急性胰腺炎

膽源性胰腺炎在胰腺炎治療穩(wěn)定以后，都建議切除膽囊，原因如下：1.膽囊結(jié)石本事就是膽源性胰腺炎的病因，因此想要去除病因，唯一的方法就是切除膽囊；2.尤其是膽囊結(jié)石直徑小于5mm的結(jié)石，胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險是普通膽囊結(jié)石患者的4倍；3.膽囊切除后，可把胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險降低到原來的八分之一；4.在特發(fā)性胰腺炎（實在找不到胰腺炎的發(fā)病原因）患者，超聲、膽汁等檢查中發(fā)現(xiàn)有膽泥者，其胰腺炎復(fù)發(fā)率也會相應(yīng)增高，而切除膽囊后，一部分患者就不再復(fù)發(fā)了。因此，合并膽囊結(jié)石的急性胰腺炎患者，無論此次發(fā)病是否是膽源性病因，都建議切除膽囊。

我們經(jīng)常遇到這樣的患者，急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，有輕有重，自己非?？鄲绤s又沒什么好辦法。因此我們有必要給大家普及一下胰腺炎預(yù)防復(fù)發(fā)的知識。任何疾病的治療和復(fù)發(fā)的預(yù)防，都繞不開病因，只有把疾病的發(fā)病原因找到了，去除掉病因，才能從根本上預(yù)防復(fù)發(fā)。因此，針對急性胰腺炎復(fù)發(fā)的預(yù)防，應(yīng)從以下幾點著手：1.?針對病因的預(yù)防：飲食調(diào)節(jié)（針對暴飲暴食）、監(jiān)控血脂（針對高甘油三酯）、忌酒（針對酒精）、膽囊切除（針對膽石病因）；針對藥物引起的胰腺炎，如抗艾滋病藥物，抗腫瘤藥物，要是可以，找替代的風(fēng)險低的藥物，要是不可替代，就在服藥過程中更加嚴格控制飲食、血脂、酒精等因素）；至于腫瘤、高血鈣、膽胰管合流異常、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、自身免疫性胰腺炎等病因，有些需要及早發(fā)現(xiàn)及早治療，有些是無法自我防范的，只能是提高警惕，一旦發(fā)生，采取積極的治療措施。2.?沒有飲酒、暴飲暴食等不良生活習(xí)慣的人同樣可以得胰腺炎：有些人的高脂血癥是先天性遺傳性的，正常飲食即可發(fā)生嚴重的高脂血癥，這些人需要終生靠藥物治療高血脂；3.?個別人的胰腺炎是因為胰腺良惡性腫瘤繼發(fā)的，因此對于所有胰腺炎患者均應(yīng)做增強CT、腫瘤標(biāo)記物等化驗檢查排查腫瘤；4.對于反復(fù)查找也找不到病因的特發(fā)性胰腺炎，有研究發(fā)現(xiàn)，切除膽囊會減少一定的復(fù)發(fā)率，這可能是因為存在一些檢查看不到的微小結(jié)石的原因?？傊?，胰腺炎有時候是多種因素共同作用的結(jié)果，要從各個方面加以注意，避免復(fù)發(fā)。

胃腸道瘺是壞死性胰腺炎常見的嚴重并發(fā)癥，其感染特點是胰周壞死組織感染與胃腸道瘺導(dǎo)致的感染并存，病死率高。本文結(jié)合團隊經(jīng)驗及國內(nèi)外研究進展，闡述了壞死性胰腺炎并發(fā)胃腸道瘺的診斷與治療策略，以期提高救治成功率！

一句話科普：如何確診急性胰腺炎？（5）能夠引起腹痛的疾病有很多，有些疾病容易和急性胰腺炎混淆導(dǎo)致誤診，急性胰腺炎的診斷依據(jù)包括???1上腹部持續(xù)性腹痛；???2血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍；???3腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。??符合以上??三項中的兩項，就可以明確是否診斷為急性胰腺炎。

一句話科普：急性胰腺炎有哪些痛苦？（3）急性胰腺炎是一種常見的消化系統(tǒng)急癥，其臨床表現(xiàn)多樣，主要包括以下幾個方面：1.腹痛：最主要的痛苦，就是急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部疼痛，通常位于中上腹部，可能向背部、胸部和左側(cè)腹部放射。2.惡心與嘔吐：嘔吐后腹痛一般不會減輕。3.腹脹，感到腹部膨脹不適。4.休克表現(xiàn)，重癥胰腺炎患者可能出現(xiàn)心跳快、低血壓等。5，呼吸困難，后續(xù)可能合并，發(fā)熱，黃疸，腫塊，特殊體征GreyTurner征（腰肋部皮下淤斑）和Cullen征（臍周皮下淤斑），多器官功能障礙等。這些癥狀可能單獨出現(xiàn)或合并出現(xiàn)，且癥狀的嚴重程度與疾病的嚴重程度有關(guān)系。

一句話科普：什么是急性胰腺炎？（1）急性胰腺炎是胰腺分泌的胰酶異常激活導(dǎo)致胰腺和周圍組織自我消化形成的炎性反應(yīng)。就是大水沖了龍王廟，自家人不認識自家人了。胰腺分泌的胰酶，促使人類口服的食物被消化吸收。被胰腺細胞制造的胰酶，不具備活性，通過胰管，到十二指腸被腸液激活，從而在小腸這個場所內(nèi)消化食物。由于一些特殊原因，在胰腺內(nèi)胰酶被提前激活，刺激胰腺形成滲出，壞死，甚至出血，等炎癥反應(yīng)。

急性胰腺炎救治指南摘要及解析急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。AP的總死亡率約為5%，重癥急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)患者病死率仍較高，已成為嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一。一、定義：急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點。二、診斷標(biāo)準依據(jù)2012亞特蘭大急性胰腺炎國際共識[1]，診斷AP需要至少符合以下3個標(biāo)準中的2個：（1）與發(fā)病一致的腹部疼痛；（2）胰腺炎的生化證據(jù)（血清淀粉酶和／或脂肪酶大于正常值上限的3倍）；（3）腹部影像的典型表現(xiàn)（胰腺水腫／壞死或胰腺周圍滲出積液）三、分類修訂版Atlanta分級RAC三分類標(biāo)準和基于決定因素（器官功能障礙和感染）分級DBC四分類標(biāo)準均可用于急性胰腺炎嚴重程度的分級，主要差別在于是否強調(diào)重癥AP，但兩者在預(yù)測病死率、ICU入住率及ICU住院時間等方面無明顯差異。A.輕癥AP（MildAcutePancreatitis，MAP）具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1-2周內(nèi)就可恢復(fù)，不需反復(fù)的胰腺影像學(xué)檢查，病死率極低。B.中度重癥AP(ModeratelySevereAcutePancreatitis，MSAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，伴有一過性的器官衰竭（48h內(nèi)可以恢復(fù)），或伴有局部或全身并發(fā)癥。對于有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征并持續(xù)評估。C.重癥AP(SeverAcutePancreatitis，SAP)具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，必須伴有持續(xù)(>48h)的器官功能衰竭，如果后期合并感染則病死率極高。（器官功能障礙采用修訂版Marshall評分系統(tǒng)判別）D.危重急性胰腺炎（CriticalAcutePancreatitis，CAP）是急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）病人在病程中發(fā)生持續(xù)性器官功能衰竭（PersistentOrganFailure，POF）和感染性胰腺壞死（InfectedPancreaticNecrosis，IPN），雖然其僅占AP病人的6%以下，但病死率可高達50%以上，是目前最嚴重的AP類型。四、病因分析AP最常見的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染（新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感（H1N1）等）、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進、高鈣血癥等）、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。特別指出高脂血癥性胰腺炎（HyperlipidemicPancreatitis，HLP）的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油（TG）水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（Hpertrig-LyceridemiaPancreatitis，HTGP）。近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴重的臨床過程。五、AP的并發(fā)癥5.1局部并發(fā)癥AP的局部并發(fā)癥包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死和感染性胰腺壞死。5.2全身并發(fā)癥AP的全身并發(fā)癥，包括全身炎癥反應(yīng)綜合征、器官功能衰竭、膿毒癥、腹腔內(nèi)高壓／腹腔間隔室綜合征和胰性腦病。六、急性胰腺炎的治療MA的治療以禁食、抑酸、抑酶及補液治療為主，補液只要補充每天的生理需要量即可，一般不需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)。MSAP及SAP需要采取器官功能維護、應(yīng)用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制劑、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、合理使用抗菌藥物、處理局部及全身并發(fā)癥、鎮(zhèn)痛等措施。特別指出中、重度胰腺炎、特別是胰腺壞死組織感染的治療目前多采用多學(xué)科綜合救治模式：包括早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體復(fù)蘇、抗生素的使用、進階式微創(chuàng)引流／清除術(shù)（Step-UpApproach）即首先選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（PercutaneousCatheterDrainage,PCD）或超聲內(nèi)鏡經(jīng)胃／十二指腸穿刺支架引流(endoscopictransmuraldrainage,ETD)然后在PCD基礎(chǔ)上選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)，在ETD基礎(chǔ)上行內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)和以外科腹腔鏡為基礎(chǔ)的視頻輔助腹腔鏡下清創(chuàng)術(shù)等多種方式，內(nèi)鏡下清創(chuàng)可使90%的壞死性AP得到完全緩解，是目前推薦的治療AP合并感染性胰腺壞死的可選方法，可降低菌血癥、MODS、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及減少住院時間。在進階式微創(chuàng)引流／清除術(shù)失敗且壞死組織界限明確不再擴展時，或合并嚴重并發(fā)癥如在AP早期階段嚴重的、保守治療無法緩解的腹腔間隔室綜合征ACS，或在AP后期階段出現(xiàn)結(jié)腸瘺、腸壁壞死及多瘺口的患者，外科治療仍為首選。近些年來東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院開創(chuàng)性的將持續(xù)負壓沖洗引流技術(shù)引入胰腺周圍壞死合并感染的治療（IPN），開創(chuàng)了PCD+CNPI+ED+SURGERY治療方案：即將單純穿刺引流改進為經(jīng)皮穿刺引流（PCD）＋持續(xù)負壓沖洗引流（CNPI）引流一段時間后再行內(nèi)鏡下壞死物質(zhì)清除術(shù)（ED）；優(yōu)勢如下1)經(jīng)PCD＋CNPI引流一段時間，可引流出大部分的液化胰周感染壞死組織，僅留體積較大的固體物質(zhì)，膿腔內(nèi)細菌毒素大大減少，壓力降低，再進行ＥＤ可降低甚至避免膿毒血癥、消化道瘺等危重并發(fā)癥的發(fā)生；2)經(jīng)PCD治療效果不明顯的胰周感染壞死組織與周圍正常組織界限不清，膿腔壁充血水腫，此時立即行ＥＤ，一方面難以徹底清除，另一方面極易發(fā)生出血、消化道瘺等操作相關(guān)并發(fā)癥，而經(jīng)PCD＋CNPI引流一段時間后，殘余固體物質(zhì)界限明顯清楚，膿腔壁肉芽覆蓋，此時行ED既提高了效率，可使感染壞死物質(zhì)清除得更徹底，也大大降低了操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率；總之，胰腺壞死組織感染（InfectedPancreaticNecrosis，IPN）及繼發(fā)的多種并發(fā)癥（如膿毒性休克、腹腔出血、消化道瘺等），是目前SAP治療的瓶頸問題，隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)、腔鏡微創(chuàng)技術(shù)和放射介入技術(shù)的發(fā)展，進階式微創(chuàng)引流即“step-up”治療模式得到迅猛發(fā)展和廣泛認同，“延遲（Delay），引流（Drain），清創(chuàng)（Debride）”的“3D”理念，已成為當(dāng)前IPN治療的指導(dǎo)思想。在新的治療模式下，如何合理選擇IPN的治療技術(shù)和時機，仍然是SAP多學(xué)科團隊面臨的關(guān)鍵問題。引文[1].PeterABanks,ThomasLBollen,ChristosDervenis,et.al;Classificationofacutepancreatitis-2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.Gut.2013Jan;62(1):102-11.[2].BaiY,LiuY,JiaL,etal.Severeacutepancreatitisinchina:Etiologyandmortalityin1976patients[J].Pancreas,2007,35(3):232-237.DOI:10.1097.[3].中華醫(yī)學(xué)會急診分會，京津冀急診急救聯(lián)盟，北京醫(yī)學(xué)會急診分會，北京醫(yī)師協(xié)會急救醫(yī)師?？品謺?，中國醫(yī)藥衛(wèi)生文化協(xié)會急診急救分會。急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識。臨床肝膽病雜志第37卷第5期2021年5月JClinHepatol，Vol.37No.5，May.2021.[4].中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組，《中華胰腺病雜志》編委會，《中華消化雜志》編委會；中國急性胰腺炎診治指南；臨床肝膽病雜志第３５卷第１２期２０１９年１２月JClinHepatol,vol.35No.12,Dec.2019.

急性胰腺炎是一種消化系統(tǒng)常見的急腹癥，它可不是簡單的“炎癥”，嚴重的急性胰腺炎十分兇險，可出現(xiàn)休克、腹膜炎、敗血癥等并發(fā)癥，甚至可在發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡。因此，我們切不可掉以輕心，一旦出現(xiàn)以下癥狀，需警惕懷疑胰腺炎的可能，并第一時間去醫(yī)院就診。急性胰腺炎主要癥狀為持續(xù)性上腹部疼痛、惡心嘔吐，一部分出現(xiàn)發(fā)熱，黃疸。血里面淀粉酶升高，胰腺水腫或者周圍滲出。預(yù)防急性胰腺炎有兩種方法，一種是預(yù)防膽管結(jié)石，另一種是注意合理飲食。因為膽源性胰腺炎的發(fā)生率比較高，所以對于膽道系統(tǒng)疾病，建議患者是及早適當(dāng)?shù)倪M行治療。合理飲食包括：一般來講，通常提倡要清淡飲食，不能暴飲暴食，少吃一些過于油膩高脂肪高蛋白的食物，酒精對胰腺炎的影響很大，避免酗酒，急性胰腺炎如何預(yù)防少飲酒。急性胰腺炎如何預(yù)防https://mp.weixin.qq.com/s/D6iU8DKUWPF7Y8NTHgsrYw

ERCP術(shù)后可能會并發(fā)急性胰腺炎及十二指腸乳頭部出血風(fēng)險，術(shù)后需禁食一段時間，具體禁食時間根據(jù)病人病情情況（如有無腹痛、發(fā)熱、便血癥狀及血常規(guī)、血淀粉酶等情況）而定。常于術(shù)后4小時及次日凌晨，分別抽血查血常規(guī)及血淀粉酶檢查。若無癥狀，血常規(guī)及淀粉酶正常，則可進食流質(zhì)飲食。建議術(shù)后常規(guī)禁食24小時。之后由無渣流食開始，每次100毫升左右，每日5-6餐。第二天開始過度到以低脂肪半流食，包括米粥、面線、蛋羹、豆腐腦、豆腐、碎軟蔬菜、水果汁。一周后過渡到普食以低脂肪為主，包括米面主食、蔬菜水果、雞蛋雞胸、瘦肉魚蝦、脫脂牛奶、豆腐及豆制品。要避免油膩食物的攝入：如肥肉、油炸食物、黃豆、芝麻，這類食物含油量較大，同時避免粗纖維食物攝入，防止對術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血。

什么是急性胰腺炎?急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。急性胰腺炎的分類急性胰腺炎的誘因①梗阻因素由于膽道蛔蟲、乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導(dǎo)致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻，膽道內(nèi)壓力增高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。②酒精因素長期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血癥。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。③血管因素胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎；另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上，當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質(zhì)。由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。④外傷胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。⑤感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細菌感染和病毒感染，病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。⑥代謝性疾病可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關(guān)。⑦其他因素如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。急性胰腺炎有哪些癥狀急性胰腺炎有哪些危害①.轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙灾匦鸵认傺准毙砸认傺椎貌坏郊皶r治療，容易轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙灾匦鸵认傺?，?dǎo)致胰腺組織液化壞死，危及生命②.形成胰腺囊腫急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，容易形成胰腺囊腫，當(dāng)胰腺囊腫比較大時，會壓迫膽管形成膽管梗阻，導(dǎo)致黃疸等。③.形成胰瘺急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作，不及時治療，有時容易形成胰瘺，加重患者痛苦，增加治療難度。④.轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺祝l(fā)胰腺癌急性胰腺炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁砸认傺讜?dǎo)致胰腺多發(fā)鈣化，胰管阻塞，導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌腺受損，血糖調(diào)節(jié)紊亂，形成糖尿病。而且如果慢性胰腺炎長期不治愈，容易在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上并發(fā)胰腺癌。那么我們在日常生活中怎么去預(yù)防胰腺炎呢？1.節(jié)假日期間也要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，一日三餐都要規(guī)律進食，避免饑一頓，飽一頓，避免暴飲暴食，避免一次攝入大量的油脂食物，蔬菜瓜果不能少，避免酗酒。2.早期處理膽源性因素。定期復(fù)查彩超了解膽結(jié)石及肝管結(jié)石等情況，早干預(yù)。3.高脂血癥的朋友們要定期抽血，復(fù)查血脂的情況，積極藥物控制血脂水平，生活中多鍛煉身體，合理飲食。4'肥胖者要適當(dāng)減重，勤鍛煉，管住嘴，邁開腿，盡量清淡飲食，講究少而精。5.避免胰腺外傷。我們知道胰腺位于上腹部，屬于腹膜后器官，后方接近脊柱，所以上腹部的暴力外傷也容易損傷胰腺。6.另外，感染、糖尿病、情緒、藥物等也都可能會引起胰腺炎，所以保持好的心情，增強體質(zhì)，積極控制糖尿病，避免攝入不明藥物也能起到預(yù)防作用。醫(yī)生信息■李裕明陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院肝膽外科主治醫(yī)師、講師擅長：長期從事肝、膽、胰、脾外科疾病的診療工作:主要對膽道，胰腺良性疾病、惡行腫瘤相關(guān)的診療和手術(shù)有較強能力:對腹腔鏡下完成膽道，胰腺，部分肝切除等手術(shù)具有一定的經(jīng)驗，擅長膽胰疾病的內(nèi)鏡診斷和治療，包括:逆行性胰膽管造影(ERCP)，十二指腸乳頭切開取石術(shù)(EST).膽道及胰管支架植入術(shù)(ERBD、ERPD)等。門診時間：每周三全天微信掃描二維碼?添加醫(yī)生名片預(yù)約掛號更方便