膽道腫瘤

度伐利尤單抗（英飛凡）是一種選擇性、高親和力、人源性IgG1單克隆抗體，能阻斷程序性死亡配體-1（PD-L1）與程序性死亡蛋白-1（PD-1）及CD80的結(jié)合，從而使得T細(xì)胞能夠識別和殺滅腫瘤細(xì)胞，可以有效阻斷腫瘤免疫逃逸。2019年12月在國內(nèi)獲批上市，是國內(nèi)第一款獲批的PD-L1免疫治療藥。獲批用于不可切除、III期非小細(xì)胞肺癌患者的治療。新近試驗表明，度伐利尤單抗在晚期膽道腫瘤治療也是較好的療效。TOPAZ-1（度伐利尤單抗聯(lián)合化療）是10來年首個免疫治療藥物取得BTC治療陽性結(jié)果的全球三期研究TOPAZ-1雙盲設(shè)計，全人群獲益，尤其是亞裔人群獲益更大（中位OS達(dá)到13.6個月）相比對照組，實驗組的ORR，PFS，OS顯著提升，2年OS率是化療的2.5倍相比對照組，實驗組的不良反應(yīng)發(fā)生率沒有增加，起效時間更快因此，2022CSCO晚期惡性膽道癌治療指南新增度伐利尤單抗+吉西他濱+順鉑為I級推薦

發(fā)生在上中腹部的癌癥惡性程度都極高，肝膽胰腫瘤輪番霸占“癌中之王”的稱號。胃癌則是消化道腫瘤中預(yù)后最差的，晚期胃癌五年生存率僅有4%。胃癌不僅發(fā)病率高，還具有明顯地域差異，世界上高發(fā)和低發(fā)地區(qū)的發(fā)病風(fēng)險相差達(dá)到15～20倍，高發(fā)地區(qū)集中在東亞，韓國是全球胃癌發(fā)病率最高的國家，其標(biāo)化發(fā)病率高達(dá)39.6/10萬。中國則占到了全世界44.1%的新發(fā)胃癌病例和49.9%的胃癌相關(guān)死亡病例。目前，全身化療仍然是晚期胃癌治療的基石，但治療模式已經(jīng)向多學(xué)科綜合治療轉(zhuǎn)變，包括轉(zhuǎn)化治療、手術(shù)治療、放射治療、靶向治療和免疫治療。目前對胃癌的藥物治療主要包括化療藥物、分子靶向藥物和免疫治療藥物。一、二線化療藥物包括奧沙利鉑、氟尿嘧啶類、紫杉類、伊立替康和蒽環(huán)類藥物，靶向藥物主要集中在抗HER2和抗血管生成藥。免疫治療目前還是PD-1抑制劑用來治療dMMR/MSI-H的胃癌。即便是多藥的綜合治療，晚期胃癌患者的中位總生存時間也僅剛剛超過1年，亟需開發(fā)新的、有效的治療方法。CAR-T，全稱“嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法”，是通過從癌癥患者身上分離免疫T細(xì)胞后，用基因工程技術(shù)給T細(xì)胞加入一個能識別腫瘤細(xì)胞并且同時激活T細(xì)胞的嵌合抗體（CAR），然后將改造過的T細(xì)胞在體外培養(yǎng)，大量擴(kuò)增后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，輸注后的T細(xì)胞還會在患者體內(nèi)增殖，并殺死具有相應(yīng)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞。CAR-T療法作為一種靶向性的細(xì)胞治療，在白血病領(lǐng)域臨床試驗取得了﹥90%完全緩解率（CR）的驚人成果。2012年4月，世界上第一位接受CAR-T療法的急性淋巴性白血病患者EmilyWhitehead，即成了第一個細(xì)胞免疫療法治愈的兒童白血病患兒。但CAR-T治療在實體瘤中的臨床應(yīng)用中，卻受到了很大挑戰(zhàn)，主要與理想抗原缺乏、T細(xì)胞遷移和滲透腫瘤能力不足、癌細(xì)胞不斷進(jìn)化及免疫抑制腫瘤微環(huán)境等眾多因素有關(guān)。近年來，為更好讓CAR-T細(xì)胞對實體瘤發(fā)揮殺傷作用，多種改進(jìn)方式已得到開發(fā)，CAR-T治療不斷在更新?lián)Q代，全球癌癥領(lǐng)域CAR-T研究方興未艾。研究發(fā)現(xiàn)，Claudin18.2在胃癌、胰腺癌、膽道腫瘤等組織中普遍表達(dá)。胃癌總體陽性率超過70%，其中彌漫性胃癌的Claudin18.2陽性率強(qiáng)度比腸型高。胰腺癌（導(dǎo)管腺癌）的Claudin18.2陽性率為80%。胃癌（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）的Claudin18.2陽性率為66%，胃癌（卵巢轉(zhuǎn)移）的Claudin18.2的陽性率高達(dá)96%。值得注意的是，Claudin18.2在除了正常胃組織之外的其他正常組織中無表達(dá)。因此，Claudin18.2應(yīng)該是胃癌和胰腺癌的良好靶標(biāo)。南京傳奇生物科技有限公司是國內(nèi)CAR-T細(xì)胞療法的先行者，傳奇的LCAR-B38MCAR-T產(chǎn)品是中國首個被CFDA批準(zhǔn)開展注冊臨床研究的CAR-T品種，在復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的CAR-T治療開發(fā)上取得了令人矚目的臨床療效。LCAR-C18S是傳奇公司研發(fā)的靶向Claudin18.2自體CAR-T細(xì)胞制劑，有望成為針對胃癌、胰腺癌等實體瘤的CAR-T細(xì)胞療法。目前，針對claudin18.2的藥物開發(fā)中進(jìn)展最快的是德國Ganymed公司開發(fā)的IMAB362（Zolbetuximab，claudiximab）。IMAB362是一種人鼠嵌合型抗體，能特異性靶向Claudin18.2亞型的單抗，F(xiàn)AST隨機(jī)Ⅱ期臨床研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)化療基礎(chǔ)上增加抗Claudin18.2靶向治療，能改善Claudin18.2表達(dá)陽性晚期胃癌患者的PFS和OS。另外，國內(nèi)科濟(jì)公司的AB011、邁博斯生物的TST001、奧賽康藥業(yè)的ASKB589，都是靶向CAR-Claudin18.2細(xì)胞療法，都已獲準(zhǔn)在中國開展I期臨床試驗。如果您是已經(jīng)手術(shù)切除的胃癌、膽道腫瘤、胰腺癌等實體瘤患者，不幸又出現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，或者一開始腫瘤就有轉(zhuǎn)移而一線治療失敗的，可以考慮來參加靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞治療，記得帶上至少6張病理組織白片以作檢測。有的人會問，CAR-T細(xì)胞治療從單采到輸注治療，一般都要3～4周的時間，加上篩選期的時間，至少要兩個多月，會不會因為這么長時間不治療出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展？對此，該試驗允許篩選期內(nèi)進(jìn)行抗腫瘤橋接治療，篩選成功的，只要在單采前達(dá)到規(guī)定的藥物洗脫時間就可，充分保護(hù)了受試者的權(quán)益。我們醫(yī)院正在開展的一項評價靶向Claudin18.2的CAR-T細(xì)胞制劑LCAR-C18S治療晚期胃癌安全性，耐受性和有效性的開放性I期臨床研究，如果有需求，自愿參加，請及時聯(lián)系。

IPNB是一類少見疾病，相當(dāng)一部分外科醫(yī)生，病理科醫(yī)生，甚至影像科醫(yī)生都不熟悉，導(dǎo)致術(shù)前診斷困難，或者遇見的時候措手不及。但I(xiàn)PNB疾病特點(diǎn)鮮明，處理有其特點(diǎn)。 筆者近2年處理肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤3例，有一些經(jīng)驗體會。 在前面筆者已有對其專門論述的情況下（鏈接：http://btabogados.com/neirong/wenzhang/8566587085.html） 筆者專門總結(jié)了相關(guān)診治經(jīng)驗，請閱讀PDF文檔

肝膽腫瘤的治療肝膽腫瘤的治療是以手術(shù)為主的綜合性治療。疫情期間，合理膳食對腫瘤患者大有益處肝膽腫瘤，惡性程度高，往往導(dǎo)致腫瘤患者免疫力低下；而腫瘤治療本身，往往也會對的免疫功能造成損害；免疫功能的缺失，將導(dǎo)致患者對新冠肺炎更加易感，且病重率高、病死率高。疫情期間肝膽腫瘤患者膳食建議一、消除飲食誤區(qū)二、膳食基本原則① 營養(yǎng)充足、均衡飲食② 低脂飲食③ 合理蛋白質(zhì)飲食④ 少量多餐飲食⑤ 富纖維素飲食⑥ 適當(dāng)補(bǔ)充維生素⑦ 少喝各種飲料，避免飲酒三、黃疸病人推薦食物① 充足的水分：2.5L/天以上，有助于清除肝臟代謝性產(chǎn)物、膽汁排出，促進(jìn)消化。② 新鮮的水果、蔬菜：蔬菜大于500g/天，水果2種以上，可減少脂肪的吸收，從而減低血脂和減少膽固醇形成。③ 粗糧谷類：小麥、玉米、蕎麥、燕麥、薏苡仁、亞麻籽、豆類、紅薯等，含健康的脂肪、纖維、礦物質(zhì)，具有很好的抗氧化作用，提升肝功能。少吃食物① 含膽固醇高的食物：動物內(nèi)臟、蛋黃等，300g/天以下，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，減少膽汁形成。② 高脂肪食物：油食炸品、肥肉等，不利于消化，膽汁生成增加。③ 堅果類：開心果、核桃等，增加肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)膽汁分泌。④ 刺激性食物：辣椒、大蒜、生姜等，能開胃、增加食欲，促進(jìn)膽汁分泌。⑤ 熏制食品、罐裝食品、加工食品：防腐劑多，損害肝功能。四、轉(zhuǎn)氨酶異?；颊咄扑]食物① 適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食：魚類、豆制品、奶類等含有豐富的蛋白質(zhì)，易消化吸收，有利于肝臟的修復(fù)。② 新鮮的水果、蔬菜：柑橘、蘋果、葡萄、獼猴桃、荔枝棗、香菇、黑木耳、金針菇、海帶、紫菜等，含有多種維生素及必需氨基酸，可提高免疫力，對降酶有一定作用。③ 粗糧谷類：小麥、玉米、蕎麥、燕麥、薏苡仁、亞麻籽、豆類、紅薯等膳食纖維，可有效帶走腸道內(nèi)食物殘渣，減少腐生菌分泌的毒性物質(zhì)吸收，減輕肝臟負(fù)擔(dān)。少吃食物① 高脂肪、高膽固醇高的食物：油炸食品、肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等，加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝功能受損。② 刺激性食物：辣椒、大蒜、生姜等，能開胃、增強(qiáng)食欲，但能使肝細(xì)胞受損，轉(zhuǎn)氨酶升高。③ 酒：過量飲酒能加重肝臟負(fù)擔(dān)，肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶升高。五、肝硬化患者推薦食物① 優(yōu)質(zhì)、高蛋白食物：雞蛋、牛奶、牛肉、魚、蝦等，可以維持白蛋白水平、促進(jìn)肝細(xì)胞修護(hù)。② 高纖維素食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，可減少脂肪的吸收，從而減低血脂和減少膽固醇形成。③ 富維生素食物：新鮮蔬菜、新鮮水果、谷類等，參與肝臟代謝，保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生。④ 粗糧谷類：小麥、玉米、豆類、紅薯，具有很好的抗氧化作用，提升肝功能。少吃食物① 高脂肪食物：油食炸品、肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等脂肪、膽固醇高，增加肝臟負(fù)擔(dān)。② 加工食品：熏制食品、罐裝食品、袋裝食品等：防腐劑多，吸收入肝易損害肝功能。③ 避免飲酒：過量飲酒，損害肝細(xì)胞，加速肝纖維化。六、腹水患者推薦食物① 高蛋白食物：雞蛋、牛奶、牛肉、魚、蝦等，可以維持血漿白蛋白水平，減少腹水生成。② 高纖維素食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，可減少鹽的攝入，減輕腹水形成。少吃食物① 過咸食物：熏、烤、腌泡等食物含鹽量高，食用過多易導(dǎo)致水鈉潴留，加重腹水形成，建議食鹽量 2-3g/天。② 酒、水：大量飲酒、飲水可加重腹水形成，建議飲水量1000ml/天以下。七、胃底食管靜脈曲張患者推薦食物① 軟質(zhì)、半流質(zhì)食物：肉粥、蒸蛋、湯面 、餛飩、蛋糕、菜泥、云吞、芝麻糊、榨果汁等，營養(yǎng)好、吸收好，能減少對消化道損傷。少吃食物① 堅果類：核桃、花生、開心果、蘋果、梨等堅硬食物，易損傷消化道，使胃底食管靜脈破裂出血。② 隱形骨肉：雞塊、魚、蝦等，進(jìn)食過快，易吞入骨刺劃破曲張靜脈出血。③ 酒：飲酒易導(dǎo)致本曲張的靜脈破裂出血。八、肝性腦病患者推薦食物富含纖維素類食物：水果、蔬菜、谷類、菌菇類等，增加人體碳水化合物，刺激腸蠕動，降低腸道酸堿度，減少腸道氨的產(chǎn)生、吸收。少吃食物高蛋白食物：奶類、瘦肉、牛肉、羊肉、鴨肉、魚、蝦等，易使腸道產(chǎn)氨增加，導(dǎo)致肝性腦病的發(fā)生。

來源：“中日醫(yī)院肝膽胰疾病診治中心”微信公眾號 作者：楊志英、楊猛、周雷、徐力、司爽、趙瑾、劉海斌 新冠肺炎疫情使一切診療路徑都發(fā)生了天翻地覆的改變，一時間，除防疫以外的醫(yī)療工作都受到了巨大的沖擊。 為了有效地阻擊新冠肺炎的蔓延，我們必須把有限的醫(yī)療資源投入到抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)爭中，而這無疑會使很多腫瘤患者無法按照原定計劃進(jìn)行腫瘤外科根治性手術(shù)，患者和家屬也許不能理解為什么會這樣，這樣做是有原因的。 在疫情沒有得到控制的時候，會有大量的處于潛伏期的病毒攜帶者，一旦攜帶者進(jìn)行了手術(shù)或來照護(hù)探望手術(shù)病人，手術(shù)患者在術(shù)后免疫力下降的情況下，很大幾率會引起感染。一旦感染，病情會加重、死亡率會升高。 一旦病毒攜帶者進(jìn)行手術(shù)，就可能會造成手術(shù)間污染及醫(yī)務(wù)人員感染，會導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)源性交叉感染，危害巨大！ 目前國內(nèi)醫(yī)院的條件普遍達(dá)不到單人病房，多個手術(shù)病人在同一病房，一人感染或攜帶病毒，病房會發(fā)生聚集性傳播，危害極大！ 在疫情期間，公民獻(xiàn)血幾乎停止，血源極度缺乏，連保證抗疫都很困難，更別提為擇期、限期手術(shù)作保障了。沒有血液就無法保證處于手術(shù)期病人的安全，如果患者因在手術(shù)期沒有血源供應(yīng)而去世，我相信不論是醫(yī)護(hù)人員還是家屬都是無法接受的。 盡管有這么多的原因，做不上手術(shù)仍會讓諸多患者及家屬心急如焚，焦慮和恐懼一并襲來，各類問題接踵而至。 “我已經(jīng)確診了，需要盡快手術(shù)！”“這么等下去腫瘤會不會快速長大甚至轉(zhuǎn)移，錯過了最佳治療時機(jī)？”“我的化療已經(jīng)推遲一周了，再推遲效果就不一樣了！”…… 對普外科腫瘤病人，我們能為你做什么？真的只能坐以待斃？沒有辦法幫助病人嗎？當(dāng)然不是，我們?yōu)椴煌哪[瘤病人梳理了“新冠疫情面前，我能為你做什么？我的普外腫瘤病人”，共分“肝膽胰腫瘤篇”、“乳腺、甲狀腺腫瘤篇”及“胃腸腫瘤篇”，希望能夠?qū)δ[瘤病人有所幫助。 1. 本建議是在病人已排除新冠病毒感染的基礎(chǔ)上（確診或疑似病例按防疫要求處理） 2. 僅對已確診病例的建議 一、乳腺、甲狀腺腫瘤篇 乳腺及甲狀腺的惡性腫瘤是一類治療效果較好的疾病。乳腺癌的治療手段多樣，雖然手術(shù)是乳腺癌的首選治療方法，但也有很多其他手段可以暫時控制腫瘤的發(fā)展。而甲狀腺癌的發(fā)展就更為緩慢，大多數(shù)病人延緩手術(shù)2-3個月對預(yù)后的影響較小，完全不必急于在這疫情高危時期進(jìn)行手術(shù)。對于乳腺及甲狀腺腫瘤，在治療之前先要明確以下幾方面： 腫瘤病理分型、有無轉(zhuǎn)移，判斷大致臨床分期 患者身體情況，能耐受怎樣強(qiáng)度的治療 預(yù)期可以采用的治療方式 為了明確以上情況，通常需要進(jìn)行多項檢查。在尚未明確下一步治療開始時間之前，可以聯(lián)系主管醫(yī)生，合理安排時間，在門診集中完成必要檢查，為下一步腫瘤治療做好準(zhǔn)備工作。 1.乳腺癌 乳腺癌是女性發(fā)病率第一的腫瘤，但治愈率很高（文獻(xiàn)報道平均五年生存率達(dá)85%以上），可見多數(shù)乳腺癌生長速度相對緩慢，因此適當(dāng)延緩手術(shù)和治療并不會導(dǎo)致預(yù)后的明顯差別。 在疫情發(fā)生的特殊時期，我們建議： 1.與主管醫(yī)生保持溝通，充分相信醫(yī)生對病情的判斷和把握，未確診的病人先完善相關(guān)檢查，已確診的可以完善其他的治療前必須的評估，合理安排檢查時間，檢查期間注意防護(hù)，避免多次出入醫(yī)院等容易發(fā)生交叉感染的情況發(fā)生； 2.高度可疑患者可在有條件的科室行術(shù)前穿刺等檢查以明確診斷，因病理檢查常常需要等待較長時間（7-14天左右），可利用疫情防控減少人員流動的時期等待病理； 3.若已經(jīng)確診，但由于客觀條件限制近期無法進(jìn)行手術(shù)治療時，可對病理類型適合的患者進(jìn)行術(shù)前輔助治療（即把術(shù)后治療合理提前至術(shù)前進(jìn)行），如化療、內(nèi)分泌治療或者靶向治療，可以在達(dá)到對病情控制的同時評估這些藥物治療效果，可以在后續(xù)治療過程中作為用藥的參考以便及時進(jìn)行調(diào)整。同時可以提高乳腺癌的手術(shù)根治率及保乳率。 4.已經(jīng)開始化療的患者如果無法按時進(jìn)行，可選擇就近治療或者適當(dāng)延遲治療；對于化療間歇期出現(xiàn)的不適，可以就近完善基本檢查及采取相應(yīng)治療，在不方便出行時考慮網(wǎng)上就診或者電話聯(lián)系醫(yī)生，可以解決大部分常見的問題并避免人員流動。 2.甲 狀 腺 癌 甲狀腺癌90%以上的病理類型是甲狀腺乳頭狀癌，這是一種相對惰性的腫瘤，早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率很低，尤其是直徑1cm以內(nèi)的腫瘤，它被稱作甲狀腺微小乳頭狀癌，除手術(shù)之外，一部分病人也可通過密切觀察進(jìn)行保守治療。 因此，在疫情特殊時期，對于符合條件的微小癌患者，可以暫時不必急著進(jìn)行手術(shù)治療，在密切觀察過程中根據(jù)復(fù)查情況及時調(diào)整治療策略。 如果是比較嚴(yán)重的甲狀腺腫瘤，合并如下情況可以考慮盡快就診處理： 1.甲狀腺過于腫大壓迫氣道引起呼吸困難者，急診就診優(yōu)先保證氣道通暢性。 2.合并嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)者，可于內(nèi)分泌科就診先行藥物控制，同時為后續(xù)手術(shù)治療做準(zhǔn)備，避免手術(shù)時甲狀腺危象等嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生； 3.有全身轉(zhuǎn)移灶且有癥狀者，就診腫瘤科行對應(yīng)治療控制腫瘤進(jìn)展，改善癥狀。 乳腺及甲狀腺惡性腫瘤雖然是可以限期治療的疾病，也會有突發(fā)情況，需要急診處理：腰椎骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腰椎骨折，引起腰痛、截癱；腫瘤腦轉(zhuǎn)移，可引起顱內(nèi)壓升高、癱瘓等，如果出現(xiàn)這類情況，要快速就近就診，最好聯(lián)系救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)。 二、肝膽胰腫瘤篇 肝膽胰腫瘤都是發(fā)展速度快、惡性程度高，都是等不得的腫瘤，可能兩三個星期的延誤都會導(dǎo)致病情的巨大變化。而且肝膽胰腫瘤的手術(shù)都是難且大的手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險高、創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期并發(fā)癥多，對病人的機(jī)體影響大、術(shù)后病人免疫力下降明顯。 在這段特殊時期，肝膽胰腫瘤病人怎么辦？該如何處理？ 1.肝 臟 腫 瘤 （1）良性腫瘤：包括血管瘤、局灶結(jié)節(jié)樣增生（FNH），以及肝囊腫等。不必在這個時候來醫(yī)院就診治療，延期個半年一年對病人不會有什么影響！當(dāng)然急診情況除外，如破裂出血、感染膿腫等。 （2）惡性腫瘤：如肝癌，可以先行介入治療+靶向藥物治療，治療和控制腫瘤的發(fā)展；靶向藥物可以選擇索拉菲尼、樂伐替尼或瑞戈菲尼等。對于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，介入治療效果不佳，可以先選用全身化療或+靶向治療。 2.膽 道 腫 瘤 （1）膽道腫瘤通常會因膽管梗阻而出現(xiàn)梗阻性黃疸，這是首要的工作是疏通膽道，方法有內(nèi)鏡ERCP或介入PTCD放置膽道支架，解除黃疸、恢復(fù)肝功能。 時間大概需要2-3周。當(dāng)然很多醫(yī)院因防疫的原因，已經(jīng)暫停內(nèi)鏡檢查和治療，PTCD介入治療就成為不二的選擇。 （2）如果2-3周后還無法手術(shù)，這時可以根據(jù)病人的肝功情況及體力狀況先做手術(shù)前的化療（又稱新輔助化療）。 一般可以做4-6個療程，時間大概需要2-3個月。 3.胰 腺 腫 瘤 （1）胰頭腫瘤會出現(xiàn)類似膽管癌的梗阻性黃疸，首先也是ERCP或PTCD減黃恢復(fù)肝功能。 （2）對已減黃的胰頭癌或胰體尾癌，術(shù)前化療+手術(shù)切除+術(shù)后化療的治療模式已經(jīng)在國內(nèi)外得到越來越多的關(guān)注與認(rèn)可，在美、歐、日等國家，術(shù)前的新輔助化療模式已經(jīng)成為胰腺癌的首選方式。 有患者及家屬提出如果化療期間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展怎么辦。國外大量的研究已經(jīng)證實，對化療不敏感的胰腺癌，手術(shù)后的效果也極差，通過化療有效可以選擇出手術(shù)效果最佳的病人。 三、胃腸道腫瘤篇 胃腸道腫瘤是普外科較多見的消化系統(tǒng)腫瘤，隨著腫瘤生長，會出現(xiàn)便血，黑便，或消化道梗阻癥狀，并出現(xiàn)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在常規(guī)情況下，首選以外科手術(shù)為主結(jié)合化療及放療的綜合治療。但在新冠疫情爆發(fā)這段特殊時期里，胃腸道腫瘤患者該如何度過這段時間？ 1.胃 癌 在沒有胃出血，能夠正常吃飯，病人的身體狀況及各項化驗指標(biāo)允許的情況下，可給與新輔助化療，這是在手術(shù)之前進(jìn)行的化療，一般3個療程，時間大約2-3個月。通過化療，能夠縮小病灶。 如果有轉(zhuǎn)移也可能使轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)縮小和消失，降低胃癌的分期。 推薦方案：替吉奧/卡培他濱+奧沙利鉑，聯(lián)合用藥。 如果不能來醫(yī)院輸液，可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下采取在家口服替吉奧或卡培他濱的單藥化療方案。 2. 結(jié) 直 腸 癌 若能夠正常排便，身體條件允許，同樣推薦行新輔助化療，讓腫瘤得到有效的控制及治療，等待這段特殊時期過去。常用的是Folfox聯(lián)合化療方案，或根據(jù)具體病理分型及分期，設(shè)計其他化療方案。 直腸癌一般是新輔助放化療，如單用化療，考慮化療方案以Folfox為宜，如無法來醫(yī)院輸液治療，可在家口服單藥卡培他濱。 3. 其 他 （1）惡 性 消 化 道 間 質(zhì) 瘤 對于胃腸道間質(zhì)腫瘤，因其發(fā)展緩慢，可服用靶向藥物（如格列衛(wèi)）治療，控制腫瘤進(jìn)展。 （2）良 性 胃 腸 道 腫 瘤 如腸息肉等疾病可以繼續(xù)觀察等待，觀察期間不需要化療，同時也并不需要著急手術(shù)。 （3）術(shù)前化療方案及劑量 具體的化療方案和劑量由醫(yī)生根據(jù)患者病理及分期進(jìn)行調(diào)整。但考慮到為了避免多次到醫(yī)院增加感染幾率，應(yīng)以居家口服化療藥為主，并根據(jù)醫(yī)院及住院條件決定是否聯(lián)合靜脈輸液化療。如果患者身體條件差，或化療副反應(yīng)劇烈，無法耐受化療，則不推薦上述治療方案。 （4）以下情況需到醫(yī)院急診處理 若患者在化療或觀察期間，出現(xiàn)嘔血，黑便，惡心嘔吐，無法進(jìn)食，肛門不排氣不排便，劇烈的腹痛，腫瘤破裂或消化道穿孔，梗阻等情況，則無法繼續(xù)等待，應(yīng)立即來急診行手術(shù)治療 （5）腫瘤患者復(fù)查 已經(jīng)手術(shù)的病人，術(shù)后復(fù)查依舊重要，但畢竟三甲醫(yī)院病人太多，甚至排隊等候的時間都會增加感染新冠的風(fēng)險。 因此如果條件允許，可以選在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院非新冠定點(diǎn)醫(yī)院完成各項化驗及影像檢查，有了結(jié)果后與主治醫(yī)生聯(lián)系，把檢查結(jié)果通過網(wǎng)絡(luò)手段(微信、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療咨詢平臺等)提交給主治醫(yī)生，完成復(fù)診和評估。 【溫馨提示】 1. 建議措施均是在新冠狀病毒期間的臨時替代及保守治療，并不代表標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療方案，一旦疫情得到控制，應(yīng)立即來院調(diào)整治療方案。 2. 患者在家期間也一定做好個人防護(hù)，注意飲食及保暖。 3. 病人的護(hù)理應(yīng)由家里專人護(hù)理，避免病人接觸過多或任何可疑感冒發(fā)燒的親友。 4. 患者在口服化療藥期間，應(yīng)定期門診行血液學(xué)檢查，監(jiān)測化療的副作用，如貧血，白細(xì)胞降低，凝血異常等情況。如果持續(xù)加重，可能需要停止服用化療藥物。 5. 化療期間，患者抵抗力會下降，增加感染機(jī)會，故除外必要的身體檢查外，避免來醫(yī)院，門診藥物由家屬來取藥。 6. 患者還應(yīng)定期門診行影像學(xué)檢查（CT或核磁），評估化療藥對腫瘤的療效。如果化療期間，發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)生長，可能需再次調(diào)整化療方案。 7. 患者在服藥期間，有任何異常感覺或不適應(yīng)可通過網(wǎng)絡(luò)平臺及時聯(lián)系醫(yī)生，由醫(yī)生來判斷進(jìn)一步的治療方案。

很多膽道術(shù)后放置T管的患者，由于需要帶T管回家，出院后2個月左右再返院拔除T管，所以在離院的這段時間內(nèi)，防止T管滑脫及相關(guān)不良反應(yīng)，就顯得極為重要。在出院的時候，我們已詳細(xì)地將T管的相關(guān)事宜告知，但隨著時間延長，有很多細(xì)節(jié)患者有可能會遺忘，而導(dǎo)致出現(xiàn)不良反應(yīng)。那對于患者來說，要怎么樣做才能達(dá)到醫(yī)生要求呢?不用急，只要做到以下幾點(diǎn)：1、 T管可以起到膽道減壓的作用，同時為后續(xù)的膽道鏡檢查及殘留結(jié)石取石提供一個通道，所以T管非常重要，請廣大病友注意保護(hù)。2、 出院后1周以內(nèi)，可以嘗試將T管夾閉，不讓膽汁流出來。初期患者可能會出現(xiàn)腹脹不適，這時可以放開，反復(fù)嘗試幾次后，最終達(dá)到持續(xù)夾閉均無不適的程度。如一開始夾閉后就無不適，那就持續(xù)夾閉不放開。將引流袋卷起，固定于T管出口處，膠布妥善固定好。這樣直到我們通知返醫(yī)院拔除T管為此。3、 T管需要擺放在身體里起碼2個月，給患者生活帶來一些不便，尤其是天熱時，無法洗澡，但對一般性的外出活動及工作均無影響，請廣大病友放心。出門時將T管和引流袋貼身固定好，外面套上外套，其他人并不會覺察出，所以不用擔(dān)心。4、 睡覺時應(yīng)注意，切勿迷糊中不小心將T管拔出。建議睡覺時上身穿睡衣，并塞入褲子里，扎緊，這樣雙手就接觸不到T管了。5、 T管管口應(yīng)保持清潔干燥，夏天建議1周局部換藥1次，冬天2周換藥1次，可就近在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心換藥，更方便。我們也歡迎病友回到我們醫(yī)院來復(fù)診，同時換藥。6、 如T管不慎脫出，應(yīng)第一時間與我們聯(lián)系，以最快速度來我院或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院嘗試重新置入T管。超過3小時，T管竇道就閉死了，再想重新插入T管就非常困難了。如果膽總管或肝內(nèi)膽管仍有結(jié)石，需要通過術(shù)后膽道鏡取石，而T管已脫出無法重新置入，后續(xù)的治療將十分被動。切記！

免疫檢查點(diǎn)抑制劑在黑色素瘤、腎癌等取得了令人驚訝的療效，免疫治療再次成為腫瘤治療研究的熱點(diǎn)。鑒于膽道腫瘤的高異質(zhì)性及突變負(fù)荷較高，免疫治療在膽道腫瘤應(yīng)用有光明的前景。免疫治療是繼手術(shù)、化學(xué)治療、靶向治療和放射治療后的又一重要的抗腫瘤手段，成為攻克惡性腫瘤的新希望，被普遍認(rèn)為是腫瘤治療史上的里程碑之一。膽道腫瘤惡性程度高，臨床發(fā)現(xiàn)時大多中晚期，手術(shù)根治率很低，造成了膽道腫瘤總生存期在一年左右，甚至低于肝癌。隨著分子靶向治療和免疫治療尤其是免疫檢查點(diǎn)抑制劑獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎后，在膽道腫瘤治療亦逐步開展，給我們帶來了一絲曙光。膽管癌的早期診斷除了影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)外，沒有特異性很高的腫瘤標(biāo)志物，目前依賴于血CA19-9聯(lián)合CEA、CYFRA21-1和MMP-7等，特異性和敏感性均不盡人意。液體活檢的興起給早期篩查膽管癌提供新的手段，考慮到膽道腫瘤復(fù)雜性和活檢的難度，液體活檢有望輔助疾病診斷及治療方案的調(diào)整。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)入精準(zhǔn)治療時代，膽道腫瘤診治從以前結(jié)合CT片子進(jìn)行手術(shù)探查、術(shù)后沒有什么后續(xù)治療的時代過去了。影像學(xué)技術(shù)尤其是三維重建的廣泛應(yīng)用幫助外科醫(yī)生術(shù)前精準(zhǔn)定位進(jìn)而精準(zhǔn)手術(shù)規(guī)劃手術(shù)范圍，很好的提升了膽道手術(shù)的安全性和治療效果。膽道手術(shù)可能涉及肝臟、胰腺甚至胃十二指腸，手術(shù)根治性是治愈的唯一途徑，手術(shù)徹底的同時又要保護(hù)周圍主要臟器的功能。不能手術(shù)者可考慮經(jīng)血管介入栓塞化療以及放療等輔助治療。術(shù)后的輔助治療也進(jìn)展迅速。吉西他濱/順鉑或者吉西他濱/替吉奧是膽道腫瘤的一線化療方案，但是療效欠佳。依賴于精準(zhǔn)檢測技術(shù)的膽道腫瘤分子分型，幫助免疫治療、靶向治療的優(yōu)勢人群帶來可預(yù)期的生存獲益，是腫瘤治療新的革命。侖伐替尼聯(lián)合PD1顯著延長膽道癌患者總生存期和無瘤生存期，尤其是PD-L1高表達(dá)或腫瘤負(fù)荷高的患者更受益。但是目前治療療效還不令人滿意，徹底治愈腫瘤是比較困難的，最理想的發(fā)展方向是注重聯(lián)合治療，探索聯(lián)合化療藥物或者交叉聯(lián)合是膽道腫瘤的未來。

今天上午門診過程中，有五個是有關(guān)膽紅素不正常的，大家都非常緊張，所以在這里為大家梳理一下。 總膽紅素包括直接膽紅素和間接膽紅素。 血清中的膽紅素大部分來源于衰老紅細(xì)胞被破壞后產(chǎn)生出來的血紅蛋白衍化而成，在肝內(nèi)經(jīng)過葡萄糖醛酸化的叫做直接膽紅素，未在肝內(nèi)經(jīng)過葡萄糖醛酸化的叫做間接膽紅素，二者的和就是總膽紅素?！? 臨床上膽紅素主要用于診斷肝臟疾病和膽道梗阻，當(dāng)血清總膽紅素有很大增高時，人的皮膚、眼睛鞏膜、尿液和血清呈現(xiàn)黃色，故稱黃疸。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死、中毒等損害時均可以引起黃疸，膽道疾病及溶血性疾病也可以引起黃疸。 以直接膽紅素升高為主常見于 、膽道梗阻（膽道腫瘤、膽石癥）等。 以間接膽紅素升高為主常見于溶血性疾病、新生兒黃疸或者輸血錯誤等。 肝炎與肝硬化病人的直接膽紅素與間接膽紅素都可以升高。 總膽紅素增高，見于中毒性或病毒性肝炎、溶血性黃疸、惡性貧血、陣發(fā)性血紅蛋白尿癥。紅細(xì)胞增多癥、新生兒黃疸、內(nèi)出血、輸血后溶血性黃疸、急性黃色肝萎縮。先天性膽紅素代謝異常（Crigler-Najjar綜合征、Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征）、果糖不耐受等，以及攝入水楊酸類、紅霉素、利福平、孕激素、安乃近等藥物。 間接膽紅素(IBIL)偏高見于嚴(yán)重燙傷、敗血癥、瘧疾、血型不合輸血、脾功能亢進(jìn)、惡性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、鉛中毒、新生兒生理性黃疸、藥物性黃疸、體質(zhì)性黃疸、哺乳性黃疸等。 總膽紅素和非結(jié)合膽紅素增高，見于溶血性黃疸；總膽紅素和結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高，見于肝細(xì)胞性黃疸；結(jié)合膽紅素與總膽紅素的比值，＞35％為阻塞性或肝細(xì)胞性黃疸；比值＜20％為溶血性黃疸。 直接膽紅素偏高的危害常有兩種表現(xiàn)形式： 1）肝炎性黃疸，此時間接膽紅素和直接膽紅素都偏高。多見于急性黃疸型肝炎，慢性活動性肝炎，肝硬化等。 2）梗阻性黃疸，直接膽紅素偏高，多見于肝癌、胰頭癌、膽石癥等。 此外，還有一系列的家庭遺傳性膽紅素代謝異常的疾病，是基因里面缺少膽紅素代謝的酶所引起的。以后有機(jī)會再詳細(xì)講解一下吧！敬請期待！