，因?yàn)橛泻芏嗯两鹕『喜⒓埩φ系K。在肌張力障礙的早期，尤其是在肢體畸形，出現(xiàn)這種紋狀體手、紋狀體足之前，就是大家說這個(gè)時(shí)候跟爪型，跟動(dòng)物的手一樣，慢慢變得畸形，腳也變得畸形，盡量在變形之前做手術(shù)治療，但是手術(shù)之前一定要做評(píng)估看看到底是什么樣的情況。另外從磁共振，因?yàn)樗拇殴舱褚舶l(fā)過來了，包括一些檢查結(jié)果也發(fā)過來了。從磁共振結(jié)果來說，因?yàn)榇殴舱竦拇_不是很清楚，單純從磁共振的影像學(xué)來看，并不像疊加綜合癥的表現(xiàn)。但是還要結(jié)合你的臨床表現(xiàn)，結(jié)合一些基因的篩查，再做一個(gè)綜合性的判斷。我建議你可以換成短效的看一看，在藥效起效的時(shí)候癥狀加重，還是在關(guān)期的時(shí)候癥狀加重。如果還是不理想的話，如果還是短期不想做手術(shù)，你可以適當(dāng)增加一點(diǎn)金剛烷看看效果有沒有變化。