胎盤早剝

01何為絨毛膜下血腫？絨毛膜下血腫（SCH）又稱絨毛膜下出血、妊娠囊周出血，是指妊娠早期妊娠囊的叢密絨毛膜附著底蛻膜處出血，血液積聚于絨毛膜與蛻膜之間的現(xiàn)象。SCH的發(fā)病率為0.46%-22%，約70%的病例在妊娠中期自發(fā)消退，少數(shù)病例則可持續(xù)整個妊娠期甚至與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。SCH發(fā)生的原因目前仍不十分明確，可能的機(jī)制主要包括以下方面：免疫①抗磷脂抗體陽性，增加血小板聚集②尤其伴低C4、高γ-球蛋白血癥的患者易發(fā)生宮內(nèi)血腫凝血①母胎界面TH1型細(xì)胞因子激活蛻膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放凝血酶原酶，將凝血素原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚阅涪趤喖谆臍淙~酸還原酶基因C677T純合突變，蛋白S缺乏生物①SCH孕婦凝固酶陰性的葡萄球菌及加德納菌明顯增多，乳酸桿菌明顯減少②滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞分級（TE），TEA級者比B級、C級發(fā)生血腫的可能性要小得多物理①胎盤邊緣靜脈撕裂引起低壓出血②吸煙③外傷??02何為胎盤早剝？胎盤早剝指妊娠20周后底蛻膜出血，形成血腫，使正常位置的胎盤全部或部分從子宮壁剝離。具有起病急、進(jìn)展快、病情危重的特點，且不乏癥狀隱匿的臨床病例，難以預(yù)料和及時發(fā)現(xiàn)，常可引起妊娠晚期及分娩后出血，是妊娠中晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。常見的病因包括下面幾種：血管病變?nèi)焉锲诟哐獕夯颊?，尤其是重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟病或全身血管病變的孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜與胎盤之間形成血腫，致使胎盤與子宮壁分離。此外，妊娠中晚期或臨產(chǎn)后，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎膜后血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁部分或全部剝離。機(jī)械性因素外傷尤其是腹部鈍性創(chuàng)傷會導(dǎo)致子宮突然拉伸或收縮而誘發(fā)胎盤早剝。宮腔內(nèi)壓力驟減未足月胎膜早破、雙胎妊娠分娩時第一胎娩出過快、羊水過多時，人工破膜后羊水流出過快而宮腔內(nèi)壓力驟減。其他因素高齡多產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、接受輔助生殖助孕、孕早期出血、某些代謝性疾病（如亞臨床甲狀腺功能減退）、有血栓形成傾向等。03超聲表現(xiàn)SCH的超聲表現(xiàn)：位于絨毛膜與子宮壁之間的新月形無回聲，雖然SCH的出血部位是妊娠囊的叢密絨毛膜附著底蛻膜處，但由于壓力的傳導(dǎo)，聲像上血腫可位于絨毛膜與蛻膜之間的任何部位，而不只在叢密絨毛與底蛻膜之間。胎盤早剝的超聲表現(xiàn)：胎盤邊緣分離、絨毛膜下和胎盤后血腫，胎盤增厚并回聲不均，胎盤與子宮壁間形成的血腫隨胎盤剝離出血時間的不同而有不同的表現(xiàn)。急性期剝離處可表現(xiàn)為高回聲，幾天后變?yōu)榈突芈暎?-2周后變?yōu)閵A雜著高回聲的無回聲區(qū)，數(shù)周后變?yōu)闊o回聲區(qū)。如果血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)部透聲差，可見漂浮的高回聲點或團(tuán)塊，為血性羊水的表現(xiàn)。04治療SCH的治療主要根據(jù)血腫的位置、大小、孕婦的自覺癥狀及既往流產(chǎn)史決定。多數(shù)認(rèn)為一般小的血腫會被機(jī)體溶解吸收，多不需要用藥，常以超聲動態(tài)監(jiān)測為主。對于中、大血腫則需要積極治療，對癥處理:①一般處理:全面評估，找到絨毛膜下血腫的原因，應(yīng)用孕激素、宮縮抑制劑等藥物，避免嚴(yán)重的咳嗽、便秘，以免宮腔壓力增大，導(dǎo)致病情家加重。建議適當(dāng)活動，不建議絕對臥床休息。②有凝血功能亢進(jìn)者建議使用低分子肝素等抗凝藥物，可改善子宮內(nèi)膜容受性、增加子宮血流量，從而促進(jìn)絨毛膜下血腫的吸收。③如果免疫異常，可考慮使用免疫抑制劑及免疫球蛋白。④血腫面積過大，出血時間長，還需要抗生素預(yù)防感染。胎盤早剝的治療胎盤早剝屬于妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)母兒的臨床表現(xiàn)、胎盤早剝的Page分級標(biāo)準(zhǔn)，對20周至35周前的I級胎盤早剝，可給予“止血、抑制宮縮及對癥治療，盡可能保守治療延長孕周。對于II、III級胎盤早剝，因病情發(fā)展迅速，不及時處理可危急母兒生命，治療原則為控制出血、補(bǔ)血、及時終止妊娠，保證母兒安全。05綜上所述SCH通常發(fā)生于孕早期，胎盤早剝多發(fā)生于孕20周以后，從定義、發(fā)病時間及病因上看，SCH和胎盤早剝屬于涇渭分明的兩種疾病。但臨床上仍能接觸到妊娠中晚期SCH的病例，及孕20周前發(fā)生的隱匿性胎盤早剝，常常需要依靠B型超聲進(jìn)行判斷。二者雖臨床表現(xiàn)不典型，但都可造成不良妊娠結(jié)局，醫(yī)生需要根據(jù)臨床癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查，精準(zhǔn)評估、早期識別、對證治療，才能避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

胎盤是介于母體與胎兒之間特殊的器官,胎兒的血液通過動脈進(jìn)入胎盤的絨毛血管中，準(zhǔn)媽媽的血液會進(jìn)入絨毛周圍的間隙（大部分絨毛都浸泡在絨毛間隙血液中），通過絨毛上皮的滲透作用，胎兒能夠獲得準(zhǔn)媽媽提供的營養(yǎng)物質(zhì)，同時把自身的廢物通過胎盤排出。 可見胎盤對胎兒有多重要，胎盤的異常直接影響胎兒的生長發(fā)育及妊娠結(jié)局，甚至威脅胎兒生命。胎盤的異常有多種類型，今日我們來了解一下臨床上較常見的異常胎盤類型與妊娠結(jié)局的關(guān)系！ 1、前置胎盤 可分為低置胎盤、邊緣性前置胎盤、部分性前置胎盤、完全性前置胎盤及兇險性前置胎盤，而兇險性前置胎盤易合并胎盤植入。前置胎盤發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，但臨床認(rèn)為與反復(fù)宮腔操作、多次流產(chǎn)、多次分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染等多種因素造成子宮內(nèi)膜損傷及病變相關(guān)[1,2]。前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險高、輸血率高、子宮切除率高，且兇險性前置胎盤更高。前置胎盤不僅影響產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，也對圍生兒結(jié)局產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。可能與前置胎盤孕婦因出血、挽救自身或胎兒生命而提前終止妊娠，致使早產(chǎn)率增加，此外因胎盤前置影響胎盤血流灌注，造成宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息及死亡，出現(xiàn)圍生兒不良結(jié)局。 2、胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出之前,全部或部分從子宮壁剝離。在中國的發(fā)病率為0.46%-2.1%，胎盤早剝的發(fā)生主要與孕產(chǎn)婦的年齡、是否腹部受到外傷、心血管疾病、胎膜早破等因素密切相關(guān)。其中，妊娠期高血壓是最大的危險因素，胎盤早剝的妊娠結(jié)局與早期診斷以及及時處理有關(guān)。胎盤早剝一旦出現(xiàn)，如果處理不及時，會對產(chǎn)婦與新生兒的安全帶來嚴(yán)重威脅，甚至導(dǎo)致母嬰死亡。 3、前置血管 或稱臍帶血管前置,是指臍帶血管無華通膠及胎盤保護(hù)沿胎膜走形,經(jīng)胎先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口后進(jìn)入胎盤實質(zhì)[3]。產(chǎn)前診斷方法主要有超聲檢查、磁共振檢查、陰道檢查及判斷陰道出血來源、羊膜鏡檢查等。其中,超聲檢查是目前產(chǎn)前診斷前置血管最常用的方法。研究顯示,前置血管發(fā)生率為1.5%～4%[4]。前置血管破裂可導(dǎo)致胎兒急性失血性休克,如未及時采取有效措施,胎兒死亡率高達(dá)50%～90%。目前普遍認(rèn)為,一旦確診為前置血管且胎兒存活,均應(yīng)采取剖宮產(chǎn)終止妊娠。我國關(guān)于前置血管指南(2013年)中建議在妊娠34～35周時終止妊娠[5]。 4、胎盤形態(tài)異常 帆狀胎盤 是臍帶異常的一種, 又稱為臍帶帆狀附著, 其發(fā)生率約為1%[6]。出現(xiàn)帆狀胎盤后對母體基本無礙, 但對胎兒的影響較大。當(dāng)帆狀胎盤合并前置血管時, 臍血管易受到壓迫或遭受損傷, 進(jìn)而使胎盤的功能受到損害, 導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩, 宮內(nèi)缺氧, 部分胎兒還會因此而死亡[7]。應(yīng)用超聲進(jìn)行產(chǎn)前診斷可以及時終止妊娠, 降低圍生期胎兒的死亡率。 球拍狀胎盤 是指臍帶附著于胎盤邊緣上。 臍帶附著在胎盤邊緣, 可能導(dǎo)致胎兒供血、供氧不足, 缺血缺氧導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩、胎兒出血, 甚至發(fā)生死亡。超聲檢查是產(chǎn)前檢查中診斷球拍狀胎盤的重要手段。因球拍狀胎盤對妊娠結(jié)局的不良影響, 早期發(fā)現(xiàn), 早期監(jiān)護(hù), 早期處理對于保障母體與胎兒安全具有重要的意義。 副胎盤 是另一種形態(tài)異常的胎盤,有一個或多個副葉,其中由血管連接胎盤的主要部分。副胎盤的發(fā)生率在0.59~5%之間。孕前BMI偏高、流產(chǎn)史、盆腔感染、剖宮產(chǎn)、不孕和先兆子癇是副胎盤發(fā)生的獨立風(fēng)險因素。副胎盤可使早產(chǎn)、低體重兒和新生兒窒息的發(fā)生率增高,增加剖宮產(chǎn)率。 參考文獻(xiàn)： [1] 張瀟瀟,陳廉.前置胎盤的病因研究及分類[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,10(25):6-7. [2] 林丹,林艷瓊.初產(chǎn)婦前置胎盤危險因素和妊娠結(jié)局調(diào)查[J].中國婦幼保健,2020,35(23):171-173. [3] Sinkey R G,Odibo A O,Dashe J S.Diagnosis and management of vasa previa[J].Obstetric Anesthesia Digest,2015,213(5):615-619. [4] Ruiter L,Kok N,Limpens J,et al.Systematic review of accuracy of ultrasound in the diagnosis of vasa previa[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology,2015,45(5):516-522. [5] 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(2):148-150. [6] 韓小青.彩色多普勒超聲對帆狀胎盤的診斷價值.實用心腦肺血管病雜志, 2013, 21 (7) :92-93. [7] 楊筱, 姜玉新, 盂華, 等.胎兒臍動脈血流S/D用于預(yù)測帆狀胎盤妊娠結(jié)局的價值.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志 (電子版) , 2011, 8 (1) :72-77.

胎盤早剝對寶寶來說，可導(dǎo)致新生兒重度窒息、胎死宮內(nèi)。 對母親來說，可發(fā)生休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭等。 此外，胎盤早剝發(fā)生時，羊水可以通過子宮開放的血管進(jìn)入母親血液循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。