膽道腫瘤

度伐利尤單抗（英飛凡）是一種選擇性、高親和力、人源性IgG1單克隆抗體，能阻斷程序性死亡配體-1（PD-L1）與程序性死亡蛋白-1（PD-1）及CD80的結(jié)合，從而使得T細(xì)胞能夠識別和殺滅腫瘤細(xì)胞，可以有效阻斷腫瘤免疫逃逸。2019年12月在國內(nèi)獲批上市，是國內(nèi)第一款獲批的PD-L1免疫治療藥。獲批用于不可切除、III期非小細(xì)胞肺癌患者的治療。新近試驗表明，度伐利尤單抗在晚期膽道腫瘤治療也是較好的療效。TOPAZ-1（度伐利尤單抗聯(lián)合化療）是10來年首個免疫治療藥物取得BTC治療陽性結(jié)果的全球三期研究TOPAZ-1雙盲設(shè)計，全人群獲益，尤其是亞裔人群獲益更大（中位OS達(dá)到13.6個月）相比對照組，實驗組的ORR，PFS，OS顯著提升，2年OS率是化療的2.5倍相比對照組，實驗組的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有增加，起效時間更快因此，2022CSCO晚期惡性膽道癌治療指南新增度伐利尤單抗+吉西他濱+順鉑為I級推薦

發(fā)生在上中腹部的癌癥惡性程度都極高，肝膽胰腫瘤輪番霸占“癌中之王”的稱號。胃癌則是消化道腫瘤中預(yù)后最差的，晚期胃癌五年生存率僅有4%。胃癌不僅發(fā)病率高，還具有明顯地域差異，世界上高發(fā)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病風(fēng)險相差達(dá)到15～20倍，高發(fā)地區(qū)集中在東亞，韓國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家，其標(biāo)化發(fā)病率高達(dá)39.6/10萬。中國則占到了全世界44.1%的新發(fā)胃癌病例和49.9%的胃癌相關(guān)死亡病例。目前，全身化療仍然是晚期胃癌治療的基石，但治療模式已經(jīng)向多學(xué)科綜合治療轉(zhuǎn)變，包括轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、放射治療、靶向治療和免疫治療。目前對胃癌的藥物治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物和免疫治療藥物。一、二線化療藥物包括奧沙利鉑、氟尿嘧啶類、紫杉類、伊立替康和蒽環(huán)類藥物，靶向藥物主要集中在抗HER2和抗血管生成藥。免疫治療目前還是PD-1抑制劑用來治療dMMR/MSI-H的胃癌。即便是多藥的綜合治療，晚期胃癌患者的中位總生存時間也僅剛剛超過1年，亟需開發(fā)新的、有效的治療方法。CAR-T，全稱“嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法”，是通過從癌癥患者身上分離免疫T細(xì)胞后，用基因工程技術(shù)給T細(xì)胞加入一個能識別腫瘤細(xì)胞并且同時激活T細(xì)胞的嵌合抗體（CAR），然后將改造過的T細(xì)胞在體外培養(yǎng)，大量擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，輸注后的T細(xì)胞還會在患者體內(nèi)增殖，并殺死具有相應(yīng)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞。CAR-T療法作為一種靶向性的細(xì)胞治療，在白血病領(lǐng)域臨床試驗取得了﹥90%完全緩解率（CR）的驚人成果。2012年4月，世界上第一位接受CAR-T療法的急性淋巴性白血病患者EmilyWhitehead，即成了第一個細(xì)胞免疫療法治愈的兒童白血病患兒。但CAR-T治療在實體瘤中的臨床應(yīng)用中，卻受到了很大挑戰(zhàn)，主要與理想抗原缺乏、T細(xì)胞遷移和滲透腫瘤能力不足、癌細(xì)胞不斷進(jìn)化及免疫抑制腫瘤微環(huán)境等眾多因素有關(guān)。近年來，為更好讓CAR-T細(xì)胞對實體瘤發(fā)揮殺傷作用，多種改進(jìn)方式已得到開發(fā)，CAR-T治療不斷在更新?lián)Q代，全球癌癥領(lǐng)域CAR-T研究方興未艾。研究發(fā)現(xiàn)，Claudin18.2在胃癌、胰腺癌、膽道腫瘤等組織中普遍表達(dá)。胃癌總體陽性率超過70%，其中彌漫性胃癌的Claudin18.2陽性率強(qiáng)度比腸型高。胰腺癌（導(dǎo)管腺癌）的Claudin18.2陽性率為80%。胃癌（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的Claudin18.2陽性率為66%，胃癌（卵巢轉(zhuǎn)移）的Claudin18.2的陽性率高達(dá)96%。值得注意的是，Claudin18.2在除了正常胃組織之外的其他正常組織中無表達(dá)。因此，Claudin18.2應(yīng)該是胃癌和胰腺癌的良好靶標(biāo)。南京傳奇生物科技有限公司是國內(nèi)CAR-T細(xì)胞療法的先行者，傳奇的LCAR-B38MCAR-T產(chǎn)品是中國首個被CFDA批準(zhǔn)開展注冊臨床研究的CAR-T品種，在復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T治療開發(fā)上取得了令人矚目的臨床療效。LCAR-C18S是傳奇公司研發(fā)的靶向Claudin18.2自體CAR-T細(xì)胞制劑，有望成為針對胃癌、胰腺癌等實體瘤的CAR-T細(xì)胞療法。目前，針對claudin18.2的藥物開發(fā)中進(jìn)展最快的是德國Ganymed公司開發(fā)的IMAB362（Zolbetuximab，claudiximab）。IMAB362是一種人鼠嵌合型抗體，能特異性靶向Claudin18.2亞型的單抗，F(xiàn)AST隨機(jī)Ⅱ期臨床研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上增加抗Claudin18.2靶向治療，能改善Claudin18.2表達(dá)陽性晚期胃癌患者的PFS和OS。另外，國內(nèi)科濟(jì)公司的AB011、邁博斯生物的TST001、奧賽康藥業(yè)的ASKB589，都是靶向CAR-Claudin18.2細(xì)胞療法，都已獲準(zhǔn)在中國開展I期臨床試驗。如果您是已經(jīng)手術(shù)切除的胃癌、膽道腫瘤、胰腺癌等實體瘤患者，不幸又出現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，或者一開始腫瘤就有轉(zhuǎn)移而一線治療失敗的，可以考慮來參加靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞治療，記得帶上至少6張病理組織白片以作檢測。有的人會問，CAR-T細(xì)胞治療從單采到輸注治療，一般都要3～4周的時間，加上篩選期的時間，至少要兩個多月，會不會因為這么長時間不治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展？對此，該試驗允許篩選期內(nèi)進(jìn)行抗腫瘤橋接治療，篩選成功的，只要在單采前達(dá)到規(guī)定的藥物洗脫時間就可，充分保護(hù)了受試者的權(quán)益。我們醫(yī)院正在開展的一項評價靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞制劑LCAR-C18S治療晚期胃癌安全性，耐受性和有效性的開放性I期臨床研究，如果有需求，自愿參加，請及時聯(lián)系。

IPNB是一類少見疾病，相當(dāng)一部分外科醫(yī)生，病理科醫(yī)生，甚至影像科醫(yī)生都不熟悉，導(dǎo)致術(shù)前診斷困難，或者遇見的時候措手不及。但I(xiàn)PNB疾病特點鮮明，處理有其特點。 筆者近2年處理肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤3例，有一些經(jīng)驗體會。 在前面筆者已有對其專門論述的情況下（鏈接：http://btabogados.com/neirong/wenzhang/8566587085.html） 筆者專門總結(jié)了相關(guān)診治經(jīng)驗，請閱讀PDF文檔

肝膽腫瘤的治療肝膽腫瘤的治療是以手術(shù)為主的綜合性治療。疫情期間，合理膳食對腫瘤患者大有益處肝膽腫瘤，惡性程度高，往往導(dǎo)致腫瘤患者免疫力低下；而腫瘤治療本身，往往也會對的免疫功能造成損害；免疫功能的缺失，將導(dǎo)致患者對新冠肺炎更加易感，且病重率高、病死率高。疫情期間肝膽腫瘤患者膳食建議一、消除飲食誤區(qū)二、膳食基本原則① 營養(yǎng)充足、均衡飲食② 低脂飲食③ 合理蛋白質(zhì)飲食④ 少量多餐飲食⑤ 富纖維素飲食⑥ 適當(dāng)補(bǔ)充維生素⑦ 少喝各種飲料，避免飲酒三、黃疸病人推薦食物① 充足的水分：2.5L/天以上，有助于清除肝臟代謝性產(chǎn)物、膽汁排出，促進(jìn)消化。② 新鮮的水果、蔬菜：蔬菜大于500g/天，水果2種以上，可減少脂肪的吸收，從而減低血脂和減少膽固醇形成。③ 粗糧谷類：小麥、玉米、蕎麥、燕麥、薏苡仁、亞麻籽、豆類、紅薯等，含健康的脂肪、纖維、礦物質(zhì)，具有很好的抗氧化作用，提升肝功能。少吃食物① 含膽固醇高的食物：動物內(nèi)臟、蛋黃等，300g/天以下，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，減少膽汁形成。② 高脂肪食物：油食炸品、肥肉等，不利于消化，膽汁生成增加。③ 堅果類：開心果、核桃等，增加肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)膽汁分泌。④ 刺激性食物：辣椒、大蒜、生姜等，能開胃、增加食欲，促進(jìn)膽汁分泌。⑤ 熏制食品、罐裝食品、加工食品：防腐劑多，損害肝功能。四、轉(zhuǎn)氨酶異?；颊咄扑]食物① 適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食：魚類、豆制品、奶類等含有豐富的蛋白質(zhì)，易消化吸收，有利于肝臟的修復(fù)。② 新鮮的水果、蔬菜：柑橘、蘋果、葡萄、獼猴桃、荔枝棗、香菇、黑木耳、金針菇、海帶、紫菜等，含有多種維生素及必需氨基酸，可提高免疫力，對降酶有一定作用。③ 粗糧谷類：小麥、玉米、蕎麥、燕麥、薏苡仁、亞麻籽、豆類、紅薯等膳食纖維，可有效帶走腸道內(nèi)食物殘渣，減少腐生菌分泌的毒性物質(zhì)吸收，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。少吃食物① 高脂肪、高膽固醇高的食物：油炸食品、肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等，加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝功能受損。② 刺激性食物：辣椒、大蒜、生姜等，能開胃、增強(qiáng)食欲，但能使肝細(xì)胞受損，轉(zhuǎn)氨酶升高。③ 酒：過量飲酒能加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶升高。五、肝硬化患者推薦食物① 優(yōu)質(zhì)、高蛋白食物：雞蛋、牛奶、牛肉、魚、蝦等，可以維持白蛋白水平、促進(jìn)肝細(xì)胞修護(hù)。② 高纖維素食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，可減少脂肪的吸收，從而減低血脂和減少膽固醇形成。③ 富維生素食物：新鮮蔬菜、新鮮水果、谷類等，參與肝臟代謝，保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生。④ 粗糧谷類：小麥、玉米、豆類、紅薯，具有很好的抗氧化作用，提升肝功能。少吃食物① 高脂肪食物：油食炸品、肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等脂肪、膽固醇高，增加肝臟負(fù)擔(dān)。② 加工食品：熏制食品、罐裝食品、袋裝食品等：防腐劑多，吸收入肝易損害肝功能。③ 避免飲酒：過量飲酒，損害肝細(xì)胞，加速肝纖維化。六、腹水患者推薦食物① 高蛋白食物：雞蛋、牛奶、牛肉、魚、蝦等，可以維持血漿白蛋白水平，減少腹水生成。② 高纖維素食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，可減少鹽的攝入，減輕腹水形成。少吃食物① 過咸食物：熏、烤、腌泡等食物含鹽量高，食用過多易導(dǎo)致水鈉潴留，加重腹水形成，建議食鹽量 2-3g/天。② 酒、水：大量飲酒、飲水可加重腹水形成，建議飲水量1000ml/天以下。七、胃底食管靜脈曲張患者推薦食物① 軟質(zhì)、半流質(zhì)食物：肉粥、蒸蛋、湯面 、餛飩、蛋糕、菜泥、云吞、芝麻糊、榨果汁等，營養(yǎng)好、吸收好，能減少對消化道損傷。少吃食物① 堅果類：核桃、花生、開心果、蘋果、梨等堅硬食物，易損傷消化道，使胃底食管靜脈破裂出血。② 隱形骨肉：雞塊、魚、蝦等，進(jìn)食過快，易吞入骨刺劃破曲張靜脈出血。③ 酒：飲酒易導(dǎo)致本曲張的靜脈破裂出血。八、肝性腦病患者推薦食物富含纖維素類食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，增加人體碳水化合物，刺激腸蠕動，降低腸道酸堿度，減少腸道氨的產(chǎn)生、吸收。少吃食物高蛋白食物：奶類、瘦肉、牛肉、羊肉、鴨肉、魚、蝦等，易使腸道產(chǎn)氨增加，導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。

來源：“中日醫(yī)院肝膽胰疾病診治中心”微信公眾號 作者：楊志英、楊猛、周雷、徐力、司爽、趙瑾、劉海斌 新冠肺炎疫情使一切診療路徑都發(fā)生了天翻地覆的改變，一時間，除防疫以外的醫(yī)療工作都受到了巨大的沖擊。 為了有效地阻擊新冠肺炎的蔓延，我們必須把有限的醫(yī)療資源投入到抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)爭中，而這無疑會使很多腫瘤患者無法按照原定計劃進(jìn)行腫瘤外科根治性手術(shù)，患者和家屬也許不能理解為什么會這樣，這樣做是有原因的。 在疫情沒有得到控制的時候，會有大量的處于潛伏期的病毒攜帶者，一旦攜帶者進(jìn)行了手術(shù)或來照護(hù)探望手術(shù)病人，手術(shù)患者在術(shù)后免疫力下降的情況下，很大幾率會引起感染。一旦感染，病情會加重、死亡率會升高。 一旦病毒攜帶者進(jìn)行手術(shù)，就可能會造成手術(shù)間污染及醫(yī)務(wù)人員感染，會導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)源性交叉感染，危害巨大！ 目前國內(nèi)醫(yī)院的條件普遍達(dá)不到單人病房，多個手術(shù)病人在同一病房，一人感染或攜帶病毒，病房會發(fā)生聚集性傳播，危害極大！ 在疫情期間，公民獻(xiàn)血幾乎停止，血源極度缺乏，連保證抗疫都很困難，更別提為擇期、限期手術(shù)作保障了。沒有血液就無法保證處于手術(shù)期病人的安全，如果患者因在手術(shù)期沒有血源供應(yīng)而去世，我相信不論是醫(yī)護(hù)人員還是家屬都是無法接受的。 盡管有這么多的原因，做不上手術(shù)仍會讓諸多患者及家屬心急如焚，焦慮和恐懼一并襲來，各類問題接踵而至。 “我已經(jīng)確診了，需要盡快手術(shù)！”“這么等下去腫瘤會不會快速長大甚至轉(zhuǎn)移，錯過了最佳治療時機(jī)？”“我的化療已經(jīng)推遲一周了，再推遲效果就不一樣了！”…… 對普外科腫瘤病人，我們能為你做什么？真的只能坐以待斃？沒有辦法幫助病人嗎？當(dāng)然不是，我們?yōu)椴煌哪[瘤病人梳理了“新冠疫情面前，我能為你做什么？我的普外腫瘤病人”，共分“肝膽胰腫瘤篇”、“乳腺、甲狀腺腫瘤篇”及“胃腸腫瘤篇”，希望能夠?qū)δ[瘤病人有所幫助。 1. 本建議是在病人已排除新冠病毒感染的基礎(chǔ)上（確診或疑似病例按防疫要求處理） 2. 僅對已確診病例的建議 一、乳腺、甲狀腺腫瘤篇 乳腺及甲狀腺的惡性腫瘤是一類治療效果較好的疾病。乳腺癌的治療手段多樣，雖然手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法，但也有很多其他手段可以暫時控制腫瘤的發(fā)展。而甲狀腺癌的發(fā)展就更為緩慢，大多數(shù)病人延緩手術(shù)2-3個月對預(yù)后的影響較小，完全不必急于在這疫情高危時期進(jìn)行手術(shù)。對于乳腺及甲狀腺腫瘤，在治療之前先要明確以下幾方面： 腫瘤病理分型、有無轉(zhuǎn)移，判斷大致臨床分期 患者身體情況，能耐受怎樣強(qiáng)度的治療 預(yù)期可以采用的治療方式 為了明確以上情況，通常需要進(jìn)行多項檢查。在尚未明確下一步治療開始時間之前，可以聯(lián)系主管醫(yī)生，合理安排時間，在門診集中完成必要檢查，為下一步腫瘤治療做好準(zhǔn)備工作。 1.乳腺癌 乳腺癌是女性發(fā)病率第一的腫瘤，但治愈率很高（文獻(xiàn)報道平均五年生存率達(dá)85%以上），可見多數(shù)乳腺癌生長速度相對緩慢，因此適當(dāng)延緩手術(shù)和治療并不會導(dǎo)致預(yù)后的明顯差別。 在疫情發(fā)生的特殊時期，我們建議： 1.與主管醫(yī)生保持溝通，充分相信醫(yī)生對病情的判斷和把握，未確診的病人先完善相關(guān)檢查，已確診的可以完善其他的治療前必須的評估，合理安排檢查時間，檢查期間注意防護(hù)，避免多次出入醫(yī)院等容易發(fā)生交叉感染的情況發(fā)生； 2.高度可疑患者可在有條件的科室行術(shù)前穿刺等檢查以明確診斷，因病理檢查常常需要等待較長時間（7-14天左右），可利用疫情防控減少人員流動的時期等待病理； 3.若已經(jīng)確診，但由于客觀條件限制近期無法進(jìn)行手術(shù)治療時，可對病理類型適合的患者進(jìn)行術(shù)前輔助治療（即把術(shù)后治療合理提前至術(shù)前進(jìn)行），如化療、內(nèi)分泌治療或者靶向治療，可以在達(dá)到對病情控制的同時評估這些藥物治療效果，可以在后續(xù)治療過程中作為用藥的參考以便及時進(jìn)行調(diào)整。同時可以提高乳腺癌的手術(shù)根治率及保乳率。 4.已經(jīng)開始化療的患者如果無法按時進(jìn)行，可選擇就近治療或者適當(dāng)延遲治療；對于化療間歇期出現(xiàn)的不適，可以就近完善基本檢查及采取相應(yīng)治療，在不方便出行時考慮網(wǎng)上就診或者電話聯(lián)系醫(yī)生，可以解決大部分常見的問題并避免人員流動。 2.甲 狀 腺 癌 甲狀腺癌90%以上的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌，這是一種相對惰性的腫瘤，早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率很低，尤其是直徑1cm以內(nèi)的腫瘤，它被稱作甲狀腺微小乳頭狀癌，除手術(shù)之外，一部分病人也可通過密切觀察進(jìn)行保守治療。 因此，在疫情特殊時期，對于符合條件的微小癌患者，可以暫時不必急著進(jìn)行手術(shù)治療，在密切觀察過程中根據(jù)復(fù)查情況及時調(diào)整治療策略。 如果是比較嚴(yán)重的甲狀腺腫瘤，合并如下情況可以考慮盡快就診處理： 1.甲狀腺過于腫大壓迫氣道引起呼吸困難者，急診就診優(yōu)先保證氣道通暢性。 2.合并嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者，可于內(nèi)分泌科就診先行藥物控制，同時為后續(xù)手術(shù)治療做準(zhǔn)備，避免手術(shù)時甲狀腺危象等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生； 3.有全身轉(zhuǎn)移灶且有癥狀者，就診腫瘤科行對應(yīng)治療控制腫瘤進(jìn)展，改善癥狀。 乳腺及甲狀腺惡性腫瘤雖然是可以限期治療的疾病，也會有突發(fā)情況，需要急診處理：腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰椎骨折，引起腰痛、截癱；腫瘤腦轉(zhuǎn)移，可引起顱內(nèi)壓升高、癱瘓等，如果出現(xiàn)這類情況，要快速就近就診，最好聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。 二、肝膽胰腫瘤篇 肝膽胰腫瘤都是發(fā)展速度快、惡性程度高，都是等不得的腫瘤，可能兩三個星期的延誤都會導(dǎo)致病情的巨大變化。而且肝膽胰腫瘤的手術(shù)都是難且大的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期并發(fā)癥多，對病人的機(jī)體影響大、術(shù)后病人免疫力下降明顯。 在這段特殊時期，肝膽胰腫瘤病人怎么辦？該如何處理？ 1.肝 臟 腫 瘤 （1）良性腫瘤：包括血管瘤、局灶結(jié)節(jié)樣增生（FNH），以及肝囊腫等。不必在這個時候來醫(yī)院就診治療，延期個半年一年對病人不會有什么影響！當(dāng)然急診情況除外，如破裂出血、感染膿腫等。 （2）惡性腫瘤：如肝癌，可以先行介入治療+靶向藥物治療，治療和控制腫瘤的發(fā)展；靶向藥物可以選擇索拉菲尼、樂伐替尼或瑞戈菲尼等。對于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，介入治療效果不佳，可以先選用全身化療或+靶向治療。 2.膽 道 腫 瘤 （1）膽道腫瘤通常會因膽管梗阻而出現(xiàn)梗阻性黃疸，這是首要的工作是疏通膽道，方法有內(nèi)鏡ERCP或介入PTCD放置膽道支架，解除黃疸、恢復(fù)肝功能。 時間大概需要2-3周。當(dāng)然很多醫(yī)院因防疫的原因，已經(jīng)暫停內(nèi)鏡檢查和治療，PTCD介入治療就成為不二的選擇。 （2）如果2-3周后還無法手術(shù)，這時可以根據(jù)病人的肝功情況及體力狀況先做手術(shù)前的化療（又稱新輔助化療）。 一般可以做4-6個療程，時間大概需要2-3個月。 3.胰 腺 腫 瘤 （1）胰頭腫瘤會出現(xiàn)類似膽管癌的梗阻性黃疸，首先也是ERCP或PTCD減黃恢復(fù)肝功能。 （2）對已減黃的胰頭癌或胰體尾癌，術(shù)前化療+手術(shù)切除+術(shù)后化療的治療模式已經(jīng)在國內(nèi)外得到越來越多的關(guān)注與認(rèn)可，在美、歐、日等國家，術(shù)前的新輔助化療模式已經(jīng)成為胰腺癌的首選方式。 有患者及家屬提出如果化療期間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展怎么辦。國外大量的研究已經(jīng)證實，對化療不敏感的胰腺癌，手術(shù)后的效果也極差，通過化療有效可以選擇出手術(shù)效果最佳的病人。 三、胃腸道腫瘤篇 胃腸道腫瘤是普外科較多見的消化系統(tǒng)腫瘤，隨著腫瘤生長，會出現(xiàn)便血，黑便，或消化道梗阻癥狀，并出現(xiàn)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)情況下，首選以外科手術(shù)為主結(jié)合化療及放療的綜合治療。但在新冠疫情爆發(fā)這段特殊時期里，胃腸道腫瘤患者該如何度過這段時間？ 1.胃 癌 在沒有胃出血，能夠正常吃飯，病人的身體狀況及各項化驗指標(biāo)允許的情況下，可給與新輔助化療，這是在手術(shù)之前進(jìn)行的化療，一般3個療程，時間大約2-3個月。通過化療，能夠縮小病灶。 如果有轉(zhuǎn)移也可能使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小和消失，降低胃癌的分期。 推薦方案：替吉奧/卡培他濱+奧沙利鉑，聯(lián)合用藥。 如果不能來醫(yī)院輸液，可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下采取在家口服替吉奧或卡培他濱的單藥化療方案。 2. 結(jié) 直 腸 癌 若能夠正常排便，身體條件允許，同樣推薦行新輔助化療，讓腫瘤得到有效的控制及治療，等待這段特殊時期過去。常用的是Folfox聯(lián)合化療方案，或根據(jù)具體病理分型及分期，設(shè)計其他化療方案。 直腸癌一般是新輔助放化療，如單用化療，考慮化療方案以Folfox為宜，如無法來醫(yī)院輸液治療，可在家口服單藥卡培他濱。 3. 其 他 （1）惡 性 消 化 道 間 質(zhì) 瘤 對于胃腸道間質(zhì)腫瘤，因其發(fā)展緩慢，可服用靶向藥物（如格列衛(wèi)）治療，控制腫瘤進(jìn)展。 （2）良 性 胃 腸 道 腫 瘤 如腸息肉等疾病可以繼續(xù)觀察等待，觀察期間不需要化療，同時也并不需要著急手術(shù)。 （3）術(shù)前化療方案及劑量 具體的化療方案和劑量由醫(yī)生根據(jù)患者病理及分期進(jìn)行調(diào)整。但考慮到為了避免多次到醫(yī)院增加感染幾率，應(yīng)以居家口服化療藥為主，并根據(jù)醫(yī)院及住院條件決定是否聯(lián)合靜脈輸液化療。如果患者身體條件差，或化療副反應(yīng)劇烈，無法耐受化療，則不推薦上述治療方案。 （4）以下情況需到醫(yī)院急診處理 若患者在化療或觀察期間，出現(xiàn)嘔血，黑便，惡心嘔吐，無法進(jìn)食，肛門不排氣不排便，劇烈的腹痛，腫瘤破裂或消化道穿孔，梗阻等情況，則無法繼續(xù)等待，應(yīng)立即來急診行手術(shù)治療 （5）腫瘤患者復(fù)查 已經(jīng)手術(shù)的病人，術(shù)后復(fù)查依舊重要，但畢竟三甲醫(yī)院病人太多，甚至排隊等候的時間都會增加感染新冠的風(fēng)險。 因此如果條件允許，可以選在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院非新冠定點醫(yī)院完成各項化驗及影像檢查，有了結(jié)果后與主治醫(yī)生聯(lián)系，把檢查結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)手段(微信、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢平臺等)提交給主治醫(yī)生，完成復(fù)診和評估。 【溫馨提示】 1. 建議措施均是在新冠狀病毒期間的臨時替代及保守治療，并不代表標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療方案，一旦疫情得到控制，應(yīng)立即來院調(diào)整治療方案。 2. 患者在家期間也一定做好個人防護(hù)，注意飲食及保暖。 3. 病人的護(hù)理應(yīng)由家里專人護(hù)理，避免病人接觸過多或任何可疑感冒發(fā)燒的親友。 4. 患者在口服化療藥期間，應(yīng)定期門診行血液學(xué)檢查，監(jiān)測化療的副作用，如貧血，白細(xì)胞降低，凝血異常等情況。如果持續(xù)加重，可能需要停止服用化療藥物。 5. 化療期間，患者抵抗力會下降，增加感染機(jī)會，故除外必要的身體檢查外，避免來醫(yī)院，門診藥物由家屬來取藥。 6. 患者還應(yīng)定期門診行影像學(xué)檢查（CT或核磁），評估化療藥對腫瘤的療效。如果化療期間，發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)生長，可能需再次調(diào)整化療方案。 7. 患者在服藥期間，有任何異常感覺或不適應(yīng)可通過網(wǎng)絡(luò)平臺及時聯(lián)系醫(yī)生，由醫(yī)生來判斷進(jìn)一步的治療方案。

很多膽道術(shù)后放置T管的患者，由于需要帶T管回家，出院后2個月左右再返院拔除T管，所以在離院的這段時間內(nèi)，防止T管滑脫及相關(guān)不良反應(yīng)，就顯得極為重要。在出院的時候，我們已詳細(xì)地將T管的相關(guān)事宜告知，但隨著時間延長，有很多細(xì)節(jié)患者有可能會遺忘，而導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)。那對于患者來說，要怎么樣做才能達(dá)到醫(yī)生要求呢?不用急，只要做到以下幾點：1、 T管可以起到膽道減壓的作用，同時為后續(xù)的膽道鏡檢查及殘留結(jié)石取石提供一個通道，所以T管非常重要，請廣大病友注意保護(hù)。2、 出院后1周以內(nèi)，可以嘗試將T管夾閉，不讓膽汁流出來。初期患者可能會出現(xiàn)腹脹不適，這時可以放開，反復(fù)嘗試幾次后，最終達(dá)到持續(xù)夾閉均無不適的程度。如一開始夾閉后就無不適，那就持續(xù)夾閉不放開。將引流袋卷起，固定于T管出口處，膠布妥善固定好。這樣直到我們通知返醫(yī)院拔除T管為此。3、 T管需要擺放在身體里起碼2個月，給患者生活帶來一些不便，尤其是天熱時，無法洗澡，但對一般性的外出活動及工作均無影響，請廣大病友放心。出門時將T管和引流袋貼身固定好，外面套上外套，其他人并不會覺察出，所以不用擔(dān)心。4、 睡覺時應(yīng)注意，切勿迷糊中不小心將T管拔出。建議睡覺時上身穿睡衣，并塞入褲子里，扎緊，這樣雙手就接觸不到T管了。5、 T管管口應(yīng)保持清潔干燥，夏天建議1周局部換藥1次，冬天2周換藥1次，可就近在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心換藥，更方便。我們也歡迎病友回到我們醫(yī)院來復(fù)診，同時換藥。6、 如T管不慎脫出，應(yīng)第一時間與我們聯(lián)系，以最快速度來我院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院嘗試重新置入T管。超過3小時，T管竇道就閉死了，再想重新插入T管就非常困難了。如果膽總管或肝內(nèi)膽管仍有結(jié)石，需要通過術(shù)后膽道鏡取石，而T管已脫出無法重新置入，后續(xù)的治療將十分被動。切記！

免疫檢查點抑制劑在黑色素瘤、腎癌等取得了令人驚訝的療效，免疫治療再次成為腫瘤治療研究的熱點。鑒于膽道腫瘤的高異質(zhì)性及突變負(fù)荷較高，免疫治療在膽道腫瘤應(yīng)用有光明的前景。免疫治療是繼手術(shù)、化學(xué)治療、靶向治療和放射治療后的又一重要的抗腫瘤手段，成為攻克惡性腫瘤的新希望，被普遍認(rèn)為是腫瘤治療史上的里程碑之一。膽道腫瘤惡性程度高，臨床發(fā)現(xiàn)時大多中晚期，手術(shù)根治率很低，造成了膽道腫瘤總生存期在一年左右，甚至低于肝癌。隨著分子靶向治療和免疫治療尤其是免疫檢查點抑制劑獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎后，在膽道腫瘤治療亦逐步開展，給我們帶來了一絲曙光。膽管癌的早期診斷除了影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)外，沒有特異性很高的腫瘤標(biāo)志物，目前依賴于血CA19-9聯(lián)合CEA、CYFRA21-1和MMP-7等，特異性和敏感性均不盡人意。液體活檢的興起給早期篩查膽管癌提供新的手段，考慮到膽道腫瘤復(fù)雜性和活檢的難度，液體活檢有望輔助疾病診斷及治療方案的調(diào)整。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)入精準(zhǔn)治療時代，膽道腫瘤診治從以前結(jié)合CT片子進(jìn)行手術(shù)探查、術(shù)后沒有什么后續(xù)治療的時代過去了。影像學(xué)技術(shù)尤其是三維重建的廣泛應(yīng)用幫助外科醫(yī)生術(shù)前精準(zhǔn)定位進(jìn)而精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃手術(shù)范圍，很好的提升了膽道手術(shù)的安全性和治療效果。膽道手術(shù)可能涉及肝臟、胰腺甚至胃十二指腸，手術(shù)根治性是治愈的唯一途徑，手術(shù)徹底的同時又要保護(hù)周圍主要臟器的功能。不能手術(shù)者可考慮經(jīng)血管介入栓塞化療以及放療等輔助治療。術(shù)后的輔助治療也進(jìn)展迅速。吉西他濱/順鉑或者吉西他濱/替吉奧是膽道腫瘤的一線化療方案，但是療效欠佳。依賴于精準(zhǔn)檢測技術(shù)的膽道腫瘤分子分型，幫助免疫治療、靶向治療的優(yōu)勢人群帶來可預(yù)期的生存獲益，是腫瘤治療新的革命。侖伐替尼聯(lián)合PD1顯著延長膽道癌患者總生存期和無瘤生存期，尤其是PD-L1高表達(dá)或腫瘤負(fù)荷高的患者更受益。但是目前治療療效還不令人滿意，徹底治愈腫瘤是比較困難的，最理想的發(fā)展方向是注重聯(lián)合治療，探索聯(lián)合化療藥物或者交叉聯(lián)合是膽道腫瘤的未來。

今天上午門診過程中，有五個是有關(guān)膽紅素不正常的，大家都非常緊張，所以在這里為大家梳理一下。 總膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。 血清中的膽紅素大部分來源于衰老紅細(xì)胞被破壞后產(chǎn)生出來的血紅蛋白衍化而成，在肝內(nèi)經(jīng)過葡萄糖醛酸化的叫做直接膽紅素，未在肝內(nèi)經(jīng)過葡萄糖醛酸化的叫做間接膽紅素，二者的和就是總膽紅素?！? 臨床上膽紅素主要用于診斷肝臟疾病和膽道梗阻，當(dāng)血清總膽紅素有很大增高時，人的皮膚、眼睛鞏膜、尿液和血清呈現(xiàn)黃色，故稱黃疸。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死、中毒等損害時均可以引起黃疸，膽道疾病及溶血性疾病也可以引起黃疸。 以直接膽紅素升高為主常見于 、膽道梗阻（膽道腫瘤、膽石癥）等。 以間接膽紅素升高為主常見于溶血性疾病、新生兒黃疸或者輸血錯誤等。 肝炎與肝硬化病人的直接膽紅素與間接膽紅素都可以升高。 總膽紅素增高，見于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥。紅細(xì)胞增多癥、新生兒黃疸、內(nèi)出血、輸血后溶血性黃疸、急性黃色肝萎縮。先天性膽紅素代謝異常（Crigler-Najjar綜合征、Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征）、果糖不耐受等，以及攝入水楊酸類、紅霉素、利福平、孕激素、安乃近等藥物。 間接膽紅素(IBIL)偏高見于嚴(yán)重燙傷、敗血癥、瘧疾、血型不合輸血、脾功能亢進(jìn)、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鉛中毒、新生兒生理性黃疸、藥物性黃疸、體質(zhì)性黃疸、哺乳性黃疸等。 總膽紅素和非結(jié)合膽紅素增高，見于溶血性黃疸；總膽紅素和結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高，見于肝細(xì)胞性黃疸；結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值，＞35％為阻塞性或肝細(xì)胞性黃疸；比值＜20％為溶血性黃疸。 直接膽紅素偏高的危害常有兩種表現(xiàn)形式： 1）肝炎性黃疸，此時間接膽紅素和直接膽紅素都偏高。多見于急性黃疸型肝炎，慢性活動性肝炎，肝硬化等。 2）梗阻性黃疸，直接膽紅素偏高，多見于肝癌、胰頭癌、膽石癥等。 此外，還有一系列的家庭遺傳性膽紅素代謝異常的疾病，是基因里面缺少膽紅素代謝的酶所引起的。以后有機(jī)會再詳細(xì)講解一下吧！敬請期待！