膽系疾病

?有的朋友查體時檢查肝膽彩超，經(jīng)常會有這樣的結(jié)論“膽囊息肉樣病變”，當(dāng)看到這樣的結(jié)果時，好多朋友就很緊張，不知道這到底是什么情況，那么今天我們就聊一聊這個“膽囊息肉樣病變”。首先，膽囊息肉樣病變在肝膽外科門診那幾乎是每天都有不少，因此它其實是一個常見的膽囊疾病，您不要過于擔(dān)心。一、概念膽囊息肉樣病變是指來源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，它是術(shù)前形態(tài)學(xué)和影像學(xué)診斷的概念。從病理學(xué)的角度主要包括膽囊息肉和膽囊腺瘤兩種。前者也就是我們通暢所說的膽囊息肉，它是非腫瘤性息肉，包括如膽固醇性息肉、炎性息肉和膽囊腺肌增生癥等，其中以膽固醇性息肉多見。膽固醇息肉是由于體內(nèi)過多的膽固醇析出后沉積在膽囊黏膜上，向腔內(nèi)形成的小隆起樣病變，一般有蒂，基底較窄。而膽囊腺瘤則為腫瘤性息肉，可以惡變，被認(rèn)為是癌前病變。因此膽囊息肉和膽囊息肉樣病變不是一個概念，后者更為廣泛。二、發(fā)病原因目前尚不清楚，一般認(rèn)為該病的發(fā)生可能與慢性炎癥、遺傳因素、膽囊發(fā)育異常、膽囊功能異常及飲食方式等有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)大多數(shù)情況下本病不會引起明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者都是在體檢的時候檢查肝膽彩超發(fā)現(xiàn)的，極少數(shù)病人可表現(xiàn)為右上腹部或上腹不適、惡心、嘔吐、食欲減退，可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部，伴有向右肩背放射等。四、診斷首選肝膽彩超，多數(shù)情況下超聲表現(xiàn)為膽囊壁單發(fā)或多發(fā)等回聲或高回聲小結(jié)節(jié)，直徑一般較小，常不超過10mm，其后無聲影，不隨體位改變而移動，并且超聲可以初步評估病變的大小、有無蒂、基底情況以及血流信號等。對于病變較大，傾向于其惡變者，則需要強(qiáng)化CT或MRI來進(jìn)一步評估。當(dāng)然確切的診斷要依靠病理來鑒別。五、治療原則1、對于沒有癥狀，多發(fā)的息肉樣病變并且直徑小于1cm者，暫不需要手術(shù)，可繼續(xù)觀察，病變較小者，一般可6個月復(fù)查一次，對于已經(jīng)達(dá)到8-9mm者，可考慮3個月復(fù)查一次。2、外科手術(shù)指征：①有癥狀者。由于膽囊息肉多無明顯癥狀，對于有癥狀者需要先排除精神因素、胃腸道病變、胰腺等其它疾病。②病變直徑大于1cm者，尤其是單發(fā)、蒂短、基底寬、有血流信號者。③膽囊頸部息肉，影響膽囊排空者。④合并膽囊結(jié)石者。⑤合并膽囊膽囊炎、膽囊壁明顯增厚者。⑥隨訪觀察過程中如果息肉在短時間內(nèi)增長比較迅速，也建議積極手術(shù)治療。目前標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，具有創(chuàng)傷小，疼痛輕、疤痕小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。切除的膽囊都應(yīng)做病理檢查。對于惡性者，要做淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大切除。3、膽囊息肉樣病變無有效藥物治療。六、預(yù)防雖然膽囊息肉樣病變的病因并不清楚，但在我們生活中如果加以注意，可以一定程度上降低風(fēng)險。?1、規(guī)律均衡飲食，避免不吃早餐，避免長期油膩飲食、高膽固醇飲食、飲酒等。2、適當(dāng)運(yùn)動。3、保持心情舒暢，避免長期情緒不佳。

膽囊十二指腸瘺是膽囊與十二指腸之間形成的病理性通道，是膽系疾病少見并發(fā)癥之一，是膽道內(nèi)瘺中最多見的一種，相關(guān)文獻(xiàn)報道膽囊十二指腸內(nèi)瘺占膽道內(nèi)瘺70%-95%，可發(fā)生在膽囊管及膽囊頸部、體部、底部與十二指腸之間，主要發(fā)生在膽囊底部與十二指腸第一段之間。病因及發(fā)病機(jī)制?膽囊十二指腸瘺最常見病因為長期反復(fù)發(fā)作的結(jié)石性膽囊炎、膽管炎，研究表明，有90%的膽道內(nèi)瘺來自于膽石癥，且多發(fā)于慢性膽囊炎的病情進(jìn)展中。另外十二指腸惡性腫瘤或潰瘍亦可成為膽囊十二指腸瘺形成的因素。膽囊十二指腸瘺的形成機(jī)制為膽囊急慢性炎癥發(fā)作時，反復(fù)的炎癥導(dǎo)致膽囊與十二指腸緊密粘連，膽囊結(jié)石的存在會導(dǎo)致膽囊內(nèi)膽汁排出受阻，從而導(dǎo)致膽囊充盈，膽囊壁淤血水腫，又由于膽囊內(nèi)結(jié)石直接壓迫摩擦膽囊壁，導(dǎo)致膽囊壁壞疽穿孔，膽囊急慢性炎癥發(fā)作時，反復(fù)的炎癥導(dǎo)致膽囊與十二指腸緊密粘連，穿孔可累及十二指腸壁，導(dǎo)致十二指腸穿孔，與膽囊穿孔之間形成通道，因炎癥存在，兩穿孔間通道纖維滲出纏繞通道，最終形成膽囊十二指腸內(nèi)瘺形成。膽囊十二指腸瘺在臨床上較少見，其為膽系疾病少見并發(fā)癥之一，其發(fā)病率占膽系疾病的0.5%-1.9%，多見于老年女性，好發(fā)年齡為40-70歲。臨床表現(xiàn)?膽囊十二指腸瘺臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，通常缺乏特殊性癥狀和體征，多為膽石癥、膽囊炎等膽系疾病癥狀所覆蓋，多有膽道疾病及十二指腸潰瘍或胃潰瘍類似的癥狀。多數(shù)患者常表現(xiàn)為夜間或進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹部疼痛不適，伴惡心、嘔吐或黃疸，亦有患者表現(xiàn)出腹痛、黃疸、發(fā)熱三聯(lián)癥狀。診斷膽囊十二指腸瘺患者既往病史可了解到該類患者通常具有一個共同特點(diǎn)即均有反復(fù)發(fā)作的急慢性膽囊炎或者膽道感染病史，病程較長。對于其診斷，臨床上并無明確標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)檢查提示膽囊萎縮、膽囊積氣甚至發(fā)現(xiàn)膽囊與十二指腸之間不清晰結(jié)構(gòu)時，應(yīng)考慮膽囊十二指腸瘺存在的可能。⑴腹部彩超：能發(fā)現(xiàn)膽囊不同程度萎縮，或提示膽囊、膽管積氣。并且B超檢查具有快速便捷、安全無創(chuàng)、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選。?⑵腹部CT：①清晰地顯示膽囊陽性結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊壁與十二指腸分辨不清；②可發(fā)現(xiàn)膽囊和（或）膽管內(nèi)積氣；③可清晰顯示腸道內(nèi)高密度結(jié)石影；④高分辨率掃描有可能直接顯示其瘺口的存在。CT為診斷膽囊十二指腸瘺較可靠的方法，?？勺鳛樾g(shù)前評估。⑶口服胃腸道造影劑超聲造影：口服胃腸道造影劑后動態(tài)觀察，可見患者十二指腸內(nèi)造影劑經(jīng)瘺口進(jìn)入膽囊。其檢測可觀察到動態(tài)變化，敏感性較高。?⑷ERCP或胃鏡檢查：內(nèi)鏡下可觀察到十二指腸壁上非十二指腸乳頭處另有開口。只是該兩種檢查不能顯示膽囊周圍結(jié)構(gòu)，操作較復(fù)雜且為有創(chuàng)檢查，可作為輔助方法。?⑸經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：若患者原有疾病需行經(jīng)皮肝穿刺膽管以引流膽汁或膽囊減壓，可行經(jīng)穿刺管造影檢查，提示膽囊與十二指腸間顯影通道。因PTC為有創(chuàng)操作，且并發(fā)癥較多，不宜為了行造影檢查而專門去做經(jīng)皮肝穿刺。治療?膽囊十二指腸瘺為膽系疾病較嚴(yán)重并發(fā)癥，很少有自愈情況，并且時間拖延越長，后期并發(fā)癥就會越多，膽道感染甚至癌變可能性增高，故術(shù)前確診膽囊十二指腸瘺存在時，不管是否有明顯臨床表現(xiàn)，條件允許情況下均應(yīng)以手術(shù)治療作為首選。不同患者，其內(nèi)瘺發(fā)生的位置及瘺周圍情況不同，則具體手術(shù)方式的選擇也會不同，因此對于膽囊十二指腸瘺患者的手術(shù)方式的選擇應(yīng)遵循個體化原則，以降低術(shù)后膽漏、腸漏等并發(fā)癥的發(fā)病率。本文選自：胡紹霖等，膽囊十二指腸瘺臨床診治分析。原文鏈接地址；膽囊十二指腸瘺臨床診治分析(wanfangdata.com.cn).