肝衰竭

肝硬化門靜脈高壓患者行經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）后有可能引起慢性肝衰竭。?原因如下：TIPS術(shù)雖然可以降低門靜脈壓力，但同時(shí)也會(huì)使部分門靜脈血流未經(jīng)肝臟解毒等處理直接進(jìn)入體循環(huán)。這可能會(huì)加重肝臟的缺血缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步損害肝細(xì)胞功能。長期來看，肝臟的代謝、解毒等功能逐漸下降，可能會(huì)導(dǎo)致慢性肝衰竭。此外，如果患者術(shù)后出現(xiàn)感染、肝性腦病等并發(fā)癥，也會(huì)增加慢性肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。?不過，并非所有接受TIPS術(shù)的患者都會(huì)發(fā)生慢性肝衰竭。醫(yī)生在術(shù)前會(huì)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，權(quán)衡手術(shù)的利弊，并在術(shù)后密切觀察患者的病情變化，采取相應(yīng)的治療措施來降低慢性肝衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

??女，60歲，病人7年前出現(xiàn)食欲下降，進(jìn)食少。在當(dāng)?shù)胤弥兴幹委煟ň唧w不詳）無顯著改善。后在當(dāng)?shù)刈≡翰楦喂δ茱@示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶稍微升高，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高達(dá)500~600iu/L，并肝穿刺提示自身免疫性肝病，給以熊去氧膽酸等藥物治療。后復(fù)查肝功能顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶正常，患者認(rèn)為肝病恢復(fù)，自行停用熊去氧膽酸，也未再復(fù)查。2022年黃疸進(jìn)行性上升，最高164微摩爾/升。轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，診斷肝硬化失代償，慢性肝衰竭；給與熊去氧膽酸以及對(duì)癥保肝、利尿、支持綜合治療；病人黃疸難以下降，并反復(fù)出現(xiàn)感染、消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，反復(fù)出院，讓病人借來當(dāng)?shù)氐貌±砬衅?，發(fā)現(xiàn)7年前還是膽管炎，并沒有肝硬化，因?yàn)?年的不治療，最終進(jìn)入肝硬化、肝功能衰竭出現(xiàn)各種并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡。?肝功能檢查中谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高意味著肝細(xì)胞的損傷，而谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶升高常常意味著膽管細(xì)胞的損傷，飲酒會(huì)導(dǎo)致單純的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，而免疫性膽管炎或者於膽、膽管梗阻、遺傳性等會(huì)導(dǎo)致谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶同時(shí)升高，這個(gè)病人為免疫估計(jì)“自己”導(dǎo)致的原發(fā)性膽汁性膽管炎；在疾病的早期，給予病因治療，能控制疾病的進(jìn)展。假如不給與治療，就會(huì)導(dǎo)致毛細(xì)膽管的閉塞，而再生的毛細(xì)膽管并不是有效的膽汁流出通道，最終導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭。重視這2個(gè)轉(zhuǎn)氨酶升高的治療，不僅僅是病人，對(duì)不是肝病科的醫(yī)生而言，也應(yīng)該給與足夠的重視。

換肝，是所有終末期肝病患者最后的希望，而且風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用高。因此，患者往往對(duì)移植的效果抱有過高的期望。那么，實(shí)際效果究竟怎么樣呢？整體上來說，目前肝移植后5年存活率在90%左右，10年生存率在80%左右。為何都換了個(gè)好肝臟，還有人活不久呢？這就不得不提肝移植的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。常見的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥包括：第一，術(shù)中術(shù)后的大出血，可能危及生命，因?yàn)榻K末期肝病的患者，凝血功能極差，比一般手術(shù)容易出血得多；第二，急慢性排斥反應(yīng)，雖說現(xiàn)在抗排斥的藥物效果已經(jīng)很好了，但每個(gè)患者對(duì)排斥藥物的需求不一樣，需要個(gè)體化調(diào)藥，而且藥物濃度容易波動(dòng)，需要定期監(jiān)測(cè)；第三，原發(fā)性移植肝無功能，比較少見，但是原因不明，就像移植的好心臟，就是無法復(fù)跳；第四，血管并發(fā)癥如吻合口狹窄、血栓、動(dòng)脈瘤等，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致移植失?。坏谖?、膽管并發(fā)癥，主要是膽管狹窄，發(fā)生率大概在10%左右，處理起來比較棘手；第六，原發(fā)病復(fù)發(fā)，比如病毒控制不佳，腫瘤復(fù)發(fā)等。這也是為何肝移植后需要繼續(xù)抗病毒治療，相對(duì)早期的肝癌才適合移植，因?yàn)橥砥诟伟┮浦埠蠖喟雰汉芸鞆?fù)發(fā)；第七，其它基礎(chǔ)病較多較重，比如心肺腎腦等重要臟器疾病導(dǎo)致的死亡（非肝臟因素導(dǎo)致）。所以，要保證良好的移植效果:第一，要嚴(yán)控適應(yīng)癥，肝移植是所有治療無效后的最終選擇，不換肝就只能等死；第二，選擇優(yōu)秀的移植團(tuán)隊(duì)，不管是手術(shù)本身，還是圍手術(shù)期的管理，經(jīng)驗(yàn)足夠的話，可以將風(fēng)險(xiǎn)控制到最低；第三，病人和家屬要有足夠好的依從性，按時(shí)復(fù)查，有任何異常及時(shí)就診。如果一切順利，可以像正常人一樣生活。巴薩球星阿比達(dá)爾換肝后可以重返賽場(chǎng)。每個(gè)患者均有特殊性，具體治療指征和治療方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

有肝病的病友，有些會(huì)擔(dān)心自己的病情會(huì)發(fā)展，害怕哪一天就會(huì)變成肝衰竭了。現(xiàn)在，讓我來告訴你，肝衰竭該怎么預(yù)防。肝臟是人體最重要的器官之一，發(fā)揮著人體的解毒、合成、代謝、分泌等重要功能。當(dāng)肝臟受到病毒、酒精、藥物等等嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)肝細(xì)胞大量的壞死，導(dǎo)致上述肝臟各種功能出現(xiàn)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)黃疸、肝性腦病、凝血功能障礙、腹水等為主要表現(xiàn)的疾病，稱為肝衰竭。肝衰竭的預(yù)防，主要還是要靠日常：1、?有乙肝的病友，需要定期復(fù)查肝功能、HBVDNA等，一旦肝功能出現(xiàn)異常，應(yīng)該及時(shí)到肝病科就診，于醫(yī)生指導(dǎo)下及時(shí)有效治療，特別是出現(xiàn)黃疸、嘔血、黑便、腹水、腳腫等癥狀，估計(jì)就要住院治療了。2、?有乙肝的病友，如果正在使用對(duì)肝臟有損傷的藥物，或者部分化療藥物，或者免疫抑制劑例如激素時(shí)，是需要比較頻密的定期復(fù)查肝功能的。3、?口服抗乙肝病毒藥物，例如：恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋等治療的患友，不得擅自停藥或者漏服藥物，一旦停藥或者漏服藥物，有可能會(huì)造成病毒復(fù)制活躍，嚴(yán)重的還有可能導(dǎo)致肝衰竭。4、?發(fā)現(xiàn)有丙型肝炎病毒感染，應(yīng)該立即治療，目前通過正規(guī)的檢測(cè)，給予恰當(dāng)?shù)闹委?，完全可以達(dá)到丙肝的治愈，但是，治愈后，仍需要定期檢測(cè)肝功能、甲胎蛋白及肝臟超聲等。5、?不可隨意服用來歷不明的中草藥、滋補(bǔ)保健藥物，警惕因此出現(xiàn)藥物性肝衰竭。6、?戒酒，不喝白酒、紅酒及啤酒，所有的酒都不喝，一滴都不喝。

慢加急性肝功能衰竭是一種在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為表現(xiàn)的綜合征，可并發(fā)肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等，以及肝外器官功能衰竭。在我國屬于常見病和多發(fā)病。目前國內(nèi)外指南均推薦，肝移植是治療各種原因引起慢加急性肝功能衰竭最有效的方法，主要適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和（或）人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者。這里跟大家分享一例肝移植救治慢加急性肝功能衰竭的病例。

我國是肝炎大國，以乙型病毒性肝炎為主，如果未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，許多病人會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝癌、甚至肝功能衰竭。肝功能衰竭是指肝臟受到損害因素（病毒感染、酒精、藥物等）影響后，引起肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化功能障礙，從而出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、腹水、肝性腦病等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。一般分為急性肝功能衰竭和慢性肝功能衰竭。結(jié)合本治療組近期救治的一例肝功能衰竭病例，回顧分析另一種肝功能衰竭：慢加急性肝功能衰竭（ACLF）。 慢加急性肝功能衰竭是指在慢性肝病或肝硬化基礎(chǔ)上遭受一系列誘發(fā)炎癥的急性事件（如細(xì)菌感染、服用肝臟毒性藥物、大量飲酒或HBV再激活等），形成的強(qiáng)烈的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)和多器官功能衰竭。該概念于1995年由Ohnishi和Mut教授首次提出。由于其病程進(jìn)展迅速，短期死亡率高，已成為全球的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。 在我國，ACLF的主要病因是HBV感染，而西方以酒精肝相關(guān)的ACLF為主。HBV相關(guān)性ACLF可能與抗病毒藥物使用過程中出現(xiàn)耐藥、隨意停用抗病毒藥物、使用免疫抑制劑等導(dǎo)致乙肝病毒再激活等相關(guān)，其中，HBV介導(dǎo)的特異性免疫損傷在其發(fā)病過程中起重要作用。目前對(duì)于ACLF東西方尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國際上主流的有5種標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝衰竭指南、亞太肝病學(xué)會(huì)共識(shí)、中國乙型重型肝炎研究組標(biāo)準(zhǔn)、歐洲肝病學(xué)會(huì)慢性肝衰竭協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)及北美終末期肝病研究協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)，差異源于不同國家及地區(qū)對(duì)肝衰竭疾病譜的不同理解。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《肝衰竭診療指南》，其診斷包括：1.既往有慢性肝病基礎(chǔ)；2.存在促發(fā)因素；3.以黃疸（血清膽紅素≥5mg/dl）和凝血障礙（INR≥1.5）為主要表現(xiàn)；4.4周內(nèi)并發(fā)腹水和/或肝性腦病，且28天死亡率較高。 目前ACLF的治療主要包括內(nèi)科治療、人工肝支持系統(tǒng)和肝移植治療。內(nèi)科治療包括：抗病毒、抗感染、改善腸道菌群、保肝、抑酸、補(bǔ)液支持等治療，但效果較差，而人工肝支持系統(tǒng)通過體外機(jī)械、理化和生物反應(yīng)裝置，在清除有害物質(zhì)的同時(shí)補(bǔ)充凝血因子等必需成分，短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或作為肝衰竭患者接受肝移植治療的橋梁，主要分為：非生物型、生物型和混合型。而肝移植是最有效也是提高患者生存率的根本方法，目前肝移植效果良好，研究顯示，患者診斷ACLF后3-7天行肝移植術(shù)后28天和180天生存率分別為95.2%和80.9%，而未行肝移植患者相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)生存率則為23.3%和10%。因此，對(duì)于診斷為ACLF患者，應(yīng)早期行肝移植治療。 對(duì)于ACFL患者，許多早期就診于基礎(chǔ)醫(yī)院，因其治療經(jīng)驗(yàn)不足，患者往往延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，造成三甲醫(yī)院病房收治的病人很多為難以改善預(yù)后的中晚期ACLF患者，而ACFL目前缺乏簡便、可靠、快速判斷的疾病模型為基層醫(yī)院所采用。因此，需要相關(guān)專家制定統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、簡便的判斷模型，便于ACFL患者的診療。

Q1什么是肝功能衰竭？什么原因可以引起肝衰竭？肝衰竭有什么表現(xiàn)？ 呂卉教授答： 肝功能衰竭（簡稱肝衰竭）是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟的合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合征、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。 在我國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙肝病毒），其次是藥物及肝毒性物質(zhì)（如酒精、藥物、化學(xué)制劑、毒蕈等）, 自身免疫性肝炎、遺傳代謝性疾病，手術(shù)、創(chuàng)傷、缺血、腫瘤都可以引起肝衰竭，妊娠急性脂肪肝也是肝衰竭的原因之一。 肝衰竭患者多表現(xiàn)為明顯的乏力，惡心、嘔吐、厭油、腹脹等消化道癥狀，可有進(jìn)行性加重的尿色加深，皮膚黏膜黃染；有些病人會(huì)出現(xiàn)皮膚瘀斑及鼻粘膜、消化道的出血現(xiàn)象，部分病人出現(xiàn)腹水，意識(shí)障礙（肝性腦?。２∏槌３＿M(jìn)展迅速，出現(xiàn)危機(jī)生命的肝性腦病、肝腎綜合征等，病死率高。 Q2什么情況提示出現(xiàn)肝衰竭？患者要做哪些檢查？ 呂卉教授答： 如果出現(xiàn)進(jìn)行性的乏力、食欲不振，厭油、惡心、腹脹，尿色加深等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，既往有乙型肝炎病毒感染者尤其要注意。 出現(xiàn)癥狀后未及時(shí)休息，繼續(xù)工作導(dǎo)致病情惡化的患者不在少數(shù)。患者需要做相關(guān)檢查明確診斷，如肝臟生化學(xué)檢查（常簡稱肝功）可有血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和膽紅素明顯升高，白蛋白下降，凝血指標(biāo)提示凝血時(shí)間延長，凝血酶原活動(dòng)度明顯下降等，腹部彩超可有肝臟縮小、腹水等改變。還需要檢查病毒性肝炎指標(biāo)等明確病因。 Q3肝功能衰竭是肝炎晚期嗎？跟肝硬化有什么區(qū)別？ 呂卉教授答： 肝功能衰竭與肝硬化是兩個(gè)不同的概念。肝衰竭可發(fā)生在既往沒有肝臟病變的基礎(chǔ)上，也可以發(fā)生在慢性肝炎、肝硬化的任何階段。急性和亞急性肝衰竭發(fā)生于既往無肝臟疾病的患者，常由急性肝炎病毒感染、藥物、自生免疫性肝炎、急性中毒等引起，慢加急性肝衰竭發(fā)生于慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，多由于過度勞累、未及時(shí)抗病毒治療或未規(guī)范停用抗病毒藥物引起，失代償期肝硬化患者也可因繼發(fā)感染誘發(fā)肝衰竭。以上情況疾病進(jìn)展常常比較迅速，需要及早就診。還有一種情況，是在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上緩慢進(jìn)展的慢性肝衰竭，表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的腹水、肝性腦病、繼發(fā)感染等。 肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的晚期階段，分為代償期和失代償期，又可根據(jù)炎癥情況分為活動(dòng)型和靜止型，肝硬化患者除了有慢性肝炎的表現(xiàn)外，還有不同程度門脈高壓的表現(xiàn)，如食道胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病等。經(jīng)過抗病毒治療后乙型肝炎導(dǎo)致的早期肝硬化有可能逆轉(zhuǎn)，失代償期也可能變?yōu)榇鷥斊凇?Q4肝功能衰竭能夠逆轉(zhuǎn)嗎？應(yīng)該如何治療？ 呂卉教授答： 肝衰竭屬于重癥，病死率很高，但有些病人經(jīng)過治療仍是可以恢復(fù)的。目前肝衰竭的內(nèi)科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，采取相應(yīng)的病因治療和綜合治療措施，并積極防治并發(fā)癥。 目前強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情發(fā)展的不同時(shí)期進(jìn)行精準(zhǔn)治療和個(gè)體化治療。肝衰竭的治療方法包括內(nèi)科綜合治療、人工肝治療和肝移植。 ◆內(nèi)科綜合治療包括臥床休息，減少體力消耗從而減輕肝臟負(fù)擔(dān)，合理飲食，積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，并酌情補(bǔ)充凝血因子，去除病因如乙肝引起要用抗病毒藥物，應(yīng)用可疑損肝藥物的要停藥，并給予護(hù)肝藥物治療，另外，根據(jù)不同的階段進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療也很重要。 ◆人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。 ◆肝移植是治療中晚期肝功能衰竭的最有效方法之一，適用于經(jīng)積極內(nèi)科綜合治療和/或人工肝治療療效欠佳，不能通過上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者。 Q5肝衰竭病死率高，有沒有什么辦法防止肝衰竭的發(fā)生呢？ 呂卉教授答： 建議大家即使沒有肝病的家族史也要查體看看有沒有感染乙肝、丙肝等肝炎病毒，如果感染了就要到正規(guī)醫(yī)院去就診，如果需要抗病毒治療的，要遵醫(yī)囑用藥，切記不要盲目停藥 ，由于自行停藥引起肝炎復(fù)發(fā)甚至進(jìn)展為肝衰竭的不在少數(shù)；另外還需要定期檢查，肝臟是個(gè)沉默的器官，常常無癥狀 ，一旦出現(xiàn)癥狀就意味著病情比較重了。沒有感染肝炎病毒的一般人群，建議戒掉煙酒等不良習(xí)慣，尤其不要盲目亂用藥，因?yàn)槠渌膊”仨氂盟幍囊惨⒁膺@些藥物有無肝毒性。注意飲食衛(wèi)生，防止因?yàn)椴粷嵒蛏涫称芬鸬募赘魏臀旄尾《靖腥?。一旦出現(xiàn)乏力、食欲下降、尿色加深應(yīng)盡快就診。

由于目前肝衰竭尚且缺乏特殊的治療手段和藥物，所以現(xiàn)在基本上都是強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早治療的方式。 1、 早期癥狀和相關(guān)檢查 肝衰竭的患者只要出現(xiàn)了極度乏力、食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐、神志改變等癥狀時(shí)，應(yīng)該及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)。并且做好相應(yīng)的檢查，比如病毒性肝炎指標(biāo)、膽紅素、白蛋白、凝血指標(biāo)以及ALT等方面的檢查。 2、治療方式 現(xiàn)在肝衰竭的治療方法包括內(nèi)科綜合治療、人工肝治療和肝移植。內(nèi)科綜合治療包括臥床休息，減少體力消耗從而減輕肝臟負(fù)擔(dān)，合理飲食，積極糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充白蛋白或新鮮血漿，補(bǔ)充凝血因子等方式。 人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物，改善肝臟的內(nèi)部環(huán)境。人工肝的這種治療方式能為肝功能的恢復(fù)和肝細(xì)胞的再生創(chuàng)造有利條件。 而肝移植就只適宜于中晚期且前面兩個(gè)方案無法起效果的情況下最后的選擇。