單純皰疹病毒性角膜炎

單皰病毒性角膜炎，臨床類型主要分上皮感染型，表現是角膜上皮微囊泡、樹枝狀角膜潰瘍、地圖狀角膜潰瘍及邊緣性角膜潰瘍。基質型分為免疫基質型和壞死性基質角膜炎。內皮炎型為盤狀角膜內皮炎、彌漫性角膜內皮炎和線狀角膜內皮炎。以上3種炎癥癥狀均體現為不同程序的眼紅、疼痛、異物感和視力下降、畏光。神經營養(yǎng)性角膜病變?yōu)檫w延性角膜上皮缺損或角膜潰瘍，癥狀與體征分離。多數病人會出現角膜知覺下降或消失。角膜上皮持續(xù)性缺損或角膜基質無菌性潰瘍遷延不愈，嚴重可導致無痛性角膜穿孔。 而眼部帶狀皰疹病毒性角膜炎感染初期多發(fā)生兒童時間，大部分人沒有癥狀，會在體內潛伏，50歲以上人群中，95%以上的人體內會存在抗帶狀皰疹病毒抗體，隨年齡增大免疫功能下降，病毒復發(fā)概率會增加。復發(fā)性感染會有皮膚病變，額部、上瞼皮膚帶狀皰疹最常見。單皰病毒性角膜炎與帶狀皰疹病毒性角膜炎表現出來的癥狀有相似的地方，但也有非常明顯的差異。診斷上主要依據病史和臨床表現進行鑒別。 帶狀皰疹急性期及近期眼瞼及其周圍皮膚會有帶狀皰疹或皮膚瘢痕以及結膜體征。帶狀皰疹常伴有皮膚皰診而單皰不伴有按神經分布區(qū)域的皮膚病損；帶皰會留有皮膚瘢痕而單皰一般不留瘢痕。帶皰形成假樹枝狀角膜潰瘍而單皰是末端膨大的樹枝狀角膜潰瘍。以上3點是主要的鑒別點。

單純皰疹病毒角膜炎以視力下降，角膜水腫，混濁為特征。目前他的診斷更多的是依靠以往反復發(fā)作的病史，以及發(fā)病時角膜病變的特征來診斷。取病變的角膜組織或者眼內的液體也可以檢測是否有病毒的存在，但因為有假陰性結果，目前還不是診斷的必須條件。研究證明，約90%的人在幼年都感染過單純皰疹病毒。這個病毒終身潛伏在腦子的三叉神經節(jié)里。一旦抵抗力下降，比如感冒、發(fā)熱、勞累，或者全身長期使用激素，糖尿病等情況，可以誘發(fā)它在角膜上發(fā)病，并且不斷反復復發(fā)。單純皰疹角膜炎分為不同的類型，不同的類型發(fā)病機制不同，治療原則也有不同。當懷疑自己患了單純皰疹病毒角膜炎的時候，一定要及時到醫(yī)院，根據不同的類型針對性的治療。單純皰疹病毒反反復復發(fā)作多次之后，就會導致角膜透明性下降，嚴重影響患者的視力，所以單純皰疹病毒的治療重在預防，平時注意預防感冒、勞累，堅持鍛煉身體，增強體質，才能減少單純皰疹病毒的發(fā)生或者復發(fā)。

張健 張明亮主編《眼病防治大盤點》 4. 單純皰疹病毒性角膜炎“七大禁忌” 單純皰疹病毒性角膜炎是眼科的常見病，輕者可引起患者視力降低，重者可引起失明。為了避免出現嚴重后果，患者在接受治療的同時，應注意以下“七大禁忌”。 （1）忌酒：乙醇能降低人體免疫力，加快病毒繁殖的速度。因此，患者必須停止飲酒及含乙醇的飲料。 （2）忌羊肉、狗肉：由于單純皰疹病毒性角膜炎患者的角膜深層病變是免疫反應的表現，而吃羊肉、狗肉可加重這種免疫反應，導致病情加重。所以，患者不要吃羊肉、狗肉。 （3）忌用藥偷工減料：抗病毒藥滴眼劑滴眼次數一天要保證6～8次，不能減少。道理很簡單，用藥如用兵，藥量不能保證，結果可想而知。 （4）忌滴藥時不壓住淚囊：病人在用藥時滴入眼內的滴眼劑約70%會流入淚囊，如果這時不堵住此通道，藥物的療效就會大打折扣。 （5）忌亂用或驟停激素：激素對于單純皰疹病毒性角膜炎是一把雙刃劍，用得好是神藥，用得不好就是毒藥。病在淺層，不宜用激素，但在治療盤狀角膜炎時，眼科教科書中已有明確記載，可以配合抗病毒藥使用，有的患者治療時用了激素，但是當病情得到迅速控制，角膜恢復透明，視力提高比較滿意時，便誤以為自己的病已經治愈，自作主張停藥，結果導致嚴重后果。人們不了解激素用法比較特殊，需要遞減停藥。 （6）忌僅使用一種藥而不換藥：患者在使用某種抗病毒藥，如抑制型抗病毒藥效果不滿意時，可在醫(yī)生指導下?lián)Q用其他類型的抗病毒藥，如殺滅型抗病毒藥。 （7）忌“見好就收”：只有病被徹底治愈后，患者方可遵醫(yī)囑停藥。

張健 張明亮主編《眼病防治大盤點》 2. 單純皰疹病毒性角膜炎如何防治 本病是指由單純皰疹病毒引起的角膜感染。它是一種嚴重的世界性致盲眼病，其發(fā)病率和致盲率均占角膜病首位，是病毒性角膜炎中最常見的一種類型。一般為單側發(fā)病，少數可雙側同時或先后發(fā)病。治療較為困難，有復發(fā)傾向。依其病變形態(tài)的不同，又分別命名為樹枝狀角膜炎、地圖狀角膜炎、盤狀角膜炎。 本病主要是由單純皰疹病毒1型感染所致，偶爾2型也可以致病。原發(fā)性單純皰疹病毒1型感染常發(fā)生于幼兒，其病毒在三叉神經節(jié)內長期潛伏。近年來的研究表明，角膜也可作為病毒的潛伏源地。一旦機體抵抗力下降，如發(fā)熱、感冒、月經期、角膜外傷、全身或局部使用皮質類固醇、免疫抑制藥后，便可發(fā)病。免疫因素尤其是細胞免疫在疾病發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用。 臨床表現較為復雜，分為原發(fā)性感染和復發(fā)性感染。原發(fā)性感染多見于6個月至5歲的小兒，主要表現為全身發(fā)熱和耳前淋巴結腫痛，唇部和皮膚單純皰疹病毒感染，眼部可表現為眼瞼皮膚皰疹、急性濾泡性結膜炎、膜性結膜炎、點狀或樹枝狀角膜炎等，甚至可發(fā)生角膜基質炎和葡萄膜炎。臨床上以復發(fā)性感染最為常見，根據病變深淺而有不同的表現。輕者眼內有異物感、畏光、流淚、視物模糊，重者眼內刺痛、灼熱、畏光、熱淚頻流、視力障礙。初起時角膜表面出現細小顆粒狀小皰，呈點狀、線狀或星狀排列。小皰破潰后即相互融合成線條狀潰瘍，潰瘍連接融合成溝狀，并向兩端發(fā)展，形成樹枝狀角膜炎。熒光素染色呈典型的樹枝狀形態(tài)。病損區(qū)角膜知覺減退，持續(xù)一至數周后，病灶修復，遺留薄翳。若病情進展，向周圍或深層擴展，形成地圖狀角膜炎或盤狀角膜炎，嚴重者可并發(fā)虹膜睫狀體炎。合并感染時，可出現前房積膿、繼發(fā)青光眼。角膜深層可有新生血管長入，愈后可形成致密白斑，嚴重影響視力。反復發(fā)作者可引起壞死性角膜基質炎，甚至角膜穿孔。 治療：局部可應用滴眼劑、眼膏，常用的抗病毒滴眼劑有0.1％更昔洛韋、0.1％阿昔洛韋、0.1％碘苷、1％三氟胸腺嘧啶或0.05％安西他濱滴眼劑。晚上涂用0.1％更昔洛韋、3％阿昔洛韋或0.5％碘苷眼膏。更昔洛韋合并高濃度干擾素有較好療效。并可酌情選用抗生素眼藥，以防繼發(fā)性細菌感染。激素：樹枝狀和地圖狀角膜潰瘍禁用糖皮質激素，否則可導致感染擴散。對于盤狀角膜炎，可在滴用足量抗病毒滴眼劑的同時加用激素滴眼或結膜下注射，但應在醫(yī)生的嚴密觀察下使用，并及時減少濃度和頻率。增強免疫功能藥：轉移因子0.5單位結膜下注射，同時耳前淋巴結注射0.5單位，1～2天后重復注射。干擾素滴眼、結膜下注射等免疫增強治療對控制病情和防止復發(fā)非常重要。散瞳：病變范圍較廣而深者，尤其有虹膜睫狀體炎時，應充分散瞳。全身治療：可口服抗病毒藥物，如阿昔洛韋，5次/日，每次200mg，連服1～2周?；蚴褂酶蓴_素或聚肌胞，以提高機體抵抗力。 中醫(yī)認為本病多因風熱壅盛所致，治宜祛風清熱，方用銀翹荊防湯（《張懷安眼科臨經驗集》）加減：金銀花20g，連翹10g，荊芥10g，防風10g，板藍根20g，蒲公英20g，黃芩10g，柴胡10g，薄荷6g（后下），桔梗10g，甘草6g。頭痛者，加羌活10g，白芷10g，以祛風止痛。若肝膽濕熱，治宜清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減：龍膽10g，梔子10g，黃芩10g，生地黃10g，車前子10g（包煎），川木通10g，柴胡10g，紫花地丁10g，板藍根10g，蒲公英10g，甘草5g。若畏光流淚者，加羌活10g，荊芥10g，防風10g，以祛風止淚；大便秘結者，加大黃10g（后下），芒硝10g（沖服），以通腑瀉熱；病灶色黃，團聚一片者，加金銀花10g，蒲公英10g，千里光10g，以清熱解毒。單純皰疹病毒性角膜炎的后期多陰虛津傷，治宜滋陰退翳，方用滋陰退翳明目湯（《中西醫(yī)眼科臨證備要》）加減：生地黃15g，玄參15g，青葙子15g（包煎），石決明15g（先煎），當歸10g，谷精草10g，刺蒺藜10g，車前子10g（包煎），防風10g，木賊6g，蟬蛻6g，黃連3g，甘草5g。眼內充血消退者，去黃連，加蛇蛻3g（包煎），以退翳明目。 患者應注意增強體質，避免感冒發(fā)熱及過度疲勞。在星點狀及樹枝狀角膜炎階段采取得力治療措施，以預防病變向深層發(fā)展。禁用皮質類固醇。飲食以清淡富有營養(yǎng)食物為宜，少食辛辣炙煿等刺激性食物。

單純皰疹病毒引起的角膜感染稱為單純皰疹病毒性角膜炎簡稱單皰性角膜炎。它是當今世界上危害嚴重的感染性眼病之一，發(fā)病率占角膜病的首位。其特點是多類型、易復發(fā)、發(fā)病機制與免疫狀態(tài)有關。由于抗生素和皮質類固醇的廣泛應用，其發(fā)病率有明顯上升趨勢，往往因反復發(fā)作而嚴重危害視功能，臨床尚無有效控制復發(fā)的藥物，因而仍為重要的致盲眼病之一。一旦得了單純皰疹病毒性角膜炎，就應該及時治療。治療方法可采用藥物、中醫(yī)、手術等方法。藥物治療中可選用抗病毒藥物，如碘苷，又名皰疹凈主要適用于初次發(fā)作病例。對多次復發(fā)病例，改用其他藥物為宜，眼水為0.1％，眼膏0.5％；阿糖胞昔，有一定效果，但對正常細胞毒性大，故常用它的衍生物環(huán)胞苷，眼水為0.05％，眼膏0.1％；病毒唑,為廣譜抗病毒藥，療效較好，且對正常細胞毒性頗低，眼水為0.1％及0.5％，眼膏0.5％；無環(huán)鳥昔，又名阿昔洛韋,為較有效的抗病毒藥物，特別是對于皰疹病毒，有明顯的抑制作用，常用劑型為3％眼膏和0.1％無環(huán)鳥昔眼水；其他抗病毒藥物如阿糖腺昔、三氟胸腺嘧啶核苷等。亦可選用腎上腺皮質激素，因它有抑制角膜免疫反應和抗炎作用，常用于單純皰疹病毒性角膜炎后期的治療，但應掌握如下原則：①上皮或角膜淺層炎癥禁用。因其能激活病毒和膠原酶活性，促進病毒繁殖，使病變向深層發(fā)展。它還能抑制上皮再生，甚至造成潰瘍穿孔。②僅用于深層炎癥反應而無潰瘍者。因深層HSK特別是盤狀角膜炎的發(fā)病機制兼有對病毒抗原過敏的因素，故應用皮質激素是合理的，但應同時應用抗病毒藥物。1～2日用熒光素著色一次，如有潰瘍出現，立即停用，按潰瘍處理。手術治療，根據病情來選擇手術方式。常用方法有：機械清創(chuàng)、前房穿刺、結膜瓣遮蓋、角膜移植等。中醫(yī)治療則根據發(fā)病原因，進行辨證治療。若風熱上犯，選銀翹散類的疏風清熱劑；若肝膽火熾，選龍膽瀉肝湯類的清肝瀉火劑；因濕熱熏蒸所致，選三仁湯類的清熱祛濕劑；正虛邪留者，需扶正祛邪，選加減地黃丸類的方藥進行治療。中醫(yī)除了內服中藥，還配合局部治療，常選用清熱解毒中藥制劑滴眼，如黃芩眼藥水等，病情嚴重，可銀黃注射液作球結膜下注射。此外，還可用中藥煎水先熏后服，或中藥煎劑霧化。

該文發(fā)表于2007年1月20日第四版的醫(yī)學參考，適合基層醫(yī)院的大夫和久治不愈的單皰病毒性角膜炎患者閱讀！單皰病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)是眼科醫(yī)生面臨的最具挑戰(zhàn)性的眼疾之一，正確診斷與治療對于其預后有重要意義。HSK具有多種臨床類型，由于以往的分類法命名繁雜和不一致，Holland等于1999年提出一種新的分類法，該命名法根據解剖學及病理生理學的特點，將其分為4類：感染性角膜上皮炎，基質性角膜炎，神經營養(yǎng)性角膜潰瘍和角膜內皮炎。Holland等的新分類法的提出大大提高了HSK臨床診治質量。但是，目前在對HSK 的診治中，還明顯存在著兩個誤區(qū)：1、認為該病為單一病毒復制的破壞因素所致，滴用抗病毒藥物是治療各型HSK 的唯一措施，甚至“怕復發(fā)” 而 “預防用藥”，無止境地用藥，導致抗病毒藥物的濫用從而引起嚴重的藥物毒性反應十分常見；2、認為激素在各型HSK的治療中都是絕對禁忌的，甚至在免疫性角膜基質炎和內皮炎中也不敢使用，導致延誤病情和不可逆的內皮損傷，使一部分本來通過激素治療能迅速恢復的患者最終不得不求助穿透性角膜移植手術。這兩個誤區(qū)的存在，容易引起以上這四類基本的單皰病毒性角膜炎病情復雜化，從而出現了本篇所要討論的容易被臨床醫(yī)師混淆、治療上相對棘手的兩種特殊類型的單純皰疹病毒性角膜炎。1. 混合型單皰病毒性角膜炎臨床中，有時會遇到有部分患者既有感染性角膜上皮或者神經營養(yǎng)性潰瘍等淺層病變，又合并免疫性角膜基質炎或者角膜內皮炎等深層病變，不屬于Holland分類中的任何一種，，我們把出現兩種或兩種以上角膜不同部位參與的稱之為混合型單皰病毒性角膜炎。角膜上皮及淺基質潰瘍合并角膜免疫性基質炎的機理為既有病毒復制引起的破壞因素又有免疫因素參與。這些混合型單皰病毒性角膜炎的患者往往都有反復發(fā)作、遷延不愈的病史，如果按照傳統(tǒng)的認識，對于上皮型和淺層活動性病變一般不用皮質類固醇，但是由于免疫性基質炎或者內皮炎的存在，僅僅進行抗病毒治療往往不能迅速控制病情，甚至造成內皮的不可逆性失代償，最終需要穿透性角膜移植。我們的經驗是在在抗病毒的前提下適當應用皮質類固醇，皮質類固醇可抑制組織免疫反應，減輕浸潤水腫和炎癥對組織的損害，減少疤痕和新生血管的形成，促進角膜炎的愈合，提高視力。原則上是先進行充分的局部和全身抗病毒治療，同時可以全身應用激素數天，待上皮和基質淺層病變愈合后開始應用局部激素眼藥水并逐漸減量，降低最低濃度和最小次數，當炎癥消退后持續(xù)一段時間，方可停藥，以防復發(fā)。例一治療方案：1.阿昔洛韋針1.0g,地塞米松針5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韋片，2片，5次/d；強的松片，20mg，1次/d；2.局部用藥：1）麗科明眼凝膠，4次/d； 2）1% 環(huán)孢霉素眼藥水，4次/d；3) 無防腐劑人工淚液, 4次/d；4)等待淺層潰瘍修復后，可用典必殊眼藥水，4次/d，逐漸減藥。神經營養(yǎng)性潰瘍合并免疫性角膜基質炎和/或角膜內皮炎的發(fā)病機理為多種因素造成，包括基底膜損傷、病毒對神經損傷引起的淚液功能紊亂及神經營養(yǎng)障礙、長期滴用局部用藥引起的藥物毒性等等，同時又合并了角膜基質或者內皮的免疫性炎癥。HSK 反復發(fā)作后，角膜基質層受浸潤．大部分前彈力層消失，被結締組織或新生血管取代．上皮基底細胞腫脹與其下的深層組織附著疏松．很容易脫離，這便是神經營養(yǎng)性角膜潰瘍形成的病理基礎。在此基礎上，濫用抗病毒藥物引起的藥物毒性，不恰當的清創(chuàng)療法及退翳治療所引起的基底膜損傷和上皮缺損，并且不給予及時和充分的激素治療是引起本型的主要原因。例二的治療方案：1. 口服阿昔洛韋片，2片，5次/d，口服地塞米松片，2片，3次/d，連用3天，如長期口服，建議強的松片，20mg，1次/d；2. 局部用藥： 1）麗科明眼凝膠，4次/d，如果出現明顯的藥物毒性表現，在口服阿昔洛韋片的前提下，局部不用抗病毒藥； 2) 無防腐劑人工淚液, 4次/d；3) 低濃度激素眼藥水，例如0.02%氟美瞳眼藥水，3次/d；4）如果淺層潰瘍遲遲不愈合，可以戴用治療性角膜接觸鏡，可持續(xù)配戴2周。例三的治療方案：1.羊膜移植術，在潰瘍區(qū)將單層或復層的羊膜間斷縫合固定；2.阿昔洛韋針1.0g,地塞米松針5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韋片，2片，5次/d；強的松片，20mg，1次/d；3.局部用藥：1）麗科明眼凝膠，4次/d，如果出現明顯的藥物毒性表現，在口服阿昔洛韋片的前提下，局部可以不用抗病毒藥；2）低濃度激素眼藥水，例如0.02%氟美瞳眼藥水，3次/d；3) 無防腐劑人工淚液,4-6次/d。1. 手術誘發(fā)的單皰病毒性角膜炎 HSK的眼部初發(fā)感染常表現為結膜炎、角膜上皮缺損等，角膜基質受累極少見，大多預后無任何痕跡，這也是許多成年患者主訴從未有過HSK的原因，也是眼前節(jié)術后醫(yī)師忽略HSK的原因。HSK的發(fā)病機制與免疫狀態(tài)有關，感冒和發(fā)熱、局部應用免疫抑制劑等均可誘發(fā)，眼科手術也是誘因之一，臨床上報道較少。隨著白內障手術和屈光手術的不斷增多，手術后引起的單皰病毒性角膜炎也日見增多。發(fā)病機理可能與術后應用激素時間較長，濃度較高，尤其是手術后一些有角膜水腫需要激素治療的患者，更容易導致潛在的病毒復發(fā)擴散，同時手術創(chuàng)傷本身、高齡和抵抗力下降也是重要的誘發(fā)因素。眼前節(jié)術后患者如出現典型的眼痛、畏光流淚、視力下降的癥狀和角膜上皮點狀或樹枝狀浸潤體征，早期即給予局部用麗科明凝膠，或者口服阿昔洛韋片可迅速治愈，預后良好。若表現不典型，如角膜基質炎和內皮炎，容易誤診為細菌性角膜炎或角膜內皮失代償等其他類型的角膜炎，治療中給予大量的抗生素類眼藥水和其他眼藥水，在病毒性角膜炎的基礎上有嚴重的角膜藥物毒性反應，甚至部分患者還有干眼的表現，使治療更加棘手。例四（同一患者左右眼先后發(fā)作）和例五都是白內障術后誘發(fā)的單皰病毒性角膜炎合并藥物毒性角膜炎，治療方案為：1.阿昔洛韋針1.0g,地塞米松針5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韋片，2片，5次/d；強的松片，20mg，1次/d；2.局部用藥：1）麗科明眼凝膠，4次/d，如果出現明顯的藥物毒性表現，在口服阿昔洛韋片的前提下，局部可以不用抗病毒藥；2）1％環(huán)孢霉素眼藥水；3）激素眼藥水，初始時可用低濃度的，如0.02%氟美瞳眼藥水，3次/d；等上皮愈合后改為高濃度，如典必殊眼藥水，4次/d，必要時聯(lián)合球旁注射甲基強的松龍針20mg；4) 無防腐劑人工淚液或者自體血清, 4次/d。經過1至2月的治療，患者的角膜完全恢復透明（如圖所示）。此時，局部激素可逐漸減量，人工淚液需持續(xù)較長時間，口服阿昔洛韋片改為4片，2次/d。 綜合以上病例的治療經驗，我們認為在特殊類型HSK的治療中，只要充分認識到藥物毒性的危害，適時適當的應用全身和局部激素，并結合無防腐劑人工淚液、治療性角膜接觸鏡和羊膜的應用，將使這類難題不再棘手。參考文獻：1． Holland EJ，Schwartz GS．Classification of herpes simplex virus keratitis．Cornea，1999；18：144-54．2． Deborah Pavan-Langston: Viral disease of the cornea and external eye. In Daniel M. Albert, Frederick A. Jakobiec editor: Principle and practice of Ophthalmology. Ed2. 846-893. Philadephia. 2000. W.B. Saunders Company.3． Khan BF, Pavan-Langston D. Clinical manifestations and treatment modalities in herpes simplex virus of the ocular anterior segment. Int Ophthalmol Clin. 2004;44(3):103-33.4． Miyajima S, Sano Y, Sotozono C, et al. Herpes simplex keratitis after ophthalmic surgery Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2003;107(9):538-42.5． Holbach LM, Asano N, Naumann GO. Infection of the corneal endothelium in herpes simplex keratitis. Am J Ophthalmol. 1998; 126:592–94.6． Chen HJ, Pires RT, Tseng SC. Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic corneal ulcers. Br J Ophthalmol. 2000 Aug;84(8):826-33.

單純皰疹病毒性角膜炎是目前最嚴重的常見角膜病，近幾年來有明顯上升和加劇趨勢。由于反復發(fā)作，重癥病例增多，嚴重威脅視功能，故加強對本病的研究，已成為眼科亟待解決的課題。 【診斷】 1.臨床診斷 ⑴原發(fā)感染的診斷依據 多發(fā)生于幼兒時期，成人較少見。出現眼部癥狀者僅占1%左右。主要表現為皰疹性水泡，急性濾泡性結膜炎及點狀角膜炎。愈后不留疤痕，偶見樹枝狀角膜炎。其診斷主要依靠血清學檢查。 ⑵復發(fā)感染的診斷依據 ①典型的角膜病灶形態(tài)（樹枝、地圖及盤狀）。 ②多次復發(fā)的病史。 ③病程緩慢，抗生素治療無效，皮質激素使病情惡化。 ④角膜感覺遲鈍或消失。 ⑤口角、眼瞼、鼻翼部出現皮膚皰疹。 ⑥特定的復發(fā)誘因。 2.實驗室診斷 ⑴熒光抗體染色技術 取病變區(qū)的感染細胞或房水細胞，直接用熒光抗體染色檢查，在被感染的細胞漿或細胞核內可以找到特異的顆粒熒光染色，能在1～2小時作出快速診斷。由于標記熒光抗體有型的特異性，故在熒光顯微鏡下還可區(qū)分出Ⅰ型或Ⅱ型病毒。 ⑵病毒分離 是本病最可靠的病因診斷，采用的方法有： ①小鼠腦內接種 最常用：最敏感。小白鼠在2～3天內患皰疹性腦炎死亡。 ②雞胚絨毛尿囊膜接種、Hela、VERO、FL、Hepz等各種傳代細胞培養(yǎng)，均適于皰疹病毒繁殖，24～48小時發(fā)生細胞病變，出現明顯的腫脹圓細胞灶。 ⑶刮取物接種兔角膜，有一定診斷價值，但經濟代價較高。 ⑷細胞學檢查 取角膜、結膜或眼瞼水泡的刮取物作HE染色檢查可發(fā)現有多核巨細胞，核內包涵體及風般樣上皮細胞。此法僅能證實病毒感染，而不能區(qū)分是否HSV感染。 ⑸電鏡檢查 可在感染的細胞內查到病毒顆粒。本法快速簡便，但不能與帶狀皰疹病毒相區(qū)別。 ⑹血清學檢查 取急性期及恢復期雙份血清作中和抗體效價的測定，若上升4倍以上即可確診。本法僅適用于原發(fā)感染者，繼發(fā)感染者在發(fā)病前血中已有較高的中和抗體，故臨床應用價值不大。 ⑺免疫功能狀態(tài)的檢查 包括體液免疫血清（免疫球蛋白）和細胞免疫的檢查，尤其是后者越來越受到重視。采用的方法有：玫瑰花結試驗、淋巴細胞轉化試驗和白細胞移動抑制試驗。也有人利用非特異性抗原如植物血凝素（PHA）、純化蛋白衍生物（PPD）、鏈激酶-鏈道酶（SK-SD）、念菌素、腮腺素等做皮內注射，觀察其遲發(fā)性皮膚過敏反應。此法雖非特異性，但方法簡便，具有一定價值。 ⑻其它方法 熒光素通透系統(tǒng)數是一種新的診斷方法，將熒光素電離子導入眼后18小時，用熒光計測量房水內含量，對了解角膜上皮及內皮的功能有一定價值，特別是對變性皰疹更具有診斷意義。 【治療措施】 1.病灶清創(chuàng)術 主要適用于淺層型病例。其原理是通過物理或化學的方法來清除感染細胞和病毒。常用的方法有： ⑴機械清創(chuàng) 局部點表面麻醉劑后，用白多鏟、刀片、棉棒、恢復器或異物針，在裂隙燈下，將潰瘍同其周圍0.5毫米健康上皮一同清除后，加壓包括48小時。本法只能將感染的細胞清除，而不能阻止病毒繼續(xù)繁殖，所以還必須配合滴用抗病毒藥物治療，才能取得更好的治療效果。 ⑵化學清創(chuàng) 點表面麻醉后，用棉簽蘸入乙醚、乙醇、碘酒、石炭酸、硫酸鋅、硝酸銀等化學滅毒劑，然后涂片于潰瘍區(qū)，用生理鹽水沖洗。目的在于通過化學冷飲使感染的上皮細胞脫落，本法因有可能損傷角膜上皮基底膜及基質層，影響修復，促使病變向深部發(fā)展，故必須慎用！ ⑶冷凍清創(chuàng) 用直徑2毫米的冷凍頭，以很輕的壓力先冷凍潰瘍邊緣，繼冷凍潰瘍中央，溫度一般-60℃至80℃。每點冷凍6～8秒，然后以生理鹽水解凍，必要時可反復多次。冷凍對HSV的活力雖無影響，但對角膜上皮細胞的破壞作用較上述二種方法好。Amoil認為角膜上皮細胞破裂而釋放出的病毒顆粒，可為淚液沖走或為淚液聽抗體中和。冷凍角膜病灶，可暫時抑制病毒DNA的活性，也可迅速降低供給病毒復制所需要的能量三磷酸腺苷。 ⑷光滅活療法 以0.1%中性紅或0.01%普魯黃滴入眼內，然后距患眼15厘米距離接受普通熒光燈照射15分鐘，染米即與病毒DNA結合并使其斷裂，從而達到滅活病毒的作用。 2.抗病毒藥物 ⑴碘苷（5-lodo-2′-deoxyuridine，簡稱IDU。國產商品名“皰疹凈”）碘苷與其它抗病毒藥物均非殺病毒藥，它們僅能在限制和組成特殊的核苷酸變?yōu)镈NA的過程中直到與酶競爭作用。碘苷的作用機理就是利用它與胸腺嘧啶核苷化結構相似的特點，通過部分性抑制胸腺嘧啶核苷的攝取，使自己摻入病毒DNA中產生假的DNA以抑制病毒繁殖。 自Kautman（1962）首先使用碘苷治療本病獲得滿意療效以來，國內外已有較多的報道，對其療效評價可概括如下：①碘苷對上皮型樹枝狀角膜炎90%有效，10%無反應或復發(fā)。②平均治愈時間為6～8天，治愈后1～2周原病灶處上皮下殘留一層薄而暫時的“毛玻璃樣幻影”。③單獨使用對單純型盤狀角膜炎效果差，聯(lián)合皮質激素使用有效。但如有皮損傷則不應使用皮質激素。④對變性皰疹、深部潰瘍、基質壞死性角膜炎及角膜葡萄膜炎無論是單獨或與皮質激素聯(lián)合應用均無效。 碘苷的主要缺點有：①容易產生耐藥性（約有16～32%耐藥），臨床使用若超過10天無效，即應考慮改換其它藥物。②溶解度及角膜透性差。故需用0.1%溶液頻繁點眼才能使組織達到有效濃度（50～100微克/毫升）；目前推薦的方法是白天每小時點眼一次，睡前加0.1%眼膏一次或0.1眼膏每天5次點眼。③局部滴用對眼組織有一定毒性，表現為眼瞼過敏反應，上皮性點狀角膜炎、急性濾泡性結膜炎、上瞼下垂、淚點狹窄。④在組織內不穩(wěn)定，迅即脫鹵化基而失效，并能抑制角膜多種酶的活性及蛋白合成，影響角膜上皮修復及延遲潰瘍愈合。⑤0.1%溶液點眼可引起孕兔產生畸胎，人類雖尚未見有報告，值得警惕。 ⑵阿糖腺苷（adenine arabinoside，簡稱Ara-A） Ara-A是一種抗癌藥物，其后發(fā)現有廣譜抗DNA病毒作用。能有效地拮抗HSV、水痘病毒、巨細胞病毒、牛痘病毒、腺病毒等。它的代謝物三磷酸鹽阻斷3～3.3%Ara-A眼膏每天5次點眼治療淺層HSV角膜炎、療效與0.5%IDU眼膏每天5次點眼相當。Abel報告靜脈滴注（20毫克/公斤/日）對合并色素膜炎的基質型病例505有效。 綜合國外文獻，對其療效評價有：①對碘苷耐藥的無效病例，地碘苷過敏或因霉性不能耐受者，應用Ara-A可能有效。反這亦然。②局部應用毒性低，免疫抑制作用少。③因使用皮質炎固醇加重的病例，碘苷治療無效，改用Ara-A仍然有效。④對深層基質型和角膜葡萄膜炎病例，靜洋（20毫克/公斤/日）有效，療程1～3個月。Ara-A的缺點主要是溶解度低（最大溶解度0.5毫克/毫升）。局部僅能配成眼膏或混懸劑應用。全身注射用藥液體負荷量大，混懸液作肌注或結膜下注射、刺激性大，易產生肉芽腫，口服無效。因此，臨床應用受到很大限制。 ⑶三氟胸腺嘧啶核苷（trifluorothymidine，簡稱F3T）是一種新的抗病毒藥物，其結構與作用機理與碘苷近似。不但對淺層病例前效，對深層及角膜葡萄膜炎病例也有一定效果。Wellings與Pavan-Langston報道采用F3T治療淺層病例療效優(yōu)于碘苷。Jones報道治療地圖狀角膜潰瘍療效優(yōu)于Ara-A，被認為是目前治療本病最好的藥物。 目前對該藥的評價是：①溶液治療淺層病例與0.1%碘苷溶液和3%Ara-A眼膏相比，具有療效快、治愈率高的優(yōu)點。②局部點眼無角膜毒性、局部過敏等不良反應。③對碘苷耐藥或無效的病例仍然有效。④溶解度大，角膜透過性好，是目前治療深層及角膜葡萄膜炎最有希望的局部用藥之一。 ⑷環(huán)胞苷（cyclocytidine，簡稱CC） 屬胞嘧啶類抗代謝藥物。環(huán)胞苷進入體內轉變?yōu)榘⑻前詹牌鹱饔?。我?972年最早發(fā)現其細胞培養(yǎng)管內有良好抑制HSV作用。隨后經臨床觀察采用 0.05%溶液和眼膏治療各型病例217例，取得較好效果。其中淺層型58例，與碘苷治療組無明顯區(qū)別，深層型159例明顯優(yōu)于碘苷治療組。本劑與碘苷相比具有溶解度高、毒性小、滲透性好、在組織中能低抗脫氨酶的分離、療效穩(wěn)定等優(yōu)點，是目前國內應用最廣泛的抗病毒藥物之一。雖然臨床上也遇到耐藥無效的情況，但其中一些病例增加點眼次數或采用結膜下注射（1～5毫克/0.1～0.5毫升/日）而趨于好轉治愈，這和我所在實驗室所見耐CC毒株在加大藥物濃度時仍能產生顯著換毒作用的結果相符。 ⑸無環(huán)鳥苷（acycloguanosine,簡稱ACG） ACG系英美最新共同研究制成的含嘌呤核的抗病毒藥物。組織培養(yǎng)中證明對HSV（Ⅰ、Ⅱ型）具有明顯的抑制作用，此外對帶狀皰疹、EB病毒和巨細胞病毒均有抑制作用，對腺病毒、牛痘病毒無效。其對HSV的作用強于其它抗病毒制劑，約為CC的2倍，IDU的10倍，Ara-A的160倍，F3T的15倍。其作用機理還不十分清楚，但據初步研究可概述如下：ACG作用被HSV感染的細胞后，被病毒特異性胸腺嘧啶核苷激酶磷酸化，變成一磷酸ACG，更進一步變?yōu)槿姿酇CG，從而被壞病毒DNA多聚酶，抑制病毒復制，它對病毒DNA多聚酶抑制作用很強，約為對正常細胞DNA多聚酶的10～30倍，故是一種能選擇性地抑制病毒DNA的合成，而毒性又小的抗病毒藥物。 自Tones等首次報道用3%ACG眼膏治療24例樹枝狀角膜炎取得顯著療效以來，Wilhelmus、日隈等（1981年）相繼也有報道，他們采用3%ACG眼膏治療樹枝狀角膜炎，不但療效卓著，平均治愈天數短，而且停藥后復發(fā)率也較其它抗病毒藥物低。孫秉基等（1983年）采用不同濃度，不同劑型的ACG治療71例各型病例，其中淺層型42例，即使采用低濃度的眼液（0.1%）其療效也與IDU、CC相仿，并認為通過增加藥物的濃度或到目前為止，ACG治療本病的結果令人鼓舞的，這具有對感染細胞高度的選擇性，對角膜無明顯毒性，停藥后復發(fā)率低，和與其它抗病毒藥物無交叉耐藥現象優(yōu)點，為臨床治療本病提供了一種高效、低毒、既能局部使用又能全身應用的新藥物。 3.皮質類固醇的應用問題 ⑴皮質類固醇對本病的有害作用 ①損害機體的免疫機制 ⒈抑制B淋巴細胞從區(qū)域淋巴結釋放到靶器官，抑制或阻斷小或中淋巴細胞內RNA和NDA或蛋白的合成，使抗體形成減少。⒉抑制巨噬細胞的吞噬功能，使巨噬細胞對HSV抗原的處理能力減弱，HSV能繼續(xù)繁殖。⒊毒害未成熟的T淋巴并封閉成熟T淋巴再循環(huán)，使血液中成熟T淋巴細胞大為減少，造成對HSV角膜炎治療具有決定意義的細胞免疫更大損害，解除了各種淋巴因子（包括巨噬噬細胞抑制因子、淋巴毒、干擾素等）對細胞內外病毒的坆擊能力，使HSV得以擴散繁殖，加重病情。⒋因局部免疫機制銷蝕可引起真菌或細菌的雙重感染。 ②損害角膜組織 ⒈局部點眼可使角膜膠原酶的活性增強4～5倍，故加快基質溶解，促使?jié)兿蚩v深擴大。⒉抑制角膜基質中纖維母細胞的再生，抑制膠原纖維及粘多糖的合成，因而妨礙潰瘍的修復。⒊長期局部應用還會成癮。角膜淺層損害后，基質性角膜炎、葡萄膜炎發(fā)生機會增多，甚至引起角膜軟化和穿孔。 ⑵皮質類固醇對本病的有利作用 ①由于抑制了組織胺和毒性溶液酶的釋放，因而減輕一系列炎癥反應及組織損害，也減少了角膜疤痕形成和血管新生，為角膜透明度的恢復創(chuàng)造有利條件。②由于抑制了基質層的抗原體反應，減輕基質水腫與浸潤，使基質炎癥反應過程明顯萎縮。 由此可見，皮質類固醇對本病具有明顯的兩面性，其應用必須嚴格堅持下述原則。 1)有上皮損害或潰瘍的病例禁用。 2)診斷不清的角膜疾病暫時不用。 3)必須同時配合抗病毒藥物應用。 4)以能控制炎癥的最低濃度、最少滴眼次數為原則。 5)治療中不能驟然停藥而是在炎癥控制后逐漸減量。 6)要隨時警惕因局部免疫機制銷蝕引起的真菌或細菌的雙重感染，酌情配合適當的抗生素及抗霉菌藥物點眼。 4.免疫促進劑的應用 應用免疫促進劑治療本病，是近幾年逐步發(fā)展起來的一種新的治療方法，目前尚處于試用階段。文獻報道應用的藥物左旋咪唑、擔子菌類多糖、干擾素及其誘生劑等。 ⑴左旋咪唑（levamisole） 左旋咪唑是四咪唑（tetramisole）的左旋光學異構體，系一種廣譜驅蟲藥，現經證明對細胞免疫有調節(jié)作用，其特點是：①能使受抑制的T淋廠細胞和吞噬細胞的的功能恢復至正常水平，但不會使之高于正常水平。②能使低下的細胞免疫指標上升。③恢復和增強遲緩型皮膚超敏反應。④促進多核白細胞，單核細胞的游走能力。左旋咪唑對抗體的影響很小或無影響。 實驗和臨床均證明對于上皮病例無效，而對慢性基質型的患者，確有較好的療效。加藤富子等采用間歇口服療法（一療程共6個月，前3個月內每周連服3天，每天150毫克，分3次服；后3個月隔周連服3天，用量同上）。治療27例基質型病例（治療前通過遲發(fā)型皮膚試驗，證明細胞免疫狀態(tài)明顯低于正常人）。服藥一療程后檢查，不但細胞免疫狀態(tài)有了顯著提高，而且臨床上有67%的患者視力提高。92%的患者角膜水腫得到改善，一年內復發(fā)率下降至17%（一般為30%左右）。我所自1979年以來，也采用上述方法治療基質患者，發(fā)現療效并不理想，一些病例在治療過程中仍有加重或復發(fā)現象。其原因可能與下面因素有關：①病例選擇。②其它藥物的干擾，如皮質類固醇及CC點眼都有進一步使局部細胞免疫狀態(tài)下降的可能。③治療不正規(guī)，未堅持按時服藥，或進一步尋找合理的用藥方法和劑量，是提高療法的關鍵。長期服用本劑，除少數病例在最初服用期間出現蕁麻疹樣皮疹、低熱或偶見白細胞減少外，無其它合并平。 ⑵擔子菌類多糖 從擔子菌類提取出來的多糖和左旋咪唑一樣，具有活化T細胞，激活免疫功能的效能。加藤富子等用云芝之糖（polysaccharoidk）治療13例基質型患者，方法是每日3克，分3次口服，連服3～14個月，治療3個月后，不但細胞免疫功能有明顯提高，而且有83.3%的患者視力得到改善，87.5%的患者角膜水腫得到改善，1年內的復發(fā)率下降到9%，其結果和左旋咪唑相近。近來該氏又采用香菇多糖（lentinan)治療實驗性家兔HSV性角膜基質炎，已收到較好的治療效果。 ⑶干擾素及其誘生劑 干擾素是一種蛋白質，是細胞受到病毒或其它微生物或非微生物的刺激后所產生的。國外采用干擾素治療本病已取得較好效果。Fadeeva等用雞胚尿囊干擾素和人白細胞干擾素局部點眼治療126例，結合取得12例治愈的好結果。Furer等用人白細胞干擾素局部點眼治療37例，也取得34例治愈的效果。特別值得注意的IDU治療無效的病人，改用干擾素仍然有效。近來研究干擾素與抗病毒藥物聯(lián)合應用取得了更高療效。De Koning采用人白細胞干擾素聯(lián)合F3T治療樹枝狀角膜炎，平均治療治愈天數為6.6天，而安慰劑聯(lián)合F3T治療組平均為11.3天，二者有顯著性差異。對于干擾素而短暫，加之毒性大，因此預防和治療本病的希望很少，但也有人（Guevra等）采用0.1%聚肌胞點眼治療本病獲得滿意療效的報告。 5.手術療法 重癥患者（深部潰瘍、基質壞死性角膜炎合并穿孔者）單獨依靠藥物及保守治療已很難奏效，采用手術的方法不但可縮短療程減少痛苦，還可達到較好的治療效果。手術包括結膜瓣遮蓋術、前房穿刺術、板層或穿透角膜移植術。 ⑴結膜瓣遮蓋術 本法不但對即將穿孔的病例直到預防和治療作用，而且對頑固的深部潰瘍也有一定的極積治療價值。遮蓋的結膜瓣作為一個良性的生物源刺激，不僅有利于創(chuàng)面的修復，還減少了創(chuàng)面與眼瞼的摩擦及外界的刺激。遮蓋的球結膜以越薄越好（不破裂為度），固定要牢靠。對已穿孔前房消失者，術后尚應加壓包括。術后病例對爾后角膜移植不利，故對有條件角膜移植術者應盡量不作結膜瓣遮蓋。 ⑵前房穿刺 本法僅適用于深基質型及角膜葡萄膜炎的患者，可清除房水中大量毒性物質和病毒顆粒，利于新的房水形成，賦與更大防御能力。方法：用Amsler針吸出房水0.2～0.5毫升，然后注入消毒空氣。宜間隔數天反復穿刺。術后數天即可見角膜基質水腫減輕，透明度增加，角膜內皮及基質壞死灶縮小。 ⑶角膜移植術 用角膜移植治療本病，從50年代起相繼有所報道，對其治療價值評價頗高，甚至認為是治療重癥病例的最好辦法。如Hogan先后報道27眼有25眼獲得治愈，只有4眼復發(fā)。Ormsby報道25眼均獲成功，無一例復發(fā)。Fine報告38眼有30眼能控制炎癥，只8眼復發(fā)。國內杜念祖等報告108眼，總成功率達到76.8%，其中重癥或穿孔者27眼，也有59.3%成功。我們近幾年來采用角膜移植的方法也挽救了不少業(yè)已陷入失明或處在十分危險情況的眼睛。 關于手術適應癥和手術方法，參看治療性角膜移植章節(jié)。 6.其它治療方法 ⑴親水軟性接觸鏡 主要用于營養(yǎng)障礙性角膜潰瘍和即易將穿孔的病例。可保護潰瘍創(chuàng)面，減少刺激，利于上皮再生。對于早期穿孔的病 例，尚具有閉塞傷口與夾板的作用。若同時進行抗病毒藥物點眼，由于它能吸收藥物，又提供了一種新的給藥方法。

①培養(yǎng)個人良好的衛(wèi)生習慣，隨時注意清潔，常用肥皂洗手，并保持干燥。避免用手揉眼睛。②流行期間應盡量避免到人多的公共場所。③流行期間應盡量避免到公共游泳池去游泳。④避免與病人握手及接觸病人使用過的毛巾、肥皂、寢具及門把、水龍頭等。⑤病人痊愈后，其用過的被子、毛巾應洗凈，并經太陽曝曬。