首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院

頸動脈斑塊到底能不能縮小甚至消失？這次跟大家分享一個我門診的病例。閆先生因為頭暈1年半前來就診，在此之前服用過多種西藥，高脂血癥暫時控制了，但頭暈始終未能好轉，而且每日為頸動脈上紋絲不動的斑塊憂心忡忡。我對他的診斷為慢性腦動脈供血不足、腦動脈硬化、高脂血癥，中醫(yī)辯證為氣虛血瘀型。通過一段時間的中藥治療后，不但解決了頭暈的問題，而且斑塊也縮小了（每次頸動脈彩超均在當?shù)赝患裔t(yī)院同一名醫(yī)師檢查）。就診過程患者：閆先生。年齡：49歲。初診：2021年6月20日“醫(yī)生，我頭暈1年半了！血壓控制得很好了，去年10月份還做了動脈瘤栓塞術，但是術后仍然頭暈，最近20天頭暈的癥狀全天都有。”閆先生焦急地對我說。閆先生有高血壓病史10多年，一直服用降壓藥控制，飲酒史30余年。2020年元旦前晚去和好友打牌，打牌結束后，起身時突然感覺頭暈厲害，幾乎無法掌握平衡，急忙前往當?shù)蒯t(yī)院檢查。腦部CT檢查結果無明顯異常，血壓為170/120mmHg。醫(yī)生讓閆先生回家休息即可。但是，閆先生回去后血壓很快控制到正常范圍，但僅僅過了10多天，頭暈、失衡感的癥狀就再次復發(fā)，遂前往醫(yī)院又做了腦部MRI和CTA，檢查結果顯示腦部有缺血灶和交通動脈瘤，醫(yī)生讓手術治療，由于害怕當時并未手術。閆先生每天下午4點左右頭暈難受，運動時加劇，有失衡感，伴大汗和乏力，一兩個小時后癥狀能自行緩解。于是決定手術治療，2020年10月份做了動脈瘤栓塞術，但頭暈癥狀并沒有好轉，反而變?yōu)槌掷m(xù)。整天頭發(fā)沉、不清亮，身體乏力沉重，困倦，頻頻打哈欠。在一次偶然的機會聽朋友介紹說中西醫(yī)結合可以治療頭暈，于是閆先生抱著試試看的心理找到我。目前服藥：阿司匹林、匹伐他汀、倍他樂克。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常體征。部分輔助檢查：2021年6月15日，核磁顯示腦內雙側額顳葉皮層下有少許缺血灶。2021年6月16日，彩超頸部動脈顯示左側有5.1×1.5mm的強回聲斑塊；血生化結果顯示血糖6.7mmol/L稍高，低密度脂蛋白3.16mmol/L。診斷：腔隙性腦梗死、顱內動脈瘤栓塞術后、慢性腦動脈供血不足、腦動脈硬化、高血壓病、高脂血癥、糖尿病前期。中醫(yī)辯證：氣虛血瘀。處方：生黃芪20g，法半夏12g，人參10g，白術12g，羌活10g，防風10g，陳皮10g，茯苓15g，白芍10g，柴胡8g，黃連3g，澤瀉10g，葛根15g，紅景天15g，益智仁15g，仙靈脾8g，仙鶴草20g，巴戟天10g，西紅花0.5g，炙甘草10g同時叮囑服藥注意事項：1.服藥期間，應飲食清淡，少油少鹽，忌食生冷、油膩、辛辣等刺激性食物。2.不建議服用海鮮、豬肉和糯米類粘性食物。3.服藥過程中忌亂用他藥，忌擅自停藥。4.忌與茶水同時服用，以免降低或消除藥效。5.避免吸煙、飲酒。6.少數(shù)患者服藥后可能會出現(xiàn)一過性瞑眩反應，比如頭暈可能一過性加重，這是服藥后的正常反應，出現(xiàn)的話不要慌，及時聯(lián)系醫(yī)生。二診：2021年7月18日癥狀概述：回去吃了一周的中藥頭暈的癥狀就明顯好轉30%。服藥第10天時出現(xiàn)瞑眩反應，37.8℃，持續(xù)了1天，之后精神反而好了很多?，F(xiàn)在的情況是頭暈已不持續(xù)，主要是感覺頭沉發(fā)悶，仍感覺記憶力減退。目前已戒酒兩日。舌色較前紅潤，舌苔薄白，已經(jīng)不膩，脈轉沉細。效不更方。三診：2022年11月11日癥狀概述：目前頭暈和走路不平衡感的癥狀十去其七，已經(jīng)很輕微，精神力氣均與正常人沒有太大差別，每天下午5～8點仍有頭沉的感覺，心里有點煩躁，晚8點以后基本上沒有癥狀了。原方加肉蓯蓉補腎益腦。四診：2021年1月17日癥狀概述：目前已停藥一周，頭暈、頭沉的癥狀已經(jīng)很少出現(xiàn)了，無走路不平衡感，但是每周只有1～2天出現(xiàn)頭沉、肩頸僵硬、上午困倦的現(xiàn)象，偶爾心情煩躁。已戒酒6個月。2021年12月30日，彩超頸部動脈顯示左側有6×1.7mm的強回聲斑塊。低密度脂蛋白2.53mmol/L?五診：2022年3月6日每周有1～2天的時間有頭暈沉的感覺，非常輕微，仍有乏力、打哈欠的現(xiàn)象。調整用藥，并叮囑他回去后用紅豆帶熱敷后頸部和整個后背部，然后拔罐，每日1次，持續(xù)一周。六診：2022年4月27日“主任，目前自我感覺恢復了八九成了，已經(jīng)連續(xù)十多天沒有頭暈了，白天也不困了，身體也不乏力了，偶爾有輕微的頭沉、煩燥感，總體感覺和正常人差別不大了。4月23日我去做生化全套和頸部超聲，結果，超聲因為計算機故障打印不出來，大夫讓我拍了照片，結論是“頸動脈內-中膜增厚”。原來左頸動脈的斑塊是6×1.7，現(xiàn)在縮小至1.0，大夫說不能稱其為斑塊了。我聽了很高興，也沒再要求對方換臺機器做一遍?！眹谄溲a做頸部動脈彩超顯示為3.9×1.1mm的回聲；低密度脂蛋白2.16mmol/L。目前閆先生的情況已經(jīng)很好了，叮囑他吃完就可以停中藥，繼續(xù)口服西藥了。按：閆先生的頭暈不是真性眩暈，而是頭昏，有不平衡感，感覺眼前渾濁不清，眼部發(fā)脹。血壓不穩(wěn)定。大便不成形，小便正常。舌色暗，舌苔薄膩，脈芤。分析：頭暈、困倦乏力、頻繁哈欠、記憶力減退、虛煩均為腦供血不足的癥狀，同時也是氣虛的癥狀，主要是脾腎氣虛；脾氣虛是關鍵，造成清氣不能上承濡養(yǎng)清竅的同時，運化水谷精微的能力也下降，所以閆先生雖然吃的不多，但血脂和血糖都偏高，動脈也較早地發(fā)生了斑塊等硬化的表現(xiàn)，長期腦血管末梢即微循環(huán)供血不夠形成了MRI上看到的缺血病灶。舌色暗為血瘀，反應了微循環(huán)障礙，脈芤是指輕按有力而重按空虛的狀態(tài)，在氣血嚴重不足的情況下衛(wèi)氣奮起鼓舞，也是機體代償能力的體現(xiàn)，痰隨氣升，可表現(xiàn)為頭暈加重的同時血壓不穩(wěn)、壓差大。綜合上述的癥狀、體征、化驗和影像學檢查結果分析，發(fā)病機制的整個鏈條已經(jīng)十分清晰，綜合判斷為氣虛血瘀，濁陰蒙神，清氣不升。治療原則為益氣活血、化濁升清。中醫(yī)的觀點，血脂亦屬于痰濁，此患者中藥治療前服用匹伐他汀的情況下，低密度脂蛋白3.16mmol/L，加用益氣化濁的中藥治療后，降到了2.16mmol/L。我的觀點是，腦血管病是多因素的結果，治療必須高度個體化，防治措施也必須全面。西醫(yī)診斷必須明確，按照西醫(yī)的診療指南的基礎上，療效不佳的再配合中醫(yī)藥。另外，習慣上除了制定用藥方案之外，對患者的飲食、起居、甚至運動均要做詳細的了解和建議。很多人不相信中藥可以消除斑塊，雖然中藥治療的目的不是消除斑塊，只要辯證準確，斑塊也就跟著消除了。我的恩師國家級名老中醫(yī)史載祥教授、高利教授都有成功心腦血管動脈粥樣硬化斑塊縮小或消除的案例，從這些成功病例所用的方子雖然不完全相同，但共同的經(jīng)驗第一是遵循益氣、活血、升清降濁的法則，第二是療程都在10個月以上，需要醫(yī)生的耐心和患者的良好依從性。

腰大池-腹腔分流術（LPS）優(yōu)點：①手術過程簡單、安全、不會損傷腰椎椎體的正常結構②不在頭部區(qū)域進行手術操作，避免了V-P等分流手穿刺腦組織后可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥③符合正常腦脊液的循環(huán)路徑④手術時間短，分流管行徑短，降低了分流裝置暴露及感染的幾率⑤頭顱MRI不產(chǎn)生偽影，避免了腦室腹腔分流做MRI時分流閥產(chǎn)生的偽影。一項針對各種原因腦出血后繼發(fā)性腦積水的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LPS與VPS效果相當(56.36%比42.42%，P=0.097)，且安全性更高，避免反復穿刺號引起腦出血的可能。對介入治療或接受抗血小板藥物的患者，更加推薦LPS，以降低穿刺道出血風險。存在過度分流、導管移位、閥門壓力改變和感染等并發(fā)癥。