彌散性血管內(nèi)凝血

D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：臨床評(píng)估低度可能患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PE；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019年來自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷PE風(fēng)險(xiǎn)。與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認(rèn)為，低危患者D-二聚體＜1mg/L、中危患者D-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動(dòng)脈夾層2017年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)0.5mg/L時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標(biāo)。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預(yù)示著更高的AMI風(fēng)險(xiǎn)。但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時(shí)，24小時(shí)降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時(shí)或以后。五、彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外DIC。此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到91%、94%與95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。姜烜星等對(duì)150例晚期結(jié)直腸癌患者及150例健康體檢者進(jìn)行了D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結(jié)果于2019年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志：肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和D-二聚體明顯升高；肝癌時(shí)，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠3個(gè)月后更為明顯。此時(shí)很難使用D-二聚體來判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。此外，某些疾病，也會(huì)引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達(dá)正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。問：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治觯磕壳芭R床D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及DIC等疾病。2.結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果若D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性VTE患者，癥狀超過10天，D-二聚體可逐漸回落。對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端PE患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動(dòng)脈夾層對(duì)于AD臨床評(píng)估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診AD患者，影像學(xué)檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈CTA作為首選確診手段，因碘過敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈CTA時(shí)，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國(guó)專家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對(duì)于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。

D-二聚體升高的 9 點(diǎn)解讀，別只想到肺栓塞！中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時(shí)間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦： 臨床評(píng)估低度可能患者，如 D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性 PE； 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行 CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019 年來自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷 PE 風(fēng)險(xiǎn)。 與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中?；颊?D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標(biāo)準(zhǔn)。 此外，對(duì)于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動(dòng)脈夾層 2017 年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，當(dāng) D-二聚體達(dá) 0.5 mg/L 時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標(biāo)。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風(fēng)險(xiǎn)。 但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時(shí)，24 小時(shí)降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時(shí)或以后五、彌漫性血管內(nèi)凝血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到 91%、94% 與 95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。 姜烜星等對(duì) 150 例晚期結(jié)直腸癌患者及 150 例健康體檢者進(jìn)行了 D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結(jié)果于 2019 年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。 推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異常患者多伴有 D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志： 肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時(shí)，通過分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠 3 個(gè)月后更為明顯。 此時(shí)很難使用 D-二聚體來判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。 此外，某些疾病，也會(huì)引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達(dá)正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治觯?目前臨床 D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果 若 D-二聚體陽性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動(dòng)脈夾層 對(duì)于 AD 臨床評(píng)估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診 AD 患者，影像學(xué)檢查必不可少。 同樣根據(jù) 2017 共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈 CTA 時(shí)，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國(guó)專家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對(duì)于對(duì)于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一種常見的臨床綜合征；以血液中過量蛋白酶生成，可溶性纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解為特征。臨床主要表現(xiàn)為嚴(yán)重出血、血栓栓塞、低血壓休克，以及微血管病性溶血性貧血。本病處置頗為困難,在此,作者結(jié)合連云港市第二人民醫(yī)院血液科多年來對(duì)本病的診治經(jīng)驗(yàn)作介紹，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。 【病因】 DIC的發(fā)生與許多疾病狀態(tài)有關(guān)。急性和亞急性DIC最常見的原因是①感染（包括革蘭氏陰性、陽性菌；真菌，病毒、立克次體，原蟲等感染）；②病理產(chǎn)科如羊水栓塞，胎盤早剝，妊娠毒血癥等；③惡性腫瘤如白血病，淋巴瘤等。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷和組織損傷、燒傷、毒蛇咬傷或某些藥物中毒也可引起DIC。慢性DIC主要見于惡性實(shí)體瘤，死胎綜合征，以及進(jìn)展期肝病等。 【發(fā)病機(jī)制】 生理狀態(tài)下，血液凝固和纖溶是處于平衡狀態(tài)的一對(duì)矛盾體，無論何種因素導(dǎo)致的DIC，其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是凝血酶生成失調(diào)和過量，并引起進(jìn)行性地繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。凝血酶的過度生成不僅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ，而且可結(jié)合到血小板和內(nèi)皮細(xì)胞表面的凝血酶受體，一方面誘導(dǎo)血小板活化聚集；另一方面促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA。在存在新形成的纖維蛋白單體條件下，纖溶酶形成。多數(shù)情況下，DIC的促凝刺激是組織因子（TF）介導(dǎo)。組織損傷可產(chǎn)生過量的TF進(jìn)入血液，惡性腫瘤細(xì)胞分泌TF；炎癥介質(zhì)作用下的血管內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞表面TF表達(dá)上調(diào)等，均可使TF含量增高。然后，TF觸發(fā)凝血酶的形成，進(jìn)而導(dǎo)致血小板活化和纖維蛋白形成。 在急性未經(jīng)代償?shù)腄IC，凝血因子消耗的速率超過了肝臟合成的速率，血小板的過度消耗超出了骨髓巨核細(xì)胞生成和釋放血小板的代償能力，其效應(yīng)反映在實(shí)驗(yàn)室檢查方面則包括凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)；APTT延長(zhǎng)，血小板計(jì)數(shù)降低。DIC形成的過量纖維蛋白可刺激繼發(fā)性纖溶的代償過程，結(jié)果導(dǎo)致纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物增多（FDPs）。由于FDPs是一種強(qiáng)力的抗凝物，故可加重DIC的出血病癥狀。血管內(nèi)纖維蛋白沉積可引起紅細(xì)胞破碎，因此在血涂片上出現(xiàn)破碎紅細(xì)胞。然而，DIC出現(xiàn)明顯的溶血性貧血表現(xiàn)并不常見。DIC時(shí)微血管內(nèi)血栓形成可引起組織壞死和終末器官損傷。 【臨床表現(xiàn)】 DIC的臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病的臨床表現(xiàn)與DIC本身二部分。DIC原發(fā)病表現(xiàn)視其性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)限及病因而定。DIC本身的臨床特點(diǎn)有：①出血：急性DIC時(shí)，出血往往嚴(yán)重而廣泛，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，注射部位的瘀斑；一部分病人可出現(xiàn)特征性的肢端皮膚“地圖形狀”的青紫；牙齦出血、鼻出血、消化道出血、肺出血、血尿、陰道出血等均可發(fā)生，顱內(nèi)出血是DIC致死的主要因素之一。②微循環(huán)障礙：DIC時(shí)常出現(xiàn)與失血量不成比例的組織、器官低灌注；輕者表現(xiàn)為一過性血壓下降，重者出現(xiàn)休克。③血栓栓塞：DIC可出現(xiàn)全身性或局限性微血栓形成。常見部位有腎、肺、腎上腺、皮膚、胃腸道、肝、腦、胰、心等，依據(jù)血栓栓塞的不同部位而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如肺血栓栓塞引起的呼吸窘迫；腎血栓形成導(dǎo)致的腎衰竭，以及指、趾末端壞疽等。④血管內(nèi)溶血：DIC出現(xiàn)血管內(nèi)溶血的癥狀發(fā)生率約10%~20%，主要表現(xiàn)為黃疸、貧血、血紅蛋白尿、少尿甚至無尿等，因此血涂片可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞碎片或畸形紅細(xì)胞。 【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】 （一）血液學(xué)檢查 血常規(guī)檢查可以提供急性出血、紅細(xì)胞破壞加速、潛在的疾病（如白血?。┑牟糠忠罁?jù)。血涂片檢查可發(fā)現(xiàn)畸形紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片；血LDH增高，結(jié)合珠蛋白降低常常提示血管內(nèi)溶血。血小板計(jì)數(shù)減低通常是急性DIC早期且恒定的特點(diǎn)；在感染所致DIC，血小板計(jì)數(shù)降低程度較為明顯，革蘭氏陽性菌感染所致DIC或其他原因的DIC，常出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原濃度的平行降低。 （二）凝血和纖溶機(jī)制檢查 作為反映DIC凝血和纖溶機(jī)制異常的基本實(shí)驗(yàn)包括：血漿纖維蛋白原濃度降低；PT、APTT、凝血酶時(shí)間（TT）延長(zhǎng)；FDP和D-二聚體濃度增高；血小板計(jì)數(shù)減低，血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)（3P）陽性。在診斷DIC時(shí)，首先應(yīng)該完成這些簡(jiǎn)單的初篩實(shí)驗(yàn)。根據(jù)初篩試驗(yàn)結(jié)果異常，DIC的診斷可基本確定。對(duì)于疑難病例或合并存在影響上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果的原發(fā)病時(shí)針對(duì)性地選用ATⅢ，纖溶酶原，α2-抗纖溶酶（α2-AP）等指標(biāo)，有助于診斷。對(duì)于實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析應(yīng)該小心，并注意動(dòng)態(tài)觀察。一些參數(shù)如FⅧ、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)在某些DIC相關(guān)狀態(tài)可以增加如妊娠狀態(tài)，應(yīng)引起注意。 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)存在引起DIC的基礎(chǔ)疾病，臨床出現(xiàn)多發(fā)性出血傾向，微血栓栓塞以及微循環(huán)障礙或休克的癥狀體征，結(jié)合FDP濃度增高，纖維蛋白原濃度降低，血小板計(jì)數(shù)降低，PT、APTT延長(zhǎng)等實(shí)驗(yàn)室改變，DIC的診斷不難作出。若病人FDP正常，不能診斷DIC。鑒別診斷包括：①嚴(yán)重肝?。河捎诖嬖谘“鍦p少（脾臟扣押），多種凝血因子濃度降低，以及肝臟對(duì)FDP及蛋白酶抑制物清除降低，在實(shí)驗(yàn)室檢查方面與DIC存在相互重疊，鑒別診斷常常困難。但嚴(yán)重肝病者多有肝病病史，黃疸、肝功能損害癥狀較為突出，血小板減少程度較輕或易變，可溶性纖維蛋白檢出率低等可作為鑒別診斷參考。但需注意嚴(yán)重肝病合并DIC的情況。②血栓性血小板減少性紫癜：以血小板減少和微血管病性溶血為突出表現(xiàn)，但缺乏凝血因子消耗性降低及纖溶亢進(jìn)證據(jù)，可資鑒別。 【治療】 （一）去除病因，積極治療原發(fā)病 處理任何種類的DIC病人，對(duì)原發(fā)病的治療非常重要，如感染引起的DIC，應(yīng)該給予合適足量的抗生素，盡快明確感染的部位及判斷細(xì)菌種類；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人的血?dú)夥治鲋笜?biāo)、氧分壓及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等，并根據(jù)參數(shù)變化給予相應(yīng)處理。 （二）肝素的應(yīng)用 DIC的治療目的在于最大限度地減少或預(yù)防由于過度血液凝固和纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的血栓形成和出血。當(dāng)臨床上出現(xiàn)血栓形成的表現(xiàn)時(shí)，可用肝素處理。肝素用于急性DIC的效果仍難肯定，尤其對(duì)感染引起的DIC者。對(duì)于急性早幼粒細(xì)胞白血病相關(guān)性DIC，小劑量肝素可能有效。國(guó)外報(bào)道的劑量為50U/kg，靜脈滴注，6h一次；或5~10U/kg·h持續(xù)靜脈滴注；也有用5000～10000u，皮下注射，12～24h一次者，療程視病情而定。國(guó)內(nèi)所用的小劑量肝素劑量更為偏低。肝素治療的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)結(jié)果往往由于病人本身存在的APTT延長(zhǎng)而使得分析困難，小劑量肝素可不要求實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。 （三）補(bǔ)充凝血因子 如果凝血因子及抑制物過度消耗，PT時(shí)間延長(zhǎng)超過正常對(duì)照的1.3～1.5倍，應(yīng)輸入新鮮血漿，新鮮冷凍血漿或冷沉淀物。當(dāng)纖維蛋白原濃度低于100mg/dl，應(yīng)輸入冷沉淀物以補(bǔ)充足量纖維蛋白原。血漿替代療法應(yīng)使PT值控制在正常對(duì)照組的2～3s內(nèi)，纖維蛋白原濃度應(yīng)＞100mg/dl。當(dāng)病人血小板計(jì)數(shù)＜（10～20）×109/L；或血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，有明顯出血癥狀者，可輸入血小板濃縮劑。 （四）抗纖溶藥物 抗纖溶藥物如6-氨基己酸或氨甲環(huán)酸通過阻斷纖溶酶與纖維蛋白原及纖維蛋白結(jié)合而發(fā)揮抗纖溶作用。在DIC狀態(tài)，一般而言，使用抗纖溶藥屬于禁忌，因其具有促使血栓形成的傾向。

概述播散性血管內(nèi)凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是一種復(fù)雜的病理生理現(xiàn)象，以彌散性微血管內(nèi)血栓形成，造成微循環(huán)障礙，致使多種組織與器官功能紊亂、消耗性凝血障礙及繼發(fā)性纖維蛋白溶解，而發(fā)生休克和出血傾向?yàn)橹饕攸c(diǎn) 流行病學(xué)： Seegers于1950年首先在美國(guó)提出這個(gè)概念。正常人機(jī)體中凝血和抗凝血處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。若在某些因素作用下，平衡失調(diào)，使凝血系統(tǒng)和血小板被激活，凝血亢進(jìn)，鶒在微循環(huán)中發(fā)生廣泛彌散性的血小板聚積、纖維蛋白沉積血液凝固和血栓形成、血小板和凝血因子大量消耗，纖溶系統(tǒng)激活，臨床表現(xiàn)有廣泛嚴(yán)重出血相關(guān)的器官和臟器可發(fā)生缺血性功能障礙，這個(gè)病理過程和臨床綜合征稱為DIC。發(fā)病機(jī)制在正常情況下，微循環(huán)中流動(dòng)的血液不會(huì)凝固，主要是由于沒有血管損傷，沒有血小板的黏著和聚集，沒有凝血和血栓形成的促發(fā)因素。但是一旦在上述各種因素(如細(xì)菌內(nèi)毒素、血管內(nèi)皮損傷等)的影響下，激活了凝血系統(tǒng)使循環(huán)的血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)，即在微循環(huán)內(nèi)發(fā)生血小板聚集和廣泛性纖維蛋白沉積，形成大量微血栓。此時(shí)，凝血因子和血小板大量消耗，特別是纖維蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、ⅧX、Ⅻ等因子及血小板明顯降低形成了“消耗性凝血障礙”，于是血液的高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，臨床上出現(xiàn)廣泛性出血。發(fā)生DIC后，原與凝血保持動(dòng)態(tài)平衡的纖維蛋白溶解系統(tǒng)(以下簡(jiǎn)稱纖溶)，因組織缺氧、血液和組織的前活化素被激活成為活化素，后者使纖維蛋白溶解酶原變?yōu)槔w維蛋白溶解酶(簡(jiǎn)稱纖溶酶)，從而發(fā)生纖維蛋白溶解亢進(jìn)，此即繼發(fā)性纖溶現(xiàn)象(圖1)。因?yàn)槔w溶酶是一種蛋白分解酶，當(dāng)纖溶現(xiàn)象亢進(jìn)時(shí)，除了溶解纖維蛋白外，還分解了許多凝血因子，使多種凝血因子進(jìn)一步消耗而減少，促使出血的發(fā)生。另一方面，由于纖溶所分解出的纖維蛋白原及纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrindegradationproduct，F(xiàn)DP)，又稱纖維蛋白裂解產(chǎn)物(FDP)，也有抑制凝血的作用所以更加重了出血。此外，DIC發(fā)生后，血小板出現(xiàn)聚集，進(jìn)一步被消耗而減少也促進(jìn)了出血。DIC和繼發(fā)性纖溶這兩種病理現(xiàn)象，出現(xiàn)在不同疾病進(jìn)程中的一定階段，有時(shí)兩種現(xiàn)象同時(shí)存在，有時(shí)則以一種現(xiàn)象為主。因此，病理變化可輕可重。輕者表現(xiàn)不明顯稍重者出現(xiàn)紫癜或瘀斑，嚴(yán)重者許多器官可發(fā)生微循環(huán)栓塞壞死和出血，多見于肺腎，甚至累及全身臟器如肝、腦、胃腸及腎上腺等如果血栓持續(xù)存在較久，由于嚴(yán)重缺血缺氧、酸中毒、細(xì)胞解體，組織發(fā)生壞死及功能改變，晚期可導(dǎo)致多器官功能衰竭。 ;實(shí)驗(yàn)室檢查伴隨著復(fù)雜的病理生理過程，其實(shí)驗(yàn)特征也有高度的變異性、復(fù)雜性和解釋的困難性在對(duì)DIC病人評(píng)估時(shí)，通常應(yīng)考慮有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果，這些檢查對(duì)DIC的診斷及治療效果的監(jiān)測(cè)均具重要意義1.常用一般實(shí)驗(yàn)檢查及其結(jié)果(1)反映凝血機(jī)制失常的實(shí)驗(yàn)檢查：①高凝血期時(shí)CT、PT、KPTT及復(fù)鈣時(shí)間縮短。②消耗性低凝期血小板減少，凝血因子減少，PT和TT延長(zhǎng)，凝血活酶生成不良和血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P)陽性等③繼發(fā)性纖溶期3P陽性(晚期有時(shí)呈陰性)，優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(ELT)＜70min(正常90～120min)，F(xiàn)DP增多和血漿素原明顯減少TT延長(zhǎng)等。(2)反映紅細(xì)胞破碎綜合征的檢查：紅細(xì)胞減少(貧血)，血涂片見破碎或盔形紅細(xì)胞＞2%，骨髓增生，紅系增生和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查的變異性 DIC病期不同健康搜索，DIC臨床類型不同也影響實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變異性，這與機(jī)體代償功能有關(guān)。失代償期時(shí)所有檢查都異常，代償期時(shí)各項(xiàng)檢查可正?；蜉p度異常，高代償期時(shí)檢查結(jié)果甚至超過正常。因此，3P陰性纖維蛋白原不低(腫瘤等)也不能否定診斷要?jiǎng)討B(tài)觀察實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果常見實(shí)驗(yàn)檢查變異并有以下幾種情況(表2)。(1)PT異常的變異：PT在DIC患者絕大多數(shù)應(yīng)為異常，在消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶期時(shí)PT均應(yīng)延長(zhǎng)。PT延長(zhǎng)約見于75%的急性DIC患者，但仍有約25%DIC患者PT正常或縮短，如在DIC早期激活的凝血因子較多存在，即高凝血期時(shí)PT則縮短或正常。此外，早期降解產(chǎn)物很快被凝血酶凝固的能力和快速“凝集”試驗(yàn)系統(tǒng)作用，也能解釋DIC時(shí)PT、正?；蚩s短，因此鶒，PT在一般情況下對(duì)診斷DIC價(jià)值有限。(2)KPTT異常的變異：KPTT因多種原因在急性DIC時(shí)也是延長(zhǎng)的，特別是在消耗性低凝期及繼發(fā)性纖溶期時(shí)，KPTT在纖維蛋白原＜1000mg/L時(shí)開始延長(zhǎng)。而在急性DIC患者KPTT不延長(zhǎng)的約占50%，因此，KPTT不延長(zhǎng)不能排除急性DIC的診斷，其原因是：①早期降解產(chǎn)物可很快被凝血酶凝固和“凝集”試驗(yàn)系統(tǒng)的作用。②急性DIC時(shí)，循環(huán)中存在被激活的凝血因子，它們可避開KPTT檢測(cè)系統(tǒng)的其他因子直接使纖維蛋白形成因此KPTT在DIC診斷中價(jià)值有限。(3)TT異常的變異：在急性DIC患者，TT應(yīng)是延長(zhǎng)，因循環(huán)中FDP的存在及其干擾纖維蛋白單體的聚合作用和低纖維蛋白血癥而引用的但由于上述原因鶒在個(gè)別病人也可正?；蚩s短。一種較簡(jiǎn)單的附加的補(bǔ)充試驗(yàn)可予以檢出，即利用TT、試驗(yàn)提供的凝血塊，將其靜置5～10min，并觀察血凝塊有無溶解現(xiàn)象。若10min內(nèi)不溶解即可判定循環(huán)中的血漿素?zé)o明顯增高，反之，則可能血漿中有血漿素存在，具有臨床意義的升高，可確診DIC存在。(4)凝血因子分析結(jié)果的變異健康搜索：在大多數(shù)急性DIC病人，其循環(huán)中存在著被激活的凝血因子，如Xα、Ⅸα及凝血酶等，故常規(guī)方法的凝血因子檢測(cè)將提供DIC患者不易解釋和無意義的結(jié)果健康搜索。如檢測(cè)患者Ⅷ因子因DIC病人血中存在Xα健康搜索，將獲得-高水平的Ⅷ因子檢查結(jié)果，因Xα繞過了試驗(yàn)系統(tǒng)對(duì)Ⅷ:C的需要，并快速將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。因此，在典型的標(biāo)準(zhǔn)曲線將有一個(gè)很快的時(shí)間被記錄，并將作為一個(gè)高水平Ⅷ因子予以解釋，而事實(shí)上并無Ⅷ因子存鶒在。可見凝血因子分析將提供錯(cuò)誤的和無意義的結(jié)果在DIC的診斷上意義不大。(5)FDP異常的分析：FDP鶒在85%～100%的急性DIC患者中有升高，故認(rèn)為FDP升高即診斷DIC系一種常見的誤解。事實(shí)上健康搜索，這些降解產(chǎn)物僅僅是血漿素生物降解纖維蛋白原或纖維蛋白的依據(jù)，F(xiàn)DP只表明血漿素的存在。在某些DIC患者，F(xiàn)DP可呈現(xiàn)假陰性。纖維蛋白原由Aα、Bβ和γ鍵組成，血漿素首先降解其Aα鏈的羥基終端產(chǎn)生X碎片，然后被血漿素進(jìn)一步降解形成碎片Y與D此后碎片Y進(jìn)一步降解形成另外的碎片D與E，或所謂N端二硫化物結(jié)構(gòu)碎片X和Y仍含有纖維蛋白肽，它們是凝血酶的作用底物。就可理解為什么在某些條件下急性和慢性DIC其FDP可以呈陰性?，F(xiàn)代用FDP方法學(xué)檢測(cè)碎片D和E，在急性DIC時(shí)，有明顯的繼發(fā)性纖溶活性及大量血漿素存在于循環(huán)中這使纖維蛋白被降解至碎片D和E鶒，這兩者均是最終的降解產(chǎn)物。此外，粒細(xì)胞酶、膠原酶及抑肽酶等大量釋放，它們也可降解所有的碎片D和E，這使急性DIC時(shí)FDP呈陰性。因此，F(xiàn)DP陰性不能排除急性和慢性DIC盡管如此，F(xiàn)DP在DIC病人，幾乎總是升高。(6)優(yōu)球蛋白溶解試驗(yàn)(ELT)：由于優(yōu)球蛋白碎片的制備、鑒定、纖溶抑制物的破壞等均較復(fù)雜，故所獲結(jié)果常有爭(zhēng)議并易受人為因素影響在診斷DIC時(shí)，應(yīng)用價(jià)值非常有限。此外鶒，實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果還受機(jī)體代償功能的影響。根據(jù)機(jī)體代償功能的狀況，DIC可分為過度代償、代償和失代償三期。失代償期，各種DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均可陽性；代償期，有些檢查結(jié)果的異常情況不甚明顯，甚至正常；過度代償期有些指標(biāo)如纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)可高于正常，凝血時(shí)間反而縮短。有些檢查健康搜索在方法學(xué)上尚存健康搜索在一定的缺陷如所測(cè)的指標(biāo)特異性不強(qiáng)。例如血小板減少尚可見于DIC的一些原發(fā)疾病中如白血??；異常變形紅細(xì)胞也可見于血栓栓塞性血小板減少性紫癜(TTP)與溶血尿毒綜合征。HUS血漿纖維蛋白肽A(FPA)的測(cè)定，雖能反映血液發(fā)生凝固，有纖維蛋白形成然而卻無法肯定凝血過程是否發(fā)生在廣泛的小血管內(nèi)。由于上述實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變異性，因而切不可單憑實(shí)驗(yàn)室檢查的某項(xiàng)結(jié)果陽性或陰性即肯定或否定DIC的診斷，必須結(jié)合臨床全面加以分析，必要時(shí)對(duì)這些指標(biāo)的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，然后做出較客觀的判斷。近年來，對(duì)DIC的早期(包括DIC前期)診斷進(jìn)行了較多研究，并認(rèn)為一些新的實(shí)驗(yàn)檢查方法有助于DIC早期的診斷。慢性DIC的實(shí)驗(yàn)室特征見表3。3.其他新的實(shí)驗(yàn)室檢查(1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的測(cè)定：AT-Ⅲ測(cè)定已成為診斷和監(jiān)測(cè)急性和慢性DIC患者療效的關(guān)鍵試驗(yàn)健康搜索。DIC時(shí)AT-Ⅲ與一些被激活的凝血因子結(jié)合形成復(fù)合物，導(dǎo)致大多數(shù)急性或慢性DIC功能性AT-Ⅲ的明顯降低。正常時(shí)成人的AT-Ⅲ含量為75%～125%(180～300mg/L)新生兒約為正常成人的50%，6個(gè)月時(shí)達(dá)成人水平。(2)血小板因子4(PF4)和β-血栓球蛋白(β-TG)的檢測(cè)：DIC時(shí)大量血小板凝聚和釋放，使PF4和β-TG均增高。許多現(xiàn)代研究表明，這兩種中任何一種都對(duì)DIC的診斷和療效監(jiān)測(cè)有助。(3)纖維蛋白肽A(FPA)測(cè)：DIC時(shí)纖維蛋白降解分解出肽A(正常值100mg/L)，DIC時(shí)常有特異地增高，一種新的檢測(cè)方法是用放射免疫法測(cè)定Bβ15～42及相關(guān)肽的測(cè)定，如Bβl5～42及相關(guān)水平升高伴有FDP升高，則對(duì)DIC與原發(fā)性纖維有較大的鑒別診斷價(jià)值(4)D-二聚物的測(cè)定：D-二聚物是在凝血酶最初轉(zhuǎn)變纖維蛋白原為纖維蛋白時(shí)，及激活的Ⅻ因子到絞鏈纖維蛋白時(shí)所形成的一種新抗原，它是作為血漿素降解絞鏈纖維蛋白的結(jié)果而形成的，D-二聚物對(duì)DIC具有特異性結(jié)果證明，93.2%的DIC患者D-二聚物升高(＞2000μg/L)，其平均水平為2047μg/L，在DIC被排除的病人，其異常率僅6%，平均水平為541μg/L。(5)蛋白C蛋白S及纖維結(jié)合蛋白測(cè)定：它們?cè)贒IC時(shí)呈下降，其診斷價(jià)值及鶒在療效監(jiān)測(cè)中的作用仍待進(jìn)一步確定健康搜索。(6)測(cè)定Ⅷ：C/ⅧR∶Ag的比率和Ⅷ∶C/VWF∶Ag比率在DIC時(shí)，這兩個(gè)比率大多數(shù)下降，這是因?yàn)棰肅消耗的緣故。(7)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)：DIC時(shí)增高，正常對(duì)照1.7μg/L±0.3μg/L健康搜索。 (8)纖溶酶-α2纖溶酶抑制復(fù)合物(PIC)：DIC時(shí)增高，正常對(duì)照0.2mg/L±0.1mg/L。(9)纖維蛋白原肽鏈碎片測(cè)定鶒：DIC時(shí)肽鏈Bβ15～42碎片升高，正常對(duì)照1.56nmol/L±1.20nmol/L(10)血漿可溶性纖維蛋白測(cè)定：在診斷DIC前期有意義，可能預(yù)示臟器并發(fā)病變。(11)血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)測(cè)定：DIC發(fā)生時(shí)42.0μg/L±20.85μg/L，正常對(duì)照15.36μg/L±4.85μg/L，DIC緩解時(shí)TM顯著降低開始時(shí)TM濃度較高的預(yù)后較差鶒，伴有臟器功能衰竭者TM濃度較不伴者要高。對(duì)DIC前期問題健康搜索，有報(bào)告指出在DIC發(fā)作前一周時(shí)，F(xiàn)DP(-)，PT(-)，纖維蛋白原(-)，血小板數(shù)不降低。而此時(shí)，TAT(+)鶒，PIC(纖溶酶-α2纖溶酶抑制物)(+)D-二聚體(+)[(-)異常不明顯，(+)異常顯著]。認(rèn)為TAT、PIC及D-二聚體檢查有助于DIC前期的診斷其它輔助檢查根據(jù)臨床需要選擇各種影像學(xué)檢查方法，可用心電圖CT、MRI造影和腦血流圖等輔助檢查加以診斷。 >D二聚體 >α2-纖溶酶抑制物抗原 >α2-聚球蛋白 >α2抗纖維蛋白溶酶 >β-血小板球蛋白 >β2-糖蛋白Ⅰ >乙醇凝膠試驗(yàn) >優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間 >凝固時(shí)間測(cè)定 >凝血因子活性和血漿含量 >凝血酶原時(shí)間和凝血酶原時(shí)間比值 >凝血酶原消耗試驗(yàn) >凝血酶時(shí)間 >尿纖維蛋白降解產(chǎn)物 >異型紅細(xì)胞 >抗凝血酶3 >活化部分凝血活酶時(shí)間 >深吸氣量 臨床表現(xiàn)： 根據(jù)DIC發(fā)生的緩急程度發(fā)展進(jìn)程和持續(xù)時(shí)間，分為急性、亞急性DIC和慢性DIC健康搜索。急性DIC者占多數(shù)發(fā)生急驟進(jìn)展迅速，后果嚴(yán)重。若處理得當(dāng)，恢復(fù)亦快，持續(xù)時(shí)間較短，僅數(shù)小時(shí)或數(shù)天尤多見于新生兒及早產(chǎn)兒；亞急性者達(dá)數(shù)周；慢性DIC發(fā)生緩慢，發(fā)展延緩恢復(fù)亦慢持續(xù)時(shí)間可遷延數(shù)月。早期可見凝血時(shí)間縮短而無出血傾向。到后期有凝血障礙時(shí)，出現(xiàn)出血癥狀，輕者皮膚見出血點(diǎn)，重者出現(xiàn)大片瘀斑健康搜索，并有嘔血、咯血、便血血尿、少尿或無尿，以及寒戰(zhàn)驚厥、昏迷、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛、黃疸等癥狀。1.凝血機(jī)制失常分為3期(圖2)(1)高凝血期：當(dāng)促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)后使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物質(zhì)進(jìn)入血循，此時(shí)臨床可無出血癥狀但常見抽血時(shí)血標(biāo)本極易凝固。(2)消耗性低凝血期：隨著大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子、血小板被消耗隨之呈消耗性低凝狀態(tài)，病人出現(xiàn)廣泛的嚴(yán)重出血。(3)繼發(fā)性纖溶期：由于纖溶系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量FDP，纖溶亢進(jìn)時(shí)FDP本身有較強(qiáng)的抗凝作用因此，該期臨床出血更為嚴(yán)重。上述三期并非截然分隔，可以相互重疊。2.微循環(huán)中彌漫性廣泛性血栓形成的臨床表現(xiàn) 微血管血栓栓塞的終末器官發(fā)生廣泛性出血及出血性壞死隨之出現(xiàn)各主要臟器的功能障礙。包括：(1)心搏出量減少，心音無力、低血壓及心源性休克(2)典型的纖維蛋白透明微血栓造成典型的肺透明膜綜合征，多伴有明顯的肺功能紊亂和低氧血癥，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、嚴(yán)重者并發(fā)肺出血。(3)消化系統(tǒng)栓塞常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和黃疸等。(4)少尿、血尿、蛋白尿甚至腎功能衰竭癥。(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有嗜睡神志模糊昏迷和驚厥等。(6)皮膚黏膜出現(xiàn)壞死性紫癜、瘀斑呈進(jìn)行性增大和增多。上述臟器栓塞癥的發(fā)生率為20%～70%。導(dǎo)致并加重微血栓沉積的因素見表1。3.循環(huán)障礙——休克 休克在DIC時(shí)發(fā)生率為40%～70%，其原因和機(jī)理如下：(1)與原發(fā)病有關(guān)若系敗血癥，革蘭陰性菌內(nèi)毒素能引起中毒性休克。(2)由于心血量減少、心排出量減少→心肌嚴(yán)重缺血缺氧→心排血量更減少→心源性休克健康搜索。(3)DIC時(shí)廣泛出血→失血性血容量減少→循環(huán)血容量減少→休克。(4)Ⅻ因子、血管舒緩素、激肽與補(bǔ)體系統(tǒng)激活使休克發(fā)生。激肽破壞細(xì)胞線粒體，釋放溶酶體酶，抑制心肌收縮，加重休克。補(bǔ)體系統(tǒng)激活C3aC5a有過敏毒性作用，使血管通透性增高，并能吸引中性粒細(xì)胞凝聚并釋放促凝物質(zhì)與溶酶體酶。上述因素使休克越來越嚴(yán)重，往往發(fā)展成為不可回逆性休克。4.紅細(xì)胞機(jī)械性損傷引起的溶血 又稱紅細(xì)胞破碎綜合征DIC時(shí)由于紅細(xì)胞通過狹窄微血管受擠壓與機(jī)械性損傷，發(fā)生變形破碎而致溶血。紅細(xì)胞可發(fā)生變形，呈盔形、三角形或棘形等健康搜索，經(jīng)脾臟時(shí)遭破壞，此種貧血也稱為微血管病性溶血性貧血。近年認(rèn)為內(nèi)毒素、纖溶降解產(chǎn)物、D碎片可以通過激活補(bǔ)體-粒細(xì)胞-自由基途徑損傷紅細(xì)胞膜參與溶血過程。5.慢性DIC的臨床特征 慢性DIC病人常見延續(xù)性及彌漫性血栓形成，而與急性DIC不同，一般不出現(xiàn)致命性暴發(fā)性出血，也有人稱之為“代償性DIC”。這時(shí)許多止血系統(tǒng)的成分轉(zhuǎn)換加速，生存期縮短，如血小板、纖維蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子等，因此，絕大部分凝血試驗(yàn)指標(biāo)接近正?；蛘?，然而幾乎均有FDP顯著升高鶒，因此，可常見齦血、自發(fā)性瘀點(diǎn)及大塊瘀斑，并可見輕、中度黏膜出血，如泌尿道，消化道出血等?；颊咭部沙霈F(xiàn)單發(fā)或彌漫性血栓形成，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)鶒。并發(fā)癥嚴(yán)重者許多器官可發(fā)生微循環(huán)栓塞壞死和出血多見于肺、腎，甚至累及全身臟器，如肝、腦、胃腸及腎上腺等。如果血栓持續(xù)存在較久由于嚴(yán)重缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)胞解體，組織發(fā)生壞死及功能改變，晚期可導(dǎo)致多器官功能衰竭。急性DIC可并發(fā)致命性暴發(fā)性出血；可出現(xiàn)低血壓及心源性休克；造成典型的肺透明膜綜合征，多伴有明顯的肺功能紊亂和低氧血癥，表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、嚴(yán)重者并發(fā)肺出血；并有嘔血腹瀉黃疸；血尿、蛋白尿、少尿或無尿，甚至腎功能衰竭癥；以及驚厥昏迷等。革蘭陰性菌內(nèi)毒素能引起中毒性休克；心血量減少、心排出量減少可致心源性休克；可發(fā)生微血管病性溶血性貧血診斷DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.DIC診斷一般標(biāo)準(zhǔn)(1)存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病：如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科大型手術(shù)及創(chuàng)傷等(2)有下列2項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①嚴(yán)重或多發(fā)性出血傾向。②不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克。③廣泛性皮膚、黏膜栓塞、灶性缺血性壞死脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭。④抗凝治療有效。(3)實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件：①同時(shí)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)異常：A.血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L(白血病、肝病＜50×109/L)或是進(jìn)行性下降，或下列2項(xiàng)以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平增高：a.β-血小板球蛋白(β-TG)b.血小板第4因子(PF4)。c.血栓烷B2(TXB2)。d.血小板顆粒膜蛋白-140(P-選擇素，GMP-140)。B.血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L(肝?。?.0g/L，白血?。?.8g/L)或＞4.0g/L或呈進(jìn)行性下降。C.3P試驗(yàn)陽性，或血漿FDP＞20mg/L(肝?。?0mg/L)或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上(陽性)。D.PT延長(zhǎng)或縮短3s以上(肝?。?s)鶒，APTT延長(zhǎng)或縮短10s以上。E.AT-Ⅲ活性＜60%(不適用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。F.血漿纖溶酶原抗原(PLg：Ag)＜200mg/L。G.因子Ⅷ∶C＜50%(肝病必備)。H.血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平＞80ng/L或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(TM)較正常增高2倍以上。②疑難或特殊病例應(yīng)有下列2項(xiàng)以上異常：A.血漿凝血酶原碎片1+2(F1+2)凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物(TAT)或纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。B.血漿可溶性纖維蛋白單體(SFM)水平增高。C.血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復(fù)合物(PIC)水平升高。D.血漿組織因子(TF)水平增高(陽性)或組織因子途徑抑制物(TFPI)水平下降。.白血病DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或進(jìn)行性下降，或有下列2項(xiàng)以上血漿血小板活化分子標(biāo)志物水平升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-選擇素(2)血漿纖維蛋白原含量＜1.8g/L或進(jìn)行性下降。(3)3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＞2.0mg/L或D-二聚體水平升高(陽性)。(4)PT延長(zhǎng)3s以上或進(jìn)行性延長(zhǎng)，或APTT延長(zhǎng)10s以上。(5)AT-Ⅲ活性＜60%或PC活性降低。(6)血漿PLg：Ag＜200mg/L鶒。(7)以下血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。3.肝病DIC實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L或進(jìn)行性下降，或有下列2項(xiàng)血小板活化分子標(biāo)志物升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-選擇素。(2)血漿纖維蛋白原含量＜1.0g/L或進(jìn)行性下降。(3)因子Ⅷ:C＜50%(必備標(biāo)準(zhǔn))。(4)PT延長(zhǎng)5s以上，或APTT延長(zhǎng)10s以上。(5)3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＜60mg/L，或D-二聚體水平升高(陽性)。(6)血漿凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。4.慢性DIC診斷參考標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床存在易致慢性：DIC的基礎(chǔ)疾病，如腫瘤、免疫性疾病、慢性腎病及肺部疾病等。(2)有下列1項(xiàng)以上異常：①反復(fù)出現(xiàn)鶒的輕度微血管栓塞癥狀和體征，如皮膚、黏膜的灶性缺血性壞死及潰瘍形成等。②反復(fù)出現(xiàn)的輕度出血傾向。③原因不明的一過性肺、腎腦等臟器功能障礙。④病程超過14天。(3)實(shí)驗(yàn)檢查符合下列條件：①有2項(xiàng)以上血漿血小板活化分子標(biāo)志物升高：A.β-TG；B.PF4；C.TXB2；D.P-選擇素。②血漿2項(xiàng)以上凝血因子激活分子標(biāo)志物水平升高：A.F1+2；B.TAT；C.FPA；D.SFM③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP＜60mg/L，或D-二聚體水平較正常升高(陽性)4倍以上。④血小板、纖維蛋白原半衰期縮短或轉(zhuǎn)換速度加速。⑤血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷分子標(biāo)志物水平增高：A.ET-1；B.TM。5.基層醫(yī)療單位DIC實(shí)驗(yàn)診斷參考標(biāo)準(zhǔn) 具備下列3項(xiàng)以上檢測(cè)指標(biāo)異常，可診斷DIC(1)血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L或進(jìn)行性下降(2)血漿纖維蛋白原＜1.5g/L或進(jìn)行性下降。(3)3P試驗(yàn)陽性。(4)PT延長(zhǎng)或縮短3s以上或呈動(dòng)態(tài)變化。(5)外周血破碎紅細(xì)胞＞10%。(6)不明原因的血沉降低或血沉應(yīng)增快的疾病但其值正常6.前-DIC(pre-DIC)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)(1)存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病。(2)有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①皮膚、黏膜栓塞灶性缺血性壞死脫落、及潰瘍形成②原發(fā)病不易解釋的微循環(huán)障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發(fā)紺等。③健康搜索不明原因的肺、腎腦等輕度或不可逆臟器功能障礙。④抗凝治療有效。(3)有下列3項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)指標(biāo)異常：①正常操作條件下，采集血標(biāo)本易凝固健康搜索，或陽縮短＞3s，APTT縮短5s以上。②血漿血小板活化分子標(biāo)志物含量增加：A.β-TG；B.PF4；C.TXB2；D.P-選擇素③凝血激活分子標(biāo)志物水平含量增加：A.Fl+2；B.TAT；C.FPA；D.SFM④抗凝活性降低：A.AT-Ⅲ活性降低。B.PC活性降低。⑤血管內(nèi)皮細(xì)胞受損分子標(biāo)志物水平增高：A.ET-1；B.TM。 鑒別診斷： 主要與原發(fā)性纖溶相鑒別。原發(fā)性纖維蛋白溶解綜合征無凝血功能亢進(jìn)不存在大量血小板的聚集與消耗和凝血酶生成以及纖維蛋白單體形成。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)、3P試驗(yàn)以及抗凝血酶Ⅲ濃度、PF4以及β-TG均屬正常，Bβ1～42肽鏈增高，D-二聚體(-)。而DIC時(shí)前述4項(xiàng)指標(biāo)均異常，Bβ15～42肽鏈增高，D-二聚體增多治療DIC的治療必須注意對(duì)病情作具體的分析，根據(jù)不同的矛盾采用不同的方法去解決。在凝血為主要矛盾時(shí)，應(yīng)以抗凝為主；在低凝期出血難止時(shí)，應(yīng)輸新鮮血，給予止血藥健康搜索，若促凝因素仍然存在則可給以少量抗凝、活血化瘀之劑；在纖溶亢進(jìn)造成出血不止時(shí)應(yīng)給以抗纖溶藥物，但不宜過多DIC病人給予肝素治療取得良好效果已有10余年的歷史劑量為0.5～1mg/kg靜脈點(diǎn)滴每4～6小時(shí)1次，將凝血時(shí)間控制在15～18min左右直至血液恢復(fù)正常、原病已被控制、DIC不再進(jìn)行靜脈用藥時(shí)以均勻點(diǎn)滴為妥。除高凝嚴(yán)重者外不可靜脈推注肝素現(xiàn)在主張用微量肝素0.25～0.5mg/kg鶒，每12小時(shí)皮下注射。低分子量肝素(LMH)：75U/(kg·d)用于臨床。在低凝期出血嚴(yán)重時(shí)如促凝因素已不復(fù)存在則可不用肝素最近國(guó)外報(bào)道采用抗凝血酶Ⅲ及低分子肝素取得很好的療效。纖維蛋白溶解對(duì)DIC的解決本屬必要，不應(yīng)用藥制止除非纖溶過分亢進(jìn)造成難以控制的出血，但用藥必須適當(dāng)，否則對(duì)微循環(huán)的解決不利。山莨菪堿(654-2)、東莨菪堿和阿托品能顯著改善微循環(huán)，在DIC的治療中取得良好效果健康搜索低分子右旋糖酐及脈通等對(duì)疏通微循環(huán)有顯著療效。對(duì)亞急性及慢性DIC，可用雙嘧達(dá)莫(潘生丁)血府逐瘀湯、雙香豆乙酯(新雙香豆素)等。健康搜索在急性DIC治療中以上諸法失敗時(shí)可采用換血療法目前國(guó)外在研究一些新制劑治療DIG，如阿加曲班(MCI-9038)、巴曲酶(Batroxobin)、MoutanCortex、Pentasac-charide、FOY、FUT-175二芐明(Dibenamine)Dihydroerg-otamine等，但仍健康搜索在實(shí)驗(yàn)階段。對(duì)急性DIC除上述治療外，必須積極治療原發(fā)病糾正酸中毒糾正水和電解質(zhì)的紊亂，保持呼吸道通暢吸入氧氣，給以適量的強(qiáng)心藥；避免應(yīng)用血管收縮藥和使血液黏稠的藥物。預(yù)后急性和慢性DIC預(yù)后迥異。急性DIC病死率為50%～80%慢性DIC患者預(yù)后可因原發(fā)疾病不同而異，但較急性DIC為好。無論急、慢性DIC，盡早去除誘因是改善預(yù)后的關(guān)鍵。預(yù)防首先應(yīng)糾正此病的誘發(fā)因素：1.認(rèn)真治療原發(fā)病，防止溶血、酸中毒的發(fā)生和發(fā)展。2.積極糾正感染性休克，改善微循環(huán)，避免應(yīng)用可促進(jìn)血小板聚集的藥物如腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素等。3.注意防止輸液或輸血反應(yīng)。4.在大手術(shù)中盡量減少組織損傷。

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）不是一種獨(dú)立的疾病，而是一個(gè)由多種病因引起的、以嚴(yán)重的止血功能紊亂為主要特征的病理過程。病理產(chǎn)科易并發(fā)DIC，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。日本的一項(xiàng)調(diào)查顯示婦產(chǎn)科DIC的發(fā)生率為0.29％，病死率為38.9％。在我國(guó)統(tǒng)計(jì)的2 471例DIC中，病理產(chǎn)科占24.81％左右，僅次于感染性DIC，居第二位。產(chǎn)科DIC可發(fā)生于正?；虍惓５娜焉锖笃凇⒎置淦诨虍a(chǎn)后某一短暫的時(shí)期，主要誘發(fā)原因?yàn)檠蛩ㄈ?、胎盤早剝、死胎滯留與妊娠高血壓綜合征（先兆子癇與子癇），其它如感染性流產(chǎn)等亦可發(fā)生DIC。 1 妊娠期的高凝狀態(tài) 妊娠期的婦女體內(nèi)多種凝血因子含量及活性增加，抗凝物質(zhì)減少，纖溶活性降低，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)；隨著孕期的延長(zhǎng)，其程度逐漸增強(qiáng)，至產(chǎn)后才恢復(fù)正常。妊娠期纖維蛋白原、因子Ⅶ、因子Ⅷ、因子Ⅸ、因子X等的增加較為明顯。纖維蛋白原含量可達(dá)到4～8 g/L，為正常非妊娠者的2～3倍。因子Ⅷ的增加也較明顯，可增至正常人的120％～180％。凝血因子的升高有利于正常生產(chǎn)后的及時(shí)止血，但也成為妊娠期DIC多發(fā)的基礎(chǔ)條件。此外，妊娠婦女的動(dòng)、靜脈與胎盤附著處相互溝通，并在子宮壁與胎盤之間形成絨毛間隙。分娩時(shí)胎盤絨毛、子宮蛻膜組織中所含的凝血活酶，易于從胎盤經(jīng)子宮進(jìn)入母體血循環(huán)，從而促進(jìn)DIC的發(fā)生。 2 產(chǎn)科DIC的主要病因與病理 2.1 羊水栓塞 羊水栓塞是產(chǎn)科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，每8 000至30 000次分娩過程中發(fā)生1例，死亡率高達(dá)60%～80%，是產(chǎn)科死亡的主要原因之一，瑞典統(tǒng)計(jì)資料顯示占產(chǎn)婦婦死亡的22%。如患者能僥幸存活，約一半的人有神經(jīng)損傷后遺癥。 正常孕期幾乎無羊水進(jìn)入母體循環(huán)。羊水進(jìn)入母體的途徑尚未確定，主要有兩種可能性：一是子宮收縮，子宮腔內(nèi)壓力增高，驅(qū)使羊水經(jīng)子宮頸的小靜脈進(jìn)入母體血流；二是在胎盤早剝、子宮破裂的病理情況下，羊水由開放的子宮血管進(jìn)入母體血循環(huán)。羊水穿刺檢查及宮腔注射等臨床操作也可引起羊水栓塞甚或發(fā)生DIC。羊水內(nèi)含有上皮細(xì)胞、角化物、胎脂、毳毛、胎糞等物質(zhì)，這些物質(zhì)與羊水本身均具有促凝作用。羊水內(nèi)還含有因子Ⅷ活性、因子X激活物質(zhì)、肺表面活性及胰蛋白酶樣作用等物質(zhì)。羊水進(jìn)入母體循環(huán)后對(duì)母體凝血系統(tǒng)的影響有：（1）啟動(dòng)凝血過程。羊水及羊水內(nèi)所含物質(zhì)直接促進(jìn)凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。同時(shí)，羊水還具有因子Ⅷ活性，具有強(qiáng)烈的誘發(fā)DIC作用。凝血酶大量生成后，導(dǎo)致機(jī)體廣泛的微小血栓形成。（2）促進(jìn)血小板聚集及活化。羊水內(nèi)顆粒狀物質(zhì)具有促進(jìn)血小板聚集和血小板破壞的作用，血小板聚集增加促進(jìn)微血栓的形成。廣泛的微血栓形成導(dǎo)致血小板的大量消耗，加重了血小板消耗性減少的程度。（3）激活纖溶系統(tǒng)。羊水還具有強(qiáng)大的纖維蛋白溶解活性。在促進(jìn)廣泛的微血栓形成的同時(shí)，引起繼發(fā)性纖溶的亢進(jìn)，使羊水栓塞的早期即可有纖溶產(chǎn)物增多(FDP等)。FDP等大量產(chǎn)生使纖溶過程加重，導(dǎo)致機(jī)體很快出現(xiàn)凝血功能障礙，血液呈低凝、不凝狀態(tài)。（4）羊水的機(jī)械性栓塞作用羊水微粒物質(zhì)造成微小血管內(nèi)機(jī)械性栓塞與反射性收縮血管；同時(shí)刺激機(jī)體產(chǎn)生PGF2、5羥色胺等血管活性物質(zhì)，使小血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致肺血管高壓，右心排血受阻，導(dǎo)致循環(huán)呼吸的衰竭，出現(xiàn)急性右心衰竭和急性呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)可多系統(tǒng)器官衰竭。這些病理改變將誘發(fā)或加重DIC的發(fā)生，而DIC的發(fā)生也加重呼吸循環(huán)衰竭及其他器官的損傷。此外，母體對(duì)羊水內(nèi)的抗原性物質(zhì)可發(fā)生過敏反應(yīng)，引起過敏性休克也是羊水栓塞時(shí)發(fā)生DIC的原因。 絕大多數(shù)羊水栓塞DIC發(fā)生在分娩期間或分娩瞬間，僅20%出現(xiàn)在分娩過程前或破膜前；部分患者在發(fā)病前可能無任何先兆。羊水栓塞的發(fā)展極為迅速，突然發(fā)生嗆咳、呼吸急促與循環(huán)衰竭；并很快發(fā)生大量陰道出血與全身性出血。25%患者可在發(fā)病1h內(nèi)即不治身亡。此外，有一半的胎兒死亡或發(fā)生窘迫。 2.2 胎盤早剝 妊娠20周以后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前從子宮壁剝離則稱為胎盤早剝。胎盤早剝可引起出血，有顯性出血和隱性出血。前者是胎盤早剝引起的出血沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間，經(jīng)子宮頸向陰道流出；后者為出血不能外流，積于子宮腔或胎盤后。隱性出血可導(dǎo)致子宮腔內(nèi)壓力增高，血液易滲入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚或變性。 胎盤早剝時(shí)對(duì)母體凝血系統(tǒng)的影響有兩方面：（1）胎盤剝離處的滋養(yǎng)葉細(xì)胞和損傷的蛻膜含有豐富韻TF凝血活酶，釋放后進(jìn)人母體血循環(huán)時(shí)，可激活外源性凝血系統(tǒng)，促使凝血酶原被激活，使纖溶蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，導(dǎo)致發(fā)生DIC。這一過程使凝血因子大量被消耗，尤以血小板及纖溶蛋白原含量大為減少，導(dǎo)致出血不止。（2）纖維蛋白沉積，激活纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。一方面致使機(jī)體產(chǎn)生大量FDP，另一方面則繼續(xù)消耗大量的凝血因子。FDP具有抑制纖維蛋白聚合和血小板功能的作用。因此，纖溶亢進(jìn)加重了凝血障礙導(dǎo)致的出血。應(yīng)引起重視的是，臨床出血的程度與體內(nèi)凝血功能障礙的程度可能不相平行。因?yàn)樘ケP早剝的部位及程度不同，可使出血分為顯性出血和隱性出血。應(yīng)以凝血功能監(jiān)測(cè)了解體內(nèi)凝血功能障礙的程度。輕度凝血功能障礙，出血癥狀可不明顯。如血小板及纖維蛋白原大量被消耗，血液FDP可大量增加，提示體內(nèi)凝血功能嚴(yán)重障礙。 胎盤早剝多數(shù)都有一定的外因，高血壓孕婦占44%，各種外力或跌倒占1.5%～9.4%，或者有煙酒嗜好或吸毒。孕婦年齡較大或臍帶過短也易發(fā)生胎盤早剝。患者的癥狀與胎盤早剝的嚴(yán)重程度有關(guān)，輕者無癥狀，只是在分娩后檢查胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)有陳舊的血凝塊；80%患者有陰道出血，35%有腹痛和/或腰痛，25%導(dǎo)致早產(chǎn)；嚴(yán)重者發(fā)和DIC，陰道與全身出血不止。對(duì)胎兒的影響亦與胎盤早剝的嚴(yán)重程度有關(guān)，可能有發(fā)育遲緩，缺氧窘迫，如胎盤早剝的面太大將引起死胎。 2.3 死胎滯留 胚胎及胎兒死亡后如不能自然排出則為死胎滯留。死胎滯留宮內(nèi)可出現(xiàn)纖維蛋白原減少性凝血功能的改變與DIC。死胎滯留并發(fā)DIC的原因主要是：（1）妊娠后體內(nèi)處于高凝狀態(tài)。（2）變性或壞死的胎盤發(fā)生自溶，與羊水一道釋放大量的組織因子(TF)或TF樣物質(zhì)，進(jìn)入母體血循環(huán)，通過外源性凝血系統(tǒng)激活凝血過程，發(fā)生血管內(nèi)溶血。（3）死胎組織壞死、自溶，釋放一些蛋白分解酶進(jìn)入母體血液，激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)。死胎引起凝血功能障礙的發(fā)生過程大多較為緩慢，一般在胎兒死亡后2～3周即可出現(xiàn)纖維蛋白原的減少，隨著滯留時(shí)間的延長(zhǎng)，纖維蛋白原的消耗程度逐漸加重，因子V、Ⅶ含量下降，血小板數(shù)減少，F(xiàn)DP增加，同時(shí)，繼發(fā)性纖溶也加重了體內(nèi)凝血因子的消耗。 死胎滯留并發(fā)DIC的發(fā)生率為1％～2％。如滯留時(shí)間超過4周，發(fā)病率明顯增加，至第5周時(shí)可達(dá)50%。DIC的發(fā)病較為緩慢，開始多為代償性，然后為慢性或亞急性DIC，暴發(fā)型較為少見。 2.4 妊娠高血壓綜合征 妊娠高血壓綜合征發(fā)生于妊娠后期，特別是年青孕婦，發(fā)病率約為5%，也常并發(fā)DIC。國(guó)內(nèi)一組資料，在17例妊娠并發(fā)DIC中，妊娠高血壓綜合征有8例。妊娠高血壓綜合征時(shí)，循環(huán)血流量改變，血管痙攣，血液黏稠增加等導(dǎo)致全身組織器官發(fā)生缺氧；凝血因子改變也很明顯，主要有凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)增高，血小板、纖維蛋白原量的減少，同時(shí)體內(nèi)有抗凝血酶Ⅲ的減少。上述因素導(dǎo)致妊娠高血壓綜合征時(shí)常有慢性DIC的發(fā)生，而當(dāng)合并有胎盤早剝等病理產(chǎn)科因素時(shí)，則易誘發(fā)急性DIC。妊娠高血壓綜合征也可造成胎盤血供不足，導(dǎo)致胎盤發(fā)生缺氧及胎盤滋養(yǎng)葉的破壞。據(jù)報(bào)道，妊娠高血壓綜合征患者體內(nèi)有大量滋養(yǎng)葉碎片進(jìn)入，而滋養(yǎng)葉內(nèi)含有較多的組織凝血活酶，極易激活外源性凝血系統(tǒng)，誘發(fā)DIC。也有可能是，胎盤滋養(yǎng)葉的異體抗原進(jìn)入母體后，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)等免疫反應(yīng)，從而激活凝血系統(tǒng)而誘發(fā)DIC。妊娠高血壓綜合征者的可溶纖維蛋白單體、D二聚體、FDP及纖維蛋白肽A(FPA)等增高，其增高程度與妊娠高血壓綜合征病情呈正比。提示妊娠高血壓綜合征患者體內(nèi)存在凝血過程的激活及纖維蛋白的溶解。子癇是妊娠高血壓綜合征的嚴(yán)重階段，可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)褥期。子癇患者也常并發(fā)DIC，以慢性DIC為主。在子癇患者的胎盤血管及腎小球中發(fā)現(xiàn)有纖維蛋白的沉積。胎盤的血液供應(yīng)常受到影響，使胎盤受到損傷。損傷后的胎盤可釋放大量組織凝血活酶物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)，誘發(fā)程度不等的血管內(nèi)凝血過程，亦可誘發(fā)伴有嚴(yán)重臨床出血的DIC。 約10%妊娠高血壓綜合征與子癇患者可發(fā)生溶血肝酶升高血小板減少綜合征（hemolysis, elevated liver enzyme, low platelet syndrome，HELLP），病死率高達(dá)28.6%。其發(fā)病原因可能與胎盤血管減少、供血不足有關(guān)，導(dǎo)致大量血栓烷、內(nèi)皮素、血管緊張素與TNFα釋放至母體血循環(huán)。 2.5 其它 2.5.1 妊娠期及產(chǎn)后重癥感染 產(chǎn)科重癥感染多見于感染性流產(chǎn)、分娩期及產(chǎn)后感染等。重癥感染時(shí)對(duì)凝血系統(tǒng)的影響因素有：（1）細(xì)菌產(chǎn)生的毒素和具有促凝活性酶類物質(zhì)。（2）細(xì)菌及細(xì)菌形成的抗原抗體復(fù)合物。（3）感染引起的中毒、休克等。細(xì)菌內(nèi)毒素可直接激活Ⅸ因子而啟動(dòng)內(nèi)凝血系統(tǒng)，也可以作用于血小板；損傷血管內(nèi)皮，致使血管膠原暴露，引起因子Ⅻ被激活；可抑制巨噬細(xì)胞的功能，使巨噬細(xì)胞不能及時(shí)有效地去除循環(huán)中被激活的凝血因子及促凝物質(zhì)。妊娠期及分娩期體內(nèi)表現(xiàn)出的高凝狀態(tài)，加上上述誘因的作用，使感染時(shí)極易發(fā)生DIC。 2.5.2 流產(chǎn) 流產(chǎn)可分自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，兩者均有并發(fā)DIC的可能性，尤其是感染性流產(chǎn)易誘發(fā)DIC。感染性流產(chǎn)可導(dǎo)致溶血，使血液中含有磷脂的紅細(xì)胞素增加，誘發(fā)DIC，尤其是大月份的人工流產(chǎn)更易并發(fā)DIC。刮宮時(shí)所致的組織凝血活酶，通過創(chuàng)面進(jìn)入母體血循環(huán)，其他各種方法的大月份人工流產(chǎn)如高滲鹽水引產(chǎn)、高滲尿素液引產(chǎn)，均有可能發(fā)生亞急性DIC。以天花粉進(jìn)行中期妊娠引產(chǎn)，由于天花粉可致胎盤迅速而廣泛地發(fā)生嚴(yán)重的變性壞死，胎盤及子宮蛻膜含有凝血活酶活性物質(zhì)，進(jìn)入母體血循環(huán)可激活凝血因子，以致母體血小板數(shù)與纖維蛋白原含量減少，引產(chǎn)后其變化才恢復(fù)正常，部分患者可發(fā)生DIC。 2.5.3 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可分為良性葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜癌。惡性葡萄胎則可侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官，絨毛膜癌是發(fā)生惡性變的滋養(yǎng)細(xì)胞。發(fā)生變性的絨毛易于壞死、脫落，常產(chǎn)生大量TF進(jìn)入母血，成為導(dǎo)致DIC的直接因素；腫瘤細(xì)胞還可以侵犯子宮肌層及血管，破壞血管壁的完整性，使血管內(nèi)膠原纖維暴露，激活血中凝血因子，也是誘發(fā)DIC的一種因素。 2.5.4 手術(shù) 妊娠患者體內(nèi)存在高凝血傾向，具有發(fā)生DIC的基礎(chǔ)，而手術(shù)則是一種誘因，手術(shù)造成的創(chuàng)面組織損傷，血管破壞及出血，會(huì)使組織凝血活酶的釋放增多，可能會(huì)加重各種病理產(chǎn)科具有的誘發(fā)DIC的危險(xiǎn)。 3 產(chǎn)科DIC的診斷 3.1 臨床特點(diǎn) 婦產(chǎn)科DIC的臨床表現(xiàn)主要有如下特點(diǎn)：（1）以急性型為多見，發(fā)展甚為迅猛，也可能與對(duì)亞急性型及慢性DIC病例漏診較多有關(guān)。（2）臨床表現(xiàn)主要為陰道傾倒性大出血，其他部位的出血相對(duì)少見，亦可見注射部位及手術(shù)創(chuàng)口滲血不止。（3）臨床發(fā)現(xiàn)DIC時(shí)，其外溢的血液多已不易凝固，提示患者可能已進(jìn)入消耗性低凝血期。（4）病因較為明確并易于去除，而一旦病因及時(shí)得到處理，DIC多可迅速控制，故預(yù)后相對(duì)較好。 羊水栓塞、胎盤早剝并發(fā)DIC時(shí)的出血多為子宮大出血；在羊水栓塞并發(fā)DIC時(shí)，可能出血癥狀尚不明顯即有呼吸窘迫、休克的發(fā)生，成為患者突出的或首發(fā)癥狀，嚴(yán)重病例因重要臟器功能的衰竭而早期死亡，此類患者的臨床出血可能被有所掩蓋。 3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 產(chǎn)科DIC實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)注意下面幾個(gè)問題：（1）對(duì)無明顯DIC表現(xiàn)，但存在發(fā)生DIC的高危因素有，如妊娠高血壓綜合征、死胎滯留等患者體內(nèi)多種凝血因子水平有所增高，可能會(huì)掩蓋發(fā)生DIC后的消耗程度，故前后對(duì)照進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，有利于診斷。（2）對(duì)病情危急又高度懷疑DIC的患者，如羊水栓塞等，在實(shí)驗(yàn)室結(jié)果出來前，應(yīng)開始DIC的治療。（3）婦產(chǎn)科的DIC大多為急性或暴發(fā)性，對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件不具備或來不及進(jìn)行常規(guī)DIC檢查者，應(yīng)以臨床表現(xiàn)為主，結(jié)合快速簡(jiǎn)便的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。如外周血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)破碎紅細(xì)胞或異型紅細(xì)胞達(dá)到10％或以上，血沉與發(fā)病前相比變?yōu)檎；驕p慢，即可診斷。（4）妊娠期雖有凝血功能的異常改變，但分娩后很快會(huì)恢復(fù)到正常。 3.3 微循環(huán)衰竭及臟器栓塞的檢查 血?dú)夥治鲇械脱跹Y、酸中毒的改變。臟器功能檢查可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的功能損害，影像學(xué)檢查有臟器出血或栓塞的表現(xiàn)，其中B超對(duì)胎盤早剝的血腫，X光對(duì)肺水腫，CT與MRI對(duì)腦血管改變有較高的診斷價(jià)值。 3.4 病理產(chǎn)科的檢查 血液沉淀或涂片檢查，可找到羊水有形成分等。 在鑒別診斷中，要與其它病因誘導(dǎo)的DIC鑒別。產(chǎn)科DIC往往以產(chǎn)后大出血為突出表現(xiàn)，但非DIC性產(chǎn)后大出血更為常見，如產(chǎn)程過長(zhǎng)或藥物（硫酸鎂與阿司匹林）導(dǎo)致的子宮收縮乏力，胎盤潴留，宮頸撕裂，子宮破裂等。這些因素與產(chǎn)科DIC的原因可互為因果或相互影響。此外，產(chǎn)婦有各種出血性疾?。ㄑ“鍦p少、血小板無力癥、血管性血友病、無纖維蛋白原血癥以及其它凝血因子缺乏）時(shí)亦可發(fā)生產(chǎn)后大出血，應(yīng)特別引起注意。 4 治 療 產(chǎn)科DIC往往來勢(shì)兇險(xiǎn)，早期診斷與早期治療極為重要。妊娠并發(fā)的DIC常常有較為明確的誘因，及時(shí)去除誘因可有效改變DIC的發(fā)展過程。因此，特別強(qiáng)調(diào)原發(fā)疾病的治療。機(jī)體內(nèi)環(huán)境也是誘發(fā)和影響DIC的重要因素，應(yīng)積極加強(qiáng)支持輔助治療，改善缺氧休克等病理狀況。 4.1 原發(fā)病的治療或誘因的去除 應(yīng)綜合判斷每一發(fā)生DIC病例的可能誘發(fā)因素，確定正確的治療方案。及時(shí)去除誘因加上合理的抗凝治療?？墒笵IC得到緩解。對(duì)于有或無出血的患者，都應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能的變化，根據(jù)凝血功能改變的程度，選擇合適的產(chǎn)科處理措施以去除病因。對(duì)產(chǎn)前合并DIC的患者，在病情發(fā)展迅速且短期內(nèi)難以結(jié)束分娩者應(yīng)考慮手術(shù)終止妊娠。死胎在體內(nèi)滯留的時(shí)間越長(zhǎng)，誘發(fā)DIC的可能性越大，根據(jù)病情不同，采取清宮或引產(chǎn)術(shù)以排出死胎。在死胎排出后，病情即可得到緩解，不必使用抗凝療法。對(duì)胎盤早剝患者，可根據(jù)具體情況選擇引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)術(shù)以及時(shí)終止妊娠。為減少組織凝血活酶繼續(xù)進(jìn)入母體循環(huán)，術(shù)前應(yīng)給予破膜處理，使羊水流出以降低子宮容積。如出血嚴(yán)重，可給予子宮切除術(shù)。羊水栓塞起病急，來勢(shì)兇猛。除積極給予全身?yè)尵韧?，采取果斷的產(chǎn)科處理是治療DIC的關(guān)鍵。發(fā)生于胎兒娩出前者，在改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境的同時(shí)，可行剖腹產(chǎn)術(shù)或產(chǎn)鉗吸引術(shù)迅速結(jié)束分娩。術(shù)中或術(shù)后如有嚴(yán)重子宮出血時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮作子宮切除術(shù)或雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。 4.2 抗感染及抗休克治療 感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素是誘發(fā)DIC的因素，及時(shí)控制感染，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生直接有利于DIC的治療，亦可為去除誘因而行手術(shù)治療時(shí)創(chuàng)造條件。及時(shí)清除感染病灶，并給予大劑量抗生素治療。 4.3 抗凝治療 DIC發(fā)生時(shí)，早期體內(nèi)有廣泛的血管內(nèi)凝血及血栓形成，后期可繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，同時(shí)，這兩種過程也可能平行交叉發(fā)生，導(dǎo)致臨床對(duì)凝血狀態(tài)難以明確判斷。因此，抗凝治療應(yīng)盡量早期進(jìn)行，以阻止體內(nèi)廣泛發(fā)生的凝血過程。對(duì)已經(jīng)形成的血栓抗凝治療無效。 肝素是治療DIC的最主要抗凝藥物。從臨床來講，肝素的使用有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)，目前已較少使用。肝素的相對(duì)分子質(zhì)量較大，不能通過胎盤，對(duì)胎兒影響較小。 肝素適應(yīng)證與用量隨病情而異。急性羊水栓塞時(shí)DIC的發(fā)生較急，多在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，如急性呼吸衰竭、低血壓、子宮強(qiáng)烈收縮及昏迷等，應(yīng)及時(shí)給予肝素。首次50 mg；然后再采用連續(xù)靜脈滴注。低相對(duì)分子質(zhì)量肝素(LMWH)與普通肝素相比較具有較多優(yōu)點(diǎn)， 近年來已普遍應(yīng)用于臨床，但是否影響胎兒尚待探討。 抗凝血酶是體內(nèi)重要的抗凝因子，日本學(xué)者采用靜脈輸注抗凝血酶治療急性DIC取得了明顯效果。 4.4 補(bǔ)充凝血因子 DIC時(shí)大量凝血因子被消耗，造成消耗性出血。及時(shí)補(bǔ)充凝血因子是治療DIC的重要措施。經(jīng)驗(yàn)證明，凝血因子的補(bǔ)充不會(huì)加重體內(nèi)凝血過程。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在抗凝治療的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)?shù)哪蜃友a(bǔ)充較為適宜。 4.4.1 新鮮全血、新鮮血漿或新鮮冷凍血漿 有補(bǔ)充血容量的作用，還可以補(bǔ)充被消耗掉的凝血因子，其中如纖維蛋白原的補(bǔ)充尤為重要。最好在有中心靜脈壓監(jiān)護(hù)下進(jìn)行補(bǔ)充，以達(dá)到有效補(bǔ)給量而又不致發(fā)生心肺并發(fā)癥。庫(kù)存血液制品的輸注，可能會(huì)起到與治療相反的作用，應(yīng)盡量避免使用。 4.4.2 纖維蛋白原及冷沉淀物 可在肝素化的前提下予以使用，纖維蛋白原每次4 g，對(duì)糾正消耗性低凝血狀態(tài)有較好療效。冷沉淀物含有纖維蛋白原和因子Ⅷ，可有效提高血中纖維蛋白原水平。 4.4.3 血小板 在血小板減少的患者，如血小板低于20×109／L時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)威脅生命的嚴(yán)重出血，應(yīng)緊急給予輸注，每24 h 12 u(單采)，使血小板迅速達(dá)到安全水平。 4.5 抗纖溶療法 不提倡給產(chǎn)科DIC患者單獨(dú)使用抗纖維蛋白溶解藥物，除非有客觀證據(jù)表明體內(nèi)凝血過程完全停止，同時(shí)纖溶仍有亢進(jìn)。