膽道先天性畸形

先天性膽道擴張癥是一種以膽管擴張和胰管_膽管匯合異常為特征的先天性疾病。但膽管擴張的程度有不同，而且胰管-膽管匯合形態(tài)亦無定式，以致此病有多種分類的方法。 共同通路的形態(tài)可分為擴張型，不擴張型和復雜型。 共同通路為何有粗細之分呢？除了不能排除因胰管結石或蛋白栓等因素引起的繼發(fā)性改變之外，可認為擴張型共同通路是在胚胎發(fā)育的過程中有膽管和胰管相互融合，經(jīng)膽管和胰管兩方面因素共同作用而形成的 而不擴張型共同通路則只由胰管構成。

CBA是兒童肝臟移植最常見適應證，約占兒童肝臟移植的50 % ，在一些較大的兒童肝移植中心，更可占到所有肝移植病例的60%以上。本病的病因至今仍不明確，一般認為與宮內(nèi)病毒感染，肝內(nèi)小膽管炎癥繼發(fā)梗阻及先天性膽道發(fā)育畸形有關。肝內(nèi)膽管、肝總管或膽總管可發(fā)生閉鎖或不發(fā)育，膽囊也可發(fā)生閉鎖或發(fā)育不良。CBA嬰兒中有25 %～30 %合并其它畸型：如環(huán)狀胰腺、先心病等。大多數(shù)病兒出生后一周內(nèi)大便均為黃色，1－2周之后才漸漸變白。說明膽道的閉鎖應該發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后。另外，在死胎及早產(chǎn)兒中未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持其先天性畸形的學說，而多傾向于炎癥的病因?qū)W說。根據(jù)肝外膽管閉鎖部位分為膽總管閉鎖、肝總管閉鎖、肝門區(qū)膽管閉鎖等3種類型。本病的發(fā)病率在歐美約1/20000，而日本為1/10000，東方人的發(fā)病率高于歐美白人。 CBA是新生兒梗阻性黃疸最常見的病因。最常見癥狀是新生兒生理性黃疸之后的持續(xù)性黃疸。黃疸一般在出生后1－2周出現(xiàn)，亦可遲至3－4周。開始1－2月嬰兒的發(fā)育尚正常，接著發(fā)育遲緩或病變逐漸加重，隨著黃疸的加深，出現(xiàn)茶色尿和陶土便，嚴重病例由于腸粘膜上皮細胞可滲出膽紅素，而使灰白色糞便外表染成淺黃色。至晚期淚液、唾液也呈明顯黃色。肝臟明顯增大可達臍下，超越腹中線。幾乎所有病例均有脾臟腫大。且可出現(xiàn)腹部膨脹、腹水和腹部靜脈曲張，無有效治療多在6個月左右死于肝功能衰竭。早期病兒食欲尚可，營養(yǎng)狀況大都尚好；晚期由于脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，性質(zhì)逐漸虛弱，可發(fā)維生素A、D、K缺乏而引起干眼病、佝僂病及出血傾向。 行B超檢查可探及肝臟增大，見不到正常的左右肝管及膽總管，往往探不到膽囊或僅為萎隨的膽囊，但如探得膽囊也不能完全除外膽道閉鎖。因術中探查膽囊內(nèi)往往為灰白色透明的液體而非膽汁。實驗室檢查中血清直接膽紅素及堿性磷酸酶持續(xù)增高。早期肝功能正常，晚期有異常改變。尿膽紅素陽性，尿膽元陰性。有條件可做核素99m锝－IDA（乙酰苯胺亞胺二醋酸）顯像，靜注示蹤劑6小時內(nèi)，腸道不出現(xiàn)放射性濃集支持本病診斷。 CBA患者在60年代以前幾乎全部死亡，近30余年來自日本學者Kasai提出肝門部肝腸吻合術（即Kasai術）后，使得過去“不能手術治療型”的患兒獲得生存希望。對于膽道閉鎖患兒，一旦診斷明確一般爭取在2個月內(nèi)即行Kasai術，此時手術成功率高，出生4個月后手術效果不佳。其中20 %～30 %術后可正常生長發(fā)育；1/ 3患兒癥狀可得到緩解，血清膽紅素可逐漸至正常水平，但術后復發(fā)性膽管炎導致的肝硬化和門脈高壓影響了其遠期療效；還有部分患兒即使建立有效的膽汁引流，亦不能阻止肝內(nèi)纖維化進程，其5年內(nèi)死亡率為90 %。 對于CBA患兒，現(xiàn)多數(shù)肝臟移植中心建議先行Kasai術。對Kasai術后病情無改善或治療太晚但繼續(xù)存活的嬰兒，兒童肝臟移植可為其提供有效的治療手段，是唯一救命的手術。親屬活體供肝移植是該類病人的理想術式，很好地解決了兒童肝移植供肝來源和配型的問題，而且移植效果好。一般在年齡大于1周歲、體重在10 kg 以上時進行手術比較理想。若Kasai 術后出現(xiàn)復發(fā)性膽管炎、肝硬化及門脈高壓癥的患兒，應在2～5歲盡早進行移植，否則等到全身情況太差時會影響肝臟移植療效，肝移植術后5年生存率可達68%-95%。Srinivasan 等報道CBA病人常合并有腔靜脈的畸形，移植術中血管吻合困難而且術后并發(fā)癥較多，采用髂血管重建下腔靜脈可以收到較好的移植效果，這種手術方式不僅可以避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，而且代表了活體部分肝移植的一個新方向。

膽道閉鎖是指妊娠末期、出生時或出生后肝外膽管的一部分或全部發(fā)生閉塞，膽汁不能向腸道排泄的1種疾病。亞洲人的發(fā)病率高于歐美白人。多數(shù)患兒出生后1周內(nèi)大便為黃色，2周后才漸漸變白，說明膽道閉鎖發(fā)生在胎兒膽汁分泌之后；另外，在死胎及早產(chǎn)兒未發(fā)現(xiàn)過膽道閉鎖。這些證據(jù)都不支持先天性畸形學說。根據(jù)目前的研究，膽道閉鎖的發(fā)生有幾種學說：(1)某些基因的先天性異常，如MDR3、Inversin基因突變，引起胚胎期膽道的管道化過程停止發(fā)生膽道閉鎖。(2)病毒感染學說，這是目前研究最多，也是普遍認為膽道閉鎖的主要原因之一。(3)炎癥和免疫調(diào)控失調(diào)學說，可繼發(fā)于病毒感染。

先天性膽道閉鎖/新生兒膽道閉鎖的治療方法和術后恢復屠振華@17cure1.概述 先天性膽道閉鎖（又稱為新生兒膽道閉鎖）是由于新生兒先天性的膽道生長發(fā)育缺陷引起的局部或大范圍的膽道引流不暢，導致嚴重的阻塞性黃疸，進而影響新生兒的生長發(fā)育，甚至危及生命的嚴重的先天性疾病2.診斷和治療 先天性膽道閉鎖的診斷和治療流程是：膽道造影確診膽道閉鎖的范圍和類型->有條件即行葛西手術->如無葛西手術條件或葛西術后恢復不佳，應盡早行 肝移植。3.藥物治療 對于確診的先天性膽道閉鎖而言，藥物治療并非是行之有效的治療方案，但可以作為輔助4.術后恢復 總體來說小兒肝移植的恢復是不錯的，在第四屆全國移植運動會上，浙江大學的幾位小肝友即獲得了多枚金牌，其中不乏因糖原累積癥和先天性膽道閉鎖行親體肝移植后康復的患兒

現(xiàn)有的實驗方法較多，但特異性均差。膽道閉鎖時，血清總膽紅素增高，一分鐘膽紅素的比例亦相應增高。鹼性磷酸酶的異常高值對診斷有參考價值。Υ-谷氨酰轉(zhuǎn)酶 高峰值高于300IU/L，呈持續(xù)性高水平或迅速增高狀態(tài)。5′核苷酸酶在膽管增生越顯著時水平越高，測定值>25IU/L，紅細胞過氧化氫溶血試驗方法較為復雜，若溶血在80%以上者則屬陽性。甲胎蛋白高峰值低于40μg/ml，其他常規(guī)肝功能檢查的結果均無鑒別意義。 對于黃疸的發(fā)病過程、糞便的色澤變化、腹部的理學檢查，應作追跡觀察，進行綜合分析。目前認為下列檢查有一定的診斷價值。 (一)血清膽紅素的動態(tài)觀察 每周測定血清膽紅素，如膽紅素量曲線隨病程趨向下降，則可能是肝炎;若持續(xù)上升，提示為膽道閉鎖。但重型肝炎并伴有肝外膽道阻塞時，亦可表現(xiàn)為持續(xù)上升，此時則鑒別困難。 (二)超聲顯象檢查 若未見膽囊或見有小膽囊(1.5cm以下)，則疑為膽道閉鎖。若見有正常膽囊存在，則支持肝炎。如能看出肝內(nèi)膽管的分布形態(tài)，則更能幫助診斷。 (三)99mTc-diethyl iminodiacetic acid(DIDA)排泄試驗 近年已取代131碘標記玫瑰紅排泄試驗，有較高的肝細胞提取率(48%～56%)，優(yōu)于其他物品。可診斷由于結構異常所致的膽道部分性梗阻。如膽總管囊腫或肝外膽管狹窄，發(fā)生完全梗阻時，則掃描不見腸道顯影，可作為重癥肝內(nèi)膽汁郁積的鑒別。在膽道閉鎖早期時，肝細胞功能良好，5分鐘顯現(xiàn)肝影，但以后未見膽道顯影，甚至24小時后亦未見腸道顯影。當新生兒肝炎時，雖然肝細胞功能較差，但肝外膽道通暢，因而腸道顯影。 (四)脂蛋白-X(Lp-x)定量測定 脂蛋白-X是一種低密度脂蛋白，在膽道梗阻時升高。據(jù)研究所有膽道閉鎖病例均顯升高，且在日齡很小時已呈陽性，新生兒肝炎病例早期呈陰性，但隨日齡增長也可轉(zhuǎn)為陽性。若出生已超過4周而Lp-X陰性，可除外膽道閉鎖;如>500mg/dl，則膽道閉鎖可能性大。亦可服用消膽胺4g/天，共2～3周，比較用藥前后的指標，如含量下降則支持新生兒肝炎綜合征的診斷，若繼續(xù)上升則有膽道閉鎖可能。 (五)膽汁酸定量測定 最近應用于血紙片血清總膽汁酸定量法，膽道閉鎖時血清總膽汁酸為107～294μmol/L，一般認為達100μmol/L都屬郁膽，同年齡無黃疸對照組僅為5～33μmol/L，平均為18μmol/L，故有診斷價值。尿內(nèi)膽汁酸亦為早期篩選手段，膽道閉鎖時尿總膽汁酸平均為 19.93±7.53μmol/L，而對照組為1.60±0.16μmol/L，較正常兒大10倍。 (六)膽道造影檢查 ERCP已應用于早期鑒別診斷，造影發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖有以下情況：①僅胰管顯影;②有時可發(fā)現(xiàn)胰膽管合流異常，胰管與膽管均能顯影，但肝內(nèi)膽管不顯影，提示肝內(nèi)型閉鎖。新生兒肝炎綜合征有下列征象：①胰膽管均顯影正常;②膽總管顯影，但較細。 (七)肝穿刺病理組織學檢查 一般主張作肝穿刺活檢，或經(jīng)皮肝穿刺造影及活檢。新生兒肝炎的特征是小葉結構排列不整齊、肝細胞壞死、巨細胞性變和門脈炎癥。膽道閉鎖的主要表現(xiàn)為膽小管明顯增生和膽汁栓塞、門脈區(qū)域周圍纖維化，但有的標本亦可見到多核巨細胞。因此，肝活檢有時能發(fā)生診斷困難，甚至錯誤，有10～15%病例不能憑此作出正確診斷。 總之，在生后1個月時，一旦高度懷疑為膽道閉鎖，就應進行多種的鑒別診斷方法，如臨床、實驗室、超聲、放射和組織切片等，外科探查也應考慮。對病程已接近2個月而診斷依然不明者，應作右上腹切口探查，通過最小的操作而獲得肝組織標本和膽道造影。如發(fā)現(xiàn)膽囊，作穿刺得正常膽汁，提示近測膽管系統(tǒng)未閉塞，術中造影確定遠端膽管系統(tǒng)。假如肝外膽管未閉寒，則作切取活檢或穿刺活檢，取自兩個肝葉以利診斷。如遇小而萎陷的膽囊得白色膽汁時仍應試作膽道造影，因新生兒肝炎伴嚴重肝內(nèi)膽汁郁積或肝內(nèi)膽管缺如，均可見到癟縮的膽囊。如造影顯示肝外膽管細小和發(fā)育不良，但是通暢，則作活檢后結束手術。假如膽囊閉鎖或缺如，則解剖肝門區(qū)組織進行肝門腸管吻合術。 膽道閉鎖的典型病例，嬰兒為足月產(chǎn)，在生后1～2周時往往被家長和醫(yī)生視作正常嬰兒，大多數(shù)并無異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生后2～3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現(xiàn)于生后最初幾天，當時誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃、米色，以后成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時，偶可略現(xiàn)淡黃色，這是因膽色素在血液和其它器官內(nèi)濃度增高而少量膽色素經(jīng)腸粘膜進入腸腔摻入糞便所致。尿色較深，將尿布染成黃色。黃疸出現(xiàn)后，通常不消退，且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因搔癢而有抓痕，有時可出現(xiàn)脂瘤性纖維瘤，但不常見。個別病例可發(fā)生杵狀指，或伴有紫紺。肝臟腫大，質(zhì)地堅硬。脾臟在早期很少捫及，如在最初幾周內(nèi)捫及腫大的脾臟，可能是肝內(nèi)原因，隨著疾病的發(fā)展而產(chǎn)生門靜脈高壓癥。 在疾病初期，嬰兒全身情況尚屬良好，但有不同程度的營養(yǎng)不良，身長和體重不足。時常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安，此興奮狀況可能與血清膽汁酸增加有關。疾病后期可出現(xiàn)各種脂溶性維生素缺乏現(xiàn)象，維生素D缺乏可伴發(fā)佝僂病串珠和闊大的骨骺。由于血液動力學狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低，在心前區(qū)和肺野可聽到高排心臟雜音。