膽道梗阻

黃疸是指體內膽紅素水平升高，導致皮膚和眼睛發(fā)黃。梗阻性黃疸是其中一種類型，通常由膽道梗阻引起。膽道是將肝臟產生的膽汁排到腸道的通道，當膽道發(fā)生堵塞時，膽汁就無法正常排出，膽紅素在血液中積聚，從而導致黃疸。常見的引起梗阻性黃疸的原因包括肝臟腫瘤、膽石癥、膽管炎、胰腺癌等。肝臟腫瘤或者肝外腫瘤如果壓迫或堵塞了膽道，膽汁就會積聚在肝臟內，進而引發(fā)梗阻性黃疸。梗阻性黃疸的癥狀包括皮膚和眼睛發(fā)黃、尿液呈深色、糞便變得蒼白等，嚴重時還可能伴有腹痛、惡心、嘔吐等不適。如果出現這些癥狀，應該盡快就醫(yī)，醫(yī)生會通過影像學檢查、膽道造影等方法確認病因，并制定相應的治療方案。治療方法可能包括手術、內鏡治療或藥物治療。

梗阻性黃疸是由于肝外或肝內膽管部分或完全機械性梗阻，膽汁排泄受阻，導致膽紅素反流進入血液而引起的黃疸。?異常凝血酶原是在維生素K缺乏或肝細胞癌時，由于凝血酶原前體羧化不完全而產生的一種物質。?在梗阻性黃疸患者中，可能會出現異常凝血酶原升高的情況。這主要是因為膽汁排泄受阻影響了維生素K的吸收和利用，從而導致依賴維生素K的凝血因子合成減少，凝血酶原前體羧化異常，使異常凝血酶原水平升高。?對梗阻性黃疸患者檢測異常凝血酶原有助于評估病情和判斷預后，同時也可以幫助鑒別診斷肝細胞癌等疾病。因為肝細胞癌患者也常出現異常凝血酶原升高。

遠端膽道惡性梗阻（DMBO）是由腫瘤引起的膽道狹窄，可發(fā)生于膽管癌、壺腹癌、膽囊癌和胰腺癌，也可能發(fā)生于轉移性疾病。與多種癥狀相關，如梗阻性黃疸、膽管炎、瘙癢、尿色深、大便顏色淺、疲勞和吸收不良。大多數DMBO患者早期診斷困難，往往在診斷時不能手術，而且使用放療和化療效果不佳。遠端膽道惡性梗阻的姑息性治療方法有多種，包括內鏡下放置支架，經皮經肝膽道引流術，內鏡下膽道消融術等。對于已經不能進行手術切除的DMBO患者，姑息性膽道引流在緩解臨床癥狀、改善患者生活質量和增加生存時間方面發(fā)揮著重要作用。目前，ERCP膽道支架置入和引流是緩解遠端膽道惡性梗阻的首選方法，與經皮經肝膽道引流等外部引流相比，內部支架引流更符合生理狀況，增加了患者的舒適度，減少了對正常生活的影響。此外，由于不需要經皮穿刺，也減少了出血和感染等并發(fā)癥。?塑料支架受直徑大小限制，容易造成堵塞。多項研究得出了相同的結果，認為金屬支架的通暢時間顯著優(yōu)于塑料支架，不良事件發(fā)生率更低。金屬自膨式支架又分為覆膜支架（CSEMS）及無覆膜支架（USEMS）。USEMS由于其鋼絲網狀結構和自膨脹性而嵌入膽管壁，可以防止支架遷移和減少污泥積累，但不易更換。因腫瘤易穿過孔隙向內生長，引起堵塞，需要再次干預。CSEMS有一層薄而柔韌的膜，以阻止腫瘤長入，與USEMS不同，CSEMS?不嵌入膽壁，在放置后可取出，但因其沒有孔隙，也易于發(fā)生支架移位。目前，對于USEMS?和CSEMS用于惡性膽道引流的優(yōu)缺點是有爭議的，因為先前的研究報告在術后不良事件（如膽囊炎、膽管炎、出血、胰腺炎、支架梗阻和支架移位）、總體生存時間和支架通暢時間方面的結果不一致，仍存在爭議?？傮w生存時間盡管納入了跨度時間長和不同樣本量的研究，也仍然得出了CSEMS和USEMS的總體生存時間相似的結果。2018年發(fā)表的一項研究報道，CSEMS組的中位生存時間為134天，USEMS?為112天，兩組生存時間無差異。2、支架通暢時間支架通暢的時間決定了有效引流的持續(xù)時間，有時甚至決定了患者的生存時間。支架阻塞的主要原因包括腫瘤向內生長或向外生長，最終阻塞支架管腔。據報道，腫瘤增殖引起的機械力擠壓也是支架阻塞的原因，這在胰腺惡性腫瘤中很常見。CSEMS特殊的膜結構可以防止腫瘤向內生長到管腔中。因此，理論上，CSEMS可能具有更長的通暢時間。一項研究報道，CSEMS組中位支架通暢時間455天，明顯長于USEMS組301天。3、引流效率/減黃效率最近的研究表明，USEMS和CSEMS之間的植入成功率沒有顯著差異。一項對照研究發(fā)現，148例患者的血清總膽紅素水平在第一周內明顯下降，CSEMS的中位變化為-70%，USEMS的中位變化為-68%，CSEMS組和USEMS組的引流效果相似。?在總體療效無顯著差異的基礎上，CSEMS的成本更高。本文選自：羅渟，不同金屬支架治療不可手術切除的遠端膽道惡性梗阻的療效及并發(fā)癥分析原文鏈接地址：不同金屬支架治療不可手術切除的遠端膽道惡性梗阻的療效及并發(fā)癥分析-中國知網(cnki.net)

膽道梗阻是臨床上比較常見的情況，常見的病因有膽道的結石，膽道的腫瘤，外壓性的改變，膽管的炎癥等等膽道梗阻會有什么表現呢？如果出現了明顯的肚子疼，皮膚，眼睛發(fā)黃，小便顏色深，肚子又有疼痛，這種情況了多半和膽管結石有關系，到了醫(yī)院了，需要做一個肝膽超聲，肝功，血常規(guī)，尿常規(guī)以及核磁水成像，如果明確就是膽管的結石，我們現在通常使用12指腸鏡在鏡下進行取石，這種治療方式叫做ERCP如果我們發(fā)現膽管有腫瘤，腫瘤的發(fā)現時間比較早，我們可以通過外科手術進行腫瘤的切除，如果膽管的腫瘤發(fā)現比較晚，沒有手術機會或者身體條件不允許手術，可以選擇12指腸鏡下膽管內支架注置入解除黃疸，配合放化療等治療

??部分行診治性ERCP術的患者會留置一根藍色的引流管，這就是鼻膽管，那么放置這根鼻膽管的目的是什么呢？1、引流膽汁，減輕膽道內壓力。2、引流殘余結石。攜帶鼻膽管的患者需要注意什么呢1.鼻膽管固定妥善固定，采用體外雙固定，即鼻翼處加耳廓處固定，防止脫出。如懷疑鼻膽管有少許脫出，及時就醫(yī)。2.保持引流管通暢???避免打折和用力牽拉引流管。3.觀察引流液的顏色、性質及量??如引流液突然間減少或增多，應立即告知主管醫(yī)生。4.如患者出現高熱、黃疸、白陶土色大便、濃茶色尿等，應立即告知主管醫(yī)生。2）口鼻咽喉部舒適鼻膽管引流時，可采用沖洗或刷牙法口腔護理，清潔口腔，減少細菌感染，進而減少口咽并發(fā)癥的發(fā)生。在固定鼻膽管時，需使鼻膽管粘貼部分與皮膚存在一定活動度，減少牽拉感，并保持鼻膽管居于鼻腔正中并偶爾上下移動或轉動鼻膽管，避免鼻膽管粘附于鼻粘膜上，減少對鼻腔壁的刺激。每日用濕棉簽擦拭清潔鼻腔及鼻膽管，預防發(fā)生鼻部潰瘍。鼻腔不適敏感者可用復方薄荷油滴鼻；鼻腔疼痛者可涂抹抗生素軟膏；若患者有扁桃體炎或咽炎等原發(fā)病，應積極同步治療。3）飲食鼻膽管引流術后，鼻膽管留置時間過長，需適當進食才能保證機體需要，不要過度擔心導管脫出或尤其在意喉部異物感而不敢做吞咽動作；由清流質過渡到低脂流質，再到低脂半流質，避免粗纖維食物攝入，防止對術后十二指腸乳頭的摩擦導致滲血，一周后可進食普食。重癥者可適當延長進食過渡時間。因每日膽汁的流失，建議每日適量飲水（1000-2000ml/日），適度多鹽飲食，注意補充丟失的水分、鉀鹽、鈉鹽等電解質，根據病情需要遵醫(yī)囑口服相關抑酸、護胃、改善膽汁成分、促消化等藥物。進食最后一口溫水漱口后做最大吞咽以沖洗口腔及食管的外壁。4）心理照護患者極易焦慮不安，一方面是留置鼻膽管引起的咽部不適，另一方面是不清楚置管意義及何時拔管。對此家屬應積極交流，增強安全感。同時也要為患者提供安靜舒適的環(huán)境，使患者保持穩(wěn)定健康的情緒及良好的睡眠質量?？傊悄懝芤髯鳛橐环N術前術后緩解膽道梗阻的方法，不會長期放置。在置管期間做好護理，保持通暢、有效引流，能使手術更安全或促進術后恢復，促進患者康復。

中年男性，膽道反復出血，造成梗阻，T管內間斷血性液體流出，間斷腹痛！入院腹部CT可見動脈期肝內異常強化灶，似與膽道相通！介入術中肝動脈造影發(fā)現肝右動脈遠端一細小分支出血，栓塞后出血停止！后經T管造影發(fā)現肝內膽管多發(fā)血栓形成，反復抽吸沖洗，抽出大量血栓，留置微導管后膽管內溶栓治療，3天后經T管復查造影，肝內膽管血栓影明顯減少，遠端膽管顯影，膽管未見明顯擴張。

1.什么是術后膽道梗阻？膽道梗阻是膽總管囊腫根治術后主要并發(fā)癥之一：1）臨床表現為發(fā)熱，腹痛，嘔吐，黃疸，陶土便，茶色尿等膽管炎征象；2）實驗室檢查：早期谷氨酰轉肽酶(GGT)，堿性磷酸酶(ALP)升高，之后谷草和谷丙轉氨酶升高，最后總膽紅素和直接膽紅素升高；3）影像學檢查顯示吻合口近端肝管和肝內膽管擴張，可伴有結石形成。術后膽道梗阻與膽道閉鎖相似，一旦確診，應盡快手術徹底解除梗阻。膽道梗阻未解決前，利膽藥物促進膽汁排泌，反而會加重梗阻和膽汁淤積性肝損傷，進而導致肝纖維化，肝硬化。病理結果顯示近60%術后膽道梗阻患兒出現不同程度肝纖維化，最早可在使用利膽藥1年后發(fā)生不可逆的肝硬化，影響孩子一生。2.術后膽道梗阻的常見原因是什么？以往認為膽道梗阻源于吻合技術導致吻合口狹窄，實際上近60%病例是因為對膽總管囊腫合并血管和肝管病理改變認知不足，初次術中未治療導致：1）異位肝右動脈橫跨壓迫肝總管(27%)：對膽總管囊腫伴發(fā)血管變異認知不足，初次手術未將異位肝右動脈游離放置于肝總管后方，術后出現膽道梗阻；2）初次術中沒有認識解決的單一或多處肝管狹窄(30%)：肝總管和左右肝管存在多處狹窄。由于認知和閱片經驗不足，沒有將全部肝管狹窄段劈開到近端擴張部分，導致膽道梗阻；3）肝管空腸吻合口狹窄(43%)：吻合技術，吻合口血運不良導致。3.如何解除膽道梗阻，二次手術能夠使用腹腔鏡進行嗎？1）將異位肝右動脈游離下來重置于肝總管后方；2）將全部肝管狹窄段劈開到近端擴張部分，在此水平進行肝管空腸盆式吻合；3）切除狹窄段，行肝管擴大成型，肝管空腸再吻合術。肝右動脈和肝管狹窄處理的技術難度大，二次手術因粘連重，解剖結構不清，為避免孩子承受多次手術的損傷，無論初次還是二次手術，一定要找到專業(yè)治療膽總管囊腫的大中心，病例累積量足夠多的專家進行治療。無論初次手術是通過開腹還是腹腔鏡途徑進行的，二次手術均可嘗試使用經臍單切口腹腔鏡微創(chuàng)治療，成功率95%以上。腹腔鏡鏡頭可深入到肝門部，放大的視野使得游離和吻合更精準，同時避免開放術中因肝纖維化肝葉增大遮擋住肝門部視野增加副損傷的風險。傷口外觀美觀，可達到視覺無瘢痕的微創(chuàng)高級目標。

膽管梗阻是指膽管機械性阻塞，如膽道結石、膽道狹窄、膽管腫瘤等。其臨床癥狀以右上腹疼痛、波動性或進行性阻塞性黃疸為主，其次是膽管感染，并伴有寒戰(zhàn)高熱。膽管梗阻的患者經過科學正規(guī)的治療后，癥狀會大大地緩解，如果不及時治療，嚴重的可能會危及生命?；忌线@種疾病的患者，其患病的病因需要多方面了解。（一）原因概要膽道梗阻的病因有很多，有惡性的，也有良性的。結石、炎癥、腫瘤、疤痕等是引起疾病的主要因素。（二）根本原因1、結石膽管膽道阻塞，由原發(fā)或繼發(fā)膽結石所致。2、發(fā)炎膽管自身或周圍發(fā)炎可引起膽道炎癥狹窄或阻塞。3、惡性腫瘤惡性腫瘤主要有：膽道、胰頭惡性腫瘤，以及其他因淋巴結轉移而直接侵犯或壓迫膽道而造成膽管堵塞的惡性腫瘤。4、傷疤膽管自身疤痕、外科手術或膽道周邊病變也會導致膽管狹窄。患上這種疾病的患者，會有哪些癥狀表現呢（一）癥狀概要膽道梗阻以右上腹疼痛、波動性或進行性阻塞性黃疸為主，并伴有膽管感染、寒戰(zhàn)、發(fā)燒等癥狀。膽管阻塞不及時治療，可引起膽管感染，常見的并發(fā)癥有敗血癥、膽源性肝膿腫、感染性休克、多臟器功能障礙等，病情急劇惡化，死亡率極高。（二）并發(fā)癥1、穿孔的膽囊或膽道2、膽道內出血3、狹窄的膽道4、胰腺炎患上疾病的患者，應該如何進行檢查治療，值得我們注意。醫(yī)生會檢查病人的身體狀況，確定病人的身體狀況，并有針對性地進行血常規(guī)、血膽紅素檢測、血、尿胰淀粉酶檢測、癌胚抗原檢測、影像學檢查、心電圖等檢查。（一）體格檢查觀察病人的營養(yǎng)狀況：皮膚、黏膜蒼白、腹脹、腹水征、巨大腫物、肝脾腫大、胃型、腸型、胃腸蠕動波等。重點查看有沒有腹肌的緊張，壓痛，反跳痛，振水音等。（二）血象檢驗1、血液檢查要注意是否有繼發(fā)性的感染。2、肝臟的功能觀察膽紅素的變化。3、血液、尿液和胰腺激素升高說明有胰腺炎。4、CEA檢測評估有無膽管癌、胰腺癌的發(fā)生。（四）影像學檢查1、B型超聲診斷有沒有膽道炎癥、結石等疾病。2、膽道造影可以確定膽管堵塞的部位和部位。3、心電圖心電圖能有助于判斷是否有心臟病導致的疼痛。4、CTCT能幫助診斷有無膽道腫瘤及狹窄等。（五）治療出現膽管梗阻時，需要明確原因，采取藥物、手術等治療措施，以減輕其相關癥狀。（六）外科療法1、概述隨著醫(yī)生對膽道梗阻的了解和對其診治水平的不斷提高，微創(chuàng)腹腔鏡檢查與治療已經逐漸成為膽道梗阻的重要方法。即使是不能根治的疾病，腹腔鏡下膽腸吻合仍能暫時消除惡性膽道梗阻，使病人解除癥狀，并為后續(xù)的綜合治療創(chuàng)造有利條件，從而提高病人的總體獲益。2、手術之前(1)詳細詢問患者的病史，了解有無手術的禁忌。(2)改善患者基礎身體狀況等。(3)對上腹部B超、CT、MRI進行診斷，為下一步的微創(chuàng)手術提供依據。(4)如有需要，可以減輕痙攣和疼痛。(5)留置靜脈通路，消炎抗感染。3、腹腔鏡治療(1)對于無禁忌的病人，經證實并提出的膽管梗阻可行腹腔鏡手術，以確定其診斷及處理。(2)惡性梗阻可以暫時得到緩解，而對于良性梗阻，則要根據正確的診斷，給予正確的治療。所以，鑒別良性和惡性的膽道阻塞是十分必要的。(3)腔鏡術式的選擇及相應的療法?；疾〉幕颊?，除了需要及時地治療，良好的護理也很重要（一）概要要注意日常病程的護理，讓病人保持良好的情緒，多運動，改善不良的生活習慣。在醫(yī)生的指導下，合理用藥，定期復查，這樣才能及時掌握疾病的發(fā)展情況，并做出相應的調整。（二）術后護理1、術后傷口要定期換藥，保持干凈、干燥，同時要注意傷口有無發(fā)炎、有無損傷、有無感染，并及時抗感染。2、術后第二天要在醫(yī)生的建議下下床活動，促進胃腸道恢復。3、保持腹腔引流管的通暢，注意觀察引流物的顏色、特征，如果發(fā)現不正常，應立即通知醫(yī)師。（三）術后療養(yǎng)1、保持心情愉快，避免焦慮、緊張等情緒的影響。2、要改變不良的生活習慣，要有足夠的睡眠，不要過度地工作。3、適當運動，避免過度勞累。4、為了避免病情惡化，控制體重。（四）膳食調養(yǎng)1、概述科學、合理地膳食可以保障人體的正常功能，幫助控制病情，維持療效，促進病情的恢復。2、食譜推薦（1）低脂低膽固醇飲食，可以選擇瘦肉，雞肉，魚肉，蔬菜，水果，土豆泥等。（2）要有規(guī)律的飲食，不要暴飲暴食，多吃些食物，促進膽汁的分泌。（3）多喝水，可以促進膽汁分泌。3、食物禁忌（1）避免過量食用油炸食品、蛋黃、動物內臟、魚子、油膩糕點等。（2）禁止喝酒，禁止抽煙。（3）少喝可樂、咖啡等飲品。（4）少喝牛奶、豆?jié){等易導致腹脹及消化不良等食物。（5）少吃辣椒、洋蔥等辛辣的食物。結語：膽管梗阻患者的預后與病因、病情和及時治療密切相關。如果能得到及時的治療，就能減輕膽道梗阻的癥狀。若不及時處理，不僅會對肝臟造成損傷，還會對病人的生活造成很大的影響，甚至會使病人的生命受到威脅。通過及時、規(guī)范地治療，可以減輕患者的臨床癥狀，減輕或治愈患者的膽管梗阻。

經皮經肝膽道外引流術是治療惡性膽道梗阻的介入方法之一。盡管沒有恢復膽汁的生理引流，但創(chuàng)傷很小，不容易感染。生存獲益甚至還優(yōu)于膽道支架。請參考《眼睛黃、皮膚黃、小便黃，是為什么》。帶著外引流管確實不方便，但維護的好，是可以正常工作生活的。筆者工作中，有長期帶管的病友，照樣登廬山觀如琴湖，活得很有尊嚴。這里介紹外引流維護的幾個要點。第一，引流管的體內端有圓形的袢，暴力牽拉會損傷肝臟，導致大出血。因此，體外部分要固定在患者身上，而不是由家屬提拿，家屬與患者步調不一致時很容易牽拉。平臥時也不要把引流管綁死在床邊。第二，引流袋內的膽汁要經常倒掉，避免重力牽拉。引流袋不能高于身體，避免膽汁反流，造成感染。為防止反流，可暫時關閉引流管，但換好體位后要注意開放。遇到過家屬在家更換引流袋，忘記打開管子上的夾子，導致無法引流，膽汁沿穿刺點滲漏。第三，引流管近皮膚處的刻度要記牢，及時發(fā)現移位。建議用塑料敷貼固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牽拉。一般情況，引流袋每周更換1次，可在家完成。而引流管的更換要到醫(yī)院，一般3~5月更換一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷貼固定好，可以洗澡。原則是不移位，不進水。擦干身體后，消毒穿刺點，重新固定，接引流袋。第五，正常膽汁呈金黃色，放置時間長會變深。當引流管內出來的新鮮膽汁顏色很深時，要考慮感染，可用生理鹽水沖管，一般5~7ml，不感到脹為宜。不要抽吸，避免引流管側孔堵塞。如不改善，或出現發(fā)熱，引流的膽汁有臭味，要及時就醫(yī)。第六，引流管出血、穿刺點滲漏、引流管移位脫出或體外打折，要及時就醫(yī)。第七，每天要記錄引流膽汁的量，一般300~800ml/天，如突然減少，或明顯增多，要及時就醫(yī)。第八，無感染、無出血、金黃色的膽汁，用紗布過濾后可以口服，有利于消化和營養(yǎng)。不要加熱，會破壞營養(yǎng)成分。據說不苦，像中藥樣的味道，澀澀的。所謂的苦膽汁，是膽囊里的液體，經過濃縮的，非常苦。而膽道引流的膽汁，量很大，苦味已被稀釋。