膽道蛔蟲病

膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲病中最嚴重的一種并發(fā)癥，多見于6～8歲學齡兒童、農民和晚期孕婦，是由于各種原因引起的腸道蛔蟲運動較于活躍后鉆入膽道而出現(xiàn)的急性上腹痛或膽道感染。發(fā)作時病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治療措施跟不上，晚期病人可出現(xiàn)不同程度的脫水和酸中毒，甚至危及生命。病因蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅蟲不當、手術刺激等，均可激惹蟲體異?；顒樱细Z膽道。加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習性，在膽管炎、膽囊結石及括約肌松弛等情況下更易引起成蟲鉆膽。臨床表現(xiàn)1.腹痛蛔蟲鉆入膽道后刺激膽總管的壺腹部括約肌，使之產生痙攣性收縮，因此患者出現(xiàn)劍突下突發(fā)性劇烈絞痛、疼痛持續(xù)時間不等，而疼痛過后可如常人?；颊吒雇吹某潭群腕w征不相符，常常腹痛劇烈，但體征輕微。發(fā)病初期腹部喜按，但隨著膽道炎癥的發(fā)生而出現(xiàn)拒按。2.惡心、嘔吐嘔吐物多為胃內容物，可含膽汁，也有可能吐出蛔蟲。據(jù)報道嘔吐出的蛔蟲可多達數(shù)十條甚至上百條之多，小兒由于咽喉反射敏感性較差，可從鼻腔中爬出蛔蟲。3.寒戰(zhàn)、發(fā)熱膽道蛔蟲患者的體溫多在正常范圍之內，當合并感染時，患者可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，但體溫的上升與腹痛的程度不成比例?；紫x鉆入膽道引起膽管炎，除非蟲體退出膽道，炎癥緩解，體溫多不會自退。4.黃疸單純的膽道蛔蟲因蟲體表面光滑，不易形成完全性膽道梗阻。但蛔蟲鉆入膽道后，若蛔蟲的數(shù)量多、蛔蟲死在膽道內，或反復發(fā)作的膽道蛔蟲引起膽管炎時，可引起膽道梗阻，在梗阻后24～48小時可出現(xiàn)黃疸?；颊哌€可出現(xiàn)肝大。超聲表現(xiàn)1.肝外膽管，特別為膽總管擴張明顯，這是膽道蛔蟲病的明顯聲像特征。2.擴張的膽管內有數(shù)毫米寬的“雙線”狀長條形的平行強回聲帶，又稱“通心粉征”，形態(tài)自然，邊緣光滑，前端圓鈍，光帶中間可見暗區(qū)，是蛔蟲的假體腔。3.超聲探測到蟲體在膽管內移動是具有診斷意義的特異性表現(xiàn)。4.肝內膽道蛔蟲，可見肝內膽管明顯擴張，可見平行條狀強回聲帶，活蟲可見蠕動。5.膽囊內蛔蟲，可見彎曲狀條狀平行強回聲帶。治療預防治療本病的治療原則是解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅蟲、控制感染和糾正水、電解質失調。除非出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，大多數(shù)患者可采用非手術治療。預防1.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前便后洗手。膽道蛔蟲癥來源于腸道有蛔蟲的病人，而腸蛔蟲病是一種傳染病，傳染源是蛔蟲病人或帶蟲者，感染性蟲卵通過口腔吞入腸道而成為帶蟲者。所以只有把好傳染源，切斷傳播途徑才能徹底根除腸道蛔蟲的發(fā)生。2.腸道有蛔蟲的病人，在進行驅蟲治療時，用藥劑量要足，以徹底殺死，否則因蛔蟲輕度中毒而運動活躍，到處亂竄，極有可能鉆入膽道而發(fā)生膽道蛔蟲癥。文章 |李芳排版 | 曹鑫審核 | 陳惠莉

蛔蟲病是由于蛔蟲寄生于人體所致。蛔蟲有雌雄之分，雌蟲較大，體內含蟲卵達2000多萬個，每天產卵約20萬，蟲卵又分受精卵和非受精卵，僅受精卵發(fā)育成傳染性蟲卵，蛔蟲卵耐干燥和寒冷，對一般消毒劑不敏感。受精卵隨大便排出，若溫度在22~24℃，濕度合適，25~26天后即有感染性。感染性蟲卵在濕土內可活1~5年?；紫x無中間宿主，感染性蟲卵經(jīng)口吞入人體后，大部分被胃酸殺死，少數(shù)進入小腸，脫殼后的幼蟲通過腸壁微血管到肺內發(fā)育再順支氣管上行被吞下，經(jīng)胃達小腸發(fā)育為成蟲，自吞食感染性蟲卵到成蟲產卵約需2個月左右，蛔蟲在人體內生存期約1~2年。腸道蛔蟲感染者和病人是傳染源，感染性蟲卵經(jīng)口吞入是主要傳播途徑，生食未洗凈的蔬菜、瓜果、鹽水泡菜等是重要的受染原因，污染的手指、玩具也易將蟲卵帶入口中，人對蛔蟲易感，兒童感染率最高，農村感染率高于城市，無明顯季節(jié)性。成蟲自宿主的小腸食糜吸取營養(yǎng)，并分泌消化酶消化、溶解附著處和附近的腸粘膜，大量蛔蟲寄生可影響宿主的消化吸收功能，主要引起食物中蛋白質的消化吸收障礙，嚴重可出現(xiàn)發(fā)育、營養(yǎng)障礙。幼蟲移行至肺部時可致肺炎。成蟲可致小兒腹痛，上腹部和臍周痛，反復發(fā)作，持續(xù)不定，還可有異食癖、惡心、嘔吐、輕度腹瀉或便秘、營養(yǎng)不良、智能障礙及貧血，嚴重者可出現(xiàn)蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲病等嚴重并發(fā)癥，定期查治、講究個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生是預防的關鍵。

湖南54歲男子肝內取出251克結石 罪魁禍首竟是兒時未驅干凈的蛔蟲 湖南省人民醫(yī)院 08-06 18:09 近日，湖南常寧男子齊忠良的肝內取出半斤結石，而罪魁禍首竟是蛔蟲！據(jù)悉，54歲的齊忠良曾在七八歲時就患過膽道蛔蟲，不僅嘔出死的蛔蟲，吃了驅蟲藥后還拉出大量活的蛔蟲。 由于膽結石，齊忠良在8年前做了開腹手術切除膽囊；6年前又做了腹腔鏡膽道探查手術。2018年7月初，齊忠良出現(xiàn)發(fā)熱和右上腹、肩背部疼痛，輸液后有所緩解，半個月后復發(fā)，在當?shù)蒯t(yī)院做B超發(fā)現(xiàn)“肝內膽管結石”。由于病情較重，于7月19日轉往長沙，住進湖南省人民醫(yī)院膽道外二科病房。 入院完善相關檢查后，齊忠良被診斷為“肝膽管結石、膽道梗阻、膽源性肝硬化、右后葉膽管狹窄”。 從CT片上可以看到，他的整個肝臟布滿結石，最大的石頭直徑有50mm；同時左肝肥大、右肝萎縮，肝內膽管極度擴張——原本直徑只有5～6mm的膽管，最粗直徑竟然達到30mm。不僅如此，齊忠良的膽管先天變異——右肝管缺如，右后葉膽管開口在左肝管上。如果不及時手術，病情進一步發(fā)展，將導致膽道休克、肝昏迷、肝衰竭，危及生命。 在反復討論病情、制訂周密的手術方案后，7月24日，膽道外二科陳晨副主任醫(yī)師為患者施行手術。由于患者曾經(jīng)做過手術，腹腔內粘連嚴重；經(jīng)歷過膽囊次全切手術，導致膽囊分離困難；右肝管狹窄，常規(guī)途徑（肝圓韌帶途徑、膽囊床途徑）無法進入肝臟。 在此情況下，手術團隊只得另辟蹊徑，采用膽管高位切開、肝門膽管成形、盆式內引流術，結合硬質膽道內鏡鈥激光碎石，解除肝門部膽管的狹窄，重建新的膽管流出通道，充分取出結石。經(jīng)過近10個小時的手術，最終取出251g結石，創(chuàng)下近年醫(yī)院肝膽管結石手術重量之最。 “過去，我國農村生產、生活條件較差，膽道蛔蟲發(fā)病率很高”，陳晨教授介紹，導致齊忠良肝膽管結石的罪魁禍首就是“膽道蛔蟲病”。此病在上世紀六七十年代多發(fā)，與當時的農村生活條件和衛(wèi)生習慣較差有著密不可分的關系，因此被稱為“窮病”。 蛔蟲成蟲通常寄生于人體的小腸中下段，因其喜歡昏暗、偏堿性的環(huán)境，尤其喜歡鉆孔，所以在人體內游走。尤其在受到驅蟲藥或其他方式的激惹后，蛔蟲會極力上鉆，進入膽總管。時間久了，經(jīng)過醫(yī)學治療，蛔蟲被殺死，但蛔蟲尸體的碎片、角皮、蟲卵等逐漸堆積，最終在肝膽管內形成結石。 陳晨教授提醒，不明原因的上腹疼痛要及時就醫(yī)；在兒童期進行驅蟲時，應遵循醫(yī)囑用藥，因為有些藥物在驅蟲時，可能會在未殺死蛔蟲的情況下激惹蛔蟲，致使它們上鉆游離，進入膽道，從而引發(fā)其他疾病。 陳晨副主任醫(yī)師

成人膽道蛔蟲均宜得內鏡治療【方法介紹】1、將十二指腸鏡插入十二指腸，找到乳頭，如蛔蟲已嵌頓，可直接取出。2、如蛔蟲已進入膽管內根據(jù)情況決定是否行EST。3、將取石籃入膽管內進行盲取，或注入影劑，在X 線引導下網(wǎng)籃撈取，一般成功率在95%以上。4、如果取蟲失敗，則從導管注入氧氣100ml,膽管內蛔蟲可在24小時內排出。5、術后適當應用抗生素，并同時予腸道驅出治療。本文系楊玉龍醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。

一、概述 膽道蛔蟲癥是腸道蛔蟲病的一種最嚴重并發(fā)癥。多見于6～8歲學齡兒童、農民和晚期孕婦。它是由各種原因引起的腸道蛔蟲運動活躍，并鉆入膽道而出現(xiàn)的急性上腹痛或膽道感染。發(fā)作時病人疼痛難以忍受，大哭大叫，十分痛苦。若治療措施跟不上，晚期病人可出現(xiàn)不同程度的脫水和酸中毒，甚至危及生命。二、病因病理 蛔蟲成蟲寄生于小腸中下段，當人體全身及消化道功能紊亂，如高熱、腹瀉、饑餓、胃酸度降低、飲食不節(jié)、驅蟲不當、手術刺激等，均可激惹蟲體異?；顒樱细Z膽道；加之蛔蟲有喜堿厭酸、有鉆孔習性，在膽管炎、結石及括約肌松弛等更易引起成蟲鉆膽。竄入膽道者80％在膽管內，可為1～100余條?；紫x進入膽道后，其機械刺激，引起括約肌強烈痙攣收縮，出現(xiàn)膽絞痛，尤其部分鉆入者，刺激癥狀更頻發(fā)，在其完全進入膽道或自行退出，癥狀可緩解或消失。進入膽道的蛔蟲大多數(shù)死在膽道內，其尸體碎片、角皮、蟲卵將成為以后結石的核心?；紫x鉆入膽道所引起的膽管阻塞是不完全的，故甚少發(fā)生黃疸，主要是蛔蟲帶入的細菌導致膽管炎癥，且可引起急性重癥膽管炎、肝膿腫、膈下膿腫、膽汁性腹膜炎、急性胰腺炎、膽道出血、中毒性休克，以至死亡。三、臨床表現(xiàn) 多有不當驅蛔蟲史或有全身及消化道紊亂史，曾有便、吐蛔蟲史。本病初發(fā)時劇烈腹痛與體征不成比例，出現(xiàn)并發(fā)癥時則癥狀體征復雜，應仔細分析。㈠癥狀 1．腹痛常為突然發(fā)作的劍突下鉆頂樣劇烈絞痛，病人面色蒼白、坐臥不寧、大汗淋漓、彎腰捧腹、哭喊不止、十分痛苦；腹部絞痛時可向右肩背部放射，但也可突然緩解。腹痛多為陣發(fā)性、間歇發(fā)作，持續(xù)時間長短不一，疼痛過后，可如常人安靜或戲耍，或精神萎糜。這種癥狀是膽道蛔蟲病的特點，有助診斷。絞痛常因蟲體嵌頓于括約肌處或多數(shù)成蟲絡繹不絕進入膽道所致，甚至絞痛頻頻發(fā)作、難以緩解。當括約肌疲勞、松弛、蛔蟲全部進入膽道或退出膽道，暫時靜止時，癥狀可暫時緩解。出現(xiàn)膽道感染時，則腹痛持續(xù)。當合并肝膿腫時，可有肝區(qū)、腰背部脹痛。合并急性胰腺炎時，腹痛可擴展到上腹中部、左上腹及腰背部。若蛔蟲致膽道穿孔，可出現(xiàn)全腹持續(xù)劇烈腹痛及腹膜刺激征。當蛔蟲引起膽道出血時，可有上腹爆炸性疼痛、輕度黃疸和上消化道大出血三聯(lián)征。膽道感染嚴重時，可出現(xiàn)敗血癥等。 2．惡心嘔吐常有發(fā)生，多在絞痛時，相伴發(fā)生，吐出物中可含膽汁或黃染蛔蟲。有的為“干嘔”，病人不能正常進食。 3．全身癥狀早期無明顯發(fā)冷發(fā)熱，當并發(fā)急性化膿性膽管炎、膽囊炎時可有發(fā)冷、發(fā)熱和黃疸。如并發(fā)肝膿腫、膈下感染、敗血癥等，則出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，甚至中毒性休克等。㈡體征 早期雖然上腹絞痛，但腹軟或僅上腹深在輕微壓痛，無肌緊張，與其他急腹癥顯著不同。晚期如出現(xiàn)肝、膽化膿性感染、腹膜炎，可有腹膜刺激征：腹部壓痛、反跳痛和肌緊張?；蚩捎|及腫大而有壓痛的肝臟、膽囊等。由于膽道蛔蟲堵塞或膽石并存，或肝臟中毒性損害，可有不同程度的黃疸。㈢化驗檢查 早期白細胞及中性白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高，當出現(xiàn)合并癥時則顯著增高，嗜酸白細胞多增高。嘔吐物、十二指腸引流液、膽汁或糞便中可查見蛔蟲蟲卵。合并胰腺炎時，血、尿液粉酶可升高。敗血癥時，血培養(yǎng)可為陽性。后期可有肝功損害和繼發(fā)性貧血。四、鑒別診斷 根據(jù)有不良驅蟲等病史，和上腹陣發(fā)性絞痛而檢查僅有上腹偏右輕微壓痛、并無肌緊張的“癥征不符”的特點，結合嘔吐物中有黃染或有環(huán)形壓痕的蛔蟲，多可作出診斷。對可疑、不典型病例，可作如下檢查：①十二指腸引流液鏡檢查有無蟲卵；②鋇餐檢查可能見到十二指腸內蛔蟲陰影，且此透明影指向十二指腸乳頭處；靜脈膽道造影，可發(fā)現(xiàn)膽管內有蟲體條狀影；③B型超聲波可見膽道內典型的蛔蟲聲像圖等。均可確診。如有并發(fā)癥，則應與膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結石、腸痙攣等鑒別，對上述諸病之鑒別，只要仔細詢問膽道蛔蟲病早期的“癥征不符”的特點和絞痛忽起忽止，止后若無其事的特征，雖因并發(fā)癥的出現(xiàn)而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。五、治療 采用中西醫(yī)結合非手術療法多可治愈，僅少數(shù)伴有嚴重并發(fā)癥者需手術治療。㈠中西醫(yī)結合治療 1．解痙止痛針刺：鳩尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內關等穴，宜配合應用。亦可用耳針肝膽、交感、神門、腎上腺等穴，或埋針，或施電興奮，均有良好效果。常用藥物有：阿托品、654－2等一次性肌注或靜脈注射，可解除平滑肌痙攣所引起的絞痛。絞痛劇烈，在診斷明確時可配合應用杜冷丁、異丙嗪、苯巴比妥等。2．驅蟲排蟲烏梅丸（湯）和膽道驅蛔湯加減等作驅蟲治療有較好效果。主藥烏梅的作用是使膽汁偏酸、增加膽汁分泌量、對蟲體有麻痹和抑制作用，使Oddi括約肌松弛。沿用至今，收效良好。也有用阿斯匹林0.5，3次/日和食醋100～150ml，加溫水服，等等。均可制蛔。排蟲可用膽道排蟲湯，效果較滿意。此外，還可用33％～50％硫酸鎂10ml，3次／日。癥狀消退后，仍須堅持利膽排蟲1～2周，同時用甲苯咪唑200mg頓服、或驅蛔靈、氧氣驅凈腸道蛔蟲，直至糞便蟲卵轉陰。 3．消炎利膽病初可暫不用抗生素，如并發(fā)膽道感染則使用抗生素。膽道排蟲湯也可抗炎，感染重時可加用清熱解毒藥。同時給予去氫膽酸、膽酸鈉、消炎利膽片等。 4．維持營養(yǎng)、水電解質和酸堿平衡：對膽道感染者，全身中毒癥狀嚴重，或腹痛、嘔吐頻繁或出現(xiàn)并發(fā)癥者，應予以禁食、輸液、給予維生素，并根據(jù)血化學補充有關電解質和維持酸堿平衡的藥物。必要時給予氨基酸、輸血、血漿等。 5．經(jīng)纖維十二指腸鏡，置于圈套器將蛔蟲體套住后取出，對嵌頓在十二指腸乳頭或鉆入膽總管內的蛔蟲均可取出。㈡手術治療 手術指征：①本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術治療中病情惡化者；②本病合并肝膿腫、膽道出血、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克者；③合并有急性胰腺炎或膽道蛔蟲與結石并存者；④非手術治療5～7天不能緩解并有病情惡化者。基本手術方式為膽總管探查、取凈肝內外膽管中蛔蟲或結石、引流膽管，以減輕中毒癥狀。膽囊一般勿需切除，除非病變嚴重，或為蛔蟲侵入者，應切除膽囊。情況不允許者應行膽囊造瘺。對所出現(xiàn)的有關并發(fā)癥均應作相應處理。六、并發(fā)癥 1．膽道細菌性感染 膽道蛔蟲病患者如果腹痛等癥狀不緩解，則提示有并發(fā)膽道細菌性感染； 2．化膿性膽管炎與蛔蟲性肝膿腫 蛔蟲全部鉆入肝外或肝內膽管后可引起化膿性膽管炎與蛔蟲性肝膿腫，患者出現(xiàn)發(fā)熱、局部腹膜刺激征，肝臟進行性腫大與壓痛,白細胞顯著增多等； 3．膽道出血 個別病例并發(fā)膽道大量出血，出現(xiàn)便血或兼有嘔血等癥狀； 4．膽道穿孔； 5．中毒性休克、敗血癥等。七、預后及預防 1．養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，飯前便后洗手。膽道蛔蟲癥來源于腸道有蛔蟲的病人，而腸蛔蟲病是一種傳染病，傳染源是蛔蟲病人或帶蟲者，感染性蟲卵通過口腔吞入腸道而成為帶蟲者。所以只有把好傳染源，切斷傳播途徑才能徹底根除腸道蛔蟲的發(fā)生。 2．腸道有蛔蟲的病人，在進行驅蟲治療時，用藥劑量要足，以徹底殺死，否則因蛔蟲輕度中毒而運動活躍，到處亂竄，極有可能鉆入膽道而發(fā)生膽道蛔蟲癥?！疚?chuàng)化治療經(jīng)典案例】 我院對膽道蛔蟲均采取早期B超診斷，隨后進行十二指腸鏡下的取蛔蟲，成功率達95％以上。圖1展示的是鏡下操作的基本過程。圖1.①松弛的乳頭；②球囊拖出蛔蟲；③露出乳頭的蛔蟲；④圈套器套住的蛔蟲；⑤經(jīng)十二指腸鏡取出的蛔蟲成蟲（近30cm）。全文亦可參見http://www.mini-surgery.com/minisurgery/news_view.asp?newsid=208更多專業(yè)性知識可登陸http://www.mini-surgery.com/minisurgery/default.asp