肝門膽管癌

膽漏術后恢復正?；顒拥臅r間因個體差異和膽漏的嚴重程度而異。以下是一些影響恢復時間的因素和一般的恢復指導：1.?膽漏的嚴重程度：根據國際肝外科研究組的分級標準，膽漏分為A、B、C三個等級。A級膽漏只需繼續(xù)引流，B級膽漏可能需要內鏡干預，而C級膽漏可能需要再次手術。不同程度的膽漏需要不同的治療和恢復時間。?2.?引流通暢性：保持引流通暢是治療膽漏的關鍵。大部分患者不需手術，2至3周內即可治愈。這意味著在引流通暢、控制感染的情況下，一些患者可能在幾周內恢復。?3.?個體差異：每個患者的恢復情況不同，有的患者可能在較短時間（約8天）內恢復，而有的可能需要長達30天。平均恢復時間為12.8天。?4.?術后活動：一般建議患者在手術后第一日即可下床活動，以促進腸蠕動的恢復。這有助于加快恢復進程。?5.?體力和消化功能的恢復：體力恢復通常需要2-3天或1周，之后患者可以進行一些輕體力勞動的工作。消化功能的恢復可能需要1-3個月時間。?膽漏術后患者恢復正?；顒拥臅r間一般在幾周到幾個月不等，具體取決于膽漏的嚴重程度、個體差異和恢復情況?；颊邞裱t(yī)生的指導，并根據自身恢復情況逐步增加活動量。

肝門部膽管癌手術常被形容為肝膽外科手術的“天花板”，意指其在該領域中的至高難度和復雜性。這篇文章將帶您了解，為何這項手術被視為肝膽外科中的巔峰挑戰(zhàn)。?肝門部膽管癌發(fā)生在肝臟入口處的膽管，這個區(qū)域解剖結構極其復雜，涉及門靜脈、肝動脈和膽管這三個重要的管道系統。它們在肝門部縱橫交錯，形成了一個手術的“雷區(qū)”。手術中稍有不慎，就可能損傷這些血管，導致大出血或肝功能衰竭，危及患者生命。?肝門部膽管癌的腫瘤往往侵犯肝實質和血管，使得手術難度進一步增加。腫瘤的位置深，不易顯露，且容易侵犯到重要的血管和膽管，這要求手術過程中需要極其精細的操作。?肝門部膽管癌手術要求外科醫(yī)生具備高超的技術。手術不僅要完整切除腫瘤，還要進行規(guī)范的淋巴清掃，并恢復膽腸通道的完整性。這包括了對腫瘤的精確切除、血管和膽管的重建，以及可能的肝臟切除。這些操作對醫(yī)生的技術水平和經驗要求極為嚴苛。?肝門部膽管癌患者往往合并梗阻性黃疸及肝功能損害，大范圍的肝切除導致患者術后發(fā)生肝功能衰竭的可能性增加。因此，術前的評估、準備和術后的管理都極為重要，需要多學科團隊的緊密合作。?研究表明，肝門部膽管癌發(fā)生淋巴結轉移的機率為30%~60%，伴有淋巴結轉移的患者術后5年生存率明顯低于不伴有淋巴結轉移的患者。因此，淋巴結清掃是肝門部膽管癌根治術的重要組成部分，有助于判斷患者的腫瘤分期。?肝門部膽管癌早期診斷困難，手術根治率低，放射化學治療不敏感，尚無有效的靶向藥物，因而預后極差。隨著對腫瘤液體活組織檢查的深入研究、影像學的發(fā)展、內鏡器械和技術的革新，將進一步提高肝門部膽管癌的早期診斷水平。?肝門部膽管癌手術因其解剖位置的特殊性、腫瘤侵犯的廣泛性、手術操作的復雜性以及圍手術期管理的高難度，成為了肝膽外科手術中難度最高的手術之一。它不僅考驗著外科醫(yī)生的技術，也考驗著整個醫(yī)療團隊的協作和醫(yī)院的綜合治療能力。隨著醫(yī)療技術的進步，我們期待未來能夠有更多的突破，為患者帶來更好的治療效果。

肝門部膽管癌（HilarCholangiocarcinoma,HCCA）是一種發(fā)生在肝總管至左右肝管部位的惡性腫瘤，由于其發(fā)病隱匿、惡性程度高，預后較差，手術切除是目前唯一的根治性治療方法。隨著醫(yī)療技術的進步，肝門部膽管癌的治療取得了一些進展。本文將概述肝門部膽管癌的治療現狀及進展。肝門部膽管癌的治療以手術切除為主。近年來，外科治療方面取得了顯著成果。對于腫瘤可切除的患者，主要治療方式包括術前減黃（膽道引流）、術前門靜脈栓塞術和手術切除。術前膽道引流和門靜脈栓塞術（PVE）的應用極大地降低了手術風險，同時也擴大了手術適應證。圍手術期管理水平的提高以及術前膽道引流和門靜脈栓塞術的應用，對于降低手術風險和擴大手術適應證起到了重要作用。這些技術的應用使得更多患者能夠接受手術治療，提高了手術的安全性和有效性。綜合治療的運用，包括手術、化療、靶向治療、免疫治療、生物治療等多種模式，是肝門部膽管癌治療的未來發(fā)展趨勢。這種綜合治療方法能夠提高病人的生存期，并可能改善患者的預后。免疫治療是腫瘤治療過程中的熱門話題。在肝門部膽管癌中，免疫治療單獨使用的效果并不是十分理想，因此，許多研究開始嘗試免疫治療聯合化療、靶向等方案。例如，程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）單抗聯合GEMOX（吉西他濱聯合奧沙利鉑）方案一線治療晚期膽道惡性腫瘤病人，客觀緩解率可達54%，疾病控制率高達89%。這些研究結果表明，免疫治療聯合化療方案具有成為肝門部膽管癌新輔助治療方案的潛力。

絕大多數惡性阻塞性黃疸患者一經發(fā)現就處于中晚期，失去手術機會，高膽紅素血癥導致肝功能受損，患者全身狀況差，伴有生活質量顯著下降，無法耐受進一步化療或放療等，減黃、退黃、護肝、改善全身狀況成為當務之急。臨床上對于阻塞性黃疸的治療包括外科手術、經皮穿刺膽管引流，內鏡下逆行鼻膽管引流等幾種主要手段。對于阻塞性黃疸的診治，首先應該明確梗阻部位，通常梗阻部位可以分為高位梗阻和低位梗阻，高位梗阻為膽囊管以上部位梗阻；膽囊管以下部位梗阻為低位梗阻，低位梗阻常見病因為壺腹癌、膽總管癌、胰腺癌、十二指腸腫瘤等；高位梗阻多見于膽囊癌、肝門膽管癌、晚期惡性腫瘤淋巴結轉移等。本期著重肝門膽管癌的介入。外科手術包括：膽管腫瘤切除；淋巴結清掃；膽腸吻合（Roux-en-Y）術。膽管癌是是肝內第二常見惡性腫瘤，約占肝膽惡性腫瘤10%-20%，肝門膽管癌最常見，占膽管癌的40%-60%，肝門膽管癌首先在1975年Klatskin首先報道了這一組肝門或肝門周圍惡性腫瘤，因此被稱為Klatskin腫瘤(KT),Bismuth在1988年根據腫瘤累及膽管程度，將肝門膽管癌分為4個類型。這一分型也有助于PTCD引流術，因此在臨床工作中得到廣泛認可。本期講述一例肝門膽管癌伴阻塞性黃疸，合并感染性休克，經外科和介入治療后，險象環(huán)生，而又峰回路轉起死回生的曲折故事！一晃十多年過去了，故事發(fā)生在10多年前，剛剛從繁重工作崗位上退休下來的老先生檢查發(fā)現得了惡性腫瘤，血CA199顯著升高，經過我院肝膽外科姜院長和楊主任等眾多專家的細心診治，確診為肝門部膽管癌，大約半年內，患者病情控制良好。但隨著時間推移，患者出現梗阻性黃疸，伴有腹水，體質每況愈下，而后出現感染性休克。姜院長親自主持討論，如果能順利建立引流，患者或許還有轉機，一致認為PTCD（經皮肝穿刺膽管引流術）是當務之急。我們趕緊做好術前各項準備，克服肝門膽管梗阻介入治療手術難度大的特點，順利建立引流通道，可謂是病來如山倒！雖然介入手術成功了，患者仍然發(fā)熱、腹脹，血壓下降，尿量減少，到了當天下午，患者并沒有明顯好轉的跡象，出現了嚴重休克！家屬十分理解我們大家的努力，考慮到病情復雜，決定選擇了自動出院。當時作為主刀醫(yī)師，我深感惋惜，但也是無奈，囑咐家人盡可能就近治療，或許還有一線希望。誰知故事到此并沒有結束，正可謂柳暗花明又一春?；颊咦詣映鲈?6天后，姜院長打電話給我，讓我去病房看看老先生，只見老人西裝革履，精神矍鑠，在家人陪同下笑容可掬，黃疸消退了，腹水也吸收了，家人告訴說，他們到家后靜靜守候了16天，奇跡發(fā)生，家人不敢相信，在點水未進情況下，患者16天后患者蘇醒了，第一句話就問吳醫(yī)生在哪里？家人告訴他已經昏睡16天了，患者當機立斷要求回醫(yī)院看望大家，才有這喜劇性的一幕，至今歷歷在目。經皮肝穿刺介入引流是惡性腫瘤梗阻性黃疸的好辦法！

一句話科普黃疸（14）晚期肝門部膽管癌如何治療？失去手術機會的晚期肝門部膽管癌的治療，主要是兩方面，一個是解決黃疸，疏通膽紅素排泄通道，降低膽紅素，保護肝功能。另一個是抗腫瘤治療。解決黃疸降低膽紅素，主要靠穿刺膽道，置管或者支架引流，包括，1經皮經肝臟穿刺肝內膽管，置管引流或者植入支架，2經十二指腸鏡植入鼻導管引流或者植入支架?？鼓[瘤治療主要是，化療為主，最近的研究顯示化療加上靶向和或免疫治療取得了良好的效果，大大延長了患者的生存時間。有些患者達到了“治愈?”（完全緩解）的效果。有些支架可以帶放射性粒子做到放療的效果，有些可以做光療，有些可以消融，這些方法不太普及。因此，晚期肝門部膽管癌不要輕易放棄，隨著醫(yī)藥研究的進展，一定會給患者帶來長期生存的機會。

一句話科普黃疸（1?3?）肝門部膽管癌的手術為啥要切除半個肝臟？肝門部膽管癌最好的治療方式是手術切除，手術切除范圍要根據分型來決定，分型一般依據丨型一般單純切除肝外膽管，加淋巴清掃就可以達到根治性切除，也就是說徹底切干凈了?！褪侵盖址缸笥腋喂軈R合部，尾狀葉肝臟的膽管一般在這里匯入，要想達到切干凈的根治性手術，需要切除涉及膽管的部分肝臟。Ⅲa型因為肝門部膽管癌侵犯右側肝管二級分支，深入右半肝內部，必須聯合切除右半肝，Ⅲ?b型侵犯左側肝管二級分支，涉及左外左內肝管，必須切除左半肝才能切干凈達到根治性標準。IV型根據實際情況決定切除相應部分肝臟。一般需要擴大半肝切除。由于肝門部膽管癌高侵襲性，侵犯一側肝動脈或者門靜脈，導致半肝血液供應受到影響，所以也要切除半個肝臟。

肝門部膽管癌的生存時間和治療方法是依據分期分型來判斷的，早期肝門部膽管癌生存時間可達五年十年甚至長期生存，晚期肝門部膽管癌生存時間數月而已。肝門部膽管癌分期，有多種方法，主要是美國癌癥聯合會AJCC第八版分期系統。根據，腫瘤局部情況（T），淋巴結有沒有轉移（N），遠處有沒有轉移(M)，三個條件來區(qū)分。T又分為：原位癌tis。T1腫瘤局限膽管內。T2a腫瘤超出膽管壁，T2b侵犯臨近肝臟。T3侵犯一側門靜脈或者一側肝動脈。T4侵犯門靜脈主干或者肝總動脈，或者門靜脈雙側分支，或者侵犯二級膽管，或者侵犯對策動脈或門靜脈。N分為：N0沒有淋巴結轉移。N1：1—3個淋巴結轉移。N2：4個以上淋巴結轉移M分為M0：沒有遠處轉移。M1:有遠處轉移。分為0期，1期，2期，3A期，3B期，3C期，4A期，4B期。具體分期見下圖。

一句話科普黃疸（10）:肝門膽管癌患者可以活多久？10年不是終點。醫(yī)學上很難準確評估腫瘤患者生存時間，同一個疾病即使同一個階段，由于個體差異具體生存時間相差巨大。所以一般用生存率來代替描述生存時間，比如三年生存率，5年生存率。也就是說百分之多少的人能活這么長時間。肝門部膽管癌總體患者的五年生存率為6.0%~10.0%。百分之九十只能生存兩三年。肝門部膽管癌能夠根治性手術切除的患者五年生存率達40.0%。接近一半患者可以生存五年以上。影響患者生存時間的主要原因是，肝門部膽管癌起病隱匿，具有高度侵襲性，多數患者確診時已處于局部晚期或已出現遠處轉移，失去了手術機會。目前科學進步，外科技術和藥物研發(fā)都取得了巨大進展，很多不能手術的患者通過轉化治療，成功進行了根治性手術，取得了良好的預后。這個病例的患者病情復雜，經過努力，克服重重困難，進行了根治性手術切除，獲得了10余年的長期存活（這是個別病例，隨著科技進步越來越多的長生存病例，給了患者和醫(yī)生希望和信心），展示如下。

一句話科普黃疸（9?）:什么是肝門部膽管癌？堵塞引起梗阻性黃疸的第一站就是肝門部膽管。肝門部膽管癌，顧名思義，發(fā)生于肝門部膽管的惡性腫瘤。Klaskin于1965年詳細描述了此類腫瘤的臨床特征，故常稱為Klaskin瘤。也就是很多膽管小分支逐步匯合成一個膽管的過程中，在左側的一個分支和右側一個分支匯合成一個膽管的部位發(fā)生的惡性腫瘤。肝門狹窄部位“一夫當關萬夫莫開”，一旦堵塞會出現黃疸，消化不良等癥狀。肝門部膽管癌癥狀不典型，所以診斷就靠抽血檢驗，和彩超，增強CT和增強磁共振。形成的具體原因是目前還沒有完全清楚，和其他惡性腫瘤一樣是多種因素，包括炎癥，結石，免疫等。手術比較困難，因為位于第一肝門，惡性程度高，向周圍侵犯門靜脈和肝動脈，導致不可切除，向肝內侵犯蔓延到二級膽管甚至三級膽管分支，導致要切除大部分肝臟，或者不可切除。可以手術的患者優(yōu)先選擇根治性手術切除作為首選治療方法，不能切除的，穿刺引流解除黃疸，采取化療或和靶向免疫治療控制腫瘤發(fā)展。