肝移植

介入治療聯合靶向抗癌藥可以使超標準的晚期肝癌降期后再換肝。在這里分享一個病例5年前，陳先生突然出現上腹痛，去醫(yī)院檢查發(fā)現肝臟上長了一個12cm的較大肝癌，旁邊還有幾個小腫瘤，同時腫瘤還侵犯了肝臟大血管，被診斷為肝癌晚期（CNLCⅢa）。陳先生這種情況自然生存期通常只有3~5個月。陳先生這種情況超出了肝移植的手術標準。醫(yī)生評估陳先生的病情后，建議他接受介入治療和靶向抗癌藥治療。陳先生擔心靶向抗癌藥的副作用，先接受了2次介入治療，腫瘤大面積壞死。2個月后復查發(fā)現腫瘤有進展，再次做介入治療，并開始服用靶向抗癌藥。1個月后復查CT發(fā)現肝腫瘤無明顯活性。醫(yī)生評估后建議陳先換肝。陳先生接受了肝移植手術，術后順利康復。至今，接受手術已5年多，陳先生未出現肝腫瘤復發(fā)，肝功能正常，工作生活如常。陳先生感激醫(yī)生給了他第二次生命。得了晚期肝癌不要放棄，介入治療聯合靶向藥可能使晚期肝癌降期，從而接受肝移植。

肝臟是可再生的器官，但總有人做了肝臟部分切除后不能存活，這主要取決于以下兩點：第一，肝臟切除的范圍：完全正常的肝臟可耐受70%的肝切除，極限情況下甚至耐受80%的切除，殘余的肝臟可以在3-6個月內長到接近原來的大小。但這有個前提，流入流出殘留肝臟的血管膽管保留完好。而且，新的肝臟并非跟原來一模一樣，比如切了右半肝，右半肝不可能再生長出來，而是左邊的肝臟會增大，增大到接近整個肝臟大小。第二，肝硬化的嚴重程度：肝硬化越嚴重，能耐受的切除范圍越小。這個很好理解，肝硬化嚴重者，不切都不夠用的，已經在懸崖邊緣，切很小一部分都會跌落懸崖，一命嗚呼。因為肝硬化都是整個肝臟病變，而不會某一部分硬化，剩下的完好如初，因此，切哪里沒有差別。不過，肝硬化有多嚴重？切除多少肝臟安全？現在都能進行精確的評估。因此，切除可耐受的部分肝臟，如果沒有特殊原因，都能長期存活。當然，有人因為其它原因比如出血，沒能度過恢復期。更多的人因為腫瘤復發(fā)死亡等，但都不是因為切除了肝臟導致的。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

當原發(fā)性肝癌、肝硬化遇上2型糖尿病，如何施救才能幫患者一次性解決多個問題？近日，中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植中心在近幾年多項醫(yī)療技術創(chuàng)新基礎上，為瑯先生（化名）成功實施了創(chuàng)新術式——無缺血肝臟移植聯合胰島移植手術。該技術是在無缺血器官移植技術上的再次突破，在國際上首次應用。術后當天患者肝功能恢復良好，并停用胰島素，術后至今肝功能和血糖控制良好。瑯先生長期患有乙肝肝硬化，8個月前住院體檢又發(fā)現罹患肝癌，進行消融治療后效果不佳，肝移植成為了治療瑯先生肝硬化和清除肝癌病灶的首選策略。但與此同時，瑯先生患2型糖尿病5年，每日胰島素用量達42U仍無法控制血糖，血糖高低波動大，血糖情況對全身代謝影響嚴重，后續(xù)對心腦血管、眼睛和腎臟等器官并發(fā)癥也具有較大風險，另外糖尿病也是影響肝移植術后短期和長期預后的高危因素。因此，如果同時施行肝臟移植和胰島移植，在移植手術中同時解決肝病和糖尿病問題，能為患者帶來最大獲益。那么，能否一次性施行肝移植和胰島移植兩種手術呢？中山一院器官移植中心專家團隊開創(chuàng)性地提出了無缺血肝移植聯合胰島移植的手術方案，即在無缺血獲取及體外灌注肝臟的條件下，將分離純化好的胰島細胞移植入體外灌注的供肝內。據中山一院器官移植中心主任何曉順教授介紹，此時灌注系統(tǒng)無白細胞和血小板，胰島細胞可以很好地在供體肝臟內生存下來（白細胞和血小板是胰島進入血液內首要的損傷原因），然后繼續(xù)檢測待供肝各項灌注指標穩(wěn)定、胰島定植在肝內后，隨即進行肝臟胰島移植。何曉順教授表示，胰島移植是器官移植中心近五年來新開展的醫(yī)療技術項目，是將供體胰腺分離制備胰島后，再將胰島細胞懸液經注射移植給糖尿病患者的治療方式。該手術屬于極微創(chuàng)手術，可在規(guī)避胰腺移植手術風險情況下，使患者恢復胰島功能以及正常血糖動態(tài)生理水平，避免血糖控制不佳帶來的低血糖昏迷、糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥，還可使患者減少或者停用注射胰島素，大大提高生活質量。今年9月，瑯先生成功匹配到合適的肝臟及胰腺供體，迎來換肝新希望。經中山一院器官移植中心專家團隊詳細評估，受者已具備實施無缺血肝移植聯合胰島移植手術的指征。專家團隊對手術的計劃安排、實施細節(jié)、應急預案等進行了詳細的籌劃，以確保手術萬無一失。在器官移植中心主任何曉順教授和朱曉峰教授指導下，趙強教授和唐云華醫(yī)生首先帶領團隊進行無缺血器官獲取，將肝臟接入無缺血器官灌注系統(tǒng)進行持續(xù)灌注，胡安斌教授帶領團隊獲取供體胰腺并分離制備胰島，經檢測胰島數量、純度和活力均達標后，隨即注入體外灌注的供肝內，待供肝灌注指標合格后，王東平教授、郭志勇教授及趙強教授為患者施行了無缺血肝臟胰島移植術。整個無缺血肝臟胰島移植手術歷時7.5小時。在醫(yī)護團隊的密切監(jiān)測、及時調整、促進康復下，瑯先生的肝臟功能恢復順利，術后血糖控制平穩(wěn)，可以完全停用胰島素，順利出院。何曉順教授表示，無缺血肝臟移植聯合胰島移植有其獨特的技術優(yōu)勢，可以讓危在旦夕的患者重獲新生。一是此項術式能夠一次解決患者肝臟及糖尿病的問題，避免患者遭受二次手術的痛苦；二是術中移植胰島后，醫(yī)生團隊能在體外監(jiān)測肝臟情況，可精確評估供體移植胰島后的肝臟功能，進一步保證了手術的安全性；三是胰島細胞能在體外灌注的供肝中提前定植于肝竇內，而后進行移植，減輕了常規(guī)術式中胰島經門脈移植直接暴露于患者血液中產生的強烈炎癥反應，減少了胰島細胞因炎癥反應導致的破壞，改善了胰島移植療效；四是器官移植中心自主研發(fā)的多器官維護系統(tǒng)可以在體外很好地保存肝臟，從而為體外胰島細胞長時間分離純化創(chuàng)造了條件，進一步減少了器官排斥反應，該項技術創(chuàng)新尚屬國際首次報道。據悉，無缺血器官移植技術是中山一院何曉順教授團隊在全球范圍內首創(chuàng)的器官移植新技術，該技術顛覆了傳統(tǒng)的器官移植方式，即在手術全過程中通過體外灌注設備模擬人體內環(huán)境，保持肝臟一直處于有血供的狀態(tài)，避免了肝臟的缺血損傷，大大降低了手術風險，顯著改善移植預后?；谠摷夹g平臺，未來可對肝臟進行體外治療，如基因修飾、干細胞治療、藥物干預等，有廣闊的應用前景。轉載于中山大學附屬第一醫(yī)院公眾號來源：中山一院校審：趙??強初審：章智琦審核：梁嘉韻終審：彭福祥

等肝和親體肝移植各有優(yōu)缺點。親體肝移植可以在手術前對供肝情況進行詳細檢查，供肝質量更高，手術時間可自由選擇，費用低，術后排異反應小。但是，該方法需要供體手術，對供體有一定的損傷。等肝費用高，不能很好地掌握供肝情況（如供肝質量、肝內膽管血管），等待時間不可控，術后血栓的風險較高。在缺血時間方面，親體肝移植更好。然而，親體肝移植只能移植一葉肝臟到受體（孩子）體內，而等待肝移植可能是完整的肝臟或一葉肝臟?？偟膩碚f，每個孩子的情況都不同，親體肝移植和等待肝移植的整體效果差不多。

答案是肯定的。目前世界上生存時間最長的兒童肝移植受者是在1970年在匹茲堡大學接受肝移植手術的膽道閉鎖患兒，至今已生存了50多年，亦已結婚生子。全世界最小的肝移植受者是英國國王大學Rela教授在1997年為一個剛出生5天、體重僅2.7公斤的血色病女嬰，如今，這個女孩已是一名哈佛大學法律系的學生。而國內生存時間最長的是1996年由上海長征醫(yī)院完成的一例兒童肝移植，術后至今已健康存活25年，其已結婚生子。隨著移植外科技術的提高、免疫抑制劑的出現及應用，圍手術期管理的改進及藥物學等多學科的發(fā)展，兒童肝移植受者的存活率得到了顯著的提高。目前統(tǒng)計，國內兒童肝移植患者1年的存活率達93%，5年的存活率達90%以上，10的存活率達到85%。在日本，據Kasahara教授等人的報道，兒童肝移植受者術后30年的生存率達75%以上。中國臺灣手術例數最高的移植中心（高雄長庚紀念醫(yī)院）3年生存率91％，其中膽道閉鎖患兒活體肝移植術后1年和5年生存率均是98％。

對于兒童肝病患者來說，選擇適宜的移植手術時機非常重要。過早的進行肝移植，由于患者太小，肝移植手術的耐受會較差，手術的難度系統(tǒng)也會增加；若太晚進行，又將可能出現難以接受的圍手術期并發(fā)癥和高病死率，降低肝移植的療效。由于兒童肝移植的宣傳不夠充分，老百姓對肝移植存在著恐懼心理，往往是反復內科治療無效，生命體征不穩(wěn)時才考慮進行肝移植術，這實際上已經錯過了肝移植的最佳時機。一般認為，對于膽道閉鎖患兒，如果經過葛西手術失敗、膽紅素持續(xù)在100umol/L以上、反復的膽管炎、肝臟彈性值明顯升高、出現門脈高壓（大量腹水、脾臟明顯增大、食管胃底靜脈曲張、消化道出血）、肝性腦病、肝肺綜合征、瘙癢劇烈、生長發(fā)育嚴重滯后等情況，應該盡早進行肝移植。此時手術治療效果好，風險比較小，手術費用也相對較低。另外，由于膽道閉鎖的肝移植是在葛西手術后進行的，腹腔粘連很嚴重，因此是一個困難的手術。對于多次重復葛西手術或接受并發(fā)癥手術（如脾臟摘除、食道離斷、肝囊膿腫空腸吻合）的孩子，移植手術的難度更大。因此，進行肝移植手術的時期應該充分考慮患者的混雜果然愛和家庭情況，，并由醫(yī)生進行綜合評估和決策。早期的肝移植可能對患者有更好的治療效果，但需要權衡手術的難度和風險。

通常是需要的，這也是目前全世界的主流做法。但的確有不少抗排斥藥物逐漸減量甚至停藥的報道，且停藥以后沒有發(fā)生排斥反應。這需要滿足以下前提：第一，移植肝功能良好，沒有發(fā)生過急慢性排斥反應；第二，在隨訪及監(jiān)測藥物濃度的過程中，藥物逐漸減量，但沒有觀察到肝功能不全；第三，患者具有良好的依從性，能做到密切監(jiān)測肝功能等指標，萬一發(fā)生排斥反應，可以及時發(fā)現，避免嚴重后果。第四，患者及家屬知道停用抗排斥藥物的風險，有需要停藥的醫(yī)學需求（比如治療其它疾病的需要），有想要停用抗排斥藥物的主觀意愿。每個患者均有特殊性，具體的停藥指征和方式請咨詢自己的移植專科醫(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。

答案是肯定的，可以。但是，捐獻肝臟需要滿足一定的要求。第一，ABO血型相符。肝移植對配型的要求相對很低，雖說有不同血型間移植成功的案例，但整體排斥反應的發(fā)生率還是更高；第二，供肝健康。沒有慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化；沒有酗酒；沒有中重度脂肪肝等；第三，供肝體積足夠。人體對肝臟的需求跟體重成正比，小孩對肝臟的需求量較小，一般成年人捐獻很少量的肝臟就夠用，對捐獻者很安全。但是，如果體重較輕的人（比如50Kg以下）要捐獻肝臟給體重較大的患者（比如80Kg以上），切除少了受體不夠用，切除多了捐獻肝臟的人剩余的肝臟不夠用。捐獻器官，首先必須保證捐獻者的安全，全世界有活體捐獻者死亡的報道，因此需要非常小心謹慎。第四，需要經過倫理委員會評估批準。的確是至親好友，有捐獻的強烈愿望，以杜絕買賣器官的違法行為。每個患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請咨詢專科醫(yī)生。歡迎轉發(fā)給有需要的親人朋友。